нев. инт 13 2. Выделить основные аспекты диагностики и лечения миастении и миастенических синдромов
 Скачать 97.71 Kb.
|
НЕДИСТРОФИЧЕСКАЯ МИОТОНИЯ. ВРОЖДЕННАЯ МИОТОНИЯ ТОМСЕНА. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА .Самая распространенная форма НДМ — врожденная миотония Томсена(МТ) с распространенностью от 0,2 до 7,3 на 100 тыс. населения, относится к числу редких . Происхождение миотонии Томсена обусловлено мутациями в гене хлорного канала CLCN1 (локус 7q35). Клинически проявляются генерализованными миотоническими феноменами, гипертрофией скелетной мускулатуры, транзиторной слабостью, дебютом в раннем возрасте, стационарным течением и благоприятным прогнозом . Анализ гена CLCN1 выявляет разные типы мутаций (миссенс, нонсенс, делеции, инсерции и др.), которые у больных с миотонией Томсена представлены в гетерозиготном состоянии (аутосомно-доминантный тип наследования). ПАТОГЕНЕЗ Наследственное заболевание обусловлено мутацией гена CLCN1. В этиопатогенезе отмечаются нарушения мионевральной проводимости и патология внутриклеточных мембран, вызванные снижением проницаемости плазмолеммы для ионов хлора в мышечные волокна. Дефект провоцирует ионный дисбаланс: ионы хлора скапливаются на поверхности микрофибриллы, не проникая внутрь, что приводит к биоэлектрической нестабильности в мышечной мембране. В мышцах больных миотонией Томсена повышен уровень ацетилхолина, а в спинномозговой жидкости и крови наблюдается снижение активности фермента, участвующего в регуляции возбудимости и сократимости мышечных волокон. КЛИНИКА Миотония Томсена начинается чаще в юношеском возрасте. При изучении анамнестических данных можно отметить двигательные нарушения у больных миотонией и в раннем детском возрасте . У детей отмечаются изменения походки: при ходьбе они часто спотыкаются, падают, длительное время не могут подняться; не участвуют в подвижных играх сверстников Нередко возникают болезненные стягивания икроножных мышц, которые усиливаются при ходьбе, охлаждении. Характерно атлетическое сложение больных. Они производят впечатление «профессиональных гимнастов», «борцов». Однако сила таких «атлетических мышц» оказывается значительно сниженной. В основе гипертрофии мышц лежат тяжелые мышечные нарушения, что дало основание называть такое телосложение «псевдоатлетическим». Гипертрофированные мышцы увеличены в объеме, при пальпации плотны, напряжены даже в расслабленном состоянии они остаются плотными и твердыми на ощупь. Гипертрофии мышц отмечаются преимущественно в икроножных мышцах , мышцах плечевого пояса и шеи, мышц шеи, жевательных, мышцах полости рта. Особенностью является отсутствие характерного распределения мышечных гипертрофий, не выявляются мышечные атрофии. Менее часто гипертрофии мышц могут наблюдаться в мышцах лица. Характерным для миотонии Томсена является нарушение активных движений, наличие «миотонических симптомов». В начале любых активных движений, требующих мышечных усилии, возникают затруднения, своеобразные миотонические спазмы, которые продолжаются от нескольких секунд до 1-2 минут. Холод, мышечная нагрузка усиливают продолжительность мышечного спазма, тепло, алкоголь уменьшают эти явления. Наряду с расстройством жевания могут отмечаться нарушения речи, которые проявляются в затруднении произнесения первых слов при разговоре. Миотонические явления в лицевой мускулатуре и гладких мышцах обусловливают бедную мимику и малую ее выразительность, затруднение при открывании глаз после их зажмуривания. Миотонические спазмы, наблюдаемые во всех группах мышц, усиливаются при отрицательных эмоциях. Наоборот, тепло и покой уменьшают интенсивность миотонических спазмов. Характерно, что после совершения нескольких произвольных движений миотонические явления исчезают и больной может свободно производить активные движения. ДИАГНОСТИКА Клинико-неврологическая диагностика Для верифицирования миотонического синдрома используют тесты (см.клинико-неврологическая диагностика Дистрофические миотонии ) Клинико-лабораторная диагностика Биохимические изменения при миотонии Томсена касаются в основном нарушений обмена ацетилхолина (повышение содержания свободных форм и уменьшение количества связанных форм в крови и в мышечной ткани) и обмена калия (некоторое повышение его в крови и повышение чувствительности тканей к калию). Исследования Б. В. Бирюкова (1976) убедительно показали значительное уменьшение содержания молибдена в мышечной ткани, четко коррелирующее с выраженностью миотонической контрактуры. Биопсия мышц. Изучение мышечного биоптата с помощью световой микроскопии не выявило существенных изменений, за исключением гипертрофии отдельных мышечных волокон. Гистохимический метод исследования выявляет иногда уменьшение размеров II типа волокон. Клинико-инструментальная диагностика на ЭНМГ выявляется спонтанная активность в виде «миотонического разряда», свидетельствующего о повышенной возбудимости миотонической мышцы и способности давать повторные ответы на любые формы раздражения, характеризуемые прогрессирующим падением амплитуды потенциалов, их составляющих ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ДИСТОРФИЧЕСКИХ И НЕДИСТОФИЧЕСКИХ МИОТОНИЙ.а)применение препаратов хинина для стабилизации клеточных мембран, таких лекарств, как Дифенин, Новокаинамид, Диакарб — для снятия мышечных спазмов и уменьшения скованности, судорог, снижения внутричерепного давления; б)использование анаболических стероидов (Метанандростенолон, Ретаболил, Нерабол), витаминов группы В, АТФ для стимулирования мышечной массы; в)ЛФК, массаж, электромиостимуляция, ортопедические приспособления. 3)Лечение системных проявлений Лечение катаракты: При ДМ1 важно оценивать зрительные нарушения после оперативных вмешательств по поводу катаракты. Через несколько месяцев у таких пациентов развивается тенденция к формированию постоперационных контрактур, вызванных фиброзной метаплазией эпителиальных клеток хрусталика из передней капсулы, поэтому офтальмолога всегда необходимо предварительно информировать об основном диагнозе. Лечение миопатического птоза Миопатический птоз имеет место при ДМ1, лечится хирургическим путем с помощью верхней блефаропластики, при которой между бровью и верхним веком формируется физиологическая перетяжка. Burnstine and Putterman (2006 г) пролечили таким образом 6 пациентов без каких-либо послеоперационных осложнений типа лагофтальма, корнеальной кератопатии и ксерофтальмии. Лечение сердечных аритмий во избежание внезапной смерти Во избежание внезапной смерти вследствие нарушений сердечной проводимости и аритмии при ДМ1 важно провести ЭКГ, холтеровский мониторинг и эхокардиографию. Если на ЭКГ имеет место удлинение интервала PR, то измерение интервала HV с целью выявления внутриузлового замедления проводимости (при HV свыше 70 мс) может помочь в принятии решения относительно имплантации водителя ритма. Lazarus et al. наблюдали за 49 больными МД на протяжении 53,5 месяца и в 41 случае (83,7%) у них развилась внезапная аритмия, в 21 случае — полная атриовентрикулярная блокада, в 4 случаях — синоатриальная блокада, в 25 случаях — предсердная, а в 13 случаях — желудочковая тахиаритмия. На протяжении периода исследования 10 больных умерло, из них 4 — внезапно. Упомянутые авторы рекомендуют имплантацию сердечного водителя ритма при ДМ1, если на ЭКГ интервал HV превышает 70 мс, во избежание внезапной смерти. Лечение сахарного диабета При МД имеют место инсулинорезистентность и гиперинсулинизм. Согласно сообщениям, метаформин может контролировать гипергликемию при МД1, поскольку данный препарат усиливает поглощение глюкозы мышцами. Лечение избыточной дневной сонливости Во избежание избыточной дневной сонливости модафинил, который, как правило, применяется при нарколепсии, назначался пациентам с ДМ1 на протяжении 4 недель параллельно с плацебо-группой. Данный агент оказался эффективным и не ассоциировался с какими-либо сердечно-сосудистыми осложнениями. |