Учебник для медицинских училищ и колледжей Книги для среднего мед и фарм образования
 Скачать 2.85 Mb.
|
|
ГЛАВА 14 ФУНКЦИЯ СЛЕЗООТВЕДЕНИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОХОДИМОСТИ СЛЕЗНЫХ ПУТЕЙ. ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ Основным признаком заболевания слезных путей является постоянное слезотечение, которое усиливается на ветру и холоде. Функциональное состояние слезных путей оценивают с помощью так называемых цветных проб в сочетании с зондированием слезных канальцев. Исследование начинается с цветной слезноносовой пробы (проба Веста), которая отражает функциональное состояние слезных путей в целом - от слезных точек до выходного отверстия носослезного протока. Для этого в конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или протаргола либо 1% раствора флюоресцеина натрия. В полость носа под нижнюю носовую раковину вводят ватный или марлевый тампон. Больной опускает подбородок на грудь. Если через 5 мин на тампоне окажется краска, попавшая в нос, то проба считается положительной (слезные пути проходимы, слезоотведение не нарушено). Если краска появится в сроки от 6 до 20 мин, то проба замедленная (слезные пути частично проходимы). Если через 20 мин краска в нос не попала, то пробу считают отрицательной, свидетельствующей о непроходимости слезных путей. Пассивную проходимость носослезных протоков проверяют путем зондирования коническим зондом под местной инстилляционной дикаиновой анестезией, а также с помощью их промывания любой антисептической жидкостью через верхнюю или нижнюю слезную точку. При свободной про- ходимости жидкость струйкой вытекает из носа, при заращении она выливается назад. Для более точного исследования применяют рентгенографию слезных путей с контрастным веществом. Вводят 0,2-0,3 мл йодолипола через слезные точки при помощи шприца со специальной тупоконечной иглой. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ Рис. 14-1. Острый дакриоаденит Острый дакриоаденит (рис. 14-1) - воспаление слезной железы, встречается редко, возникает как осложнение общих инфекций (ревматизм, грипп, ангина, эпидемический паротит). Процесс чаще односторонний. Больные предъявляют жалобы на головную боль, повышение температуры тела, общее недомогание. Клиническая картина: отек верхнего века, гиперемия, бо- лезненность наружной части верхнего века. Конъюнктива резко гиперемирована, может быть хемоз (отек конъюнктивы склеры), глаз может быть смещен книзу и кнутри, его подвижность ограничена. Могут увеличиваться предушные лимфатические узлы. Лечение: назначают сухое тепло, УВЧ, внутрь антибиотики, сульфаниламиды, антигистаминные, местно мази с антибиотиками. При нагноении производят разрез, накладывают повязки с гипертоническим раствором, антибиотиками. Дакриоцистит - воспаление слезного мешка, бывает острым и хроническим. Причиной хронического дакриоцистита является стеноз носослезного протока, который приводит к застою слезы. Стенки мешка растягиваются, его содержимое представляет собой благоприятную среду для размножения патогенной микрофлоры. Создаются условия для вялотекущего воспалительного процесса. Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза. Клиническая картина: при осмотре обращают внимание на слезостояние (избыток слезы по краю нижнего века), фасолевидное мягкое выпячивание кожи в области слезного мешка. Носовая проба с колларголом отрицательная (краска в нос не проходит). При промывании слезных путей жидкость в полость носа не проходит. Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое: дакриоцисториностомия - создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа или удаление (экстирпация) слезного мешка. Флегмона слезного мешка (острый дакриоцистит; рис. 14-2). В основе процесса лежит проникновение гнойной инфекции в слезный мешок, а из него в окружающую клетчатку. Чаще всего острый дакриоцистит развивается как осложнение хронического дакриоцистита, иногда вследствие перехода воспалительного процесса на клетчатку, окружающую слезный мешок, из полости носа или придаточных полостей. Клиническая картина: в области слезного мешка появляются гиперемия, отек и резкая болезненность. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта. Повышается температура тела, появляются головная боль, общее недомогание. Лечение острого дакриоцистита проводят в условиях стационара: антибиотики внутримышечно и местно, сульфаниламиды внутрь, сухое тепло, УВЧ, кварц, вскрытие полости с дренированием и промыванием растворами антисептиков. Дакриоцистит новорожденных развивается вследствие того, что в носослезном протоке остается желатинозная пленка, которая обычно рассасывается еще до рождения ребенка. Содержимое слезного Рис. 14-2. Острый дакриоцистит мешка не имеет выхода в нижний носовой ход, застаивается и инфицируется. Клиническая картина: в первые дни жизни ребенка родители замечают обильное слизистое или слизисто- гнойное отделяемое из глаз, затем появляются слезостояние и слезотечение. Лечение: толчкообразный массаж слезного мешка (осторожно надавливают пальцем у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз) 3-4 раза в день в течение 7-10 дней; закапывание антисептических капель. При отсутствии положительного результата через 7-10 дней проводят зондирование слезных путей с помощью боуменовского зонда. Вопросы 1. Каковы клинические признаки острого и хронического дакриоцистита? 2. Какое лечение проводят при флегмоне слезного мешка? 3. Какое лечение показано при дакриоцистите новорожденных? Тестовые задания 1. Основной признак заболевания слезных путей: а) слизистое отделяемое из глаз; б) слезотечение; в) зуд в глазах; г) светобоязнь. 2. К заболеваниям слезного аппарата относятся: а) дакриоцистит, дакриоаденит; б) блефарит, ячмень, халазион; в) кератит, конъюнктивит; г) склерит, эписклерит. 3. Дакриоцистит - это: а) воспаление слезной железы; б) воспаление слезных канальцев; в) воспаление слезного мешка; г) воспаление века. 4. Фасолевидное выпячивание кожи в области слезного мешка характерно для: а) хронического дакриоцистита; б) острого дакриоаденита; в) блефарита; г) острого конъюнктивита. Задача В здравпункт завода обратилась больная с жалобами на боли, покраснение, отек в области внутреннего угла левого глаза, повышение температуры. Симптомы появились после переохлаждения. Раньше больную беспокоило слезотечение, слизистое гнойное отделяемое из левого глаза. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура 37,5 °C, припухлость и гиперемия кожи в области слезного мешка слева, отек распространяется на левую щеку. При пальпации этой области отмечаются флюктуация и болезненность. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте его. ГЛАВА 15 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ К заболеваниям глазницы относятся опухоли, сосудистые и эндокринные нарушения, паразитарные кисты и острые воспалительные заболевания. Патологические процессы в глазнице могут быть обусловлены различными причинами, чаще это заболевания придаточных пазух носа, рожистые воспаления, фурункулы и абсцессы кожи лица и головы, воспаление слезного мешка, различные воспалительные заболевания зубочелюстной системы, травмы, острые инфекционные болезни (корь, грипп, ангина, туберкулез, сифилис). При заболеваниях глазницы возникают экзофтальм, энофтальм, смещение глазного яблока в сторону, ограничение его подвижности. - Экзофтальм - смещение глазного яблока кпереди (выпячивание) - возникает вследствие воспалительного экссудата, опухоли, ретробульбарной гематомы, выстояния в глазницу костных отломков (при переломах). Экзофтальм является кардинальным симптомом всех заболеваний глазницы. - Энофтальм - смещение глазного яблока кзади (западение) в результате увеличения объема глазницы при переломах ее стенок (при смещении костных отломков кнаружи) или атрофии глазничной клетчатки. Воспалительные заболевания глазницы наиболее опасны из глазных заболеваний, так как они угрожают не только зрению, но и нередко жизни больного. - В большинстве случаев лечение хирургическое, но при некоторых заболеваниях используют лекарственные средства. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ Флегмона глазницы - острое гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки с ее некротизацией и расплавлением. Возбудителями флегмоны глазницы чаще бывают золотистый и белый стафилококки, гемолитический и зеленящий стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка. Заболевание развивается внезапно и быстро, в течение 1-2 сут, иногда нескольких часов, особенно в случаях распространения метастатическим путем, с очень тяжелой общей реакцией: повышением температуры, ознобом, головной болью, болью в глазнице. У маленьких детей могут быть еще тошнота, рвота, потеря сознания. Клиническая картина: веки отечны, плотны, горячие на ощупь, кожа век гиперемирована. Имеется также хемоз, отечная конъюнктива иногда выпадает из конъюнктивального мешка в виде валика и ущемляется между веками. Глаз смещен вперед, подвижность глаза резко ограничена или отсутствует, может наблюдаться диплопия. Воспалительный процесс может быстро распространиться на кавернозный синус, возникает тромбоз пещеристой пазухи, менингит, абсцесс мозга или сепсис. Благодаря раннему применению сульфаниламидов и антибиотиков осложнения и смертельный исход бывают редко. Лечение должно быть срочным. Основной метод лечения флегмоны глазницы - хирургический. Для создания оттока и уменьшения напряжения тканей производят широкое вскрытие глазницы и обеспечивают введение антибиотиков по дренажу. Также необходимо применение антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов, витамина С. Вопросы 1. Какой кардинальный клинический симптом всех заболеваний глазницы вы знаете? 2. Каковы этиология и клиническая картина флегмоны глазницы? 3. Какой основной метод лечения флегмоны глазницы? Тесты к главе 15 1. Диффузное острое воспаление глазничной клетчатки - это: а) флегмона; б) абсцесс; в) ячмень; г) халазион. 2. При флегмоне глазницы наблюдается: а) отек век; б) хемоз конъюнктивы; в) офтальмоплегия; г) все перечисленное. 3. Неотложная помощь при флегмоне глазницы: а) вскрытие и дренирование глазницы; б) холод на область глазницы; в) УВЧ; г) все перечисленное. ГЛАВА 16 ГЛАЗНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНИЗМА ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ При гипертонической болезни наиболее характерные для органа зрения изменения развиваются на глазном дне. Согласно классификации проф. М.Л. Краснова выделяют: - гипертоническую ангиопатию; - гипертонический ангиосклероз; - гипертоническую ретинопатию; - гипертоническую нейроретинопатию. Гипертоническая ангиопатия проявляется расширением вен и сужением артерий. Гипертонический ангиосклероз (рис. 16-1) проявляется утолщением стенок артерий и уменьшением их просвета (симптом медной проволоки), затем просвет артерий полностью перекрывается, они приобретают беловатый оттенок (симптом серебряной проволоки). Типичен симптом артериовенозного перекреста (сдавление вен сетчатки артериальными стволами в местах их перекреста - симптом Гунна-Салюса), имеющего 3 степени выраженности. Рис. 16-1. Гипертонический ангиосклероз Рис. 16-2. Гипертоническая нейроретинопатия При гипертонической ретинопатии 1 поражаются не только сосуды, но и ткань сетчатки, а нередко и диск зрительного нерва (нейроретинопатия; рис 16-2). Лечение гипертонических изменений глазного дна сводится к лечению гипертонической болезни и симптоматическому лечению препаратами, способствующими рассасыванию кровоизлияний, отека сетчатки, и препаратами, улучшающими обменные процессы в сетчатке. ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Одним из самых тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия. 1 Под названием «ретинопатия» нужно понимать изменения в сетчатке, не содержащие элементов воспаления. К факторам риска развития диабетической ретинопатии относятся высокая гипергликемия, нефропатия, поздняя диагностика и неадекватное лечение диабета. Патогенез диабетической ретинопатии определяется нарушением углеводного обмена. В результате гипоксии тканей происходят изменения в микрососудистой системе, особенно часто поражаются сосуды почек и глаз. Диабетическая ретинопатия обычно развивается спустя 5-7 лет после начала заболевания. Повышение проницаемости стенок капилляров, окклюзия (закупорка) сосудистого русла и отек тканей сетчатки - основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки. Изменения глазного дна можно разделить на 3 стадии: - непролиферативную диабетическую ретинопатию; - препролиферативную диабетическую ретинопатию; - пролиферативную диабетическую ретинопатию. Ранними признаками диабетической ретинопатии являются микроаневризмы, единичные кровоизлияния, расширение вен. В следующих стадиях возникают обширные кровоизлияния, нередко с прорывом в стекловидное тело. В сетчатке появляются экссудаты (рис. 16- 3), происходит развитие фиброзной ткани и новообразованных сосудов. Процесс часто заканчивается тракционной отслойкой сетчатки. Лечение патогенетическое и симптоматическое. Патогенетическое лечение: рациональная терапия сахарного диабета, регуляция углеводного, жирового, белкового обмена и водносолевого баланса. Пища должна быть богата белками, содержать мало жиров и умеренное количество углеводов при полном исключении сахара. Симптоматическое лечение: устранение и профилактика осложнений сахарного диабета. Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию и укрепляющие сосудистую стенку; ангиопротекторы: этамзилат (дицинон), кальция добезилат (докси-хем), метил- Рис. 16-3. Экссудативно- геморрагическая фаза препролиферативной диабетической ретинопатии этилпиридинол (эмоксипин), пентоксифиллин (трентал, агапурин), гепарин; витаминотерапию; ферментные препараты. Также необходима своевременная и адекватная лазерокоагуляция сетчатки. ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК При заболеваниях почек (при длительном гломерулонефрите, сморщенной почке) самым характерным симптомом является почечная ретинопатия. Постоянные признаки почечной ретинопатии - узкие артерии сетчатки, гиперемия и отек зрительного нерва. По ходу сосудов и в центральной части глазного дна появляются мелкие кровоизлияния, плазморрагии, зрение снижается. В области желтого пятна появляются мелкие белые или желтоватые блестящие дегенеративные очажки с четкими границами, которые сливаются и напоминают фигуру звезды. Почечная форма ретинопатии - неблагоприятный прогностический признак для жизни. Лечение: назначают средства, способствующие укреплению сосудистой стенки, улучшению трофики, витамины и назначают лечение, направленное на улучшение состояния почек. СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД) Возбудителем этой патологии является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ нестоек во внешней среде. Передача его от человека к человеку происходит половым путем, трансплацентарно, при случайном переливании инфицированной крови, в результате использования зараженных медицинских инструментов, шприцев. Поскольку ВИЧ хорошо проникает через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер, то поражения центральной нервной системы и органа зрения встречаются часто. Ведущую роль в развитии инфекционных поражений глаза при ВИЧ-инфекции играют вирусы простого и опоясывающего герпеса и особенно цитомегаловирус. Типично также развитие у таких пациентов некоторых опухолей, в частности саркомы Капоши. Чаще всего у больных СПИДом развивается цитомегаловирусный хориоретинит. В отдельных случаях ВИЧ-инфекция сопровождается вирусными поражениями переднего сегмента глаза (герпетическим кератитом и иридоциклитом), а также аденовирусным конъюнктивитом. Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ и вирусами парентеральных гепатитов все медицинские работники, а в первую очередь те, которые по роду своей профессиональной дея- тельности имеют контакт с кровью, должны быть вакцинированы против вирусного гепатита В. В каждом процедурном кабинете, перевязочной должна быть специальная аптечка «Анти-СПИД» с соответствующей инструкцией для оказания первой медицинской помощи в аварийных ситуациях. Комплектация аварийной аптечки: - 70% этиловый спирт; - перманганат калия в навесках по 50 мг; - 5% раствор йода; - лейкопластырь; - емкость для приготовления раствора перманганата калия 1:10 000; - дистиллированная стерильная вода 100 мл; - перевязочный материал, стерильные ватные шарики; - дезинфицирующий раствор; - глазные пипетки. Опасность заражения ВИЧ возникает в аварийных ситуациях (порезы, уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями от ВИЧ-инфицированных пациентов, а также попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые оболочки ротоглотки, носа, глаз). Для снижения вероятности заражения в таких случаях необходимо: - при загрязнении рук кровью следует немедленно дважды по 2 мин обработать их тампоном, смоченным 70% спиртом, затем вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой), повторно обработать руки спиртом в течение 2 мин (не тереть!); - при повреждении кожных покровов немедленно обработать перчатки дезраствором и снять их, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода (не тереть!); - при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую оболочку глаз их следует сразу же обработать раствором калия перманганата 1:10 000, приготовленным ех tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, которую растворяют в 100 мл дистиллированной воды. При попадании зараженного материала на слизистые оболочки ротоглотки и носа немедленно обработать их раствором перманганата калия 1:10 000, рот и горло прополоскать 70% спиртом или раствором перманганата калия. При попадании крови или других биологических жидкостей на халат, одежду это место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств, затем обеззаразить перчатки, снять халат и замочить в одном из дезинфицирующих растворов. Обувь 2 раза обтереть ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств. Кожу рук и других участков тела под загрязненной одеждой протирают 70% этиловым спиртом. В случае аварии рекомендуется профилактический прием тимозида (азидотимедина) в дозе 800 мг/сут в течение 30 дней, прием препарата необходимо начинать не позже 24 ч после аварии. Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится через 3, 6, 12 мес. Медицинским работникам (ранее не вакцинированным против гепатита В), у которых произошел контакт с материалом, контаминированным (подозрительным на контаминацию) вирусом гепатита В (через кожу - уколы иглами, порезы нестерильными медицинскими инструментами или через слизистые оболочки - попадание биологических жидкостей на конъюнктиву, слизистые оболочки полости носа и рта), в кратчайшие сроки (не позднее 2 дней) показана экстренная профилактика специфическим иммуноглобулином и иммунизация вакциной против гепатита В троекратно по укороченной схеме: немедленное введение, введение через 1 мес, через 2 мес с ревакцинацией через 12 мес. Пострадавшие, подвергшиеся риску инфицирования, должны наблюдаться не менее 6 мес у инфекциониста. Вопросы 1. Как классифицируются изменения глазного дна при гипертонической болезни? 2. В чем особенность глазного дна при диабетической ретинопатии? 3. Каков принцип лечения диабетической патологии сетчатки? 4. Каковы пути передачи ВИЧ-инфекции? Тестовые задания 1. Изменения сосудов сетчатки в виде медной и серебряной проволоки свойственны: а) диабетической ретинопатии; б) гипертонической ангиопатии; в) гипертоническому ангиосклерозу; г) почечной ретинопатии. 2. В тканях глаза у больного сахарным диабетом в основном происходят процессы: а) воспалительные; б) геморрагические; в) дегенеративные; г) воспалительные и геморрагические. 3. Какая терапия не применяется в лечении диабетической ретинопатии? а) терапия антидиабетическими препаратами; б) терапия сосудорасширяющими препаратами; в) витаминотерапия; г) противовоспалительная терапия. 4. Изменения в области желтого пятна сетчатки в виде фигуры «звезды» бывают при: а) почечной ретинопатии; б) диабетической ретинопатии; в) гипертонической ангиопатии; г) гипертоническом ангиосклерозе. |