Учебник для студентов фармацевтических вузов и факультетов Под редакцией
 Скачать 7.13 Mb.
|
|
Г л а в а 6 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ЯДОВИТЫЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Все лекарственные средства в зависимости от фармакологической активности выделены в три группы: ядовитые, сильнодействующие и несильнодействующие. Такое разделение имеет значение для предупреждения опасности передозировки в процессе приготовления лекарственных препаратов и их применения. Вообще же понятие токсичности лекарственных средств относительно. Многие несильнодействующие лекарственные средства при передозировке могут оказаться ядовитыми. Ядовитые лекарственные средства (Venena) — это средства, назначение, применение, дозирование и хранение которых в связи с высокой токсичностью должно производиться с особой осторожностью. К ним относятся и лекарственные средства, вызывающие наркоманию, — наркотические лекарственные средства, которые утверждаются специальными органами. Сильнодействующие лекарственные средства (Heroica) — это средства, назначение, применение, дозирование и хранение которых должно производиться с предосторожностью. Различие между ядовитыми и сильнодействующими средствами большей частью только количественное: ядовитые вещества применяются обычно в дозах порядка тысячных и десятитысячных долей грамма, а сильнодействующие — в сотых и десятых долях грамма. Принадлежность лекарственного средства к списку сильнодействующих или ядовитых веществ определяется Государственным фармакологическим центром лекарственных средств. Содержание этих списков меняется в зависимости от изменения номенклатуры лекарственных средств. Так, например, в ГФ X во «Вводной части» помещены списки ядовитых (список А) и сильнодействующих (список Б) веществ. В список Б включено 326 наименований лекарственных средств, в список А — 116. Приказом МЗ Украины № 233 от 25.07.97 г. утверждено шесть Перечней лекарственных средств, зарегистрированных в Украине, в том числе Перечни сильнодействующих, ядовитых, наркотических и психотропных лекарственных препаратов1. Хранение, учет и отпуск ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств в аптеках производится с соблюдением правил, установленных приказами МЗ Украины. 1 В учебнике приведено обозначение сильнодействующих и ядовитых веществ, принятое по ГФ X: список Б и список А. Правила хранения ядовитых и сильнодействующих веществ. Ядовитые лекарственные средства должны храниться изолированно, в специально выделенных для этой цели металлических шкафах под замком. На внутренней стороне дверок сейфа и шкафа должна быть надпись Venenaс указанием списка хранящихся веществ, их разовых и суточных доз. Особо ядовитые лекарственные средства — мышьяковистый ангидрид, натрия арсенат кристаллический, стрихнина нитрат, ртути дихлорид (сулема), ртути цианид и оксицианид — должны храниться только во внутреннем, запирающемся на замок, отделении сейфа. В шкафу для ядовитых веществ должны быть ручные весы, разновес, гири, ступки, цилиндры, воронки, которые нужны для приготовления лекарственных препаратов. На такой посуде делают маркировку: «для атропина», «для сулемы» и т. д. Моют и обрабатывают указанные предметы отдельно от остальной посуды под наблюдением фармацевта. Сильнодействующие лекарственные средства, а также ляписные карандаши должны храниться в отдельных шкафах. На внутренней стороне дверок должна быть надпись «Herolca» и перечень сильнодействующих веществ с указанием высших разовых и суточных доз. Надписи на штангласах, в которых хранятся ядовитые лекарственные вещества, должны быть белого цвета на черном фоне, а на штангласах, содержащих сильнодействующие лекарственные средства, — красного цвета на белом фоне, в обоих случаях на штангласах должны быть указаны высшие разовые и суточные дозы. На штангласах с обычными лекарственными средствами надписи делают черного цвета на белом фоне. В рабочее время ключ от шкафа «для ядовитых веществ», находящегося в ассистентской комнате, должен быть у провизора-технолога. Сейфы и шкафы после окончания рабочего дня опечатывают или пломбируют, а ключи от них, печать или пломбир должны находиться у заведующего аптекой или у лиц, на то уполномоченных приказом по аптеке. Шкафы «для сильнодействующих веществ» после окончания рабочего дня должны запираться. Материальные комнаты, в которых хранятся наркотические и особо ядовитые лекарственные средства, должны иметь световую и звуковую сигнализации. На окнах должны быть решетки. После окончания работы эти комнаты запираются и опечатываются. Правила выписывания ядовитых и сильнодействующих веществ. Для выписывания наркотических лекарственных средств в чистом виде или в смеси с индифферентными веществами (по перечню, утвержденному МЗ Украины) предусмотрен бланк ф-3. Ядовитые и сильнодействующие вещества, в том числе спирт этиловый, выписываются на рецептурном бланке ф-1. Наркотические и одурманивающие лекарственные средства в чистом виде или с индифферентными веществами разрешается выписывать только врачам, которые работают в государственных учреждениях здравоохранения. Названия ядовитых (перечень которых утверждается МЗ Украины) и наркотических лекарственных средств пишутся в начале рецепта, далее — все остальные лекарства. Рецепт формы № 3 дополнительно подписывается руководителем учреждения здравоохранения или его заместителем по медицинской части и заверяется печатью учреждения здравоохранения (гербовой). Рецепты на лекарственные формы, содержащие ядовитые вещества, и спирт этиловый должны быть скреплены печатью медицинского учреждения «Для рецептов» и личной печатью врача. Выписывая ядовитые или сильнодействующие лекарственные средства в дозах, превышающих высшую разовую дозу, врач обязан написать дозу этого средства прописью и поставить восклицательный знак. Правила отпуска лекарственных препаратов, содержащих ядовитые лекарственные вещества. Принимая рецепт на лекарственный препарат, содержащий ядовитое вещество, фармацевт должен проявить особую внимательность и точность: необходимо уточнить возраст больного, проверить правильность дозирования, совместимость прописанных ингредиентов и подчеркнуть красным карандашом название ядовитого средства. При приготовлении лекарственных препаратов ядовитое вещество отвешивает провизор-технолог в присутствии фармацевта. Полученное фармацевтом ядовитое лекарственное средство немедленно используется для приготовления лекарственного препарата. Запрещается отпускать прописанные в рецепте ядовитые, наркотические и сильнодействующие лекарственные средства не в составе приготовленной лекарственной формы. В случае выписывания врачом ядовитого, наркотического или сильнодействующего лекарственного средства в дозе, превышающей высшую разовую дозу без соответствующего оформления рецепта, фармацевтический работник должен отпустить выписанное лекарственное средство в количестве 50 % от дозы, установленной как высшая разовая. Наркотические лекарственные средства, выписывающиеся на специальных рецептурных бланках ф-3, отпускаются только из аптеки, прикрепленной для этих целей к территориальным лечебно-профилактическим учреждениям. Этилморфина гидрохлорид, кодеин, кодеина фосфат, этаминал натрия, барбамил в смеси с другими лекарственными средствами отпускаются аптеками в пределах города или сельского административного района по рецептам лечебно-профилактических учреждений, которые размещены на их территории. При отпуске экстемпорально приготовленных лекарств, содержащих ядовитые, наркотические вещества и этиловый спирт, больным взамен рецепта выдается сигнатура (рис. 5). Рецепты на отпущенные лекарственные средства хранятся в аптеках, не учитывая текущего года, на протяжении: > пяти лет — на наркотические лекарственные средства, выписанные на специальных рецептурных бланках ф-3; > трех лет — на лекарственные средства, отпущенные бесплатно или на льготных условиях;  Рис. 5. Образец сигнатуры > одного года — на препараты, подлежащие предметно-количественному учету (за исключением наркотических), анаболические стероиды; > одного месяца — на остальные препараты. По окончании срока хранения все рецепты подлежат уничтожению в установленном порядке. Приготовленные лекарства, содержащие ядовитые средства, опечатываются лицом, проверившим лекарство (или укупориваются «под обкатку»). Флаконы, в которых отпускаются растворы ртути дихлорида (сулемы), цианида и оксицианида, оформляются этикетками «Яд» с изображением скрещенных костей и черепа, «Обращаться с осторожностью», а также должно быть указано название ядовитого лекарственного средства на русском (или местном) языке и концентрация раствора. Раствор ртути дихлорида (сулемы), предназначенный для дезинфекции, окрашивают эозином или фуксином; на сигнатуре или этикетке должно быть указано, чем подкрашен раствор. На упаковке других приготовленных в аптеке лекарственных препаратов, содержащих ядовитые средства, а также фенол в чистом виде, или на растворах с концентрацией выше 5 %, крепких кислот, пергидроля и других подобных средств, должна наклеиваться этикетка «Обращаться с осторожностью». Все приготовленные лекарственные препараты, содержащие ядовитые вещества, хранятся до отпуска в отдельном запирающемся шкафу. ПОНЯТИЕ О ДОЗЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Слово «доза» происходит от гр. dosis— порция, прием. Под дозой обычно понимают количество лекарственного препарата, вводимого в организм. Высшую дозу, допустимую на один прием, называют разовой или одноразовой (dosisprodosi), а на прием на протяжении суток — высшей суточной дозой (dosisprodie). От величины дозы зависит концентрация лекарственного вещества в организме, а значит, и интенсивность фармакологической реакции. Самую маленькую дозу, способную вызвать фармакологическую реакцию, называют минимально действующей (пороговой) дозой. Высшую дозу, при применении которой наблюдаются патологические явления, называют токсической дозой (dosistoxica). Минимальную дозу лекарственного средства, вызывающую смертельный исход, называют смертельной (летальной) дозой (dosisletalis). Таким образом, одно и то же вещество, в зависимости от того, в какой дозе оно введено, может быть и лекарственным средством, и ядом. Следует иметь в виду, что в лечебной практике могут быть использованы лишь те дозы лекарственного средства, которые находятся в диапазоне между минимально действующей и токсической дозами. Этот диапазон называют широтой терапевтического действия. Поскольку минимальные токсические дозы не могут быть установлены на человеке, возникла необходимость определить носящие условный характер высшие дозы, которые всегда ниже (в целях безопасности) минимальных токсических доз. Дозы лекарственных средств, превышающие минимально действующую дозу и не вызывающие патологических отклонений в организме, называют лечебными, или терапевтическими, дозами. Лечебные дозы, в свою очередь, делят на средние и высшие (максимальные). В своей практической деятельности врачи пользуются дозами в пределах между минимальной действующей и высшей. Все дозы, находящиеся в этом диапазоне, называются средними терапевтическими дозами, которые обычно составляют 1/2 — 1/3 максимальной (высшей) дозы. Она обычно содержится в единице дозированной лекарственной формы (таблетка, ампула, капсула) и широко применяется в лечебной практике. Для ядовитых и сильнодействующих средств устанавливаются высшие (максимальные) терапевтические дозы для разового и суточного приема для взрослых и отдельно для детей, а также однократные дозы для животных. Эти дозы приводятся в государственной и международной фармакопеях в специальных таблицах. Кроме того, высшие разовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных веществ указывают в фармакопейных статьях на лекарственные средства (с 2001 г. ■— АНД). Способ применения и дозы приводятся также в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата. Иногда в тяжелых случаях заболевания или отравления, когда чувствительность организма изменена, врач применяет дозы, превышающие максимальные. Например, при отравлении барбитуратами превышают высшие терапевтические дозы стрихнина нитрата и других аналептиков (вещества, возбуждающие центральную нервную систему). Дозу лекарственного средства назначает врач в зависимости от характера заболевания, возраста, пола и других причин. При этом учитывается, что одно и то же лекарственное вещество может применяться в сильно различающихся между собой дозах. Например, дибазол для лечения полиомиелитов и полиневритов применяется в дозе 0,005 г один раз в день, а для лечения гипертонической болезни и стенокардии — в дозе 0,02 г 2—3 раза в день. В широком диапазоне терапевтических доз применяются бромиды. Кроме указанных доз, на практике пользуются так называемыми ударными дозами, когда начальная доза значительно выше других, последующих. Эти дозы широко практикуются при лечении острых инфекционных заболеваний, чаще всего антибиотиками, сульфаниламидными препаратами и др. С помощью ударных доз удается создать в крови и тканях высокую концентрацию лекарственного вещества, необходимую для получения быстрого и надежного лечебного эффекта. Для веществ, способных при длительном лечении вызывать токсические явления, устанавливаются курсовые дозы, под которыми понимается общее количество данного лекарственного вещества, которое разрешается вводить в течение курса лечения. Пользуются также дробными дозами, когда одноразовую дозу принимают в несколько приемов. В эксперименте дозы рассчитывают на 1 кг массы тела. Высшие (разовые и суточные) дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных веществ принимаются как отправные. Исходя из этих доз врач учитывает, кроме того, особенности индивидуальных реакций на лекарственное вещество, зависящих от возраста и других причин. Реакция детского организма на лекарственные вещества отличается от реакции взрослых. Вследствие этого высшие дозы для детей должны быть меньшими, чем для взрослых, и дифференцированными в зависимости от возраста ребенка. Раньше отечественные фармакопеи ограничивались помещением только шкалы, по которой высшие дозы уменьшались в такой последовательности: — для молодых людей до 18 лет — для подростков 14 лет — для детей 7 лет — для детей 6 лет — для детей 4 лет — для детей 2 лет — для детей 1 года — для детей до 1 года — 3/4 дозы для взрослых; — 1/2 дозы для взрослых; — 1/3 дозы для взрослых; — 1/4 дозы для взрослых; — 1/6 дозы для взрослых; — 1/8 дозы для взрослых; — 1/12 дозы для взрослых; — 1/24—1/12 дозы для взрослых. При дозировке лекарственных веществ детям возникают определенные трудности из-за разности массы тела, а также возрастной вариабельности в чувствительности. С учетом этого составляют таблицу доз для детей по возрастам или на 1 кг массы тела. Имеется ряд формул для расчета дозы для детей, например:  Таблица «Высших разовых и суточных доз ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств для детей» (см. ГФ X, с. 1037) имеет существенную особенность, заключающуюся в том, что в ней указаны лекарственные средства, которые запрещается применять для лечения детей грудного возраста. Больным старше 60 лет дозы лекарственных средств уменьшаются на 1/2—1/3 дозы взрослого. Это связано с тем, что в стареющем организме процессы разрушения лекарственных веществ замедлены, поэтому в крови создается лечебная концентрация веществ и при введении их сниженной дозы. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ОРГАНИЗМ Существует два основных способа введения лекарственных препаратов в организм. Энтеральный (от гр. enteron— кишечник) — введение через желудочно-кишечный тракт (через рот, в прямую кишку). Парентеральный — введение, минуя желудочно-кишечный тракт (parenteron— мимо кишечника) (через кожу и слизистые оболочки, под кожу, в мышцу, в кровь и т. д.). Значение указанных путей введения не одинаково относительно влияния на скорость поступления лекарственных препаратов в общее русло кровообращения, выделения из организма, относительно длительности и даже характера действия лекарственных препаратов. Остановимся на особенностях отдельных самых распространенных путей введения лекарственных препаратов. Введение через рот (peros). Этот путь введения применяется чаще всего, потому что он простой, удобный и не требует стерильности лекарственных препаратов вследствие бактерицидного действия желудочного сока. Это обычный путь поступления в организм продуктов питания. Однако следует иметь в виду, что на лекарственные вещества (например, инсулин, питуитрин, адреналин, пенициллин и др.), принятые через рот, действуют желудочный и кишечный соки. Чтобы защитить лекарственные средства от этого, применяют желу-дочнонерастворимые или кишечнорастворимые оболочки. Некоторые лекарственные препараты всасываются из желудка очень медленно. В тонких кишках одни лекарственные препараты, попадая под действие щелочного и богатого ферментами сока поджелудочной железы, желчи, кишечного сока, настолько изменяются, что теряют свои свойства (гормональные лекарственные средства), тогда как другие наоборот, становятся действующими (фенилсалицилат). Большинство лекарственных средств всасываются преимущественно в тонких кишках. Всосавшись из кишечника в кровь, лекарственные препараты через систему воротной вены поступают в печень, где подвергаются химическим преобразованиям и обезвреживающему действию (защитная или барьерная роль печени). Следует помнить, что в ряде случаев применять лекарственные препараты перорально нельзя: при непроходимости пищевода, при сильно раздражающих свойствах лекарственных средств, при устойчивой рвоте и пр. Введение в прямую кишку (perrectum). Ректальный способ введения лекарственных препаратов используется в целях общего и местного действия. Через прямую кишку чаще всего вводят суппозитории и растворы объемом до 50 мл (лекарственные клизмы), последние вводятся после очистительной клизмы. Всасывание из слизистой оболочки прямой кишки в отличие от всасывания лекарственных препаратов, принятых через рот, начинается сразу же после введения, причем вещество, которое всасывается, попадает через нижние и средние геморроидальные вены непосредственно в нижнюю полую вену, минуя печень. Если лекарственные средства, принятые через рот, всасываются приблизительно через 30 минут, то из прямой кишки — через 7. Поэтому дозы для лекарственных средств, предназначенных для введения в прямую кишку, должны быть меньше, чем при введении через рот. Сублингвалъное введение (subUngva). Некоторые лекарственные средства можно вводить в организм, пользуясь всасывающей способностью подъязычного участка. Всасывание происходит очень быстро, лекарственное средство не разрушается пищеварительными ферментами и поступает в кровяное русло, минуя печень. Применяется этот метод для введения препаратов, употребляемых в малых дозах, например, нитроглицерин, половые гормоны, валидол и т. п. Самым распространенным способом парентерального введения является инъекционный, требующий соблюдения условий асептики. Осуществляется медицинским персоналом при помощи шприца и иглы. Чаще всего применяют подкожные и внутримышечные введения, которые обеспечивают, быстрое и полное поступление в кровяное русло применяемых лекарственных средств. При внутримышечном введении всасывание происходит быстрее, чем при подкожном, потому что в мышцах сосудистая сеть более развита. Масляные растворы и особенно суспензии нерастворимых лекарственных средств в масле (дюрантные, или лекарства продолжительного действия) всасываются очень медленно и могут действовать на протяжении многих суток, а имплантированные подкожные таблетки — на протяжении нескольких месяцев. Применяются также внутривенные вливания, обеспечивающие введение лекарственных средств непосредственно в кровь; внутри-артериальные впрыскивания для образования максимальной концентрации лекарственных средств в каком-либо сосудистом участке; субокцититальное введение (в большой желудочек головного мозга) для непосредственного влияния на нервные центры; инъекции в сердце, применяемые лишь при его остановке, например, при хлороформном наркозе, отравлении углерода оксидом и т. п. Применяются также интрастеральные введения, то есть в костный мозг грудины, откуда всасывание происходит чрезвычайно быстро, инъекции в брюшную полость, в субарахноидальное пространство хребетного канала и др. Ингаляционный способ, то есть введение лекарств при помощи вдыхания (от лат. inhalare— дышать). Чаще всего для этого применяют разные летучие средства, например, нашатырный спирт, эфир, амилнитрит и газы (кислород, закись азота, циклопропан). В отдельных случаях применяют очень распыляющиеся жидкости и даже масляные растворы ментола. Резорбтивное действие наступает чрезвычайно быстро, поэтому по скорости всасывания ингаляционный метод может занимать среднее место между внутривенным и внутримышечным введениями. Это поясняется тем, что всасывание происходит на огромной поверхности (около 60—80 м2) богатых капиллярами альвеол, площадь всасывания в 30—40 раз больше площади слизистой оболочки кишечника и в 15—20 раз больше площади кожи. Введение через слизистые оболочки. Разные слизистые оболочки по-разному всасывают лекарственные вещества. Через слизистые оболочки верхних дыхательных путей (гортани, носа, трахеи) всасывание происходит очень быстро. Самой чуткой оболочкой является конъюнктива глаза, поэтому при введении глазных капель, содержащих ядовитые вещества, следует иметь в виду их резорбтивное действие. Через поврежденные слизистые оболочки влагалища, матки, мочеточника, мочевого пузыря также легко всасываются лекарственные вещества и быстро поступают в общий круг кровообращения. Это особенно нужно иметь в виду при применении спринцеваний ядовитыми веществами. Введение через кожу. Кожная поверхность имеет очень незначительную всасывающую способность. Водные растворы лекарственных средств кожа не пропускает, но если вещества, растворимые в липоидах и жирах, втирать, то они могут всасываться. Применяются лекарственные средства на кожу преимущественно для местного действия: раздражающее, антимикробное, анестезирующее и т. п. Иногда применяют лекарства для резорбтивного действия, например, серая ртутная мазь — при лечении сифилиса, метиловый эфир салициловой кислоты — при остром суставном ревматизме и т. д. Аппликация обычных лекарственных форм (мазей, линиментов) требует ежедневного нанесения препарата на протяжении длительного периода времени, что создает неудобства больным, сопровождается нежелательными осложнениями, раздражением участков здоровой кожи. Применение трансдермальных терапевтических систем (ТТС) позволяет устранить этот отрицательный факт. ТТС наклеивают на различные участки колеи, обычно вблизи крупных кровеносных сосудов, где имеются благоприятные места для всасывания лекарств (под коленом, за ухом), и держат до определенного времени в зависимости от дозировки препарата и скорости высвобождения лекарственного вещества. На кожу и раны могут применяться тканевые материалы, содержащие лекарственные вещества, которые выходят из их волокон с определенной скоростью. Ряд лекарственных средств можно вводить через неповрежденную кожу при помощи постоянного тока (ионофо-рез, ионотерапия, ионогальванизация). К группе катионов, кроме водорода и металлов, принадлежат молекулы хинина, стрихнина и др., которые под влиянием тока проходят преимущественно через отверстия потовых и сальных желез. Потом ионы достигают капиллярной и лимфатической сетей и, всасываясь, разносятся по организму. Из этих общих и очень кратких сведений становится абсолютно ясно, что пути введения лекарственных препаратов (лекарств) в организм должны быть обязательно указаны в рецепте, потому что это очень важно не только с точки зрения технологии, но и для контроля дозировки прописанных ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств. |