нев. инт 13 2. Выделить основные аспекты диагностики и лечения миастении и миастенических синдромов

• Название: Выделить основные аспекты диагностики и лечения миастении и миастенических синдромов
• Дата: 14.02.2023
• Размер: 97.71 Kb.
• Имя файла: инт 13 2.docx
• Тип: Документы; #937526
• страница: 5 из 8

ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИИ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАЗВИТИИ КРИЗОВ

В основу лечения миастении положены следующие принципы:

1. Этапность  лечебных мероприятий.

2.Сочетание компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии;

3. Лечение хронической и острой (кризы) фаз течения заболевания.

Первый этап -  компенсирующая терапия.

Предполагает назначение следующих препаратов:

I.АХЭ терапия направлена на улучшение нервно-мышечной передачи путем блокирования ацетилхолинестеразы и как следствие - увеличение количества ацетилхолина в синаптической щели, способного взаимодействовать с большим количеством АХР, в том числе и неповрежденных. Поскольку действие АХЭП направлено непосредственно на синапс и при правильном применении не вызывает побочных эффектов, они являются препаратами выбора в лечении больных миастенией.

1)Тензилон (эдрофоний) применяется только для проведения медикаментозных проб, т.к. имеет очень короткое время действия (5-15 мин.).

2) Прозерин (неостигмин), также препарат короткого действия (0,5-2 часа), применяется преимущественно для проведения медикаментозных проб и в острых ситуациях, когда необходимо строго контролировать нарушение витальных функций, избегая передозировки, а также в виде перорального средства короткого действия.

3) Калимин 60 Н и калимин-форте (пиридостигмина бромид) - наиболее широко используемый в нашей стране препарат. Время начала его действия после приема per os через 45 минут - 1 час и время действия от 4 до 8 часов (в среднем - 5-6 часов). Калимин хорошо переносится, оказывает положительный эффект практически на всех больных миастенией, на нем особенно хорошо компенсируются бульбарные нарушения. Калимин -форте (парентеральный препарат) используется в стационарных и амбулаторных условиях у больных с нарушением витальных функций и при стойком бульбарном синдроме.Калимин 60Н применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно - от 30 до 120 мг. Интервал между приемами калимина должен быть не менее чем 4-6 часов.

К самым частым побочным эффектам АХЭ препаратов относятся гастроинтестинальные нарушения: абдоминальная боль, диарея, мышечные фасцикуляции. В высоких дозах способен спровоцировать холинергический кризис.

II.Соли калия. Учитывая нарушение функции калиевых каналов при миастении, роль ионов калия в синаптической передаче и генерации мышечного сокращения, больным показано назначение препаратов Калия. Хлорид калия обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Недостатком препарата является его раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта и желудка. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. 

1)Калий-нормин назначают по 1 таблетке (1 г хлористого калия) 3 раза в сутки (до 6-8 таблеток).

2) Калипоз, калинор 1 таблетка содержит 0,75 г калия , покрыта кишечнорастворимой оболочкой.принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки.

3)Употребление в пищу продуктов, богатых калием .

Необходимо помнить, что противопоказанием для использования больших доз соединений калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

III.Верошпирон (альдактон, спиронолактон) является антагонистом минералкортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность верошпирона задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день.

Побочные явления: при длительном непрерывном приеме препарата - в отдельных случаях тошнота, головокружение, сонливость, кожные сыпи, мастопатия у женщин, обратимая форма гинекомастии.

Верошпирон относительно противопоказан в первые 3 месяца. беременности.

Второй этап - тимэктомия и лечение глюкокортикоидными препаратами.

Проведение тимэктомии показано при хорошей эффективности препаратов, используемых на первом этапе, но при сохранении легких бульбарных нарушениях на фоне суточной отмены калимина .

Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с :

1) удалением источника антигенов по отношению к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруженных в миоидных клетках тимуса, которые способны провоцировать выработку иммунных тел;

2) удалением источника антител к ацетилхолиновым рецепторам;

3) удалением источника ненормальных лимфоцитов.

Эффективность тимэктомии в настоящее время составляет 50-80%.

Результатом операции может являться клинически полное выздоровление (так называемый эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В) значительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С), отсутствие улучшения состояния (эффект D).

Показаниями к тимэктомии являются:

·                     наличие опухоли вилочковой железы (тимома),

·                     вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры,

·                     прогрессирующее течение миастении.

У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни.

Тимэктомия должна проводиться в отделениях грудной хирургии, наиболее часто в настоящее время применяется трансстернальный доступ. При наличии тимомы проводится тимтимомэктомия.

Противопоказаниями к тимэктомии являются тяжелые соматические заболевания пациентов, а также острая фаза миастении (выраженные, не компенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе). Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном ее течении, а также при локальной глазной форме миастении.

При недостаточной эффективности препаратов, используемых на первом этапе, а также для создания своеобразного запаса прочности, в компенсации миастенических расстройств с тем, чтобы возможное ухудшение состояния после операции не привело к нарушению функций жизненно важных органов и развитию криза, значительному  числу больных  еще до операции назначается лечение глюкокортикодными препаратами.

Эффективность глюкокортикоидных препаратов при лечении миастении достигает по отдельным данным 80% случаев.Из-за относительно быстрого наступающего терапевтического действия они используются как первоочередное лечение у больных с витальными нарушениями, являются препаратами выбора при начале заболевания с бульбарных нарушений, а также при глазной форме миастении.

В настоящее время наиболее оптимальной терапией является прием глюкокортикоидов по схеме через день, одномоментно всю дозу, утром, запивая молоком или киселем. Доза преднизолона (метипреда) у пациентов с миастенией основывается на индивидуальной оценке тяжести состояния больного. В среднем дозировка определяется из расчета 1 мг на 1 кг массы тела, однако не должна быть менее 50 мг. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), самый первый прием препарата должен составлять половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, перейти на полную терапевтическую дозу. Эффект преднизолона оценивают через 6-8 приемов препарата.

Третий этап - иммуносупрессорная терапия.

В случаях недостаточной эффективности, выявления побочных эффектов глюкокортикоидной терапии или необходимости уменьшить дозу преднизолона целесообразно назначение цитостатических препаратов.

1)Азатиоприн (имуран)обычно хорошо переносится и эффективен у 70-90% больных миастенией. По сравнению с преднизолоном, азатиоприн действует более медленно, клинический эффект его появляется только через 2-3 месяца, однако у препарата отмечено меньше побочных эффектов. Азатиоприн может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с глюкокортикоидными препаратами, когда действие последних является неэффективным, или когда из-за развития побочных эффектов необходимо снижение дозы глюкокортикоидов. Азатиоприн назначается перорально ежедневно с дозы 50 мг в день с последующим увеличением ее до 150-200 мг в сутки.

2)Сандиммун (циклоспорин)успешно применяется при лечении тяжелых форм миастении, в случаях резистентности к другим видам иммунокоррекции. Эффект сандиммуна практически не зависит от предшествующей терапии, он с успехом используется в лечении стероидозависимых пациентов, а также у больных миастенией с инвазивными тимомами. Преимущества сандиммуна заключаются в его более избирательном (по сравнению с другими иммуносупрессантами) воздействии на отдельные механизмы иммунного ответа, отсутствии подавления всей иммунной системы больного. Сандиммун назначается перорально, с начальной дозы 3 мг на 1 кг массы тела. Затем, при отсутствии токсических реакций, доза препарата может быть увеличена до 5 мг на 1 кг веса 2 раза в день. Улучшение отмечается у большинства больных через 1-2 месяца от начала терапии и достигает максимума к 3-4 месяцам. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза сандиммуна может быть снижена до минимума, а контроль эффективности лечения осуществляется на основе оценки клинического статуса и концентрации препарата в плазме.

3)Циклофосфан используется при лечении больных миастенией, не реагирующих ни на один вид иммунокоррекции, как в виде монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном у тяжелых больных миастенией, резистентных к другим видам иммуносупрессии.При этом эффективность действия препарата отмечается примерно у 47% больных. Циклофосфан назначается внутримышечно ежедневно в дозе 200 мг, или через день в дозе 400 мг, растворяя порошок в теплой дистиллированной воде. Максимальная суммарная доза препарата составляет 12-14 г, однако положительный эффект можно оценивать уже при введении 3 г. циклофосфана, а стойкое улучшение проявляется при дозе 6 г. Учитывая недостаточную хорошую переносимость препарата у ряда пациентов, а также имеющиеся побочные эффекты, терапию циклофосфаном обязательно начинать в условиях стационара, и только убедившись в его хорошей переносимости переводить больных на амбулаторный лечение.

Из побочных эффектов действия азатиоприна и циклофосфана цитостатических средств (встречающихся приблизительно в 40% случаев), нередко отмечается появление анемии, что не требует изменения дозы препарата. Снижения дозы азатиопринацитостатика, вплоть до его полной отмены, требуют лейкопения (снижение лейкоцитов ниже 3500 мм3), тромбоцитопения (снижение тромбоцитов ниже 150), и/или серьезные нарушения функции печени (признаки токсического гепатита), а также простудные и воспалительные заболевания. Другие осложнения - аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, аллопеция, обычно исчезают на фоне уменьшения дозы препарата. С целью предупреждения нарушений функции печени, целесообразно пациентам назначать гепатопротекторы (эссенциале, тыквеол, карсил). Побочные эффекты действия сандиммуна выявляются менее чем у 5% больных и характеризуются нарушением функции почек, артериальной гипертензией, подагрой, тремором, гиперплазией десен, гипертрихозом. Однако было отмечено, что эти нежелательные явления уменьшались при снижении дозы препарата до терапевтической.

На третьем этапе для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессорной терапии могут быть применены иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы млекопитающих, обладающие гормональной активностью, потенциирующие производство антител, восстанавливающие чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияющие на нервно-мышечную передачу. Иммуномодуляторы применяют для коррекции иммунитета в случаях частых простудных заболеваний. 

1)Тимаген, тималин, Т-активин назначают по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней.

2)Тимоптин вводят под кожу в дозе 500 мкг на курс или однократно, предварительно растворяя содержимое флакона в физиологическом растворе. Инъекции проводят с интервалом 3-4 дня.

Следует помнить, что иммуномодуляторы в редких случаях могут вызывать обострение миастении, поэтому лучше их применять при стабильном течении миастении.

Рекомендована антиоксидантная терапия

Антиоксидантные свойства препаратов тиоктовой кислоты дают основание для применения их у больных миастенией. Препараты тиоктовой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, находящихся в состоянии миастенического и холинергического кризов, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600 – 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке.

Оказание помощи при развитии кризовых состояний :

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе подразумевает проведение мероприятий по поддержанию витальных функций и срочную госпитализацию.

При наличии дыхательных нарушений выполняют следующие мероприятия.

1)Поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Использование маски для подачи кислорода неприемлемо из-за избыточной саливации и нарушенного глотания. Интубация должна проводиться с осторожностью.

2)При наличии показаний перевод больного на ИВЛ.

3)Предупреждение осложнений (аспирация, травмы конечностей и суставов)

4)Нарушения функции сердечно-сосудистой системы купируются симптоматическими средствами.

5)Экстренная терапия при миастеническом кризе заключается во внутривенном введении 0,5-1,0 мл 0,05% раствора прозерина, а затем – внутримышечно 2-3 мл того же раствора. В последующем частота иньекций определяется состоянием больного. Необходима организация искусственной вентиляции легких и санация дыхательных путей.

Показания к интубации на догоспитальном этапе:

·   выраженные формы нарушений дыхания вне зависимости от состояния сознания;

·   тахипноэ — частота дыхания свыше 40 в мин;

·   брадипноэ — частота дыхания менее 10 в мин;

·   наличие патологических форм дыхания.

Интубация трахеи выполняется только при условии хорошего владения техникой проведения манипуляции. Интубация снижает вероятность аспирации и регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий. Интубация осуществляется путем введения интубационной трубки с раздувной манжеткой (либо ларингеальная двухпросветная трубка), обеспечивающей плотное прилегание к стенке трахеи, через рот в глотку. Процедура проводится под контролем ларингоскопа. Из набора для интубации, имеющегося у бригады «скорой» помощи, нужно выбирать трубку необходимого диаметра и длины.

В пути следования необходимо постоянное наблюдение и кислородная поддержка. Аппаратура для ИВЛ должна находиться в постоянной готовности для немедленного подключения. При недостаточной эффективности интубации и санирования трахеобронхиального дерева начинают ИВЛ. Для протезирования функции дыхания к трубке подключают ручные или автоматические портативные аппараты для ИВЛ, имеющиеся на оснащении бригад «скорой» помощи — мешок Амбу, Пневмакомп, Медумат и др.

Часто встречающиеся ошибки на догоспитальном этапе.

-Отказ в госпитализации при умеренных нарушениях функции дыхания.

-Необоснованное применение миорелаксантов или средств вызывающих мышечную слабость (транквилизаторы, антиконвульсанты и пр.) для купирования болевого синдрома.

-Неполный сбор анамнеза.

-Применение лицевой маски при ИВЛ.

Алгоритм экстренных мероприятий при любом варианте кризов:

1)Купирование нарушений дыхания: санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева во избежание аспирационного трахеобронхита и пневмонии;

2)Интубация трахеи или перевод на ИВЛ — в зависимости от степени тяжести состояния больного.

3)Назначение цефалоспоринов при первых признаках пневмонии.

4)Адекватное энтеральное или — при бульбарных нарушениях — парентеральное питание.

Алгоритм экстренных мероприятий при миастеническом кризе:

1)Прозерин в/в по 1–2 мл 0,05% раствора; при необходимости 2–3 раза в сутки.

2)Иммуноглобулин в/в в суточной дозе 400 мг.

3)При неэффективности перечисленных мероприятий дополнительно назначается преднизолон в суточной дозе 100 мг.

4)Для профилактики пневмонии — цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефметазол, цефпирон и др.).

5)Для купирования возбуждения — в/в или в/м 1 мл 0,5% раствора галоперидола (до 20 мг/сут).

Алгоритм экстренных мероприятий при холинергическом кризе:

1)Немедленная отмена антихолинэстеразных препаратов.

2)Внутримышечное или подкожное — в зависимости от тяжести состояния больного — введение 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина. Инъекции могут при необходимости повторяться с интервалом в 1–2 ч до появления сухости во рту.