Сидоров Введение в клиническую психологию. Том 2 Учебник. Учебник для студентов медицинских вузов. М. Академический Проект
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
Глава 32 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ По определению французского философа и социолога Эмиля Дюркгейма (1858-1917), суицид (от англ. suicide) — намеренное лишение себя жизни. В случаях завершенных суицидов это намерение легко заподозрить, но очень трудно доказать. Одним из способов выяснения намерений суицидентов является так называемая психологическая аутопсия, поэтому специалист должен как можно раньше побеседовать со всеми близкими жертве людьми и зафиксировать их реакции и воспоминания об ушедшем, пока они еще свежи. Самоубийство и покушение на самоубийство составляют объект междисциплинарной области знаний — суицидологии, которая в последние годы интенсивно развивается во многих странах мира. Самоубийство находится в ряду первых причин смертности трудоспособного населения, а покушение на самоубийство приводит к утрате трудоспособности и часто влечет за собой необратимые нарушения здоровья, инвалидность. Например, только в США каждый год появляется около 30 тыс. сообщений о совершенных суицидах. По данным за 1988 год, в России совершалось 24 самоубийства на 100 тыс. населения. Несомненно, что истинное число самоубийств еще выше, поскольку о реальной причине смерти не всегда сообщается, или эта причина скрывается под таким названием, как "смерть от несчастного случая". Изучение статистики самоубийств в России показывает, что число суицидальных попыток примерно в восемь раз превышает число зарегистрированных завершенных самоубийств (Абрумова А.Г., 1984), а некоторые американские исследователи считают, что эта цифра на порядок выше — 80-100 попыток. Культурологический и этнопсихологический аспект проблемы самоубийств находит отражение в факте неодинаковой распространенности аутоагрессивного суицидального поведения в различных регионах мира. В частности, известно, что наиболее высока распространенность самоубийств в Венгрии, а в России — в Удмуртии и Марий Эл. Роднит представителей данных регионов их фино-угорс-кие корни. Именно данный факт позволяет трактовать выбор суицидального поведения как признак влияния этнокультуральных особенностей (Менделевич В.Д., 1998). Для большинства людей самоубийство является формой поведения, как бы свидетельствующей о безумии человека. Однако это предубеждение мало обосновано, т.к. 70-85% всех самоубийств совершают лица, которые психическими заболеваниями не страдают. 278 Еще в начале века известный русский правовед А.Ф. Кони заметил, что самоубийство стало превращаться в болезнь общества, "в недуг, все более надвигающийся на людское общежитие". Проблема суицидов является наиболее серьезной в индустриально развитых странах, причем уровень самоубийств у мужчин примерно в три раза выше, чем у женщин. Существуют люди, являющиеся суицидальными личностями, но этого не признают ни их друзья, ни родственники. Их поведение может быть направлено на смерть из-за отчаяния и невыносимости жизненных препятствий. Такое поведение Э. Дюркгейм еще в 1897 году назвал "символическим суицидом". Позднее все типы поведения, над которыми у человека есть реальный или потенциальный волевой контроль, но которые способствуют продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти, стали определять как саморазрушающее поведение. Такое поведение, которое сокращает жизнь человека, также еще определяют как "частичное", "полунамеренное", "скрытое" самоубийство, "бессознательное суицидальное поведение" или "суицидальный эквивалент". К саморазрушающим типам поведения обычно относят злоупотребление алкоголем или наркотиками, игнорирование серьезных болезней, чрезмерную работу, переедание или курение. Суицидальный эквивалент может быть закамуфлирован увлеченностью "смертельными" играми или "рискованными" видами спорта, случаями фанатической храбрости с желанием отдать свою жизнь за какие-либо религиозные или социальные идеалы. Главными характеристиками непрямого суицида является отсутствие полного осознания своих поступков в этом направлении, такое поведение рационализируется или вовсе отрицается, открытое обсуждение этих тенденций крайне редко, вторичная выгода может быть извлечена из сочувствия или проявления враждебности во время саморазрушения, окружающим смерть жертвы почти всегда кажется случайной. Хотя непрямое самоубийство является менее очевидным, результаты его не менее легальны. Основной детерминантой суицидального поведения является социально-психологическая дезадаптация личности в условиях межличностного или внутриличностного конфликта, когда суицидент не может найти адекватного способа его разрешения. Психологическое состояние, в котором принимается решение о самоубийстве, характеризуется как кризисное. В острых кризисных состояниях человек испытывает целую гамму негативно окрашенных эмоций—чувство беспомощности, ущербности, отчаяния, безнадежности, личной катастрофы. Другой формой протекания кризиса является безразличие к жизни и желание уйти из нее. 279 Этиология суицидального поведения достаточно сложна, в ней обнаруживается целый комплекс разнообразных психологических и социальных факторов. Как уже отмечалось, высокие показатели суицидов коррелируют с мужским полом, а также увеличением возраста, вдовством, отсутствием семьи и детей, высокой плотностью населения, проживанием в крупном городе, высоким общим жизненным стандартом страны, экономическими кризисами, состоянием алкогольного опьянения, некоторыми психическими нарушениями и соматическими заболеваниями. Очень высок риск суицида у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Алкоголизм имеет отношение к 25-30% самоубийств. Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду. Следует заметить, что представители различных научных направлений, последователи различных психологических школ по вопросу о суицидах не имеют полного согласия. Основатель психоанализа 3. Фрейд является автором наиболее ранней попытки психологического толкования суицида. Позднее это выразилось в его утверждениях о существовании инстинкта смерти. Работа Фрейда "Печаль и меланхолия" посвящена его теории суицида. Причинами самоубийств следует заниматься многосторонне, поскольку речь идет об очень сложном явлении. Самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическим заболеванием, хотя несомненно то, что обычно речь идет о людях с ранимой психикой, подверженных различным социальным нагрузкам. Наиболее частыми причинами суицида обычно называют депрессию и агрессивность личности, направленную против себя самой. Эти реакции часто приводят первоначально суицидента к врачу. В частности, И. Харди (1988) сообщает, что 60-70% всех самоубийц до этого трагического события посещали врача, получали от него какое-либо лечение. Среди причин посещения врача фигурируют прежде всего различные проявления депрессии, часто эти депрессии носят соматизированный характер ("вегетативные, скрытые депрессии"). Трудной задачей для врача являются и больные с ипохондрическим состоянием, которое нередко "неожиданно" заканчивается самоубийством. В одном из исследований среди пациентов, которые открыто высказывали суицидальные мысли, у 37% диагностирована невротическая депрессия, у 13% — личностные расстройства, у 8% — психотическая депрессия, у 19% — шизофрения, а у остальных каких-либо психических расстройств выявлено не было (Beck A., Steer R. и др., 1985). 280 О самоубийстве известно с самого начала человеческой истории. Отношение к самоубийству было различным от века к веку и от цивилизации к цивилизации. Значение и смысл суицидального поведения менялись на различных этапах исторического развития общества. В определенные периоды самоубийства у некоторых народов рассматривались как социальная норма. В античности человек, принявший решение лишить себя жизни, совершал этот поступок открыто, с сознанием собственного долга и правоты. Но и в эти времена были в Древней Греции несогласные со стоицизмом и эпикурейством, философскими школами, которые приветствовали добровольное желание человека расстаться с жизнью. Платон и Сократ считали, что с моральной точки зрения суицид никогда не может быть оправдан. С течением времени общество стало в целом реагировать на случаи самоубийства враждебным образом. Религиозная традиция накладывает на самоубийства табу, рассматривая покушение на собственную жизнь как отвержение Бога и обещания вечной жизни. В знак позора возник обычай хоронить самоубийц на распутьях дорог, их тело подвергалось оскорблениям. В этой атмосфере легко возникали суеверия о призраках самоубийц. Считалось, что если беременная женщина наступала ногой на могилу самоубийцы, то ее дитя обязательно разделит его судьбу. В странах, где сильно было влияние иудейской, христианской или мусульманской религии, самоубийство стало совершаться тайно, с чувством вины перед близкими и богом. Религиозные запреты находили отражение в уголовном и гражданском кодексе некоторых стран. Желание избежать гласности связано с негативными последствиями суицида — заключением покушавшегося на свою жизнь в тюрьму, лишением прав наследования для родственников самоубийцы. На протяжении развития человеческого общества вопрос о борьбе с самоубийствами возникал неоднократно. Необходимость превенции (предупреждения) суицида многими отрицалась. В качестве доводов социал-дарвинистами, например, приводились аргументы, истолковывающие самоубийство как результат регулирующего воздействия в человеческой популяции естественного отбора, что следует оценивать как положительное явление. Ненужность и даже аморальность борьбы с самоубийством обосновывались также с точки зрения того, что суицид является частным делом каждого человека, ему следует позволить умереть, если он этого хочет. Создание препятствий в реализации этого акта следует расценивать как покушение на свободу личности. Эти псевдогуманные идеи были доведены до абсурда французским психологом Бине-Сангле, призывавшим к созданию особого медицинского учреждения, помогающего желающим совершенно безболезненно расстаться с жизнью. В противовес последней точке зрения ряд известных американских суицидологов факт суицида трактуют как своеобразный призыв к окружающим, "крик о помощи". По словам Джастиса Кордоза, этот "крик о помощи является призывом к спасению". Сегодня, на фоне растущей 281 сложности человеческой жизни, мы должны признать, что суицид является чем-то большим, чем просто частное, личное решение — это болезнь цивилизации. Психологические особенности личности суицидента Ряд исследователей находят черты сходства некоторых личностных характеристик во время переживания человеком острого суицидального состояния с личностными особенностями лиц со стойкими суицидальными тенденциями (Абрумова А.Г., 1984; Слуцкий А.С., Замад-воров М.С., 1993 и др.). В состоянии суицидального кризиса обычно всегда "включенными" в суицидальный акт оказываются интегральные общие личностные свойства когнитивного, эмоционального и поведенческого планов. К таким характеристикам наиболее часто относят эгоцентрические особенности самосознания суицидента, сочетающиеся с его негативным отношением к себе, с ауто-агрессивностью и пессимистическими личностными установками, а также внутреннюю и ситуационную ригидность поведенческих стереотипов. Самосознание суицидента отличается эгоцентризмом, но этот эгоцентризм имеет непривычный для нашего понимания парадоксальный смысл. Об эгоцентризме при суицидальном поведении говорит уже тот факт, что в этом кризисном состоянии человек весь погружен в себя, свои мучительные переживания, свои страдания, а все остальное, например семья и дети, перестает существовать. Так, мать, обычно заботливая и любящая своих детей, в состоянии суицидального кризиса может подготовить и совершить попытку суицида. "О детях даже не вспомнила," — может сказать она после того, как ее спасли. Аутоагрессия, наряду с пессимистической личностной установкой, также является определяющим свойством поведения суицидента. Аутоагрессия определяется как негативное отношение к себе. Однако негативное отношение к себе имеет место и у невротика, который также считает себя жизненным неудачником, остро переживая свою неполноценность и недееспособность. У суицидента негативное отношение к себе достигает своих крайних форм. Аутоагрессии обычно всегда предшествует гетероагрессия в отношении близких родственников, которая выражается в подозрительности, необоснованных обвинениях. Клиническая практика показывает, что косвенно гетероагрессия подтверждается и равнодушно-спокойным отношением к случаям самоубийства 282 близких к суициденту людей, к трагической смерти конкретного знакомого человека и вообще к смерти. Положительная или нейтральная оценка подобных действий также может являться критерием для включения этих лиц в группу риска. Отсюда также понятно, что попытки родных воздействовать на суицидента, убедить его в возможности выхода из кризиса, указать на позитивные моменты в его жизни часто вызывают обратный эффект — противодействие и отпор и лишь усиливают аутоагрессию, пессимистическую личностную установку и депрессивные настроения. Пессимистическая личностная установка распространяется главным образом на перспективы выхода из кризиса. Она является наиболее интегральным психическим образованием при суицидальном поведении. По мнению Д.Н. Узнадзе (1961), установка — это неосознанное состояние психофизиологической готовности к определенному действию и поведению. Установка включает в себя как когнитивный, так и эмоциональный и поведенческий компоненты. Для суицидальной установки это: суицидальные мысли и намерения, эмоции, в которых преобладают депрессия и тревога, чувство вины, а также подготовка к реализации суицидальных действий. Если на ранних стадиях кризиса преобладают суицидальные мысли, а эмоциональный и поведенческий компоненты выражены слабее, то на поздних фазах преобладание получают суицидальные действия — подготовка и исполнение акта суицида. Пессимистическая личностная установка обычно плохо поддается психотерапевтической коррекции, что также объясняется парано-яльностью суицидального состояния. Паронояльная акцентуация характера отличается ригидностью нервно-психических процессов, стереотипностью в форме следования готовым мыслительным стереотипам и поведенческим паттернам, моральным догматизмом, обидчивостью со склонностью к образованию сверхценных идей. Все это утяжеляет характер суицидального поведения у такой личности. При дезадаптации такие индивиды могут пытаться совершить суицид чаще, чем другие лица. Конечно, далеко не все суициденты являются паранояльными личностями. Однако почти все суициденты обнаруживают парано-яльность не как свойство характера в преморбиде, но как характеристику суицидального состояния с практически всеми присущими ему признаками. Например, известно, что примерно треть от числа совершивших попытку самоубийства повторяют ее в течение года, а среди душевнобольных суицидентов этот риск возрастает до 60%. Эти данные говорят о ригидных стереотипных реакциях, которые находят отражение в самосознании человека, в данном случае в песси- 283 мистической установке, что это обусловлено не ситуациями, а какими-то внутренними механизмами. Высокая резистентность пессимистической личностной установки по отношению к психотерапии также свидетельствует о ригидности. Структуру ценностного сознания у паранояльной личности следует оценивать как дисгармоничную. В ней одна ведущая ценность (семья, ребенок или научное изобретение) приобретает сверхценный характер и девальвирует, оттесняет на задний план все другие ценности. В этом и состоит в данном случае повышенная опасность возникновения суицидального кризиса — если "главная ценность" теряется (например, уход из семьи любимого мужа), то и вся жизнь обесценивается, рушится вся пирамида ценностей. Нечто подобное можно видеть в системе ценностей суицидента. Но если ценности личности в норме при хорошей адаптации носят жизнеутверждающий характер, связывают человека с жизнью, то в состоянии дезадаптации место ведущей ценности занимают ценности негативного плана. При суицидальном поведении такой "сверхценностью" становятся идеи ухода из жизни как иллюзорного выхода из кризиса, разрушившего всю имевшуюся систему ценностей личности суицидента. Подкрепляясь другими компонентами суицидального поведения, т.е. аутоагрессией, депрессией, суицидальными мыслями и мотивами, она превращается в ценность—цель и ведет к трагической развязке. Диагностика суицидального поведения Суицид и категория цели. По определению Дюркгейма, суицид является намеренным и осознанным лишением себя жизни. Однако саму суицидальную попытку следует рассматривать не только как цель, но и как средство для достижения цели. Целью истинных самоубийств является лишение себя жизни, здесь цель и средства совпадают. Однако суицидальная попытка может предприниматься не с целью умереть, а для решения какой-либо другой проблемы. Таким образом, категория цели дает возможность отдифференцировать истинный суицид от внешне сходных вариантов самоповреждений. Демонстративно-шантажное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Самоповреждения и членовредительство вообще не направляются представлениями о смерти, их цель может ограничиваться только лишь повреждени- 284 ем какого-либо органа. И, наконец, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям. Таким образом, одни и те же действия могут квалифицироваться по-разному в зависимости от цели, которую они преследуют. Например, самопорезы в области предплечий могут быть отнесены: к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью была смерть от кровопотери; к разряду демонстративно-шантажных покушений, если це лью была демонстрация окружающим желания умереть при отсут ствии такового; к самоповреждению, если цель была испытать физическую боль, как это бывает у психопатических личностей в периоды аффек тивных разрядов или при наркотическом опьянении; к несчастным случаям — если по бредовым мотивам самопо резы преследовали цель "выпустить из крови бесов". Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психических больных. Так, в состоянии делирия выпрыгивание больного из окна в одном случае расценено как истинная суицидальная попытка, поскольку целью была смерть как избавление от преследования; в другом — как несчастный случай, т.к. больной, будучи дезориентирован, "выбежал" в окно, посчитав, что находится на первом этаже здания. Известны случаи, когда больные ложились на проезжую часть дороги, чтобы доказать свое бессмертие или прыгали с высоты с целью "полетать" над городом. Подобные примеры не могут быть отнесены к истинным суицидам, являются несчастными случаями, несмотря на их операциональное сходство. Суицид и категория личностного смысла. Суицидальное поведение всегда полимотивировано. Такая полимотивация не исключает, а предполагает иерархию мотивов. В.А. Тихоненко (1978) выделяет пять типов суицидального поведения, т.е. пять типов ведущих мотивов: протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или физических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция). Система мотивов при суицидальном поведении всегда находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и антивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимистической личностной установке. Это борьба с непредсказуемыми последствиями. Если активен витальный мотив (например, чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приостанавливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонатора, последнего толчка и подтолкнет суицидента к конечной фазе — 285 суицидальному акту. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения проявляется в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а также ситуации, провоцирующей суицид. Суицидальное поведение по типу "протеста"—предпола гает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается при чиной суицидального акта: "Я вам мщу, вам будет хуже от моей смерти". Такая попытка предполагает стеничность, агрессию, рабо тают механизмы переключения с гетероагрессии на аутоагрессию. Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30 лет), мотивируется интерперсонально, конфликты чаще в жилищно-бы- товой сфере и носят острый характер. Пресуицидальный период ко роткий, попытка совершается в виде самопорезов на глазах окружа ющих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения. Психическое состояние определяется как острая психопатическая реакция — истерическая или эксплозивная с аффектом обиды и гне ва. Суицид чаще совершают лица, злоупотребляющие алкоголем или страдающие органическими заболеваниями ЦНС. Суицидальное поведение по типу "призыва"— смысл состо ит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Также встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но преобладают женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще спо собом самоотравления. Возникает остро или подостро, психический статус суицидента определяется как реактивная депрессия с пережи ванием обиды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у пси хопатических личностей астено-депрессивного круга. Как и протест- ное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц с инфантильным личностным складом, которому присущи эгоцент ризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость. Суицидальное поведение по типу "избегания"—проявляется в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в по пытках избегания угрозы или при ожидании психического или физи ческого страдания. Характерен для более старших возрастных групп, суицид совершают мужчины и женщины старше 30 лет — обычно инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии в утрен ние часы путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и принимается, то после решения о суициде. Пресуицидальный пери од более растянут во времени. Суицидальное поведение по типу "самонаказания "— опре деляется переживаниями вины реальной, или это патологическое чувство вины. Самонаказание можно обозначить как протест во 286 внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении "Я", где есть "Я" подсудимый и "Я" судья. Среди суицидентов мало инвалидов, преобладают женщины с достаточно высоким образовательным и общественно-социальным уровнем, состоящие в браке. Суицид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальный период длительный, а само самоубийство совершается жестоким способом. 5. Суицидальное поведение по типу "отказа" от жизни — здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни: "Я умираю, чтобы умереть". Этот тип суицида связан с потерей личностного смысла своего существования (например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболеванием, особенно неизлечимым) и невозможностью исполнять прежние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характерен для весьма зрелых, глубоких личностей и может выражать не только отношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистическое отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет, в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суицидального поведения наблюдается также при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга. В литературе менее освещен вопрос относительно суицидов у практически здоровых в периоды переживания какого-либо стресса, фрустрации, острых конфликтных эпизодов, более широко — психологического кризиса. Есть мнение, что в случаях суицида у психически здоровых лиц, психологический кризис на своей высоте все равно переходит на клинический уровень в течение короткого времени (По-лищук Ю.И., 1993). Тем не менее, наряду с этим выдвигается и представление о том, что сам акт самоубийства, совершаемый психически здоровыми людьми,-представляет собой во многих случаях непатологическую психологическую, "общечеловеческую" реакцию личности на экстремальные обстоятельства. Известным отечественным суицидологом Амбрумовой А.Г. и ее сотрудниками (1983, 1988) выделено шесть типов непатологических суи-цидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психически здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Ситуационная реакция — понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуационную нагрузку с определенным образом эмоционально окрашенным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направ- 287 288 ленность и структуру реакций определяют особенности личности человека, причем очень важна значимость для личности данной ситуации. Отсюда у разных индивидуумов на сходные ситуации возникают разные реакции. Пессимистическая ситуационная реакция — отчетливое изменение мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждениями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск суицида очень высокий. Реакция отрицательного баланса — характеризуется рациональным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий. Реакция дезорганизации — в ее основе тревожный компонент, выраженные соматовегетативные проявления, чаще по типу кризов, нарушения сна. Характеризуется эта реакция "потерей точки опоры". Реакция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида. Реакция эмоционального дисбаланса — имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокращение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени. Реакция демобилизации — отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадежности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергнутое™. Суицидальный риск средний. Реакция оппозиции — характеризуется выраженной экстрапуни-тивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности. Суицидальный риск средний. Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с постепенным полным возвращением индивидуума к прежнему социально-психологическому статусу. У лиц с выраженными акцентуациями характера автор выделяет переходные ситуационные реакции, которые, еще не являясь психопатологическими симптомами, служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных ситуациях. К ним относятся: реакция эгоцентрического переключения; реакция душевной боли (психалгия); реакция переживаний негативных интерперсональных отношений. В ряде случаев эти реакции у акцентуированных личностей могут при их углублении трансформироваться в психопатологические феномены: 1) реакции эгоцентрического переключения — в синдром аффективно-суженного сознания с фиксированным вазо-вегетативным компонентом; реакции психалгии — в психогенные депрессии и депрессивные реакции; реакции негативных интерперсональных отношений — в аффек тивно окрашенные, обсессивные, сверхценные, реже субпараноидные образования с идеями отношения. Существенно то, что при переходе реакций у акцентуантов в их клинические феномены риск суицида заметно снижается. Продолжительность реакций, трансформированных в их клинические аналоги, составляет обычно от 1 до 3 месяцев. Постсуицидальное состояние Постсуицидальное состояние имеет свою клинику, структуру, несет в себе прогностические критерии на будущее и оценку текущей диагностики суицидального поведения. Типы постсуицидального состояния классифицируют на основании трех критериев: актуальность конфликта после суицидальной попытки, наличие или отсутствие критического отношения к суициду, наличие или отсутствие суицидальных тенденций. Критичное постсуицидальное состояние — конфликт утра тил свою актуальность, суицидальные действия как бы "разрядили" пресуицидальную напряженность. Отношение к суициду негатив ное. Вероятность повторного суицида минимальна. Манипулятивный тип постсуицидального состояния — ак туальность конфликта значительно уменьшилась за счет влияния су ицидальных действий на ситуацию в пользу суицидента. Суицидаль ных тенденций нет, а отношение к суицидальной попытке рентное, т.к. суицидент понимает, что подобные действия в будущем могут служить способом для достижения цели и средством влияния на си туацию, возникает желание манипулировать этим. При этом типе постсуицидального состояния имеется тенденция превращения ис тинных суицидов в демонстративно-шантажные. Характерен для лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманиями, при различных ва риантах девиантного поведения. Аналитический тип постсуицидального состояния — кон фликт по-прежнему остается актуальным, но отношение к суици дальной попытке негативное и суицидальных тенденций пока нет. Обнаруживаются поиски иных путей разрешения конфликта, но если они не будут найдены, вновь вероятны попытки вернуться к прежнему варианту. Постсуицидальное состояние типа "фиксированного суици да " — характеризуется хронической дезадаптацией личности, суи- 10 Сидоров П. И. и др Т II 289 цидальные тенденции сохраняются стойко, т.е. суицидальная попытка не прерывает предсуицидного состояния. 5. Постсуицидальное состояние с отрицанием суицидальных попыток — пациент отрицает собственные суицидные действия, что может быть проявлением явной диссимуляции или проявлениями критического отношения с нежеланием афишировать факт суицида. Вопросы психотерапии и психопрофилактики суицидального поведения При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, но самое главное — это предупреждение подобных попыток (Харда И., 1988). С учетом того, что подавляющее большинство покушений на самоубийство совершается практически здоровыми лицами и лицами с пограничными нервно-психическими расстройствами, краеугольным камнем превентивной суицидологии являются различные психотерапевтические воздействия. Причем основной моделью помощи принимается краткосрочная кризисная психотерапия ("кризисная интервенция"), ориентированная прежде всего на эмоциональное принятие суицидента и интеллектуальное овладение ситуацией. Устранение предсуицидного состояния требует установления хорошего психологического контакта с пациентом, что способствует первоочередно ослаблению его чувства изолированности. Дальнейшим шагом должно служить ослабление агрессивности и напряженности, направление хода мыслей и фантазий пациента в более положительную сторону. Распознавание "факторов риска" перехода к активным суицидным действиям и их учет весьма полезны для их предупреждения. Изучение мотивации и причин суицидной активности необходимо дополнять исследованием личности, поскольку чаще всего это особая структура личности. Структура личности лиц, совершающих суицидные попытки, характеризуется определенными специфическими свойствами, из которых суицидная активность хотя и прямо не вытекает, но они облегчают ее или создают предрасполагающую почву для суицидного поведения и действия (Конечный Р., БоухалМ, 1983). Хорошие результаты дает психотерапия, которая способна изменить ценностный хаос или извращенную ценностную ориентацию в 290 положительные ценности смысла жизни в противовес чувствам бессмысленности жизни. В частности, аксиопсихотерапия (Ларичев В.П., 1983) ставит перед собой следующие задачи: 1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни; 2) личностный рост пациента, повышающий личностную и фрустрационную толерантность; 3) коррекцию аксиологической парадигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента. Профилактически ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш Б.А., 1985) также может быть использована в подготовке к конструктивному разрешению кризиса. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичности, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля. Цель ее — преодоление свехценнного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам. Для лиц с акцентуациями характера и транзиторными пограничными расстройствами следует активнее применять долгосрочную психотерапию, воздействующую на глубинные структуры и установки личности. При психотерапии подростков возможно использование "стереоскопического принципа" психотерапии — одновременное целенаправленное воздействие на подростка психолога, психотерапевта, родителей. Организационными формами оказания экстренной медико-психологической помощи лицам, находящимся в кризисном состоянии, являются "Телефон доверия", кабинет социально-психологической помощи в диспансере или на промышленном предприятии, кризисный стационар. В учреждениях кризисной службы человек может получить не только необходимую консультацию и психотерапию, но при необходимости и медикаментозное лечение (транквилизаторы, антидепрессанты). 10* |