Сидоров Введение в клиническую психологию. Том 2 Учебник. Учебник для студентов медицинских вузов. М. Академический Проект

• Название: Учебник для студентов медицинских вузов. М. Академический Проект
• Дата: 03.11.2022
• Размер: 2.36 Mb.
• Имя файла: Сидоров Введение в клиническую психологию. Том 2 Учебник.doc
• Тип: Учебник; #768534
• страница: 23 из 33

Глава 30

СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж­дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль­ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже­ние: "В здоровом теле — здоровый дух". Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о "внутренней кар­тине здоровья" и ее влиянии на психическую сферу человека (Ни­колаева В.В., 1987).

Внутренняя картина здоровья

Широкое признание получило позитивное определение здоро­вья, данное ВОЗ: "состояние полного физического, душевного и со­циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физи­ческих дефектов" (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со­циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способ­ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать­ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезня­ми), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья че­ловека достаточно просто — здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую­щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси­хического и социального благополучия человека. В частности,

248

одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со­ответствии биологического и психологического возрастов чело­века. Думается, что психолог и врач, которые работают с показа­телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет­ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста — чувствования, действия, самоотношения — является тем конкретным материа­лом, который определяет содержание внутренней картины здо­ровья (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу­чаем первой (Каган В.Е., 1986). Переживание чувства здоровья связа­но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя­ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще­ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность (Пет­ровский Б.В., 1973). Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со­провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия "со­стояние здоровья" и "самочувствие". Состояние здоровья — истин­ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са­мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей (Исаев Д.Н., 1996), а также в силу своеобразия структуры личности — нестабильности само­оценки, "Я-образа" в целом и физического "Я", зависимости соб­ственной самооценки от оценок других людей.

Рядом отечественных авторов (Громбах A.M., 1988; Тхостов А.Ш., 1993; Лебединский В.В., 1994; Карвасарский Б.Д., 1982 и др.) пред­ставлены показатели психического здоровья, причем по этому пара­метру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

1 -я группа — совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа — легкие функциональные нарушения, эпизоди­ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение

249

адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро­социальных факторов;

3-я группа—лица с доклиническими состояниями и клинически­ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа — клинические формы заболевания в стадии субком­пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях "адаптация", "социализация" и "индивидуализация" (Абрамова Г.С., ЮдчицЮ.А.,1998).

Понятие "адаптация " включает способность человека осоз­нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси­хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же­ланиями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео­социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека. Первый критерий связан со способностью че­ловека реагировать на другого человека как на равного себе ("дру­гой такой же живой, как и Я"). Второй критерий определен как реак­ция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им. Третий критерий — как человек переживает свою относительную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одино­чества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества — это своеобразная соотнесенность не­обходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать ста­новление отношения человека к самому себе. Человек сам созда­ет в психической жизни свои качества, он осознает свою собствен­ную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивиду­альность в себе и других — один из важнейших параметров психи­ческого здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от соци­альной ситуации его развития, идеалов нормативного человека дан­ного общества в данный конкретный момент. Однако можно заме-

250

тить и недостаточность этих критериев для полного описания внут­ренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний яв­ляется то, что они возникают помимо воли и индивидуальных уси­лий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно — в религиозности, в чув­ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра­дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс­цендентального целостного представления о жизни.

Влияние болезни на психику человека

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как наруше­ние психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической бо­лезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, од­нако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непос­редственным воздействием на центральную нервную систему со­матических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксика­ция) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интен­сивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кис­лородная недостаточность, непосредственно воздействуя на голов­ной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь

251

комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином "соматогения". По своей структуре соматоге-нии характеризуются полиморфизмом проявлений — от неврозо-подобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинация­ми) расстройств.

Схема психосоматических соотношений (Николаева В.В., 1987)

П СИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ

ВЛИЯНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ

ФАКТОРОВ НА СОМАТИЧЕСКУЮ СФЕРУ

ВЛИЯНИЕ СОМАТИЧЕСКИХ

ФАКТОРОВ НА ПСИХИЧЕСКУЮ СФЕРУ

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систе­му наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних бо­лезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием "внутренняя (или аутопласти-ческая) картина болезни". Последняя характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе

252

положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висце-ральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания ко­торого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Кор­сакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений орга­низма и личности и роли личности в болезни указывали также М.С. Ле­бединский и В.Н. Мясищев (1966).

Болезнь как патологический процесс в организме двояким обра­зом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. 
   Телесные ощущения местного и общего характера приводят к
   возникновению сенсорного уровня отражения картины заболева­
   ния. Степень участия биологического фактора в становлении внут­
   ренней картины болезни определяется тяжестью клинических прояв­
   лений, астенией и болевыми ощущениями.
   
2. 
   Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологи­
   ческую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разно­
   родных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врача­
   ми, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.
   

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на соб­ственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Следует отметить, что в механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы "замкну­того круга". Нарушения, первоначально возникающие в сомати­ческой (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по "замкнутому кругу" развертыва­ется целостная картина болезни. Особенно велика роль "замкнуто­го круга" в патогенезе психосоматических болезней и маскирован­ной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболева­ния используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) — создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием ("сенситивный" уровень болезни базируется на ощущениях, а "интел­лектуальный" уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

253

Р. Конечный и М. Боухал (1982) также используют понятие "аутоп-ластическая картина болезни ", подчеркивая не только "горизонталь­ное расчленение" картины болезни, но и "вертикальное"—в частности, рациональные компоненты во многом бессознательно управляются эмоциональными процессами; связь между субъективным и объектив­ным сложна и не является прямолинейной.

Внутренняя картина болезни — в понимании известного тера­певта Лурия Р.А. (1944. 1977) не соответствует обычному понима­нию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической карти­ны болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) — об­щий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощу­щения, представления, психогенные реакции и другие психические об­разования, связанные с болезнью. "Переживание болезни" тесно связано с понятием "сознание болезни", хотя и неидентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) — вытекает из понятия "сознание болезни", что и формирует соответ­ствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней пере­живаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.

Понятие "сознание болезни" используется также в работах Е.К.Краснушкина (1950), А.С. Познанского (1966). Я.П. Фрумкин и И. А. Мизухин (1970) для описания отношения и реакции больного на болезнь пользуются термином "позиция личности к болезни ". Т.Н. Резникова и В.М. Смирнов (1976, 1983) разработали понятие "психологического информационного поля болезни ", в центре кото­рого находится измененная болезнью "схема тела". Балинт (Balint M., 1960) предложил понятие "аутогенное представление о болезни ", а Хецен-Клеменс (Heszen-Klemens J., 1979) — "образ соб­ственного заболевания ".

Внутренняя картина болезни

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сто­рона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внут­ренней картины заболевания при различных нозологических фор-

254

мах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1. 
   болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный
   уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их
   интенсивность и т.п.;
   
2. 
   эмоциональная сторона болезни связана с различными видами
   эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболева­
   ние в целом и его последствия;
   
3. 
   интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­
   мационный уровень) связана с представлениями и знаниями
   больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и
   последствиях;
   
4. 
   волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с
   определенным отношением больного к своему заболеванию, необ­
   ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­
   туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
   

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет "масштаб переживаний" (Либих С.С, 1979) и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и "моделью бо­лезни" больного часто нет знака равенства. Значение болезни в вос­приятии больного может как преувеличиваться, так и приумень­шаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

Масштаб переживания болезни

Гипернозогнозия Нормонозогнозия Гипонозогнозия

• 1

Паника Адекватная Отрицание болезни

реакция

При адекватном типе реагирования {нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогно-зии — склонны их недооценивать.

255

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не мо­жет не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осозна­ние своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болез­ни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нару­шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при пора­жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция "масшта­ба переживаний". Однако при коррекции внутренней картины бо­лезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидиро­вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

ТИПЫ РЕАКЦИИ НА БОЛЕЗНЬ

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за­болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

256

При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле­дованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимиз­му и мнительности, но они относительно легче, чем больные со сте­нической реакцией, психологически приспосабливаются к заболева­нию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепе-кова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются "солидными" и "степенными", легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизи-рованы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

9 Сидоров П. И. и др. Т. 11 257

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеж­дений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьез­ного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую "двойную ориентировку".

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз­ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибоч­ны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста­ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не­благоприятными.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушако­ва (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболева­нием: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетичес­кая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы (Byrne D.G., 1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обус­лавливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контак­тов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного ха­рактера (отрицание и игнорирование болезни).

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою тру­довую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невы­соким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достиже­ния жизненных целей (лица с высоким интеллектом), игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интел­лектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное пове-

258

дение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбид-ные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терми­нах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохонд­рический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Ше-валев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л, 1971; Ковалев В.В., 1972; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980 и др.). В этом аспекте довольно широкую попу­лярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. ЛичкоиНЛ. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с по­мощью специальной психологической методики (опросник), пред­ложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

1. 
   Гармонический — правильная, трезвая оценка состояния, неже­
   лание обременять других тяготами ухода за собой.
   
2. 
   Эргопатический — "уход от болезни в работу", желание сохра­
   нить работоспособность.
   
3. 
   Анизогнозический — активное отбрасывание мысли о болезни,
   "обойдется".
   
4. 
   Тревожный—беспрерывное беспокойство и мнительность, вера
   в приметы и ритуалы.
   
5. 
   Ипохондрический — крайняя сосредоточенность на субъектив­
   ных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного дей­
   ствия лекарств, процедур.
   
6. 
   Неврастенический — поведение по типу "раздражительной
   слабости". Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встреч­
   ного (особенно при болях), затем — слезы и раскаяние.
   
7. 
   Меланхолический — неверие в выздоровление, удрученность
   болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).
   
8. 
   Апатический — полное безразличие к своей судьбе, пассивное
   подчинение процедурам и лечению.
   
9. 
   Сенситивный—чувствительный к межличностным отношени­
   ям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, бо­
   язнь стать обузой для близких.
   

10. Эгоцентрический—"уход в болезнь" с выставлением напоказ
своих страданий, требование к себе особого отношения.

⁹* 259

11. 
    Паронойяльный — уверенность, что болезнь является ре­
    зультатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются
    результатом халатности медицинского персонала.
    
12. 
    Дисфорический — доминирует мрачно-озлобленное настрое­
    ние, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от
    близких угождения во всем.
    

Амбивалентность отношения больного к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло­гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача — искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти­ческий контакт и ободряет больного.

"Преимущества" болезни ясны в местах заключения. Но и в по­вседневной жизни болезнь может "снять" с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может слу­жить компенсацией чувства неполноценности.

Р. Конечный и М. Боухал (1983) в этой связи выделяют нозофшь-но-утилитарную личностную реакцию, которая связана с опреде­ленным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Эта реакция может быть более или менее сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека. С этой точки зрения он рассматривает аггравацию (преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб), симуляцию (притвор­ство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни) и диссимуляцию (скрывание болезни и ее признаков).

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь склады­ваются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реак­ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болез­ни" для больного:

1) болезнь —угроза или вызов, а тип реакций — противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);

260

2. 
   болезнь —утрата, а соответствующие типы реакций — депрес­
   сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни­
   мание, нарушения режима;
   
3. 
   болезнь—выигрыш или избавление, а типы реакций при этом —
   безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по
   отношению к врачу;
   
4. 
   болезнь — наказание и при этом возникают реакции типа угне­
   тенности, стыда, гнева.
   

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла­данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност­ной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки "ухода" от болезни).

Переживание болезни во времени

В переживаниях и отношении человека к своей болезни в дина­мике можно наблюдать следующие этапы:

1. 
   Предмедицинская фаза — длится до начала общения с врачом,
   появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­
   шением вопроса об обращении за медицинской помощью.
   
2. 
   Фаза ломки жизненного стереотипа—переход в такую стадию
   болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто
   и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и
   прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.
   
3. 
   Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряжен­
   ности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно
   уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.
   
4. 
   Фаза "капитуляции" — больной примиряется с судьбой, не
   предпринимает активных усилий к поиску "новых" методов лечения
   и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном
   излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.
   
5. 
   Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­
   ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных
   или иных выгод от болезни (рентные установки).
   

Возрастные особенности внутренней картины болезни

Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старчес­ком возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

261

При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его пси­хической развитости паспортному возрасту. Длительное сомати­ческое заболевание у детей нередко становится источником задер­жки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задер­жка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психичес­кого реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологичес­кий механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия "болезнь" часто не усваи­вается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантас­тическими представлениями о болезни, навеянными переживания­ми страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа "ухода в про­шлое", которое оценивается ими как эталон счастья, или "ухода" от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тог­да болезнь воспринимается как временная преграда).

Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны "психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможно­сти для преодоления дефекта; ...именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс как его движущая сила". Ориентация на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при реабилитационно-восстановительной работе с детьми, страдающи­ми хроническими тяжелыми заболеваниями.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяже­лее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психоло­гических феноменов: здесь и возмущение против старости, и суще­ственная трансформация личностных реакций и жизненного стерео­типа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затрудне­ниями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Одна­ко и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в

262

пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохра­няют свои позитивные качества и творческие возможности.

Врачу следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболе­вания на психику. Иногда первым признаком соматического заболе­вания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым при­знаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии — беспокойство и галлюциниро­вание по ночам.