Учебник 3е издание, переработанное и дополненное
 Скачать 7.37 Mb.
|
СУБМОДУЛЬ ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИСвойствами едких ядов обладают: кислоты и щелочи, некоторые соли (перманганат калия, нитрат серебра, бихромат калия и другие соли хромовой кислоты), пероксид водорода, формальдегид, бром и йод, силикатный конторский клей, вещества кожно-нарывного действия и др. Обстоятельства отравленийНаиболее тяжелые отравления едкими ядами происходят при их пероральном употреблении по ошибке или с целью самоубийства. Изредка встречаются убийства маленьких детей или беспомощных больных посредством вливания едких ядов им в рот или введения с помощью клизм, спринцовок и т. д. Для производственных отравлений характерен ингаляционный путь поступления яда. ПатогенезПроявления отравления разными едкими ядами практически однотипны, а их выраженность зависит главным образом от концентрации яда, степени диссоциации его молекул и продолжительности контакта с тканями. Едкие яды в основном оказывают местно-раздражающее действие. Во рту и пищеводе яд находится недолго, а в желудке задерживается, вызывая более тяжелое повреждение. Кислоты действуют на организм прежде всего ионами водорода, которые отнимают у тканей воду, вызывая свертывание белков, что приводит к коагуляционному некрозу тканей в месте контакта. Кислоты вызывают также аррозию сосудов, свертывание крови (в виде локальных тромбозов и ДВС-синдрома) и ее гемолиз с образованием пигмента кислого гематина, придающего струпам бурый или черный цвет. Резорбтивное действие наступает, когда кислота успевает всосаться в кровь и проявляется ацидозом, который способствует коллапсу, судорогам и параличу дыхательного центра. Действуя на организм преимущественно своими гидроксил-ионами, щелочи вызывают омыление жиров и гидролиз белков с образованием щелочных альбуминатов, легко растворимых в воде. Поэтому действие щелочей ведет к колликвационному некрозу тканей в месте контакта и растворению их, в том числе волос и ногтей. Кровь, выходящая из аррозированных сосудов, не свертывается, а из гемоглобина образуется щелочной гематин зеленовато-бурого цвета, окрашивающий некротизированные слизистые. Щелочи проникают глубоко в ткани вследствие растворяющего действия и отсутствия тромбозов. Общетоксическое действие щелочей заключается в алкалозе, приводящем к коллапсу и судорогам посредством повреждения миокардиоцитов и нейронов. В моче выпадает обильный осадок, состоящий из фосфатов. Формальдегид в малых концентрациях вызывает раздражение слизистых оболочек и аллергические реакции, в больших — коагуляцию белков с развитием некроза тканей в месте соприкосновения. По мере увеличения числа атомов углерода в молекулах альдегидов их раздражающее действие ослабевает, а угнетающее центральную нервную систему — усиливается. Клиническая картинаКлиническая картина отравлений едкими ядами складывается из проявлений коррозивного гастрита, некротических стоматита, эзофагита, энтероколита и ларинготрахеобронхита вследствие воздействия паров яда и его аспирации при рвоте, а также ожогового шока (при отравлениях кислотами — с ДВС-синдромом и острым внутрисосудистым гемолизом). Первым проявлением ДВС-синдрома у женщин часто является метроррагия. Причины смертиНепосредственные причины смерти при отравлениях едкими ядами в первые сутки после отравления: ожоговый шок, массивное желудочное кровотечение, разлитой перитонит вследствие перфорации желудка, асфиксия как результат отека гортани. В затянувшихся случаях возможна смерть от осложнений: острой почечной недостаточности вследствие токсического и гемоглобинурийного нефроза; острой печеночной недостаточности вследствие массивного некроза печени; пневмонии, медиастинита, сепсиса. Патоморфологическая картинаПри отравлении минеральными кислотами на одежде можно обнаружить пятна и потеки ржавого цвета с разрушением ткани. Трупное окоченение наступает раньше, чем при других видах смерти. Признаки коагуляционного некроза выявляют при отравлениях кислотами, едкими солями, формальдегидом: поврежденные ткани плотные, сухие и ломкие. Подвергшиеся действию щелочей и, соответственно, колликвационному некрозу, ткани набухают и размягчаются, кожа становится скользкой, похожей на мыльную, слизистые оболочки пищеварительных органов — студневидными, склонными размазываться. Струп чаще всего бывает черного или бурого цвета. При отравлении ядами, не вызывающими гемолиз и не имеющими собственного цвета, например формалином, струп серый. Бронхопневмонию, очаги некроза в ткани печени и поджелудочной железы и коагуляционный некроз эпителия канальцев почек можно обнаружить при затяжном течении отравления. Летучие яды (азотная и уксусная кислоты, нашатырный спирт, формальдегид) обладают также характерным запахом, который можно ощущать от органов и полостей трупа во время вскрытия, и вызывают токсический отек легких. Для отравлений кислотами характерны ДВС-синдром, явления гемолиза и пигментный нефроз. Едкие яды наибольшего судебно-медицинского значенияЕдкие яды наибольшего судебно-медицинского значения. Рассмотрим основные яды. Уксусная кислота СН3СООН наиболее часто служит причиной отравлений ввиду ее доступности в быту. Уксусная кислота относится к числу слабых, поэтому действует более поверхностно и редко вызывает перфорацию, однако ее общее действие, в частности гемолитическое, сильнее, чем у неорганических кислот. Кроме того, она является летучим соединением, поэтому при отравлении ее пары сильно повреждают дыхательные пути и легкие, вызывая пневмонию. При вскрытии от органов и полостей трупа ощущается характерный запах. Щавелевая кислота НООС — СООН используется как очиститель от ржавчины и как отбеливающее средство. Помимо обычных проявлений отравления кислотами вызывает образование нерастворимых кристаллов оксалата кальция в желудке, крови и канальцах почек, а также гипокальциемию, приводящую к острой сердечно-сосудистой недостаточности и судорогам. Карболовая кислота (фенол) С6Н5ОН и другие спирты ароматического ряда (крезолы, их мыльный раствор лизол) отличаются тем, что хорошо всасываются через неповрежденную кожу и повреждают мозг, печень и сосуды, вызывая гангрену. При отравлении концентрированным фенолом наблюдается обычная картина отравления кислотой, отмечается резкий запах карболовой кислоты от органов и полостей трупа. При отравлении разбавленным фенолом выявляются признаки токсической асфиксии и токсической дистрофии печени при слабо поврежденной слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Моча при контакте с воздухом приобретает зеленовато-коричневый цвет вследствие наличия в ней хингидрина — метаболита фенола. Серная Н2SО4, соляная HCl, фосфорная Н3PО4и азотная НNО3 кислоты относятся к числу сильных, т. е. их молекулы в водных растворах диссоциируют почти полностью. Серная кислота — наиболее сильная и вызывает перфорацию стенки желудка чаще, чем другие кислоты. При отравлении летучими кислотами — соляной и уксусной — резче выражен отек гортани и легких. Токсическое действие азотной кислоты обусловлено не только ионами водорода, но и анионами (нитрат-ионами), которые в организме образуют ксантопротеиновую кислоту (нитросоединение триптофана), имеющую ярко-желтый цвет, и оксиды азота. Поэтому для отравления азотной кислотой характерно желтое окрашивание губ, кожи вокруг рта и слизистых оболочек органов системы пищеварения; ощущается специфический удушливый запах оксидов азота. Желтая окраска струпа бывает только при концентрации кислоты не менее 30%; в противном случае струп имеет обычный для кислот темный цвет. Характерно также образование метгемоглобина в сосудах, вызываемое нитрат-ионами. Выявляются токсический отек легких, бронхит и пневмония в результате вдыхания оксидов азота, выделяющихся из желудка. Фтористоводородная кислота HF повреждает эмаль зубов, что проявляется ее желтоватым окрашиванием и дефектами. Едкое кали и едкий натр (гидроксиды калия и натрия — КОН и NaОН)— наиболее сильные щелочи. Из-за токсического действия ионов калия на сердечную мышцу коллапс при приеме едкого кали выражен особенно сильно. Гашеная известь (гидроксид кальция Са (ОН)2)применяется в основном в строительстве. Образуется из негашеной извести (оксида кальция СаО) при смешивании с водой. При этом происходит сильное нагревание и образуется тестообразная едкая масса. Если на кожу или слизистые оболочки попадает негашеная известь, происходит такая же реакция, обусловливающая повышение температуры и химический ожог. При пероральном отравлении в содержимом желудка и рвотных массах обнаруживают следы беловатой тестообразной массы. Нашатырный спирт (гидроксид аммония NН4ОН) относят к слабым щелочам. Образуется при растворении аммиака в воде. Клинические особенности отравления нашатырным спиртом включают насморк, кашель, слезотечение, выраженный отек гортани и легких. На вскрытии ощущается запах аммиака от органов и полостей трупа. Местное действие нашатырного спирта слабее, чем других щелочей. Слизистая оболочка рта, глотки и пищевода гиперемирована, с кровоизлияниями, эпителий отслаивается в виде пузырей. На слизистой желудка имеются темные пятна вследствие образования щелочного гематина. Желудочное содержимое кровянистое, с хлопьями. При затяжном течении развивается некротический нефроз. Формальдегид (HCHO, муравьный альдегид, метаналь) применяют в производстве пластмасс, в кожевенной промышленности, для изготовления анатомических и гистологических препаратов (в виде 40% водного раствора — формалина). Несмотря на резкий запах, встречаются случаи ошибочного употребления последнего вместо алкогольных напитков, а также с целью суицида. Формальдегид окисляется в печени с образованием сначала муравьиной кислоты, затем углекислого газа и воды. Некоторое его количество выделяется с мочой. При отравлении формалином от органов и полостей трупа исходит характерный запах. При быстрой смерти от отравления формалином слизистая оболочка желудка выглядит необычно нормальной вследствие прижизненной фиксации. Эритроциты также не разрушаются, а фиксируются; гематин не образуется. В затянувшихся случаях выявляется отторжение слизистой с развитием реактивного воспаления. |