нев. инт 13 2. Выделить основные аспекты диагностики и лечения миастении и миастенических синдромов
 Скачать 97.71 Kb.
|
ВведениеЦЕЛЬ: - выделить основные аспекты диагностики и лечения миастении и миастенических синдромов. - изучить этиопатогенез и клинические проявления различных генетических форм миотонических синдромов, выделить основные аспекты диагностики и лечения дистрофических и недистрофических миотоний. ПЛАН: 1. Определение Миастении, эпидемиологические данные, этиопатогенез. 2. Классификация и клиническая характеристика миастении. 3. Дифференциальная диагностика миастенического и холинэргического, смешанного кризов. 4. Диагностика и дифференциальная диагностика миастении. 5. Лечение миастении. Неотложная помощь при развитии кризов. 6. Определение Наследственных миотонических синдромов. Классификация. 7. Дистрофическая миотония. Генетические аспекты, этиопатогенез, классификация. 8. Клиническая характеристика и диагностика дистрофической миотонии 9. Недистрофическая миотония. Врожденная миотония Томсена. Клиническая характеристика и диагностика . 10. Общие принципы лечения для дисторфических и недистофических миотоний. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МИАСТЕНИИ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.АКТУАЛЬНОСТЬ Миастения - органонеспецифическое аутоиммунное заболевание из группы антительных болезней рецепторов, клинически проявляется слабостью и патологической утомляемостью разных групп поперечно-полосатых мышц, и относится к болезням нервно-мышечного синапса . Увеличение аутоиммунных заболеваний среди населения привело к значительному росту заболеваемости миастенией, частота генерализованной миастении в популяции составляет до 0,1 на 1000. Полагают, что число больных, у которых это заболевание не выявлено, в 2-3 раза больше. Миастения может начинаться в любом возрасте: описаны врожденные формы, а также начало болезни в возрасте 70-80 лет. В основном заболевание поражает лиц молодого возраста: средний возраст больных у женщин 26 лет, у мужчин 31 год , характеризуется прогрессирующим течением и часто инвалидизацией. Дыхательная недостаточность приводит к летальному исходу у 10-14% больных генерализованной миастенией . Диагноз «миастения», как правило, ставится несвоевременно и с большим опозданием. Причина тому - полиморфность и нестандартность симптоматики, а также недостаточное знание не только врачей общего профиля но узких специалистов, клиники данного заболевания. Потеря времени и отсутствие специального лечения приводят к прогрессированию миастении и часто к необратимым последствиям. Таким образом, обобщение данных о миастении, умение выделять клинико-диагностические и лечебные алгоритмы при данной патологии имеют практическое значение и требуют дальнейшего исследования. ГЕНЕТИКА Миастения является HLA-ассоциированным заболеванием. В различных популяциях выявлена ассоциация миастении с различными аллелями главного комплекса гистосовместимости. Миастения не является наследственным заболеванием, однако в ее развитии имеет значение генетически обусловленное поражение иммунной системы, т. е. имеет место предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний. Люди с генотипами НLА-В8, DR3 наиболее расположены к заболеванию миастенией. В России исследование HLA-антигенов было проведено в институте геронтологии Минздравсоцразвития РФ. Выявлена положительная ассоциация заболевания с HLA-A1, В8, DR3 и DQ2. У родственников больных миастенией первой степени родства (родители, дети, братья, сестры) статистически достоверно повышена частота HLA-В8. Генетическая детерминация миастении. Миастения — заболевание, встречающееся в большинстве случаев спорадически. Однако в литературе описано более сорока семей с двумя и более больными, причем в двух третях случаев они являются сибсами (братьями и сестрами) и лишь в одной трети случаев поражены пробанд и один из его родителей, чаще мать. Описаны также семьи, в которых болеют миастенией двоюродные братья и сестры. Для определения модели наследования миастении С.В. Котовым, Б.В. Агафоновым 2014 г был проведен сегрегационный анализ. Не было выявлено соответствия заболевания простой моногенной модели наследования.Следовательно, миастения не является ни аутосомно-рецессивным, ни аутосомно-доминантным заболеванием. В связи с этим миастения соответствует критериям мультифакториального наследования. Исходя из исследований можно сделать вывод : данные семейного анализа имеют прогностическое значение. Чем чаще наблюдаются случаи заболевания миастенией у родителей и сибсов, чем больше пораженных родственников, тем выше риск обследуемого иметь миастению. Мутагенные факторы (порядок рождения, возраст родителей и профессиональные вредности у родителей до рождения больного) не влияют на заболевание миастенией. ПАТОГЕНЕЗ В 1901 г. K. Weigert и L. Laquer обнаружили при аутопсии злокачественную опухоль (типа саркомы) вилочковой железы (ВЖ) у больного, погибшего от миастении. Описание этого наблюдения ознаменовало начало представлений о связи миастении с поражением вилочковой железы. С тех пор многие ученые, признавая роль ВЖ в патогенезе миастении, до сих пор ссылаются на работу K. Weigert и L. Laquer как на приоритетную. В настоящее время доказано, что миастения – аутоиммунное заболевание, развитие которого обусловлено АТ-опосредованной дисфункцией Н- холинорецепторов (Н-ХР) постсинаптической мембраны (ПСМ) нервно-мышечного синапса. Нарушение синаптической передачи связано с патологическими изменениями ВЖ, которая ответственна за иммунные реакции организма. Несмотря на то что изучением миастении занимаются в последние годы не только клиницисты, но и иммунологии, патофизиологи, специалисты по функциональной диагностике, биохимики, фармакологи, этиологические факторы миастенических реакций не уточнены. Не изучена последовательная цепь событий от внедрения первичного этиологического агента до формирования механизма патологических иммунных реакций. Существуют предположения, что миастения – это индуцированное вирусом иммунодефицитное состояние, и тогда могут быть оправданы попытки применения не мммунодепрессантов, а иммуномодуляторов. Речь идет о повреждающем действии аутоАТ на клеточные структуры ВЖ и на Н-ХР, т. е. агрессивных аутоАТ, первично направленных на комплексы «вирус – клетка» («новый антиген», «псевдовирус») локализующихся в ВЖ. В этом случае показана иммунодепрессивная терапия. Этиология и патогенез миастении на данный момент рассматриваются следующим образом: имеющиеся в ВЖ стволовые клетки в результате воздействия неизвестного фактора (возможно, вируса) превращаются в миойдные клетки, Т-лимфоциты ВЖ сенсибилизируются к вновь дифференцированным миойдным клеткам, АХР. Эти антитела (АТ) перекрестно взаимодействуют с АХР скелетной мускулатуры и блокируют их. В результате возникают нарушения нервно-мышечной передачи. Т-лимфоциты превращаются либо в клетки-киллеры, разрушающие нервно-мышечную передачу, либо в клетки-хелперы, участвующие в образовании АТ к АХР. АХР – основные поражаемые мишени при миастении, могут рассматриваться как преобразователи сигнала , функцией которых является передача внеклеточных сигналов внутрь клетки. Для АХР лигандом является нейромедиатор Ацетилхолин (АХ), под действием которого происходит деполяризация плазматической мембраны. При миастении в сыворотке крови присутствуют АТ холинергическим лигандам, преимущественно к АХ. При этом концентрация антиАХ-АТ повышается уже в дебюте заболевания и остается измененной на всем протяжении, что может являться дополнительным маркером миастении в любом возрасте, при различном характере течения и степени тяжести, в любую фазу патогенеза. Результаты исследований, проведенных Б. В. Долго-Сабуровым (1998), показали, что количество АТ к АХ коррелирует с содержанием АТ к Н-ХР, что позволяет рассматривать их в качестве иммунологического маркера миастении. При миастении выявляются аутоАТ к АХР, нуклеотидам, антигенам поперечно-полосатых мышц, других органов и тканей . Было также доказано присутствие АТ к поперечно-полосатым мышцам и АХР только при наличии тимом, ассоциированных с симптомами миастении. Ряд авторов считают, что наибольшее значение имеют именно АТ к АХР . Они обнаруживаются у 75–90 % больных с генерализованной миастенией и у 60 % больных с глазной формой миастении. |