Сидоров Введение в клиническую психологию. Том 2 Учебник. Учебник для студентов медицинских вузов. М. Академический Проект
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
Техники активного слушания Стремительный темп жизни привел к тому, что мы все хорошо говорим и плохо умеем слушать. Имеется два вида слушания: оценочное или без оценки. В медицинской практике ценится слушание без оценки. В любом случае цель врача — разговорить пациента и получить максимум информации. Поза врача должна демонстрировать внимание: подбородок на руке, легкий наклон головы к больному. Встреча глаз—периодически. Нельзя "сверлить" больного глазами, но при информации об интимных вещах отводить глаза не следует, это ведет к мгновенной потере контакта. Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании — это умение молчать, поддакивать, перефразировать сообщения больного. Обязательное условие — заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы-клише: "Вы тогда, наверное, расстроились", "Сколько же Вам пришлось пережить" и прочие. Однако нельзя перегружать беседу подобными психологическими клише, т. к сверхсочувствие — это всегда бесчувственность. Для того чтобы добиться одинакового с больным понимания того, что он говорит, можно пользоваться приемами усиления диалога, например такой фразой-клише: "Продолжайте, пожалуйста, это очень важно". Умению видеть "горячие точки" в анамнезе помогают симптомы напряженности в речи больного и психологическая защита. Напряженность проявляется в изменении темпа речи — появлении пауз и слов-паразитов (если их ранее не было), штампов, иронии. В отличие от юмора, свидетельствующего о хорошем контроле за ситуацией, ирония чаще говорит о психологическом неблагополучии. Важными признаками психологического неблагополучия является стремление больного уклоняться от ответа на некоторые вопросы или отвечать общими фразами. Кроме того, больные психосоматическими заболеваниями на вопрос о своих конфликтах часто также отвечают отрицательно, искренне полагая при этом, что у них "все нормально". В речи этой группы пациентов нужно уметь выявлять элементы психологической защиты, указывающие на фактическое присутствие конфликтной ситуации. Распознавание защитного по- 309 ведения важно для последующего лечения больного. Оно поможет осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уловить при максимально полном высказывании больного, слушая его безо всяких оценок. При защите типа рационализации больной пытается излишне подробно объяснить и разобраться в причинах того, что с ним произошло, или фантазирует на тему, как это могло бы быть. Соскальзывание на более примитивный уровень поведения (например, осуждение всех и вся) указывает на защиту типа регрессии. Случаи, когда больной искренне забывает о случившейся с ним патогенной ситуации, свидетельствуют о вытеснении. Перенос гнева на слабейшего, поиски виновных демонстрируют психологическую защиту типа замещения. Когда больной не признает у себя объективных признаков неблагополучия, речь идет о защитах типа отрицания. Ощущение нереальности происходящего бывает при психологической защите типа невротической дереализации. Переключение себя на социально одобряемую деятельность наблюдается при сублимации. Стремление себя порадовать после конфликтной ситуации указывает психологическую защиту типа компенсации. Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анализов медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оценочного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повышает собственную самооценку. У больных с лабильным или сниженным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор отрицательной оценкой чего-либо, касающегося больного. При затянувшемся или малоэффективном разговоре могут быть применены приемы сокращения диалога. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: "Уточните, пожалуйста, я не совсем понял..." и жест остановки рукой. Когда больной ошибается в своих суждениях, возникает необходимость немедленной отрицательной оценки. Чтобы не потерять при этом установившийся психологический контакт, можно воспользоваться приемами корректного отбоя. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: "Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что...". Часто у больного во время эмоциональной беседы могут появиться слезы или наблюдается гнев, агрессия. Этого не следует пугаться. Такие проявления свидетельствуют о "горячих точках" в анамнезе, которые могут играть серьезную роль в заболевании. Под- 310 крепив ситуацию фармакологическими средствами (возможно, что вполне достаточным будет дача валерианы или пустырника), пациенту все же следует дать возможность полностью высказаться. Отре-агирование эмоций обычно значительно облегчает психологическое состояние больного. Бессловесное общение. Информация, получаемая от больного, идет на разных уровнях восприятия, так как общение не исчерпывается устными и письменными сообщениями, важную роль в нем играет и невербальная информация — мимика, жесты, интонации. Все эти проявления имеют значение только в контексте разговора и не несут никакой прямой смысловой нагрузки вне беседы. Читая жесты в диалоге с больным, мы осуществляем обратную связь, понимая, как встречено то, о чем мы говорим, — с одобрением или враждебно, сомневается больной или не верит. Своеобразным предупреждающим сигналом о неблагополучном протекании беседы будет появление рассогласованности жестов и речи больного. Это бывает, когда устное сообщение больного сопровождается противоречащими словам видимыми жестами. Бессловесная информация в этом случае гораздо более информативна, и это может указать врачу, что нужно изменить свое поведение с больным, чтобы достигнуть нужного результата. Имеется несколько групп жестов, выражающих различные позиции больного по отношению к обсуждаемой теме. Прежде всего, это жесты защиты и открытости. Среди оборонительных жестов можно выделить следующие: руки скрещены на груди, спрятаны за спину; больной создает различные барьеры из рук, сумок, папок; пожимает собственные руки; застегивает запонки. Жесты агрессии: указующий перст, руки на поясе или на бедрах; корпус человека в упор к оппоненту; большие пальцы торчат из карманов; руки "пирамидой" вверх; руки, сцепленные сзади рука в руке; рукопожатие ладонью вниз; желваки на скулах. Часто больной сигнализирует жестами о своем нежелании продолжать разговор на данную тему. Жестами негативного отношения к теме разговора будут: сцепленные руки, перехват руки рукой сзади, потира-ние уха, полузакрытые веки или другие преграды перед глазами, почесывание шеи, удаление воображаемой пылинки с одежды. О неискренности больного свидетельствуют: рука, закрывающая рот, оттягивание воротничка, потирание глаза, группа жестов "руки за спину". Напротив, среди жестов открытости, готовности к контакту можно выделить: рукопожатие "перчаткой"; раскрытые руки, расстегивание пиджака, наклон к собеседнику. Поза, свидетельствующая о том, что больной слушает внимательно, следующая: подбородок на руке, наклоненная голова, жест "руки, пирамидой вниз". Есть группа жестов, обозначающих сомнение больного. Это почесывание подбородка и переносицы, расхаживание по кабинету; 311 покусывание дужки очков или авторучки, потирание темени. Такие жесты показывают, что больной занят принятием решения и нельзя прерывать беседу с ним в этот момент. Требуется дать больному немного подумать, а затем привести более сильные аргументы на эту же тему. Жест, при котором указательный палец больного располагается вдоль щеки, свидетельствует о скептическом отношении, неверии больного в то, что говорит врач. Группа жестов, обозначающих подозрение и скрытность, следующая: стремление больного все время смотреть в сторону, взглядывая на собеседника только искоса, а также жест закрывания рта кулаком или ладонью. Последний жест означает, что в разговоре с больным обнаружена чрезвычайно "горячая" точка, на тему чего больной пока не расположен говорить. Аналогичными симптомами напряженности в беседе будут внезапно сжавшиеся челюсти, пальцы, постукивание по столу, появившееся во время беседы покачивание ног. Об уверенности в своей правоте говорит поза сидя на стуле верхом или ноги "четверкой", а также — руки за голову. Наконец, имеется группа жестов, свидетельствующая о том, что внимание больного исчерпано, информация больше не воспринимается и необходимо закончить диалог. Это — взгляд на часы, перекладывание бумаг на столе, ерзанье на стуле, комплекс оживления взгляда, частые взгляды на дверь. Первое впечатление больного от встречи с врачом Известный психолог Д. Карнеги в своей книге "Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей" (1976) отмечал, что "нет ничего приятнее для человека, чем звук его собственного имени", поэтому еще до первой беседы с больным целесообразно знать полное его имя, так как пациенту всегда будет импонировать такая информированность врача. Если имеются условия и позволяет состояние больного, то первую беседу с ним лучше проводить наедине. Перед беседой медицинскому работнику обязательно нужно "посмотреть" на себя в зеркало: какой я иду. Это необходимо, т.к. на лице может оставаться мимика от предыдущего контакта, например, раздраженность, что может серьезно повлиять на первое впечатление. Поскольку контакт с пациентом имеет две стороны — информационную и эмоциональную, то беседу хорошо бы начать тоном, которым мы говорим со старыми знакомыми. Хорошо, когда во время первой встречи имеется возможность не спешить и дать больному выговориться полностью. Первая беседа позволяет оценить ожидания больного о степени директивное™ контакта или наоборот, партнерства, сотрудничества. Первый разговор покажет также предпочитаемый для данного больного контакт — информационные 312 сообщения или же эмоциональные проявления медицинского работника находят больший отклик у больного. Больные, предпочитающие эмоциональный контакт, ищут в первую очередь сочувствия, человечности и никогда не простят отношения к себе, как к "материалу". Информацию такие больные воспринимают без сопротивления только от эмоционально-приятного собеседника. Вторая группа больных предпочитает информационный контакт—лишь врач, показавший свои деловые качества, становится достойным их уважения. Таким образом, обе стороны контакта являются необходимыми для успешного лечения, но очередность информирования врача разная с разными больными. Иногда на первое впечатление влияет нарушение дистанций общения (интимное — до 0,5 м, дружеское — до 2,5 м, деловое — до 3 м, лекторское — до 7 м). Чтобы не нарушить дистанцию общения, лучше предложить больному расположиться самому, продемонстрировав таким образом, на каком расстоянии он предпочитает начать разговор. Если врач садится прямо на постель больного, то, помимо прочих негативных сторон, он нарушает дистанцию общения и вызывает скрытое сопротивление со стороны больного. Особенно ярко это проявляется при первой встрече, когда партнеры не знакомы. Следует знать и некоторые приемы "присоединения". Например, можно прикоснуться в беседе к руке, плечу больного, внимательно следя за его реакцией. Рекомендуется также, садясь, располагаться рядом с больным, а не через стол. Критерием первого впечатления будет то, как больной провожает врача или медицинскую сестру. Техники убеждения С необходимостью убеждать больного приходится сталкиваться ежедневно, особенно если принять во внимание, что около половины пациентов, согласно данным зарубежной статистики, не выполняют назначения врача. Поэтому для многих больных выписанный рецепт или рекомендация врача является не более, чем информацией к размышлению. Прямые, лобовые советы (уехать из данного города, уйти с этой работы и прочее), как правило, вызывают сильное сопротивление больного. Любопытно, что явное сопротивление (когда пациент честно отказывается выполнить совет врача), является обычно не таким сильным, как скрытое (когда на словах больной обещает все сделать и ничего не выполняет фактически). Лучше прямых советов работают косвенные приемы убеждения. Психологическое клише: "Я бы на Вашем месте, может быть, сделал бы так..." Эффект косвенного внушения связан с тем, что оно вызывает минимальное сопротивление больного. Однако значимая ин- 313 формация должна исходить от значимого человека. Если контакт с больным формальный, то лучше подыскать референта из окружения больного (друга, родственника), который по совету врача доведет до больного эту необходимую информацию. Быстро и эффективно может помочь найти референта в окружении больного "Цветовой тест отношений" (Эткинд А. М., 1980). В литературе приводится ряд конкретных методов (техник) убеждения. Метод выбора. Больному следует описать все "за" и "против" (например, положительные и отрицательные стороны его жизни после какой-либо операции), подвести его максимально близко к ре шению окончательного выбора, который он делает сам. Метод сократовского диалога (метод семи "да"). Врачу сле дует подготовить 7 вопросов, на которые больной ответит утверди тельно. Последним идет то, в чем необходимо убедить пациента. Не гибкие больные по инерции отвечают "да" и на последний вопрос. Метод авторитета. Психологическое клише: "Консультант считает, что..." Метод вызова. Психологическое клише: "Если Вы не сможете бросить курить, я Вас пойму, поскольку справиться с этим может только очень волевой человек". Метод практически не работает при убеждении женщин. Метод дефицита. Определенная группа больных считает, что дефицитная процедура априорно считается хорошей. Поставив больного в ситуацию дефицита (например, очереди на консульта цию или исследование), удается без психологических потерь перейти через необходимость самой процедуры. Метод лучше работает при убеждении женщин. Метод проекции ожидания. Психологическое клише: "Вы, как умный человек, конечно, согласитесь со мной, что..." Вышеприведенные техники прямого убеждения "работают" гораздо лучше при разовых встречах с больным, а при длительных и тесных контактах большее значение приобретает шпатийная искренность врача. Спор и конфликт Споры нужны и в медицине, и в жизни. В спорах мы становимся умнее и логичнее. Знание, преподнесенное больному в беседе, всего лишь информация к размышлению. Знание, полученное в споре, становится убеждением. Спор — борьба, и побеждает тот, кто лучше вооружен. Однако врачу следует помнить, что нужно различать два вида споров. Есть споры конструктивные (реалисти- 314 ческие, предметные), где ищется истина и больной восполняет свой дефицит информации. И есть споры конфликтные, софистические (нереалистические, беспредметные), где не истина важна, а необходима победа любой ценой. В первую группу споров с больным врачу вступать можно и нужно. Во вторую врача, как правило, втягивают насильно. Последний конфликтный спор надо распознавать сразу: он ведь тоже рядится в поиски истины. Признаки конфликтного спора следующие: нежелание и неумение слушать противника, монолог, а не диалог; переход с истины на дискредитацию личности противника; предубежденность; эмоциональная агрессия; демонстрация своей значительности; порицание и осуждение, особенно огульное, всеобщего характера, что является неосознанным стремлением повысить свою самооценку. Этот тип конфликтов нередко обуславливается предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу. Что же следует делать врачу, втянутому в конфликтный спор? Во-первых, полностью дать высказаться противнику, чтобы он имел возможность сбросить агрессию. Во-вторых, благожелательно и некатегорично попытаться локализовать спор. Психологическое клише: "Неужели Вы даже этого не знаете" или "Как Вы, конечно, знаете...". В-третьих, не показывать антипатии и не игнорировать ум противника. Возможно, он увидел что-то важное, с этим непременно надо согласиться. Психологическое клише: "Не исключено, что я в чем-то ошибаюсь, давайте вместе разберемся...". Главное в споре — узнать мотивы противника, зачем он затеял этот конфликтный спор. Это может быть стремлением к самоутверждению, к власти. Часто это выход раздражению или повышение своей самооценки за чужой счет. Мотивы могут не осознаваться, их обозначение словами вызывает мощный протест, агрессию, однако именно эти мотивы крайне важны для профилактики будущих конфликтных споров, в том числе и для снятия с врача обвинений по сути спора. Беседа: общая структура Особенности беседы, ее структура зависят от поставленных задач, личности и опыта врача, характера заболевания и этапа лечения. Однако можно выделить и некоторые общие элементы структуры и последовательности каждой беседы. Акценты на том или ином элементе беседы могут быть различными в зависимости от характера болезни и ее этапа, методов лечения и личности больного. 315 Первым ее элементом является установление психологической атмосферы доверия и откровенности в общении терапевта с пациентом. С этой точки зрения ошибочным является чрезмерное "выпытывание" больного при сборе анамнеза. Как правило, такая сверхнастойчивость врача вызывает сопротивление, уход и замкнутость пациента. Желательно начинать диалог с уточнения анкетных данных в стиле взаимного знакомства, а не допроса. Это позволит с первых минут задать необходимый тон общения и быстро психологически взаимно адаптироваться. В процессе беседы врач должен проявлять терпимость к человеческим слабостям и категорически избегать роли моралиста. Явно выражаемая врачом моральная оценка негативных поступков больного неизбежно несет в себе элемент осуждения, что затрудняет контакт и толкает больного на сокрытие некоторых эпизодов жизни, которые, возможно, существенны для понимания причины болезни. Это, конечно, не означает того, что врач одобряет негативные поступки больного, но он принимает его таким, какой он есть. Основная задача врача — лечение, и каждый больной, независимо от его личностных особенностей, имеет право на максимально возможную медицинскую помощь. Внешний вид врача, поведение, поза, выражение лица — все должно демонстрировать больному искреннюю заинтересованность беседой и участие в проблемах больного. Не следует, однако, забывать и то, что диалог с больным — это не праздный разговор, а довольно напряженная работа как врача, так и больного. Поэтому следует избегать и другой крайности — выслушивания нецеленаправленного "излияния" больного. Необходимо умелое управление ходом беседы с больным, и инициатива в общении должна принадлежать врачу. Вторым элементом беседы является предоставление больному необходимой и понятной информации относительно болезни и лечения. В беседе не следует употреблять специальную медицинскую терминологию. Несмотря на очевидность этого положения, студенты старших курсов и молодые врачи регулярно его нарушают. Вероятно, это обусловлено характером обучения, необходимостью освоения профессионального языка. Число терминов, которыми должен овладеть студент-медик, по объему эквивалентно изучению трех иностранных языков. Усвоить такой объем информации можно, лишь постоянно используя ее. Все студенты и начинающие врачи вначале испытывает серьезные трудности при общении с больным, который о своем заболевании рассказывает бытовым языком и способен воспринимать только лишенные медицинской терминологии 316 вопросы. Кроме того, не следует забывать, что понятные для больного разъяснения, его просвещение способствуют усилению веры больного в врача как знающего специалиста. Третьим элементом беседы является обсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. Здесь важно согласование с больным поэтапного выполнения лечебных задач, степени и формы участия самого больного в лечебном процессе. Врач активно поддерживает адекватное этапу болезни поведение больного и сдерживает нежелательные поведенческие реакции. Четвертым элементом беседы может быть обсуждение какой-либо проблемы больного, связанной с жизненной ситуацией, межличностным или внутриличностным его конфликтом. Интерпретация обсуждаемой проблемы в случаях неврозов или другой психогенной патологии направляется на осознание пациентом связей между особенностями конфликта, нарушенной системой его отношений, патогенной ситуацией и функциональными болезненными расстройствами. Пятой, заключительной, частью беседы является подведение итогов. В каждой беседе важно точной формулировкой определить достигнутое и наметить дальнейшие задачи лечения. Не следует забывать подчеркивать соответствующее участие самого больного в процессе лечения. Строя общение с больным, целесообразно понимать, что лучше всего усваивается конец беседы, хуже — начало и совсем плохо — середина беседы. Эмоциональный накал в конце беседы приближает ее к внушению в состоянии бодрствования. После первой же беседы больному необходимо хоть приблизительно знать свою лечебную перспективу и иметь надежду. Если невозможно дать надежду, то хорошо бы поставить цель. Это делает больного активным участником своего выздоровления. |