Учебник для медицинских училищ и колледжей Книги для среднего мед и фарм образования
 Скачать 2.85 Mb.
|
|
ГЛАВА 8 ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО (УВЕАЛЬНОГО) ТРАКТА АНОМАЛИИ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ Колобома радужки - щелевидный дефект, расположенный книзу, книзу кнутри, реже - книзу кнаружи. Колобома радужки может быть одноили двусторонней. Лечения не требует. Врожденная аниридия - отсутствие радужки, в основном двустороннее, часто сопровождается светобоязнью, нистагмом, подвывихом хрусталика. Лечение: косметические контактные линзы, коррекция аномалий рефракции. Поликория - врожденная аномалия, при которой в каждой радужке имеется по 2-3 зрачковых отверстия. Лечение - иногда пластические операции. Корэктопия - смещение зрачка, обычно двустороннее, симметричное. Возможны резкое снижение зрения, развитие амблиопии и косоглазия. Альбинизм - отсутствие или недостаток пигмента в сосудистой оболочке, сетчатке, в коже, волосах. У таких больных часто выражены нистагм и очень низкое зрение. Показано ношение солнцезащитных очков. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА (УВЕИТЫ) Классификация увеитов Поражение переднего отдела сосудистой оболочки глаза (радужной оболочки, цилиарного тела) носит название переднего увеита. Воспаление ра- дужки называется иритом, воспаление цилиарного тела называется циклитом. Как правило, ирит сочетается с воспалением цилиарного тела и определяется как иридоциклит. Поражение заднего отдела сосудистой оболочки (хориоидеи) называется хориоидитом. Поражение плоской части цилиарного тела называется периферическим увеитом. Поражение всех отделов сосудистого тракта называется панувеитом. По этиологии увеиты делят на эндогенные и экзогенные; по клиническому течению - на острые и хронические; по морфологической картине - на гранулематозные (метастатические гематогенные, очаговые) и негранулематозные (токсико-аллергические, диффузные). Типичная гранулема состоит из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. По характеру воспаления передние увеиты подразделяются на: - серозные, - экссудативные, - фибринозно-пластические, - геморрагические. Ирит - воспаление радужной оболочки, начинается внезапно. В глазу возникает резкая боль, одновременно появляются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Клиническая картина: на глазном яблоке выражена перикорнеальная инъекция, иногда смешанная 1 Кардинальными признаками воспаления радужной оболочки являются стушеванность рисунка, сужение зрачка, изменение цвета радужки в результате отека, резкого кровенаполнения сосудов и появления экссудата с форменными элементами крови. Позднее в процесс вовлекается цилиарное тело - развивается иридоциклит (рис. 8-1). При этом клиническая картина становится более выраженной. При иридоциклите боли резко усиливаются, особенно ночью, порой становятся нестерпимыми (сильные боли обусловлены множеством чувствительных нервных окончаний в радужке и ресничном теле, боль иррадиирует по ходу всех ветвей тройничного нерва). Появляется болезненность при пальпации глаза, особенно в области проекции цилиарного тела. На задней поверхности роговицы, преимущественно в нижней половине, появляются преципитаты. Из-за выраженного воспаления и экссудации возникает помутнение влаги передней камеры, воспалительный выпот появляется и в стекловидном теле. На дне передней камеры может оседать гной (гипопион) или кровь (гифема) (рис. 8-2) при геморрагических, травматических увеитах. Поскольку радужная оболочка отечная, 1 Смешанная инъекция представляет собой сочетание конъюнктивальной и перикорнеальной инъекций. Рис. 8-1. Фибринозно- пластический иридоциклит (медикаментозный мидриаз) набухшая, она более плотно касается передней поверхности хрусталика, возникает спаяние радужки с его передней поверхностью, и образуются спайки (задние синехии) (рис. 8-3). Радужка может оказаться спаянной с хрусталиком по всему зрачковому краю - происходит сращение, а затем и заращение зрачка, нарушается связь между передней и задней камерами. Внутриглазная жидкость, скапливаясь в задней камере, выпячивает радужку кпереди (бомбаж радужки). Вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости может развиться вторичная глаукома. Хориоидиты - задние увеиты. Жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение отсутствуют, так как в хориоидее нет чувствительной иннервации. Глаз спокоен, перикорнеальная инъекция отсутствует. Если сосудистая оболочка поражается ближе к центральной ямке, происходит резкое снижение центрального зрения, Рис. 8-2. Геморрагический иридоциклит (гифема) Рис. 8-3. Задние синехии появляются вспышки и мерцания перед глазом (фотопсии), искажение рассматриваемых предметов и букв (метаморфопсии). Эти жалобы показывают, что в процесс вовлечена сетчатка (воспаление хориоидеи и сетчатки называется хориоретинитом). Диагноз хориоретинита устанавливают в основном по результатам тщательной офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии. Лечение передних увеитов: общее и местное. Местное лечение: назначение средств, расширяющих зрачок (мидриатиков), - первейшее лечебное мероприятие. Мидриатики создают покой радужке, препятствуют образованию спаек (синехий). Применяют 1% раствор атропина сульфата в глазных каплях 2-3 раза в день; при частом и длительном закапывании нужно следить за общим состоянием больного, так как возможна интоксикация. Первым признаком отравления атропином является сухость во рту и носоглотке. В этих случаях атропин заменяют другим мидриатиком: 1% раствором тропикамида или 1% раствором циклопентолата. При назначении атропина надо иметь в виду, что он способствует повышению внутриглазного давления. Перед назначением атропина больному необходимо измерить внутриглазное давление (если нет эрозии или инфильтрата роговой оболочки). Антибактериальная терапия предполагает применение антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно, внутривенно, субконъюнктивально (в зависимости от тяжести заболевания), а также в глазных каплях. В инъекциях применяют цефазолин или гентамицин; в глаза закапывают 0,3% раствор левофлоксацина (офтаквикс), 0,3% раствор ципрофлоксацина (ципромед), 0,3% раствор офлоксацина (флоксал), 0,3% раствор тобрамицина (тобрекс), 4-6 раз в день. Показано использование и комбинированных (стероиды + антибиотики) препаратов (макситрол, гаразон). Противовоспалительная терапия включает назначение кортикостероидных препаратов в каплях, а также субконъюнктивально и ретробульбарно; 0,1% раствор дексаметазона закапывают 4-6 раз в сутки или вводят под конъюнктиву. Можно использовать пролонгированные формы - бетаметазон (дипроспан) вводят парабульбарно по 0,5-1,0 мл 1 раз в 7 дней. Нестероидные противовоспалительные средства применяют в виде глазных капель 3-4 раза в день: 0,1% раствор индометацина (индоколлир), 0,1% раствор диклофенака. Местно назначают физиотерапевтические процедуры (после стихания воспалительных явлений): электрофорез с экстрактом алоэ, лидазой. Общее лечение зависит от этиологии заболевания. Применяют десенсибилизирующие, общеукрепляющие, стимулирующие средства, иммунотерапию, цитостатики, курортно-климатическое лечение. Важна санация локального очага инфекции. Вопросы 1. Как классифицируются воспалительные заболевания сосудистого тракта по локализации? 2. Каковы общие признаки переднего увеита? 3. Какая инъекция характерна для иридоциклита? 4. Какова общая схема лечения переднего увеита? 5. Какие лекарственные средства, расширяющие зрачки, вы знаете? Тестовые задания 1. Для воспаления радужной оболочки нехарактерно: а) стушеванность рисунка; б) изменение цвета радужки; в) сужение зрачка; г) конъюнктивальная инъекция. 2. Задние синехии характерны для: а) ирита; б) иридоциклита; в) кератита; г) склерита. 3. Симптом, не свойственный иридоциклиту: а) перикорнеальная инъекция; б) преципитаты на эндотелии роговой оболочки; в) инфильтрат на роговице; г) сужение или неправильная форма зрачка. 4. Обычная жалоба при хориоидитах на: а) светобоязнь; б) слезотечение; в) боли в глазу; г) искажение рассматриваемых предметов. ГЛАВА 9 ПАТОЛОГИЯ СЕТЧАТКИ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В СТРУКТУРАХ ГЛАЗА Острая непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС). Острое нарушение кровообращения в ЦАС возникает внезапно и сопровождается потерей зрения соответствующего глаза. Заболевание встречается у людей, больных гипертонической болезнью, эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями. Острая непроходимость ЦАС может быть обусловлена спазмом, эмболией холестериновыми, фибринозными, кальцифицированными эмболами или тромбозом. До спазма ЦАС больные могут жаловаться на мелькание в глазах (искры, фигуры, молнии). Внезапное прекращение тока крови в сетчатке приводит к резкому нарушению клеточного метаболизма, в результате чего сетчатка отекает. При офтальмоскопии на белом помутневшем фоне сетчатки четко видна темнокрасная центральная ямка (симптом «вишневой косточки»; рис. 9-1). Лечение направлено на восстановление кровотока в артериальном русле. Всем больным показана неотложная врачебная помощь в соответствии со следующим алгоритмом: - ввести внутривенно 1-5 мл 1% раствора никотиновой кислоты, а ретробульбарно - 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина; Рис. 9-1. Непроходимость центральной артерии сетчатки, симптом «вишневой косточки» - положить больному под язык таблетку валидола или нитроглицерина либо кусочек сахара, смоченный 1-2 каплями его раствора; - одновременно дать вдыхать амилнитрит (2-3 капли на ватке); - ввести внутримышечно 10 000 ЕД гепарина; - дать больному внутрь 1-2 таблетки никошпана, дротаверина (но-шпы), галидора или папаверина; - немедленно направить больного в глазной стационар. Дальнейшее лечение заключается в назначении сосудорасширяющей, антикоагулянтной, антисклеротической терапии. Тромбоз центральной вены сетчатки (тромбоз ЦВС). Тромбоз ЦВС встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, больных атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Причинами тромбообразования служат нарушение микроциркуляции и артериальный спазм. Тромбоз ЦВС развивается медленнее, чем острая непроходимость ЦАС, и тоже сопровождается резким падением зрения. Офтальмоскопически изменения на глазном дне напоминают картину «раздавленного помидора» (рис. 9-2). Вены темные, расширенные, извилистые, артерии сужены. В центре и на периферии глазного дна видны многочисленные кровоизлияния, напоминающие языки пламени. Диск зрительного нерва отечный, темно-красный, его контуры стушеваны. Всем больным требуется неотложная врачебная помощь в соответствии со следующим алгоримом: - ввести внутривенно 5-10 мл 2,4% раствора аминофиллина (эуфиллин) или внутримышечно 0,5-1,0 мл его 24% раствора; Рис. 9-2. Тромбоз центральной вены сетчатки, симптом «раздавленного помидора» - сделать внутримышечную инъекцию 10 мл 25% раствора сульфата магния и 2 мл 0,5% раствора бендазола (дибазола); - ввести внутримышечно через 1 ч после внутривенного вливания аминофиллина 10 000 ЕД гепарина; - срочно направить больного в глазной стационар. В стационаре применяют лечение, направленное на растворение тромба и восстановление нарушенного кровообращения. ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕТЧАТКИ Дистрофия - деструктивный процесс, развивающийся в тканях глаза вследствие нарушения их питания на клеточном уровне. Дистрофические изменения сетчатки могут возникать в детском и юношеском возрасте. Часто они бывают семейно-наследственными (абиотрофии). У лиц среднего и пожилого возраста обнаруживаются старческие дистрофии сетчатки, в развитии этих дистрофий большое значение имеет атеросклероз. Патологические изменения могут развиваться в центральном и периферических отделах сетчатки. Пигментная дистрофия сетчатки (тапеторетинальная абиотрофия сетчатки). Заболевание обоих глаз неизвестной этиологии с тенденцией к семейно-наследственной передаче. Придают значение генетическим факторам, эндокринным расстройствам, авитаминозу, токсическим влияниям. Начинается в молодом возрасте, течение длительное, прогрессирующее. Заболевание имеет 4 симптома: - отложение пигмента в сетчатке; - атрофию зрительного нерва; - концентрическое сужение поля зрения; - гемералопию 1 - ночную слепоту (нарушается палочковый аппарат сетчатки, происходит ослабление или потеря зрения с наступлением сумерек). Центральная острота зрения сохраняется долго, но постепенно падает. Прогноз для зрительных функций неблагоприятный. Все наследственные дистрофии, как правило, малочувствительны к проводимой терапии. Лечение заключается в улучшении питания сетчатки, в стимулировании метаболизма ее сохранившихся элементов для замедления патологического процесса. Возрастная макулодистрофия. Старческие дистрофии сетчатки обнаруживаются у лиц старше 60 лет. Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса и двусторонним поражением. Различают сухую и влажную форму возрастной макулодистрофии. Клиническая картина. Сухая форма. На глазном дне в области желтого пятна происходит смещение пигмента, появляются друзы (скопления коллоидного вещества) в виде желтовато-розовых очажков (рис. 9- 3), иногда отмечаются мелкие кровоизлияния и отек сетчатки. Острота зрения падает, нарушается цветовосприятие. Лечение сухой формы. Применяют препараты, содержащие лютеин (профилактически - не менее 6 мг в день, лечебная доза более 12 мг). Дополнительно назначают комбинированные препараты, содержащие каротиноиды, ликопин, микроэлементы (селен, медь, цинк). Это комплексные средства (лютеин-комплекс, фокус, стрикс), препараты, содержащие экстракт черники (миртилене форте), применяют также ретиналамин, антикоагулянты, кортикостероиды, ангиопротекторы, лазерную коагуляцию сетчатки. Рис. 9-3. Сухой тип макулодистрофии с большим количеством друз и хориоретинальной атрофией Гемералопия - понижение темновой адаптации. Рис. 9-4. Влажный тип макулодистрофии с формированием неоваскулярной мембраны Клиническая картина. Влажная форма. В макулярной области сетчатки на фоне отечности с помощью оптической когерентной томографии или флюоресцентной ангиографии выявляется формирование неоваскулярной субретинальной мембраны (рис. 9-4). Отмечается резкое снижение остроты зрения до 0,1- 0,3. Лечение влажной формы. Используют интравитреальное введение препарата люцентис, который является ингибитором новообразования сосудов на глазном дне. Первоначальный курс - 1 инъекция ежемесячно в течение 3 мес, затем поддерживающий курс по необходимости. ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ Отслойка сетчатки может возникнуть при травмах, высокой близорукости, гемофтальмах. Все эти изменения могут быть причиной разрывов сетчатки, которые и приводят к отслойке. Через разрыв под сетчатку из стекловидного тела проникает жидкость, которая отслаивает сетчатку. Клиническая картина. При отслойке сетчатки неожиданно ухудшается зрение, появляется темная пелена перед глазом. Такому состоянию могут предшествовать жалобы на фотопсии (вспышки, огненные круги, искры в глазу). Отслойку сетчатки диагностируют при офтальмоскопическом исследовании и УЗИ. При осмотре в проходящем свете на фоне красного рефлекса видна вуалеподобная пленка серого цвета, которая при движении глазного яблока колышется подобно парусу на ветру, сосуды сетчатки становятся извитыми, темно-лилового цвета, как бы перегибаются через отслоенную зону сетчатки. Вскоре отслоенная сетчатка мутнеет, утолщается, становится складчатой и приобретает вид сероватых тяжей. Прогноз отслойки сетчатки зависит от вида и причины отслойки, от своевременности лечения. Лечение отслойки сетчатки хирургическое. Наиболее эффективна операция в ранние сроки после отслойки (до 1-2 мес). Во время операции создают условия для слипчивого асептического воспаления между сосудистой оболочкой и сетчаткой в области разрыва. Операции разнообразны: лазероили фотокоагуляция, циркулярное вдавление склеры по всей окружности, введение в стекловидное тело силикона, газа, криопексия НОВООБРАЗОВАНИЕ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ Ретинобластома сетчатки - врожденная злокачественная опухоль эмбрионального типа, развивается из нервных элементов сетчатки. Наиболее часто эта опухоль встречается у детей до 3-4 лет. В 25-30% случаев заболевание двустороннее. В возникновении заболевания большое значение имеет наследственность. Клиническая картина. Сначала в сетчатке появляется серый очаг с нечеткими контурами, он увеличивается, начинается некроз опухоли, в области очага появляются желтоватые включения (отложения извести и холестерина). Зрачок расширен, виден желтый рефлекс - «амавротический кошачий глаз», может быть монолатеральное косоглазие - постоянное отклонение пораженного глаза. При дальнейшем росте опухоли появляется застойная инъекция глазного яблока (в результате воспаления оболочек глаза), часто повышается ВГД. Затем опухоль прорастает через склеру или в ретробульбарное пространство, возникает экзофтальм. Опухоль может прорастать по зрительному нерву в полость черепа и метастазировать в другие органы. Лечение комбинированное: хирургическое, лучевое, фотокоагуляция, химиотерапия. При односторонней ретинобластоме - энуклеация (удаление глаза) с последующей рентгенотерапией, при двусторонней - энуклеация худшего глаза, рентгенотерапия и химиотерапия - лучшего. Вопросы 1. Какова неотложная помощь при остром нарушении кровообращения в центральной артерии и центральной вене сетчатки? 2. Каковы симптомы пигментной дистрофии сетчатки? 3. Каково лечение отслойки сетчатки? Тестовые задания 1. Симптом «вишневой косточки» возникает при: а) тромбозе ЦВС; б) диабетической ретинопатии; в) острой непроходимости ЦАС; г) гипертонической ангиопатии. 2. Офтальмоскопическая картина «раздавленного помидора» возникает при: а) тромбозе ЦВС; б) острой непроходимости ЦАС; в) диабетической ретинопатии; г) гипертонической ангиопатии. 3. Неотложная помощь при тромбозе ЦВС включает: а) внутривенное введение эуфиллина; б) внутримышечное введение сульфата магния; в) внутримышечное введение гепарина; г) все перечисленное. |