Сидоров Введение в клиническую психологию. Том 2 Учебник. Учебник для студентов медицинских вузов. М. Академический Проект
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
Глава 29 ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Определение и вопросы классификации Соматическое и психическое, хотя и являются качественно различными явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого живого конкретного человека. Отрывать эти стороны друг от друга в исследованиях проблемы болезни представляется принципиально неверным. Представители как психиатрии, так и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том, что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психоэмоциональных, так и соматических нарушений. Соматические сдвиги, возникновение которых изначально более связано с психоэмоциональными сдвигами, впервые назвал "психосоматическими" в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. Позднее Jacobi (1922), напротив, вводит термин "соматопсихические", чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний. В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, т.к. к ним относят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоци-онального реагирования человека на окружающее. В этой связи, кроме различных кратковременных психосоматических реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуациях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества. 1. Конверсионные симптомы — символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являют- 226 ся истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное. Психосоматические функциональные синдромы —возника ют чаще также при неврозах. Такие "соматизированные" формы неврозов иногда называют "неврозами органов", системными не врозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конвер сии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического симво лического значения, а являются неспецифическим следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравни мых с ними психических состояний. В частности, некоторые вари анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати ческое заболевание, "маскируются" под него. Такие депрессии принято называть "маскированными", ларвированными или сома- тизированными депрессиями. К группе функциональных психосо матических синдромов часто также относят и некоторые психофи зиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных болезней. Органические психосоматические болезни (психосоматозы)— в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное пережи вание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологичес кими изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян ными определенными личностными характеристиками. После мани фестации заболевание обычно приобретает хроническое или рециди вирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обострений является для больного психи ческий стресс. Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматических расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для личности раздражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникающие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на более поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты типично соматического, физического страдания. Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, брон- 8* 227 хиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семерка", по Alexander, 1968). 4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения, — склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства. Влияние психики допустимо и возможно при любых заболеваниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ограничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматического направления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиске связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем. Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к психосоматическим расстройствам психические нарушения, при которых соматические жалобы являются составной частью заболевания, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (соматоформные расстройства). Например, расстройство в виде конверсии, при котором соматические жалобы вызваны психологическим конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отводится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием. 228 История изучения проблемы психосоматических взаимосвязей Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. Этой проблеме в прошлом уделяли внимание такие крупнейшие русские врачи, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые подчеркивали необходимость учета личностных особенностей больных как в диагностике, так и терапии заболеваний. На современном этапе медицина уже не может ограничиваться только эмпирическими данными, относящимися к индивидуализации диагностики и лечения. Требуется не только провозглашение принципа целостного (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая разработка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указывал известный профессор — терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня рождения которого нами отмечалось в 1974 году. Его книга "Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания" выдержала не одно издание и имеет важное значение для психологического образования врача и в настоящее время. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. БыковиИ.Т. Курцин(1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин(1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие. Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема имеет такую же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосоматическая проблема как таковая возникла в древности, когда у истоков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая — гиппократическая школа Косса; вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем самым, "психосоматическая" концепция); вторая рассматривала болезнь как поражение какой-то материальной структуры (механическая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае — "человек болен", во втором — "у человека есть болезнь". Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины. В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на пато- 229 логии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая "технизация" медицины надолго заслонила от врачей психологические стороны заболевания больного и понятия "психосоматическое заболевание", "психосоматическая медицина" укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия. Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возродилась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних десятилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное разделение между "органическими" и "функциональными" заболеваниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистическим данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обуславливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии (Любан-Плоц-ца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996). В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса: вопрос о тригерном (пусковом) механизме патологического процесса и начальной стадии его развития; вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологи ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги вообще отсутствуют; вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызы вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пище варительного аппарата, у третьих—дыхательной системы, у четвер тых — эндокринной системы и т.д. (проблема "выбора органа"). В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания (теории "специфического " стресса). В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели психосоматического заболевания (теории "неспецифического " стресса). 230 Психодинамические концепции и "гипотеза специфичности" психологических факторов в генезе психосоматозов Теория 3. Фрейда оказалась привлекательной в связи с тем, что в качестве главного постулата своей теории содержала утверждение связи психического и соматического (гипотетическая "психическая энергия" как разновидность энергии физиологической, необходимой для функционирования органов). Кроме того, психоанализ определил психический патогенный "агент" (аффект, аффективный конфликт) и предложил универсальный механизм, связующий психическую и телесную реальности — механизм символической конверсии. Последний означает, что существует якобы "логически понятная" связь между содержанием аффективного конфликта и клиническими симптомами. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через расстройство функции органа. Если эта тенденция — конверсия на орган — обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному развитию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосоматическом заболевании (Jilliffe, 1939). Позднее поиск содержательной, логически однозначной связи между психологическими феноменами и клиническими симптомами получил название "гипотезы психосоматической специфичности" (специфические теории) и превратился в основной объяснительный принцип психосоматической медицины. Последнее время этот принцип все больше ассоциируется со специфическим стрессом, который можно определить как бессознательный конфликт, обуславливающий нарушение процесса гомео статического равновесия и приводящий к заболеванию. Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматических расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Например, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разрядки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в результате страдали внутренние органы. Критика ортодоксальной психосоматики была естественной. 231 Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно — как результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к общеприродной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспекте "выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает". Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и болей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабоченности человека, выражение трудностей несения "бремени свободы". В антропологическом направлении к изучению психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Представители антропологического направления вслед за V. Weizsacker (1951) свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории человека. Так же как и психоаналитики, антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного, его бытия с целью понимания содержательного смысла симптомов у больного, его болезни в целом. С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой "групповой психодинамикой". Групповой конфликт ведет к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности проявления этого бессознательного нежелания поддерживать контакт с группой в указанных формах, то "протест группе" выражается в соматическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением. Теория специфических для болезни психодинамических конфликтов Александера. Врач и аналитик Франц Александер (Alexander E, 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей. Он был сторонником многофакторного подхода в психосоматической медицине. Им постулировалось, что возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных. Одна из этих групп представляет собой личностную диспозицию ("психодинамическую конфигурацию с соответствующими процессами психологической защиты"), которая складывается с детства. Вторая группа переменных включает провоцирующую эмоциогенную жизненную ситуацию, когда какие-либо переживания и события могли предшествовать болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт. И, наконец, в третью группу Александер включает все соматические условия, составляющие определенную конституцию, "соматическую подверженность" (Фрейд 3.) или "неполноценность органа" (Адлер А.). Эту "уязвимость" органа иногда именуют "конституциональным фактором X", определяющим "выбор симптоматики". 232 Исследования школы Александера подтвердили, что те формы переживания и поведения, которые можно проследить вплоть до внутрипсихических ядерных конфликтов, проявляются чаще, чем это было бы при простом совпадении, причем частоты для заболеваний знаменитой "чикагской семерки" различны (цит. по Томэ X., КэхелеХ., 1996). Александер большое значение придавал "вегетативному сопровождению" эмоций в возникновении патологии органа. Еще в теории эмоций Джеймса — Ланге эмоция постулировалась как производное от восприятия телесных, соматических изменений. Эмоция ими рассматривалась как индивидуальное осознание ощущений, вызываемых такими феноменами, как сердцебиение или прерывистое дыхание. Имеется немало фактов, свидетельствующих о врожденности и генетической обусловленности так называемых фундаментальных эмоций. Для каждого эмоционального состояния типичным является и характер их "вегетативного сопровождения". Таким образом Александер направил особое внимание исследователей на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций. Психосоматическая специфичность усматривается им в определенном соответствии преобладания у человека тех или иных эмоций и их вегетативного сопровождения. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враждебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфункции органов. Поскольку специфичность ищется Александером в конфликтной ситуации, его модель часто обозначают как "теорию специфических для болезни психодинамических конфликтов" или более кратко — "теория психосоматической специфичности" Концепция "личностных профилей" Фландерс Данбар. F. Dunbar (1943), как и Александер, также подвергла сомнению символическое значение психосоматической дисфункции, считая последнюю сопутствующей эмоции, аффекту. Если эмоция не получила соответствующего выражения, то хроническое напряжение выливается в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги. Однако, в отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами. Она изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии. Данбар описыва- 233 ет язвенную личность , коронарную личность , артрическую личность" и т.д., полагая, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Таким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта оказывалось специфичным для определенной болезни, а на первый план выдвигалось взаимодействие определенных особенностей личности с психологическими факторами внешней среды. Данбар описывает и общие особенности, присущие всем больным с психосоматическими расстройствами. Эти особенности выражались в инфантильности, сильной способности к фантазированию, в недостаточной включенности в ситуацию, больные часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний. Модель десоматизации — ресоматизации Шура — другая психоаналитическая модель для объяснения психосоматических болезней, предложенная М. Schur (1897-1969) в 1955 году. В ее основе лежит понятие "регрессия" — возврат с высшей на низшую стадию развития. Развитие здорового ребенка Шур характеризует как процесс "десоматизации". Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего соматически и бессознательно (первичные психические процессы, по Фрейду). Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные психические процессы, по Фрейду), т.е. он реагирует преимущественно через состояния психического возбуждения. Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматиза-ция) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Ресоматизация возможна при "слабости" и нестабильности "Я", когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования. Предполагается, что привычная фиксация таких форм реагирования удовлетворяет постулату специфичности. Концепция "двухфазного вытеснения" Митшерлича. A. Mitscherlich (1956) расширяет модель Шура своей концепцией двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По его мнению, невротический конфликт преодолевается двухфазно. Если психичес- 234 ких средств для его преодоления недостаточно, то на второй фазе происходит сдвиг в динамике на телесные защитные процессы. Его модель объясняет наблюдаемую клиницистами частую смену невротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее. Таким образом, психосоматическое расстройство всегда проходит две фазы — невроза и соматической болезни. |