Учебник 3е издание, переработанное и дополненное
 Скачать 7.37 Mb.
|
CУБМОДУЛЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПАДЕНИЯХПАДЕНИЕ С БОЛЬШОЙ ВЫСОТЫПадение с высоты является одним из видов тупой травмы. Выделяют несколько разновидностей падения с высоты: прямое падение — беспрепятственное падение тела человека на грунт; повреждения образуются только в момент приземления; ступенчатое (непрямое) падение — падение, при котором тело человека ударяется о выступающие предметы; несвободное падение — падение вместе с каким-нибудь предметом или внутри него, например внутри падающего с высоты транспортного средства; активное падение — падение с предшествующим ускорением, которое может быть сообщено посторонней силой; пассивное падение — падение без предшествующего сообщения телу ускорения. Основными диагностическими признаками травмы от падения с высоты являются: одностороннее расположение наружных повреждений; несоответствие между внутренними и наружными повреждениями с преобладанием внутренних; наличие местных (первичных, вторичных, третичных) и отдаленных повреждений; наличие признаков общего ударного сотрясения тела. МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫПроцесс падения с высоты протекает в несколько этапов (фаз). В фазе I тело теряет равновесие и поворачивается относительно точки опоры. В эту фазу повреждения не образуются. В фазе II тело вращается вокруг центра тяжести, ноги скользят по поверхности, на которой они находятся, образуются следы трения на подошвенной поверхности обуви. В фазе III тело отрывается от поверхности. Характерных повреждений для этой фазы нет. В фазе IV происходит полет тела. При свободном падении с высоты тело человека не встречает каких-либо препятствий и повреждения образуются только в момент приземления. При ступенчатом и несвободном падении тело человека однократно или многократно соударяется с поверхностью выступающих предметов, расположенных на пути от точки отрыва до точки приземления. Фаза V — приземление тела. При свободном падении в этой фазе образуются повреждения, которые можно разделить на две группы: местные первичные, возникающие в момент первичного удара о грунт в зоне этого удара (при ступенчатом падении повреждения от удара о поверхность приземления обозначаются как местные вторичные); отдаленные, образующиеся одновременно с местными в направлении, противоположном движению тела. По расположению местных первичных повреждений можно восстановить положение тела в момент приземления. При приземлении на голову местные первичные повреждения возникают на лице, лобной, теменной, лобно-теменной, теменно-затылочной областях; одновременно с головой могут повреждаться руки, которые пострадавший выставляет с целью самозащиты. Повреждения в виде ушибленных ран и ссадин; кровоизлияния в мягких тканях, прямые многооскольчатые переломы свода черепа, повреждения оболочек и вещества головного мозга. Отдаленные повреждения образуются в направлении от головы к нижним конечностям в результате удара, приводящего к сгибанию, разгибанию, сжатию, кручению отдельных областей тела, а также смещению (сотрясению) внутренних органов: переломы основания черепа с повреждением оболочек и вещества головного мозга на его основании, в том числе мозжечка; разрывы связок и переломы тел шейных и верхнегрудных позвонков с повреждением оболочек и вещества спинного мозга в результате компрессии, резкого сгибания или переразгибания позвоночника; разрывы мышц и органов шеи; множественные переломы ребер верхнего и среднего отделов грудной клетки, переломы рукоятки грудины, разрывы межреберных мышц и пристеночной плевры; разрывы крестцово-подвздошных связок; разрывы бронхов, кровеносных сосудов, связочного аппарата внутренних органов с массивными кровоизлияниями; признаки общего ударного сотрясения тела выражены меньше, чем при приземлении на ноги, преобладают кровоизлияния в прикорневой зоне легких, разрывы печени и кровоизлияния в ее связки. Объем повреждений тканей головы при прямом свободном падении с большой высоты зависит от варианта приземления (для падения навзничь характерны наибольшие размеры внутричерепных повреждений), кинетической энергии головы в момент столкновения с поверхностью (высоты падения) и от твердости поверхности соударения. При приземлении на стопы на них возникают местные первичные повреждения: кровоизлияния в кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, суставную сумку на подошвенной поверхности стоп; ушибленные раны на различных поверхностях стоп. Многоокольчатые переломы пяточных и таранных костей, берцовых костей в области лодыжек и нижней трети диафизов с разрывами связок и суставных капсул. Одновременно по оси тела в направлении снизу вверх образуются отдаленные повреждения: переломы костей голени, бедренных костей со смещением костных отломков по длине, иногда с внедрением одного отломка в другой, переломы шейки бедра; переломы костей переднего и заднего отделов таза, разрывы сочленений таза (лонного и крестцово-подвздошных); раны промежности и половых органов (влагалища, мошонки) от действия отломков тазовых костей; широкие «лампасовидные» разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки на боковых поверхностях бедер, реже голеней; поперечные разрывы магистральных кровеносных сосудов нижних конечностей; разрывы связочного аппарата и магистральных сосудов внутренних органов с кровоизлияниями в области их ворот; разрывы внутренних органов ниже сосудистой ножки и мест прикрепления мышц (вследствие смещения органов вниз); разрывы бронхов и легких в прикорневой зоне, разрывы аорты в нисходящей части; переломы наименее подвижных ребер (I и II у мест их прикрепления к грудине, XI и XII), переломы грудины (от воздействия нижней челюсти при сгибании головы или от разгибания туловища); оскольчатые и компрессионные переломы тел поясничных и нижнегрудных позвонков; компрессионные переломы тел шейных позвонков с повреждением оболочек и вещества головного мозга; кольцевидный перелом основания черепа вокруг большого затылочного отверстия и ушиб основания мозга вследствие действия позвоночника на череп. При приземлении на колени местные первичные повреждения локализуются на передней области колен: ссадины, кровоизлияния в мягкие ткани, ушибленные раны; переломы надколенников; разрывы связочного аппарата, сосудов, нервов и мышц; отдаленные повреждения, располагающиеся выше области первичного соударения — в области бедер, таза, позвоночника, груди и живота, а также основания черепа. При приземлении на ягодицы местные первичные повреждения образуются в месте их соударения с поверхностью приземления: ссадины и кровоизлияния в мягких тканях, разрывы и размозжения мышц, переломы крестца, переломы подвздошно-лобковых возвышений и тел лобковых костей, ветвей седалищных костей, подвздошных костей в задней их части; отломками костей таза изнутри причиняются раны промежности, разрывы, размозжения и частичные отрывы органов таза — перепончатой части уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища, матки, а также крупных кровеносных сосудов; как и при падении на стопы, возникают отдаленные повреждения. При приземлении на туловище особенно выражено несоответствие между степенью выраженности наружных и внутренних повреждений. При относительно небольших наружных повреждениях в виде ссадин и кровоподтеков — множественные разрывы внутренних органов, переломы костей, массивные кровоизлияния. Только первичные повреждения, расположенные одновременно в нескольких смежных областях тела на поверхности тела, которая соприкасалась с поверхностью приземления; это может быть передняя, задняя или боковая поверхность тела. Повреждения мягких тканей в виде подкожных и внутримышечных кровоизлияний, разрывов и размозжений мышц груди и спины, реже в виде ссадин и ран. Разрывы и размозжения внутренних органов с подкапсулярными и внутриорганными кровоизлияниями на стороне соударения. При падении на грудь — косопоперечные или оскольчатые переломы грудины, множественные двусторонние переломы ребер по окологрудинной или среднеключичной линии, повреждения лицевого скелета, переломы коленных чашечек, вколоченные переломы дистальных метафизов лучевых костей; повреждения ключиц от удара областью плечевого сустава. При падении на спину кровоизлияния в мягкие ткани ягодичных областей, разрывы и размозжения мышц, раны промежности, переломы лопаток, остистых отростков и дужек позвонков, множественные прямые переломы ребер по околопозвоночным и лопаточным линиям, а также разрывы лонного сочленения, переломы крестца, переломы подвздошно-лобковых возвышений и вертлужных впадин, ветвей седалищных костей, разрывы лобкового симфиза (аналогичная локализация переломов встречается при соударении боковой поверхностью таза). Одновременно с туловищем соударяются голова, верхние и нижние конечности. С увеличением высоты падения число поврежденных частей тела возрастает. В области головы образуются повреждения мягких тканей, локальные и конструкционные переломы костей свода, иногда основания черепа, ударные повреждения головного мозга. При воздействии силы по затылочной области кроме ударных могут образоваться и противоударные повреждения в виде субарахноидальных кровоизлияний, реже ушибов в лобных и височных долях головного мозга. На конечностях возникают повреждения мягких тканей; в отдельных случаях образуются переломы бедренных, плечевых и других костей вследствие их изгиба. Фаза VI — перемещение (вращение) тела вокруг точки первичного соприкосновения его с поверхностью приземления. После приземления происходит движение тела по инерции вперед, назад и в стороны. На этом этапе образуется еще одна группа повреждений — местные вторичные — от вторичных ударов о грунт другими частями тела (при ступенчатом падении они обозначаются как местные третичные). При приземлении на голову туловище, нижние конечности продолжают перемещаться вокруг точки опоры, в результате тело переходит из вертикального положения в горизонтальное. При перемещении тела вперед местные вторичные повреждения образуются на передней поверхности — в области груди, живота, передней области колен и тыльной поверхности стоп. При перемещении тела назад местные вторичные повреждения последовательно образуются вначале на спине, далее на задней области локтей, а затем в ягодичной области, на задней поверхности нижних конечностей. При перемещении тела в сторону местные вторичные повреждения располагаются на одной из боковых поверхностей тела — в области плечевого сустава, наружной поверхности верхней конечности, боковой поверхности туловища и нижней конечности. При приземлении на стопы тело продолжает перемещаться вперед, назад или в сторону. При перемещении тела вперед местные вторичные повреждения последовательно образуются на передней области колен, передней поверхности груди, на лице и кистях. Наблюдаются ушибленные раны, ссадины, кровоподтеки лица и груди, переломы костей лицевого скелета, ушибы и переломы гортани, непрямые переломы ребер по передней поверхности, ключиц, разрывы сердца, паренхиматозных органов брюшной полости, переломы костей предплечья. При перемещении тела назад местные вторичные повреждения располагаются в ягодичной области, на спине, на задней области локтей, а также затылочной области. Характерны сочетанные переломы костей таза, позвоночника, лопаток, множественные прямые переломы ребер на задней поверхности грудной клетки, повреждения органов брюшной полости. При перемещении тела в сторону на стороне удара образуются повреждения в области наружной поверхности верхней конечности и плечевого пояса, боковой поверхности туловища и теменно-височной области головы. При приземлении на колени тело продолжает перемещаться вперед или в сторону, перемещение тела назад невозможно. При перемещении тела вперед местные вторичные повреждения локализуются на кистях, передней поверхности груди и живота, на лице. При перемещении тела в сторону местные вторичные повреждения локализуются на одной из боковых поверхностей туловища и головы. При приземлении на ягодицы тело может перемещаться либо назад, либо в сторону. При перемещении тела назад местные вторичные повреждения образуются на задней поверхности тела (на спине, задней области локтей, затылочной области головы). При перемещении тела в сторону местные вторичные повреждения локализуются на одной из боковых поверхностей туловища и головы, наружной поверхности верхней конечности. При ступенчатом падении тело встречает при своем движении выступающие предметы с ограниченной травмирующей поверхностью (ступени, балконы, козырьки, навесы, карнизы и др.). Ступенчатым характером отличаются падения в ограниченном пространстве (например, в шахтах, лестничных пролетах), а также падения по неровным наклонным поверхностям: ступеням эскалаторов, крутым горным склонам и т. д. При ступенчатом падении дополнительно к указанным обнаруживаются повреждения от действия предметов с ограниченной ударяющей поверхностью, от эксцентрического воздействия (рваные, рвано-ушибленные раны), от трения, от воздействия предметов, материал, покрытие или поверхностные загрязнения на которых будут отличаться от таковых на поверхности падения. Наличие препятствий на траектории падения должно быть подтверждено осмотром места конкретного падения и наличием на них следов контакта с телом или одеждой погибшего человека. Объем повреждений от ударного или скользящего контакта с препятствиями на траектории падения всегда будет меньше объема повреждений от удара о поверхность падения. При обрушении конструкций вместе с телом человека падают различные предметы (несвободное падение), которые могут причинять ему повреждения как во время движении, так и после падения тела на грунт. На теле человека могут образовываться дополнительные поверхностные повреждения от первичного трения об элементы разрушающихся конструкций. В совместном полете из-за совпадающих или близких скоростей падающих предметов повреждения, как правило, не образуются. Если предметы достигают поверхности падения раньше и создают дополнительный неровный фон поверхности соударения, то возникают повреждения от действия предметов с ограниченной травмирующей поверхностью; при осмотре места происшествия их следует обязательно обнаружить, так как в противном случае потребуется исключить возможность возникновения указанных повреждений до падения, например в результате криминальных действий. Если предметы достигают поверхности падения после того, как на нее упало тело пострадавшего, то образуются повреждения на стороне тела, противоположной поверхности соударения с грунтом. При большой массе обрушивающихся предметов помимо ударного действия они могут придавливать упавшего человека и причинять дополнительные повреждения от сдавления. Такая возможность, как и факт обрушения конструкций, должна быть подтверждена материалами дела (допросами свидетелей, результатами осмотра места происшествия). ПАДЕНИЕ НА ПЛОСКОСТИПадение из положения стоя может быть у стоящего или идущего человека, самопроизвольным или с приданием телу ускорения. Механизм образования повреждений при падении на плоскости навзничь протекает в несколько этапов (фаз): фаза I— потеря равновесия; фаза II— падение; фаза III — приземление тела. В этой фазе, как правило, образуется черепно-мозговая травма, которая чаще других повреждений приводит к смерти. Локализация повреждений позволяет определить положение тела в момент приземления. При падении назад (навзничь) образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны в области наружного затылочного бугра (повреждения ниже затылочного бугра образуются при ударе о выступ, например бордюрный камень), перелом чешуи затылочной кости в виде раздваивающейся трещины, проходящей симметрично по обеим ее половинам в направлении к яремным отверстиям. Перелом может распространяться в среднюю черепную ямку до турецкого седла, где его линии сходятся и могут образовывать перелом овальной формы. Для этого вида травмы характерно расположение субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний и участков размозжения головного мозга на стороне, противоположной месту соударения. При ударе затылком ушибы мозга располагаются на полюсах лобных долей. Если место соударения находится выше затылочного бугра, то ушибы мозга локализуются на базальных отделах лобных и височных долей мозга. Когда место соударения располагается ниже затылочного бугра, ушибы мозга отмечаются в верхних отделах лобных долей. При ударах боковыми отделами затылочной области головы повреждаются участки лобных долей мозга, расположенные на стороне, противоположной месту соударения. Выраженность повреждений головного мозга в области соударения при падении навзничь значительно меньше, чем со стороны противоудара. В области соударения — небольшие кровоизлияния в ткани головного мозга, полосовидные и точечные кровоизлияния под эпендиму сильвиевого водопровода и дна IV желудочка мозга, очаговые поверхностные размозжения полушарий мозжечка с пропитыванием кровью, ограниченные подоболочечные кровоизлияния и изредка эпидуральные гематомы. При падении вперед с ударом лицом образуются осаднения кожи, кровоподтеки, ушибленные раны на выступающих частях лица. Удары лбом редки, иногда возникают кровоизлияния на веках глаз («симптом очков») в отсутствие переломов основания черепа. Переломы черепа при падении на лицо встречаются редко. Они располагаются чаще всего по своду черепа вдоль стреловидного шва, доходя иногда до затылочного бугра, и по основанию черепа в пределах передней черепной ямки. Головной мозг травмируется в области соударения, отмечаются очаговые точечные кровоизлияния, ушибы и небольшие участки размозжения на полюсах и основании лобных и височных долей. Противоударные повреждения, как правило, отсутствуют. При ударах боковыми поверхностями головы возникают ушибы головного мозга, подоболочечные кровоизлияния в месте как удара, так и противоудара, причем противоударные повреждения всегда более обширны. В области соударения нередко образуются трещины и переломы чешуи височной кости. В судебно-медицинской практике часто возникает необходимость дифференцировать травму при падении из положения стоя и ударом тупым твердым предметом с широкой поверхностью: локальные повреждения могут быть сходными; при падении навзничь образуются кровоизлияния в вещество головного мозга по типу противоударных; при ударе по затылочной области головы тупым твердым предметом с широкой поверхностью наблюдаются скол передних зубов, очаговые кровоизлияния в мышцы шеи. Характерными признаками падения на лестничном марше являются поперечно расположенные по отношению к продольной оси тела загрязнения на одежде, полосовидные ссадины и кровоподтеки вследствие контакта со ступенями. На нижних конечностях их наблюдают при падении с нижнего участка лестничного марша, на туловище и нижних конечностях — со среднего, на голове и на других нижележащих отделах тела — с верхних ступеней лестничного марша. Локализация загрязнений и микроналожений пылевых частиц, ссадин, ушибленных ран, кровоизлияний, локальных переломов и других костей позволяет определить, на какую сторону тела произошло падение. |