Учебник для медицинских училищ и колледжей Книги для среднего мед и фарм образования
 Скачать 2.85 Mb.
|
|
Глазные болезни: учебник для медицинских училищ и колледжей Книги для среднего мед.и фарм образования: Сестринское дело Лечебное дело Глазные болезни: учебник для медицинских училищ и колледжей. Егоров Е.А., Епифанова Л.М. 2015. - 160 с.: ил. В учебнике представлены современные данные по анатомии и физиологии зрительного анализатора, методы его исследования. Дается описание этиологии и патогенеза врожденных и приобретенных заболеваний органа зрения и его вспомогательного аппарата, а также их клинической картины и способов лечения и профилактики с перечнем основных медицинских манипуляций, которыми должны владеть средние медицинские работники. Особое внимание уделено вопросам современных методов лечения и оказания первой помощи при нарушениях гидродинамики и гемодинамики в структурах глаза и при повреждениях органа зрения. Учебник составлен в полном соответствии с государственным образо- вательным стандартом и предназначен для студентов медицинских училищ и колледжей. ISBN 978-5-9704-1150-6 Издатель ГЭОТАР-Медиа Авторы Егоров Е.А., Епифанова Л.М. Год 2015 К-во страниц 160 Переплет твердый Оглавление Предисловие Глава 1. Краткий исторический очерк развития офтальмологии Глава 2. Анатомия органа зрения Глава 3. Функции зрительного анализатора и методика их исследований Глава 4. Клиническая рефракция и аккомодация глаза, методы исследования. Миопия и миопическая болезнь Глава 5. Патология глазо двигательного аппарата. Заболевания век Глава 6. Заболевания конъюнктивы Глава 7. Патология роговой оболочки и склеры Глава 8. Патология сосудистого (увеального) тракта Глава 9. Патология сетчатки Глава 10. Заболевания зрительного нерва Глава 11. Патология хрусталика. Патология стекловидного тела Глава 12. Нарушения гидростатики и гидродинамики глаза. Глаукома Глава 13. Повреждения органа зрения Глава 14. Функция слезоотведения, методы исследования проходимости слезных путей. Патология слезных органов Глава 15. Заболевания глазницы Глава 16. Глазная патология при системных заболеваниях организма Глава 17. Медико-социальная экспертиза. Профилактика врожденной патологии глаз Глава 18. Алгоритмы наиболее важных видов деятельности и практических умений Глоссарий Лекарственные средства, наиболее часто употребляемые в офтальмологии для местного лечения Эталоны ответов Список литературы ПРЕДИСЛОВИЕ Орган зрения выполняет чрезвычайно важную функцию. Зрение дает около 90 % всей информации об окружающем мире. Свет через глаз стимулирует выработку гормонов надпочечников, щитовидной железы, половых и других желез. Реформирование амбулаторно-поликлинической службы и необходимость улучшения качества ее работы требуют более углубленной профессиональной подготовки фельдшеров и медицинских сестер. Повышается роль фельдшера и медицинской сестры в оказании первой помощи при различных заболеваниях глаз, в профилактике глазных заболеваний и проведении диспансеризации. Программа курса офтальмологии предусматривает получение определенных теоретических знаний и практических навыков, позволяющих осмысленно выполнять назначения врача и правильно оказывать доврачебную помощь и обеспечивать уход за пациентами при ряде глазных заболеваний и при травмах глаз. За истекшие десятилетия среди главных причин снижения зрения на первый план вышли глаукома, травмы глаза, врожденные заболевания глаз, а у детей школьного возраста - прогрессирующая близорукость. Глаукома имеет важное социальное значение. Это заболевание занимает первое место среди причин необратимой слепоты. Глаукому нельзя вылечить полностью, но можно предупредить слепоту, если заболевание выявлено достаточно рано, больной находится под постоянным диспансерным наблюдением и получает рациональное лечение. Знание основ глазной патологии, аномалий рефракции позволит правильно выполнять назначения врача, определять признаки заболеваний глаза и оказывать необходимую доврачебную помощь. ГЛАВА 1 КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ Раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез и клиническую картину нарушений зрения и болезней глаза, называют офтальмологией (от греч. ophtalmos - глаз и logos - наука). Врачей этой специальности называют офтальмологами. Офтальмология зародилась в глубокой древности. Зачатки науки о глазных болезнях существовали в Египте за 4400 лет до новой эры. Вплоть до XVIII-XIX веков во многих странах мира при лечении глазных болезней пользовались рекомендациями величайших врачей античных времен Гиппократа и Галена. Знаменитый Гиппократ (460-372 г. до н.э.) в своих трактатах описал структуру глаза и развитие многих его болезней. Большую роль в развитии офтальмологии сыграл также «Медицинский канон», написанный в начале второго тысячелетия нашей эры выдающимся таджикским философом, ученым, поэтом и медиком Авиценной (Абу- Али Ибн-Синой). Его уникальный труд в течение 600 лет считался основным пособием для медиков Европы и стран Востока. В 1805 г. в Москве была открыта первая в мире специализированная глазная больница. Первая глазная кафедра была создана в 1818 г. в Медико-хирургической академии (ныне Военномедицинская академия в Санкт-Петербурге), где в 1819 г. лекции по глазным болезням читал Н.И. Пирогов. Основоположниками московской офтальмологической школы были А.Н. Маклаков и А.А. Крюков. Третья крупная офтальмологическая школа в России была открыта в Казани под руководством Э.В. Адамюка. Профессору А.Н. Маклакову принадлежит заслуга в создании тонометра для измерения внутриглазного давления (1884). Велик вклад в науку выдающегося офтальмолога академика М.И. Авербаха (1872-1944). Он организовал первый в Советском Союзе Научноисследовательский институт глазных болезней (им. Гельмгольца). В.П. Филатов (1875-1956) создал всемирно известный Одесский научно-исследовательский институт глазных болезней, который после смерти своего основателя стал носить его имя. Во второй половине XX в. значительное внимание было уделено изучению патогенеза, диагностики и методов лечения глаукомы (Т.И. Ерошевский, М.М. Краснов, А.П. Нестеров). М.М. Краснов стал пионером отечественной микро- и лазерной хирургии глаукомы. Учеником Т.И. Ерошевского был С.Н. Федоров (1927- 20 00), чье имя стало всемирно известно в связи с разработкой новой рефракционной операции - передней радиальной кератотомии. В XX в. было предложено множество новых методов диагностики в офтальмологии: биомикроскопия, гониоскопия, флюоресцентная ангиография, электрофизиологические и ультразвуковые методы. Лазерное лечение постепенно стало одной из неотъемлемых составляющих современного лечения глаукомы и аметропий. Лазеры нашли свое место и в диагностике заболеваний глаза. ГЛАВА 2 АНАТОМИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Орган зрения (зрительный анализатор) объединяет следующие образования: глазницу, глазное яблоко, зрительные пути и вспомогательный аппарат глаза. ГЛАЗНИЦА (ОРБИТА) Глазница является костным вместилищем для глаза, защищает его от вредного влияния внешней среды. Глазница имеет форму четырехгранной пирамиды, обращенной основанием кпереди и кнаружи, вершиной - кзади и кнутри (ширина и глубина около 4 см). В глазнице различают 4 стенки: внутреннюю, верхнюю, наружную, нижнюю (рис. 2-1). Внутренняя стенка глазницы самая тонкая, она отделяет глазницу от решетчатой пазухи. Верхняя стенка отделяет глазницу от полости черепа. У наружного края верхней стенки есть ямка - вместилище для слезной железы. Наружная стенка отделяет глазницу от височной ямки. Нижняя стенка отделяет глазницу от челюстной пазухи. Таким образом, глазница с трех сторон граничит с пазухами носа. У вершины глазницы располагаются два отверстия: круглое, через которое проходит вторая ветвь тройничного нерва, и зрительное, через которое из глазницы выходит зрительный нерв и входит в глазницу глазная артерия. Кнаружи Рис. 2-1. Строение глазницы (правой) [Копаева В.Г., 2002] и книзу от зрительного отверстия находится затянутая соединительной тканью верхняя глазничная щель, которая соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой. Через нее в глазницу проникают все глазодвигательные нервы, I ветвь тройничного нерва - глазной нерв, а покидает глазницу верхняя глазная вена. В нижненаружном углу глазницы располагается нижняя глазничная щель, которая соединяет полость глазницы с крылонёбной и височной ямками, через нее из глазницы выходит нижняя глазная вена, а входят нижнеглазничный нерв и артерия и скуловой нерв. Изнутри глазницу выстилает надкостница. Передней границей глазницы служит соединительнотканная пластинка - тарзоорбитальная фасция. Сзади глазное яблоко покрыто сумкой - теноновой капсулой, в ней глазное яблоко вращается, как в суставной сумке. Задний отдел глазницы заполнен жировой тканью, которая служит эластичной подушкой для глазного яблока, защищая его от сотрясений. ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО Глазное яблоко (bulbus oculi) - парное образование, располагается в глазных впадинах черепа - глазницах (орбитах). Глазное яблоко имеет не совсем правильную шаровидную форму. У новорожденных размер глаза равен 16,2 мм, у взрослого человека 24 мм. Глазное яблоко состоит из трех оболочек и содержимого (рис. 2-2). Оболочки глазного яблока: наружная (фиброзная), средняя (сосудистая), внутренняя (сетчатая). Рис. 2-2. Глазное яблоко (сагиттальный разрез) Содержимое глазного яблока - это внутренние прозрачные структуры глаза: хрусталик, стекловидное тело, водянистая влага, наполняющая глазные камеры (переднюю и заднюю). Наружная фиброзная оболочка тонкая, но плотная. Она обусловливает форму глаза, поддерживает его тургор, выполняет защитную функцию, служит местом прикрепления глазодвигательных мышц. Наружная оболочка делится на роговицу и склеру. Граница перехода роговицы в склеру называется лимбом. Роговица (cornea) занимает 1 / 6 часть всей наружной оболочки, горизонтальный диаметр роговицы у новорожденных около 9 мм, к концу 1-го года жизни - 10 мм, у взрослых - 11 мм. Роговица прозрачная, ее поверхность гладкая, блестящая, она не содержит кровеносных сосудов, но богата нервными окончаниями. В роговице выделяют 5 слоев: эпителий, боуменову мембрану или переднюю пограничную пластинку, строму - собственное вещество, десцеметову мембрану или заднюю пограничную пластинку, эндотелий. Толщина центральной части роговицы 0,4-0,6 мм, на периферии - 0,8-1 мм. Питание роговицы обеспечивается путем диффузии от перикорнеальной сосудистой сети (в поверхностных и глубоких слоях лимба), слезы и путем осмоса от влаги передней камеры. Роговица принимает участие в преломлении световых лучей. Ее преломляющая способность около 42,0 дптр. Лимб - полупрозрачный ободок, место перехода роговицы в склеру, шириной около 1,0 мм. Склера занимает 5 / 6 всей наружной оболочки. Большая часть склеры укрыта в глазнице, в пределах глазной щели по обе стороны роговой оболочки видна часть склеры беловато-молочного цвета. Ее толщина около 1 мм. Волокна склеры имеют белый цвет, хаотично переплетаются и тем самым делают склеру непрозрачной. Сзади склера имеет многочисленные отверстия, эту часть склеры называют решетчатой пластинкой, через нее проходят зрительный нерв и сосуды сетчатки. Средняя оболочка - это сосудистый тракт глаза (uvea 1 ). Сосудистый тракт состоит из густой сети сосудов различного калибра, его основная функция - питание глаза. Сосудистая оболочка состоит из радужки, ресничного (цилиарного) тела и хориоидеи. Радужка (iris) - передний отдел сосудистой оболочки. Радужная оболочка состоит из 2 листков (слоев): эктодермального и мезодер- 1 Если освободить глаз от роговицы и склеры, то сосудистый тракт внешне напоминает темную виноградину, висящую на зрительном нерве, как на стебле. Отсюда произошло старое название этой оболочки - увеальный тракт (теа - виноградная ягода). мального. Радужка - тонкая, почти округлая пластинка. В центре радужки находится округлое отверстие - зрачок (pupilla), регулирующий количество света, поступающего в глаз, его средняя величина 3 мм. Рисунок радужки обусловлен радиальным расположением сосудов, вдоль которых ориентирована строма. Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия пигментных клеток - меланоцитов. В радужке новорожденного почти нет пигмента, поэтому радужка имеет голубовато-синеватый оттенок. Постоянный цвет радужка приобретает к 10-12 годам жизни. В пожилом возрасте наблюдается депигментация радужки в связи со склеротическими и дистрофическами процессами в стареющем организме. Задний листок радужки имеет 2 мышцы: сфинктер и дилататор, а также пигментный эпителий, образующий вокруг зрачка пигментную кайму. Сфинктер суживает зрачок, дилататор расширяет. Радужка является своеобразной диафрагмой, регулирующей поступление света в глаз. Кроме того, радужка принимает участие в оттоке водянистой влаги из глаза. Кровоснабжение радужки осуществляется от задних длинных и передних ресничных артерий. Чувствительную иннервацию осуществляет тройничный нерв. Ресничное (цилиарное) тело является промежуточным звеном между радужкой и хориоидеей (рис. 2-3), представляет собой замкнутое кольцо шириной 6 мм. Передняя часть ресничного тела имеет отростки в количестве 70-80 - ресничный венчик, в задней части отростков нет - это плоская часть ресничного тела. От ресничных отростков к хрусталику тянется ресничный поясок - цинновы связки, поддерживающие хрусталик. Заднюю границу ресничного тела образует зубчатый край (ora serrata) сетчатки, в области которого начинается хориоидея и заканчивается оптически деятельная оболочка - сетчатка. Цилиарное тело имеет хорошо развитую чувствительную иннервацию, и поэтому при его воспалении резко выражен болевой синдром. В состав цилиарного тела входит цилиарная или аккомодационная мышца. Цилиарное тело выполняет две функции: его отростки продуцируют внутриглазную жидкость, которая питает бессосудистые структуры глаза - роговицу, хрусталик, стекловидное тело, а также оно принимает участие в аккомодации глаза. Хориоидея - задняя, самая обширная часть средней оболочки, располагается под склерой, выстилает весь задний отдел склеры. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зри- Рис. 2-3. Строение радужки и ресничного тела тельного нерва, изнутри покрыта пигментным эпителием, который функционально уже принадлежит сетчатке. Сосуды хориоидеи отходят от задних коротких цилиарных артерий, которые числом 8-12 проникают в хориоидею у заднего полюса глаза и, разветвляясь, образуют густую сосудистую сеть, состоящую из крупных, средних сосудов и хориокапиллярного слоя. Хориоидея участвует в питании бессосудистых структур глаза и наружных слоев сетчатки, а также в оттоке водянистой влаги. Иннервация хориоидеи в основном трофическая. В ней нет чувствительных нервных окончаний, поэтому ее воспаления, травмы, опухоли безболезненны. Внутренняя оболочка - сетчатка (retina) - выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистой оболочки. Это тонкая прозрачная оболочка, прочно соединенная с сосудистой оболочкой только в двух местах - у зубчатого края ресничного тела и вокруг диска зрительного нерва. На всем остальном протяжении сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, чему способствует в основном внутриглазное давление. В сетчатке различают два отдела: задний - оптиче- Рис. 2-4. Схема строения сетчатки ская часть сетчатки - простирается от диска зрительного нерва до плоской части ресничного тела, где заканчивается зубчатой линией, и передний - неоптическая часть сетчатки - от зубчатой линии до зрачка, покрывает внутреннюю поверхность ресничного тела и радужки, образуя вокруг зрачка кайму коричневого цвета. Оптическая часть сетчатки - это периферический рецепторный отдел зрительного анализатора, высокодифференцированная нервная ткань. Микроскопически сетчатка представляет собой цепь трех нейронов, в совокупности они образуют 10 слоев сетчатки (рис. 2-4): 1) пигментный эпителий; 2) слой палочек и колбочек; 3) наружную пограничную мембрану; 4) наружный зернистый слой; 5) наружный сетчатый слой; 6) внутренний зернистый слой; 7) внутренний сетчатый слой; 8) слой ганглиозных клеток; 9) слой нервных волокон; 10) внутреннюю пограничную мембрану. Первый нейрон зрительного анализатора - это палочки (100- 120 млн) и колбочки (6-7 млн) - составляют светочувствительный слой (второй слой сетчатки). В палочках находится зрительный пурпур - родопсин (фотопигмент белковой природы, который изменяется под воздействием света, продуцируя химическую энергию), колбочки содержат другое красящее вещество - йодопсин. Палочки отвечают за периферическое и сумеречное зрение, колбочки - за центральное зрение и цветоощущение. Первый нейрон связан с биполярными (второй нейрон) и ганглиозными (третий нейрон) клетками сетчатки, расположенными в восьмом ретинальном слое. Отростки ганглиозных клеток сетчатки - аксоны - образуют зрительный нерв. СОДЕРЖИМОЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Содержимое глазного яблока состоит из хрусталика, стекловидного тела, водянистой влаги, заполняющей глазные камеры (рис. 2-5). Передняя камера глаза - пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью хрусталика. Глубина передней камеры у взрослого человека 3,5 мм. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка - в цилиарное тело, называется углом передней камеры. В углу передней камеры находится дренажная система глаза, состоящая из корнеосклеральной трабекулы, шлеммова канала, коллекторных канальцев числом 20-30. Некоторые коллекторные канальцы выходят на поверхность склеры, эти сосуды получили название водяных вен. Задняя камера расположена позади радужки - это ее передняя стенка, наружной стенкой служит цилиарное тело, задней - перед- Рис. 2-5. Строение переднего отрезка глаза няя поверхность стекловидного тела, внутренняя стенка - экватор хрусталика. Камеры глаза заполнены водянистой влагой (внутриглазной жидкостью). Водянистая влага - это прозрачная бесцветная жидкость, по химическому составу аналогична спинномозговой жидкости. Водянистая влага на 99% состоит из воды, дополнительно в ее состав входят белки, глюкоза, витамины B 1 B 2 , аскорбиновая кислота, ферменты, микроэлементы, молочная кислота, кислород. Водянистая влага обеспечивает жизнедеятельность бессосудистых образований глазного яблока (хрусталика, стекловидного тела, роговицы) и участвует в поддержании внутриглазного давления. Хрусталик (lens) расположен между радужкой и стекловидным телом. Это эпителиальное образование, не содержит нервов и сосудов, представляет собой прозрачное, слегка желтоватое, сильно преломляющее свет тело, имеет форму двояковыпуклой линзы (рис. 2-6). Хрусталик удерживается связками, состоит из хрусталиковых волокон и покрыт капсулой (передней и задней). В хрусталике содержатся белки, аскорбиновая кислота, глюкоза, холестерин, минеральные вещества, витамин В 2 , протеолитические ферменты; 65% составляет вода. Консистенция хрусталика у людей молодого возраста мягкая. В дальнейшем центральные волокна теряют воду, уплотняются, постепенно в центре образуется плотное, неэластичное ядро, понижается способность к изменению формы, т.е. к аккомодации. Рис. 2-6. Строение хрусталика Стекловидное тело (corpus vitreum) занимает большую часть объема глаза. Спереди стекловидное тело прилежит к задней поверхности хрусталика, а на остальном протяжении - к сетчатке. В состав стекловидного тела входят белки, гиалуроновая кислота, на долю воды приходится 99%. По химическому составу стекловидное тело сходно с камерной влагой. Объем стекловидного тела 4,0 мл. Стекловидное тело прозрачно, бесцветно, не имеет сосудов и нервов. Стекловидное тело выполняет полость глазного яблока, способствует сохранению его тургора и формы, поддержанию постоянного уровня внутриглазного давления, является частью оптической системы глаза. Кроме того, стекловидное тело выполняет и защитную функцию, предохраняя внутренние отделы глаза от дислокации, особенно при травмах. ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ Зрительные пути (рис. 2-7) состоят из зрительных нервов (n. opticus); зрительного перекреста (хиазма); зрительных трактов (правый и левый); подкорковых и корковых зрительных центров. Зрительный нерв (рис. 2-8) формируется из аксонов ганглиозных клеток сетчатки и обеспечивает передачу нервных импульсов, вы- Рис. 2-7. Схема строения зрительного анализатора: 1 - сетчатка; 2 - неперекрещенные волокна зрительного нерва; 3 - перекрещенные волокна зрительного нерва; 4 - зрительный тракт; 5 - наружное коленчатое тело; 6 - зрительная лучистость; 7 - lobus optici [Бочкарева А.А., 1989] Рис. 2-8. Зрительный нерв званных световым раздражением, от сетчатки до зрительного перекреста. Он относится к черепным нервам (II пара). Его общая длина 35-55 мм. Зрительный нерв имеет форму круглого тяжа. Топографически зрительный нерв делят на 4 отдела: внутриглазной, глазничный (внутриорбитальный), внутрикостный (внутриканальцевый), внутричерепной. Внутриглазной отдел представлен диском зрительного нерва желтовато-розоватого цвета с четкими границами. Диаметр диска равен 1,5-2 мм. В центре диска имеется воронкообразное углубление - экскавация. В области экскавации в глаз входит центральная артерия и выходит центральная вена сетчатки. Из-за особенностей строения и кровоснабжения к этому отделу относят и 3-4 мм зрительного нерва на выходе из глаза. В настоящее время это образование носит название «головка зрительного нерва». Глазничный отдел зрительного нерва (длина 3 см) начинается сразу по выходе из решетчатой склеральной пластинки, здесь зрительный нерв имеет S-образный изгиб, так как глазница короче зрительного нерва. Благодаря этому при движениях глазного яблока не происходит его натяжения. Как и мозг, зрительный нерв имеет 3 оболочки: твердую, паутинную и мягкую, эти оболочки являются непосредственным продолжением оболочек мозга. Внутриканальцевый отдел зрительного нерва начинается от зрительного отверстия клиновидной кости, проходит по зрительному каналу и заканчивается у внутричерепного отверстия канала. Он покрыт только мягкой и паутинной оболочками. Канал зрительного нерва открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал зрительный нерв уходит из глазницы, а в глазницу проникает глазная артерия - ветвь внутренней сонной артерии. Внутричерепной отрезок нерва имеет длину до 1,5 см. В области диафрагмы турецкого седла зрительные нервы сливаются, образуя перекрест - так называемую хиазму. Волокна зрительного нерва от наружных (височных) отделов сетчатки обоих глаз не перекрещиваются и идут по наружным участкам зрительного перекреста кзади, а волокна от внутренних (носовых) отделов сетчатки полностью перекрещиваются. После частичного перекреста зрительных нервов образуются правый и левый зрительные тракты. Оба зрительных тракта направляются к подкорковым зрительным центрам - латеральным коленчатым телам, задней части зрительного бугра и передним буграм четверохолмия. В подкорковых центрах заканчивается периферическая часть зрительного пути. Корковый отдел зрительного анализатора начинается от крупных клеток подкорковых зрительных центров. Эти центры соединяются зрительной лучистостью с корой шпорной борозды на внутренней поверхности затылочной доли мозга. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА К вспомогательному (придаточному) аппарату глаза относятся веки, конъюнктива, мышцы глазного яблока, слезный аппарат. Веки (верхнее и нижнее) - в виде подвижных кожно-мышечных заслонок - прикрывают глазное яблоко снаружи, защищают его от внешних воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях, они равномерно распределяют слезу, поддерживают влажность роговицы и конъюнктивы, удаляют попавшие мелкие инородные тела. Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя глазную щель. У внутреннего угла глазной щели имеется пространство - слезное озеро, в нем находится слезное мясцо - небольшой бугорок розового цвета, к нему примыкает полулунная складка конъюнктивы. Веко имеет переднее и заднее ребра. Из переднего ребра растут ресницы, а заднее ребро плотно прилегает к глазному яблоку. Около корня каждой ресницы располагаются сальные и видоизмененные потовые железы. Между передним и задним ребрами век имеется полоска ровной поверхности, которая называется межреберным (интермаргинальным) пространством. Интермаргинальное пространство у внутреннего угла образует небольшие возвышения - слезные сосочки, на вершине которых имеются небольшие отверстия - слезные точки. Кожа век тонкая, легко собирается в складки, имеет сальные и потовые железы. Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира (это способствует быстрому распространению отеков и кровоизлияний). Под кожей расположены круговая мышца глаза и мышца, поднимающая верхнее веко, позади находится плотная соединительнотканная пластинка, которая называется хрящом век. С краем глазницы хрящ соединяется плотной тарзоорбитальной фасцией. В толще хряща имеются сальные (мейбомиевы) железы, продуцирующие жировой секрет. Их выводные протоки выходят в интермаргинальное пространство и располагаются вдоль заднего ребра век. Жировая смазка препятствует переливанию слезы через край века, задерживает мелкие инородные тела. Кровоснабжение век осуществляется от ветвей глазной артерии. Веки имеют также хорошо развитую лимфатическую сеть. Чувствительная иннервация осуществляется тройничным нервом и веточками лицевого нерва. Конъюнктива - это тонкая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы. Конъюнктива покрыта цилиндрическим эпителием и большим количеством бокаловидных слизистых клеток. Конъюнктива образует замкнутую полость - конъюнктивальный мешок - узкое щелевидное пространство между веками и глазом. Конъюнктива век, переходя на глазное яблоко, образует своды, или переходные складки. В переходных складках имеются добавочные слезные железы. При внешнем осмотре конъюнктива век представляется гладкой, бледно-розовой, блестящей оболочкой. В области переходных складок конъюнктива богата фолликулами - скоплениями лимфоидных клеток. Конъюнктива обильно снабжена кровеносными сосудами. Вены конъюнктивы сопутствуют артериям, венозная кровь оттекает как в систему вен лица, так и в систему вен глазницы. Конъюнктива иннервируется нервными окончаниями от первой и второй ветвей тройничного нерва. Конъюнктива выполняет защитную и увлажняющую функции. Мышцы глазного яблока. К глазодвигательным мышцам относятся 4 прямые (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя) и 2 косые (верхняя и нижняя) (рис. 2-9). Все глазодвигательные мышцы (кро- Рис. 2-9. Глазодвигательные мышцы ме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединенного с периостом глазницы вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают тенонову капсулу и прикрепляются к склере. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края глазницы. Глазодвигательные мышцы обеспечивают хорошую подвижность глаза во всех направлениях. Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, наружная прямая кнаружи, верхняя прямая осуществляет движение кверху и кнутри, нижняя прямая - книзу и кнутри, верхняя косая - книзу и кнаружи, нижняя косая - кверху и кнаружи. Слезный аппарат. Слезный аппарат делится на слезосекреторный и слезоотводящий отделы (рис. 2-10). К слезосекреторному отделу относятся слезная железа и ряд добавочных железок в сводах конъюнктивального мешка. Слезоотводящий отдел состоит из слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка, носослезного канала. Слезная железа располагается под верхненаружным краем глазницы в слезной ямке лобной кости. Слезная жидкость прозрачна, содержит 98% воды, 2% составляют белки, липиды, мукополисахариды, мочевина, глюкоза, натрий, калий, хлор, в слезе имеется фермент лизоцим. За сутки выделяется 0,4-1,0 мл слезной жидкости. Слеза увлажняет роговицу и конъюнктиву, выполняет защитную функцию (вымывает из конъюнктивального мешка попавшую в глаз пыль), трофическую функцию, фермент лизоцим оказывает бактерицидное действие. Рис. 2-10. Слезный аппарат Благодаря мигательным движениям век слеза равномерно распределяется по поверхности глазного яблока и скапливается в виде слезного ручейка вдоль свободного края нижнего века. Этот ручеек впадает в слезное озеро у внутреннего угла глазной щели, где по заднему ребру интермаргинального пространства имеются слезные сосочки, на их вершинах находятся слезные точки. Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена, канальцы впадают в слезный мешок. Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость, книзу он переходит в носослезный канал, открывающийся под нижней носовой раковиной. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ Кровоснабжение глаза осуществляет глазная артерия - ветвь внутренней сонной артерии. Глазная артерия проникает в глазницу через канал зрительного нерва и имеет ветви: центральную артерию сетчатки; задние - длинные и короткие ресничные артерии; передние ресничные артерии. Центральная артерия сетчатки входит в глаз в центре диска зрительного нерва и делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые, в свою очередь, подразделяются на носовые и височные ветви. Все эти сосуды видны на глазном дне при офтальмоскопии (рис. 2-11). Рис. 2-11. Картина нормального глазного дна Задние короткие цилиарные артерии формируют слой крупных сосудов хориоидеи и участвуют в кровоснабжении головки зрительного нерва. Задние длинные цилиарные артерии дихотомически делятся и образуют большой артериальный круг радужки. От него отходят новые веточки, формирующие малый артериальный круг радужки. Передние цилиарные артерии (ветви мышечных ветвей глазной артерии) в 3-4 мм от лимба делятся на мелкие веточки и образуют вокруг лимба краевую петлистую сеть (поверхностную и глубокую). Они также соединяются с длинными цилиарными артериями, образуя большой артериальный круг радужки. Передние цилиарные артерии кровоснабжают роговицу, склеру и конъюнктиву. Кожу, мышцы век питают конечные ветви глазной артерии. Венозное кровообращение осуществляется верхней и нижней глазными венами. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних вортикозных вен. Верхняя глазная вена выходит из глазницы через верхнюю глазничную щель, несет кровь в пещеристую пазуху полости черепа и анастомозирует с кожными венами лица. Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нижняя глазная вена впадает в глубокую вену лица. Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при анастомозах между венами глазницы и лица, пазух носа и крылонёбной ямки создает условия для оттока крови в пещеристую пазуху, крылонёбную ямку и к венам лица. Это создает возможность распространения гнойной инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пещеристую пазуху полости черепа. ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА Чувствительная иннервация глаза и тканей глазницы осуществляется первой ветвью тройничного нерва (глазным нервом). Тройничный нерв (V пара черепных нервов) является смешанным, т.е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. Глазной нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель и делится на слезную, носоресничную и лобную ветви. В глазнице под наружной прямой мышцей, прилегая к поверхности зрительного нерва, расположен ресничный (цилиарный) узел (ганглий), в состав которого входят чувствительные и вегетативные (симпатические и парасимпатические) волокна. От цилиарного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, которые иннервируют ткани глаза. Парасимпатические волокна идут к ресничной мышце и сфинктеру зрачка, симпатические - к дилататору зрачка. К двигательным нервам, иннервирующим мышцы глаза, относятся черепные нервы: глазодвигательный - III пара; блоковый - IV пара; отводящий - VI пара; лицевой - VII пара. Вопросы 1. Где расположено глазное яблоко? 2. Сколько отделов имеет наружная оболочка глаза? 3. Каковы нормальное состояние роговицы и ее физические свойства? 4. Какие функции выполняет цилиарное тело? 5. Каковы функции и место расположения палочек и колбочек? 6. Какие прозрачные среды глаза вы знаете? 7. Какие мышцы обеспечивают подвижность глазного яблока? 8. Какие функции выполняет конъюнктива? 9. Какие особенности вен глазницы несут в себе опасность распространения инфекции в полость черепа? Тестовые задания 1. Питание роговицы осуществляется от: а) центральной артерии сетчатки; б) слезной артерии; в) краевой петлистой сосудистой сети; г) всего перечисленного. 2. Склера предназначена для: а) трофики глаза; б) защиты внутренних образований глаза; в) преломления света; г) всего перечисленного. 3. Сосудистый тракт выполняет: а) трофическую функцию; б) функцию преломления света; в) функцию восприятия света; г) все перечисленное. 4. Внутриглазную жидкость вырабатывает в основном: а) радужка; б) хориоидея; в) хрусталик; г) цилиарное тело. 5. Сетчатка выполняет: а) преломление света; б) трофическую функцию; в) восприятие света; г) все перечисленное. 6. Колбочковый аппарат глаза определяет: а) адаптацию к свету; б) остроту зрения; в) цветоощущение; г) остроту зрения и цветоощущение. 7. Функциональным центром сетчатки является: а) диск зрительного нерва; б) центральная ямка; в) зона зубчатой линии; г) центральная артерия сетчатки. 8. Влага передней камеры осуществляет: а) питание роговицы и хрусталика; б) преломление света; в) выведение продуктов обмена; г) все перечисленное. 9. К слезопродуцирующим органам относятся: а) слезная железа и добавочные слезные железки; б) слезные точки; в) слезные канальцы; г) все перечисленное. 10. Бактерицидное действие слезы обеспечивает присутствие: а) лидазы; б) химопсина; в) лизоцима; г) фосфатазы. 11. Венозный отток крови из глаз и глазницы происходит в направлении: а) кавернозного синуса; б) крылонёбной ямки; в) вен лица; г) всех перечисленных образований. |