Сидоров Введение в клиническую психологию. Том 2 Учебник. Учебник для студентов медицинских вузов. М. Академический Проект

• Название: Учебник для студентов медицинских вузов. М. Академический Проект
• Дата: 03.11.2022
• Размер: 2.36 Mb.
• Имя файла: Сидоров Введение в клиническую психологию. Том 2 Учебник.doc
• Тип: Учебник; #768534
• страница: 24 из 33

Глава 31

ПСИХОЛОГИЯ УМИРАНИЯ

Биологическая смерть человека врачами констатируется на основа­нии совокупности признаков — отсутствия сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, нет сокращений сердца при аускуль-тации, нет биоэлектрической активности сердца по данным ЭКГ), пре­кращения дыхания и исчезновения функций центральной нервной сис­темы (нет реакции на раздражители, максимальное расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, нет роговичных рефлексов, исчезновение биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ).

В 1959 году впервые было описано в литературе состояние "смер­ти мозга", которое иногда возникает в ходе реанимации. При этом все основные функции головного мозга больными необратимо утрачива­ются, а сохранение дыхания и кровообращения осуществляется с по­мощью специальной медицинской аппаратуры. С тех пор до настояще­го времени ведутся дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью его головного мозга. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Бернардом в 1967 году, так как пациенты с погибшим мозгом являются основным источником "запасных частей" в трансплантологии.

Клиническая смерть — своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента пре­кращения дыхания и кровообращения и продолжатся в течение корот­кого периода времени (в обычных условиях 4-7 минут) до момента наступления необратимых изменений в головном мозге. Таким обра­зом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Вос­становить деятельность сердца и дыхания можно и в более поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полнос­тью и необратимо нарушены (явление "декортикации"), что означает социальную смерть человека.

Поведение и субъективные переживания умирающих

Хотя человек и знает о конечности своего существования, но, как утверждают многочисленные психологические исследования, сам человек в свою собственную смерть по-настоящему не верит и не осознает глубоко этого факта. 3. Фрейд даже утверждает, что каждый человек убежден в собственном бессмертии.

И. Харди (1988) в своей известной книге "Врач, сестра, больной" пишет, что обычно, говоря о смерти, люди используют такие выра-

264

жения, как "ушел", "покинул нас", да и само слово exitus, означаю­щее смерть, происходит от слова "уходить, выходить". Столкнувшись со смертью других людей или сам оказавшись в смертельной ситуа­ции, человек испытывает безотчетный страх и тревогу.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, ко­торые не всегда понимают происходящего. Детское понимание смерти следует за умственным развитием и формируется постепенно. Недо­статочное понимание обычно у детей до 5 лет. Только между 5 и 10 годами постепенно развивается понимание, что смерть окончательна и что все жизненные функции прекращаются, когда человек умирает. Потом они начинают понимать, что смерть неизбежна, что все — и они в том числе — когда-то умрут (Дюргеров А., Хордвик Е., 1995).

Смерть близких обычно вызывает у детей и подростков сильные реакции. Это может быть отчаяние, страх, озлобленность, проблемы со сном, чувство беспомощности и опасности, иногда даже депрессия и сильное ощущение пустоты и одиночества. Ребенок—развивающаяся личность, и изучение реакций на смерть окружающих, понимания им смерти возможно только в возрастном аспекте (Исаев Д.Н., 1996).

В течение первых 2-х лет жизни — страх и тревога у ребенка возникают при отделении ребенка от родителя или воспитателя, на большее ребенок этого возраста не способен. Довербальная стадия по­знавательного развития еще не позволяет формулировать понятия и смерть как идея не может возникнуть у младенца. Если ребенок болен сам, то его переживания во многом более зависят от душевного состоя­ния ухаживающих за ним, чем даже от его собственного физического состояния.

В дошкольном возрасте (2-7лет) — смерть также воспринимается как отрыв от матери, и это отделение от любимого существа оказывает­ся для него ужасающим событием. Понятие смерти как окончательного прекращения жизни и одновременно универсального и неизбежного явления не может быть сформулировано ребенком, пока у него преоб­ладает дооперациональный тип мышления. Например, трехлетний ма­лыш в случае семейного траура может поразить родственников тем, что покинув опечаленных взрослых, будет радостно играть в свои игры. У маленьких детей понятие смерти все еще плохо очерчено, у них отсут­ствует представление о времени "навсегда". У старшего дошкольника возникающая печаль очевидна, однако он не может сохранять эти пере­живания в течение длительного времени. Часто только в играх эти пере­живания печали и обнаруживаются.

Для понимания переживаний дошкольника в различных ситуаци­ях, связанных с умиранием и смертью, требуется понимание особен­ностей возраста — преобладающий детский эгоцентризм и магичес­кое мышление. Очень вероятно, что серьезно больной ребенок в этом возрасте может понимать свою собственную близкую кончину, хотя взрослые хотели бы отрицать это. О наличии тревоги и страха

265

можно догадаться по его поведению, рисункам и предпочтению определенных игр.

Младшие школьники (6-10 лет) — отличаются развитием конк­ретного мышления, хотя магическое мышление еще частично сохраняет­ся. Многие дети этого возраста персонифицируют смерть как опреде­ленное лицо, приписывая ей некую злую силу. Некоторые дети смерть считают наказанием за плохие дела. Младшие школьники, например, демонстрируют такое магическое мышление в суждениях типа: "бабуш­ка умерла из-за того, что я был сердит на нее". Однако такие высказыва­ния бывают тем реже, чем старше ребенок. Для детей между 7 и 10 годами смерть становится более реальной, универсальной и оконча­тельной, но лишь в конце этого периода они признают свою собствен­ную бренность, понимая, что смерть есть часть общих процессов и принципов, которые управляют миром.

Подростки — характеризуются вступлением мышления в период формальных операций и абстрактного мышления, но и у них еще могут наблюдаться эпизоды возврата к ранним способам поведения и мышле­ния. В частности, понимая, что собственная кончина является очевид­ным фактом, они отрицают свою смерть фактическим игнорированием ее в гонках на мотоциклах и прочей опасной для жизни активности. Пси­хологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смерти, у под­ростков обычно та же, что и у взрослых, но чаще всего встречаются механизмы совладания в форме отвергания возможности умирания.

Умирающий подросток несет двойное бремя. Наряду с эмоциональ­ным стрессом нормального пубертатного периода, он переживает по­трясение из-за приближающейся собственной смерти. При этом динами­ка психологических реакций у умирающего подростка почти ничем не отличаются от таковой у взрослых в этих ситуациях.

Динамика психологических реакций умирающих. Все психо­логические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс (Kubbler-Ross, 1969). Она описала сле­дующие пять этапов психологических реакций умирающих:

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая)—больной отка­зывается принять свою болезнь. "Нет, не я!" — самая обычная реак­ция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целе­сообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хе-гарти (Heagarty М.С., 1978), эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказы-

266

вается достаточно, то большинство больных успевают сформиро­вать психологическую защиту.

2. 
   Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из вопроса, кото­
   рый ставит себе больной: "Почему именно я?". Отсюда возмущение
   и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека.
   Важным для завершения этой стадии является возможность излить
   эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебно­
   сти и гнева — закономерное, нормальное явление и сдерживать его
   больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реак­
   ции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной
   особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоцио­
   нальном контакте.
   
3. 
   Фаза "торга" (аутосуггестивная)—происходит резкое суже­
   ние жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать,
   выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего
   просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения
   обезболивания или к родственникам с требованием выполнения раз­
   личных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограни­
   ченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальнос­
   тью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной
   нередко при этом обращается к богу с обещаниями смирения и по­
   слушания. ("Еще немного, мне надо закончить дела"). Хороший эф­
   фект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении.
   
4. 
   Фаза депрессии — больной с течением времени неизбежно
   становится печальным. Он уже вопросов не задает, а просто говорит
   себе, что "на этот раз умереть предстоит именно мне". При этом
   может появиться сознание вины и самобичевание — "Чем же я это
   заслужил?".
   

Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными момен­тами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа "Я". Это может произойти вследствие хирурги­ческих операций по поводу болезни.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, дру­зей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери соб­ственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызы­вают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Лю­бые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации.

267

Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больно­го, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственни­ков, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родствен­ников, возникает чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысли желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключе­нием в этой закономерности. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребен­ку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных меха­низмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие род­ственников и выполнение, по возможности, любых желаний больно­го, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая) — это примирение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болез­нью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти по­нятна, так как агония—это одновременно и борьба за жизнь, и отми­рание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется один наедине со своей смертью (контекст — "Я вас не оставлю"). В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию.

Поскольку все эти фазы прослеживаются и в течение заболева­ний, не имеющих смертельного исхода, некоторые авторы добавляют к схеме Элизабет Кюблер-Росс, еще 6-й этап — фазу возвращения человеческого достоинства, возвращения к жизни (Свенсон, цит. поХардиИ., 1988).

Деление психологических реакций умирающих на этапы иногда критикуют за чрезмерную обобщенность и механистичность. При этом критики опасаются, что это может привести к шаблонности ухода

268

за больными, пренебрежению их индивидуальными особенностями. Однако эта критика может быть отнесена к любым положениям науки, стремящейся к максимальной обобщенности представления эмпири­ческих фактов. Именно знание основных закономерностей и помогает тщательнее индивидуализировать соответствующие мероприятия в конкретной ситуации.

Состояние сознания в момент смерти

Сознание умирающего человека, особенно в случае хроничес­ких заболеваний, постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Поэтому очень трудно получить точные знания о переживаниях человека в последние минуты его жизни. Правда, в религиозной литературе человечеством накоплены многочислен­ные описания того, что происходит с "душой" человека после смер­ти. В их основе лежит фундаментальная идея человека о продолже­нии жизни или сознания после физической кончины тела. Исследователи концепций потусторонней жизни и загробного пути души выявляют поразительные совпадения в описаниях между куль­турами и этническими группами, географически и исторически раз­деленными. Например, идея существования рая, куда направляется душа после смерти, встречается наиболее часто.

Особо подробное описание процесса умирания в истории челове­чества дано двумя культурами — египетской и тибетской. Их священ­нослужители исполняли непростые ритуалы для облегчения перехода человека в загробный мир и разработали сложнейшие карты и инст­рукции для посмертного путешествия в нем. В письменном виде эти руководства стали известны на Западе под названием "Книга мертвых" (египетская и тибетская). Есть литературные аналоги их и в европейс­кой культуре — к концу средневековья все они обозначались общим названием "Искусство смерти" (Ars Moriendi). В целом все эти литера­турные источники описывают вопросы значения смерти в нашей жиз­ни и дают описания переживаний человека во время умирания с реко­мендациями по уходу за ним. Следует отметить, что на современном этапе знаний исследователи неожиданным образом находят экспери­ментальные подтверждения некоторым постулированным в древних книгах описаниям, в частности тех особых состояний сознания, кото­рые возникают у умирающих.

Первое научно-эмпирическое исследование состояний созна­ния человека в смертельно опасных ситуациях проведено швей­царским профессором геологии Альбертом Хеймом (Heim, 1892). Сам пережив несколько несчастных случаев в горах, он заинтере-

269

совался субъективными переживаниями умирания. Несколько десятилетий А. Хейм собирал наблюдения и отчеты людей, кото­рые пережили ситуации, угрожавшие их жизни — катастрофы, утопления, но преимущественно падения с высоты. Главный вы­вод из его исследования — поразительное сходство у 95% жертв их ментальных состояний. Все они не испытывали боли, отчаяния или тревоги, которая характерна для людей и в менее серьезных ситуациях. Активность созаания при этом резко усиливалась, а интенсивность и скорость мышления ускорялись в сотни раз. За­тем приходило ощущение спокойствия и принятия ситуации на глубинном уровне. Не наблюдалось ни дезориентации, ни заме­шательства. Течение времени резко замедлялось, а люди действо­вали с поразительной быстротой и в соответствии с реалистичной оценкой ситуации. Все это сопровождалось неожиданным мыс­ленным проигрыванием всей прошлой жизни. Наконец, человек часто слышал музыку божественной красоты. Согласно Хейму, смертельные падения гораздо более "ужасны и жестоки" для ос­тавшихся в живых, чем для самих жертв.

В 1961 году Карлисом Осисом (Osis К.) и его сотрудниками было опубликовано исследование наблюдений лечащих врачей и медицинских сестер, ухаживающих за умирающими. Исследова­тель располагал 35540 наблюдениями за процессом кончины, при­чем 10% больных в момент смерти были в сознании. Большинство из тех, кто умирал в сознании, испытывали ощущение дискомфор­та, боли и даже безразличия к происходящему, но только не страха. Примерно у одного из 20 имели место признаки душевного подъе­ма. Нередкими были и странные яркие видения с нечеловеческим содержанием. Некоторые из них более или менее соответствовали традиционным религиозным концепциям — небеса, рай, а другие носили мирской характер — красивый пейзаж, экзотические пти­цы. Реже больные говорили об ужасающих чертях, аде или иных пугающих видениях. Все эти галлюцинаторные эпизоды носили ха­рактер призраков, так как наблюдались при ясном сознании, а рабо­та мозга не была изменена седативными препаратами или болез­нью (психозы, травмы, интоксикация).

Профессор психиатрии Руссел Нойес (Noyels., 1972), обсуждая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувшимися со смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии: сопротивление, обзор жизни и трансцендентальность.

Начальная стадия — сопротивление — включает в себя созна­ние опасности и страха неизбежной кончины. При этом резко воз­растает количество энергии, необходимой для совладания с ситу-

270

ацией, происходит активизация мышления. Воля к жизни как бы придает им силы.

Стадия обзора жизни, как правило, следует непосредственно после активных попыток спастись к пассивному уходу. Этот процесс сопровождается отщеплением сознания от телесной формы, что служит источником переживаний существования вне тела. Обзор жизни обычно направлен или с детства к несчастному случаю, или наоборот. Изредка обзор жизни принимает голографическую, а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных перио­дов жизни возникают в сознании одновременно как части единого континуума.

Стадия трансцендентности естественным образом вытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позиций содержа­ния в нем добра и зла, воспринимает все с возрастающим отдалением. Все видится как единое целое и одновременно четко различима каж­дая деталь. Постепенно возникает то состояние сознания, которое обо­значают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то, кото­рое А. Маслоу назвал "пик-переживанием". Оно характеризуется чувством единства или связи с другими людьми, природой и всем миром, превосходством над пространством и временем, связью с ду­ховностью и "высшим знанием". Эти измененные состояния созна­ния трудно выразить словами, но для перенесших их нет никаких со­мнений в их объективности и реальности. Трансцендентальные состояния сознания сопровождаются чувством необыкновенного спокойствия или экстаза.

Врач Раймонд Моуди (Moody, 1976) проанализировал рассказы 150 лиц, перенесших клиническую смерть в отделении реанима­ции. Многие из них сообщали, что им казалось, что они находились "вне собственного тела", наблюдая со стороны за тем, что делали врачи с их телами. Они сообщали о реальных действиях врачей, словах близких и их жестах. Некоторые говорили о каком-то длин­ном туннеле, в который их как бы всасывало, а пройдя его, они оказывались в чудной местности с удивительно яркими красками, где многие встречали умерших друзей и родственников. У многих проходили калейдоскопические образы и важные события их жиз­ни и возникало ощущение ослепительно белого света в конце тун­неля. Порой они сожалеют, что врачи насильственно вернули их из состояния блаженства к реальности.

Работа Моуди нашла широкий отклик у публики, но в научных кругах она была встречена скептически. В последующем данные Моуди нашли некоторое подтверждение у разных исследователей, особенно при сравнении людей разных культур и вероисповеда-

271

ний. В частности, Ринг (Ring, 1982) сообщает, что из 200 человек, опрошенных после клинической смерти, у 50% обнаруживаются переживания, сходные с описаниями Моуди. Более трети из них сообщали о "пребывании вне тела", 25% говорили, что перед ними "прошла" вся жизнь и более половины "видели" вдали свет, в кото­рый многие "вошли".

Полагают, что все наблюдения изменений состояний сознания у умирающих, возможно, объясняются врожденным предрасполо­жением, свойственным человеческому роду. Однако некоторые высшие млекопитающие "чувствуют" приближение собственной смерти или смерти одного из их близких. Все это наводит на мысль, что речь здесь идет, возможно, о каких-то общих закономерностях адаптации.

Считается также, что гипоксия мозга при умирании человека яв­ляется основным "возбудителем" определенных структур мозга, хранящих память об этих, хотя и индивидуально разнообразных, но в общих тенденциях однотипных перинатальных и трансперсональных переживаниях. Возможно, что именно эти "матрицы памяти" могут возбуждаться психоделиками (ЛСД), сенсорной стимуляцией или, напротив, сенсорной депривацией, а также гипнозом, лишением сна, техниками медитации или духовной практики и рядом патологи­ческих состояний мозга при психозах, травмах и стрессе.

Кроме того, открытие эндорфинов — собственных "наркотиков" мозга, выделяющихся во все критические моменты жизни, позволяет объяснить состояние блаженства, в котором находятся многие люди в момент смерти. Возможность получения измененных состояний сознания с помощью психоделиков, вдыхания "смеси Медуны" (кис­лород — 70% и углекислота—30%), управляемого дыхания, ритмич­ной музыки и других техник широко используется для их научного изучения (картографии бессознательного), а также нашло примене­ние в терапии, в том числе и психотерапии терминальных больных.

Психоаналитические концепции. Фрейд в работе "По ту сторо­ну принципа удовольствия" выдвинул идею о том, что организм был бы уничтожен полным энергии внешним миром, если бы не был снабжен специальным защитным механизмом, действующим как барьер для раз­дражителей. Оскар Пифстер (Pifster О., 1930) счел эту концепцию по­лезной для понимания механики переживаний, возникающих в момент сближения со смертью. Согласно его концепции, шоковые фантазии спа­сают человека от избыточной эмоциональной травмы и действуют как защитный механизм, оберегающий индивида от потери бодрствующего сознания и ухода в сон или обморок. Следовательно, такой механизм подобен сновидению, охраняющему сон. Когда угроза слаба, человек

272

отреагирует, утратив способность говорить и двигаться. Сильная уг­роза приводит к высокой степени активности, стимуляции мышления. Когда реально бороться с опасностью больше нет смысла, ориентация на реальность выключается и подавленные фантазии вступают в дей­ствие. Бегство в трансперсональное переживание рая, согласно психо­аналитическим концепциям, является регрессией в период безопасного перинатального существования. Пифстер, обсуждая природу созна­ния, высказывается в пользу того, что сознание несет в себе и бессозна­тельные элементы, поскольку содержит знание об опасности, активизи­рующееся при шоковых переживаниях.

Картография бессознательного С. Грофа (Grof S., 1971). На ос­новании изучения влияния на психику ЛСД и влияния ряда нефармако­логических способов воздействия на сознание, в частности управляемо­го дыхания, С. Грофом разработана оригинальная концепция строения бессознательной психики, а также предложены на ее основе своеобраз­ные психотерапевтические методики, в частности "психоделическая" и "голотропная" психотерапия. При психоделической терапии использу­ется прием психоделиков (ЛСД), а при голотропной терапии применяет­ся методика управляемого дыхания для получения и использования в лечебных целях измененных состояний сознания. Теоретические и прак­тические подходы С. Грофа обнаруживают связь с психоанализом и те­лесно-ориентированной биоэнергетикой (есть ее различные направле­ния, но в основе их всех лежат идеи о наличии некой всеобщей мистической природной энергии).

По мнению С. Грофа, за областью индивидуального бессознатель­ного лежат более глубокие и труднодоступные — перинатальная и трансперсональные его сферы. В индивидуальном бессознательном конденсируются индивидуальные психологические травмы, незавер­шенные гештальты, биография человека. Характер процессов в этой области весьма схож с явлениями, которые описывает 3. Фрейд.

В перинатальной области обнаруживаются "системы конденси­рованного опыта", содержащие память о процессах рождения и смер­ти. Например, во время сеансов управляемого волей дыхания ("голот-ропное дыхание") на определенном этапе у человека возникают своеобразные ощущения боли и умирания. Причем подчеркивается, что человек ощущает себя как будто перешедшим свои индивидуаль­ные границы и переживающим боль целой группы людей, всего чело­вечества. Именно такие переживания встречаются и у человека в со­стоянии клинической смерти.

С. Грофом подробно описывается картография перинатальной об­ласти бессознательного с выделением четырех "базовых перинатальных матриц" (БМП), каждая из которых имеет собственное эмоциональное и психосоматическое содержание. БМП-1 интегрирует опыт биологичес­кого единства с матерью во внутриутробном периоде жизни (пережива­ния единения с природой и космосом, удовлетворения любых потребно­стей). БМП-2 отражает процесс начала рождения, когда шейка матки

273

еще закрыта (прежнее равновесие нарушается периодическим "давле­нием" с пульсирующими переживаниями "поглощения" чем-то косми­ческим, бесконечной боли и безысходности). БМП-3 характеризует уже процесс продвижения плода по родовому каналу (нарастание страда­ний, но уже с оттенком удовольствия и появлением "вулканического" типа экстаза). БМП-4 биологически связана с непосредственным выхо­дом ребенка из чрева матери, когда снижается внешнее давление ("ил-люминативный" тип экстаза с видениями больших помещений и яркого света, ощущениями счастливого спасения). В более поздних работах Грофа (1988) им была добавлена еще одна БМП, которая располагается между второй и третьей матрицами.

Трансперсональная сфера размещается глубже перинатальной и является частью психики, в которой наиболее полно проявляются эф­фекты коллективного бессознательного (Jung C.G.). Их общим знамена­телем является ощущение выхода сознания за привычные границы Ego, времени и пространства. Хотя мы встречаемся с трансперсональным опытом уже на перинатальном уровне, здесь же переживания человека в этом плане становятся наиболее яркими — "эмбриональные воспоми­нания", идентификация себя с животными, растениями и даже неживой природой. К этой категории относятся случаи видения абстрактных ар-хетипических паттернов, интуитивное понимание универсальных симво­лов (крест, инь—янь, свастика, пентаграмма, шестиконечная звезда). Случаи телепатии, ясновидения и ряд других парапсихологических фе­номенов также относятся к этой области.

Терминальный больной и качество его жизни

Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болез­ни или по причине старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенно­сти, мировоззрения и прочих обстоятельств.

Главная психологическая мишень, на которую нацелены психо-коррекционные воздействия, что всегда следует учитывать при об­щении с терминальным больным, — это страх пациента перед ус­тановлением врачами "смертельного" диагноза (рак, СПИД), мучительными болями, а также самой смертью.

"Правдивость" у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственни­ков больных и всех тех, кто занимается уходом. Одновременно следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях — врач не должен быть многословен. Отношения его с больным дол­жны строиться на взаимном доверии. Следует при этом учиты­вать динамику психологических реакций у терминальных боль-

274

ных, описанную Кюблер-Росс, особенности конкретной ситуа­ции. Если у больного выраженная реакция отрицания и он не же­лает знать о смертельных болезнях, то и говорить на эти болезнен­ные темы, "навязывать" больному правду не следует, если это не мешает терапии.

Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического неизлечимого заболевания, измененное состояние сознания больного также часто не позволяет сообщать ему всю правду о состоянии. В беседах с больным важно учитывать то, что больной действительно хочет знать и чего он боится. Именно это является ориентиром в разъяснении больному сущности болезни для оптимального проведения лечебных мероприятий. Не следует и препятствовать возможной личностной трансформации больного в направлении "третьей действительности", т.е. иррациональности, религии и т.д. Часто именно иррациональность, вера в "жизнь после смерти" помогает больному справиться с печалью и чувством овла­девающего одиночества.

Требование правдивости касается и очень ответственного для врача момента — сообщения диагноза больному. В настоящее вре­мя преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особен­ностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Что касается мо­мента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наиболее раннее информирование больного — уже в связи с пер­вым же подозрением или первой консультацией.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоцио­нальной поддержке больного. Врач должен учитывать индивиду­альную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой инфор­мации самому больному. Желательно, чтобы больной и родствен­ники находились на примерно одинаковом уровне владения ин­формацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию пси­хологической проработки скорби у больного и членов семьи. Э. Кюблер-Росс считает, что психологические реакции родствен­ников больного в таких ситуациях соответствуют приблизительно таковым у самих больных.

275

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения ос­новного заболевания, для облегчения страданий больного прибега­ют к симптоматическому, паллиативному лечению. Под паллиатив­ным лечением (лат. palliatus — покрытый плащом) понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят времен­ное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью явля­ется создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих (например, от онкологического заболевания). Главным здесь является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортабельной и значимой.

Важным нововведением в уходе за смертельно больными стал ле­чебный эксперимент, проводившийся с 1967 года в приюте Святого Христофора в Лондоне под руководством доктора Сесилии Сандерс. Главным в деятельности этого приюта стало стремление сделать все, чтобы дать возможность пациентам полноценно и комфортабельно жить до самого дня кончины. Основная идея хосписов, или мест умира­ния, не идея ускорения смерти как можно более законными и безболез­ненными путями, а идея облегчения страданий во время умирания с сохранением сознания. С подобными целями обитателям хосписа на­значают специальную микстуру, состоящую из морфия, кокаина и ал­коголя, окружают их заботой, друзьями и родственниками. Режим и вся атмосфера здесь гораздо более свободны и неформальны по срав­нению с обычной больницей. Подход, практикуемый в приюте, соеди­няет хорошо организованный уход и медицинское мастерство с состра­данием, теплом и дружелюбием. Работа Сандерс имела явно религиозный акцент, но носящий не сектантский характер и не своди­мый к канонам какой-то одной избранной религии.

Современными организационными формами для проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные отделения или центры для лечения больных СПИДом, геронтоло-гические отделения в многопрофильных или психиатрических больницах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, ока­зание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осу­ществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому про­водят специально подготовленные медицинские сестры. Психоло­гическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.

276

Условия работы для персонала хосписа считаются тяжелыми (Гнез-дилов А.В., 1995), т.к. высок уровень психических нарушений у пациен­тов (у 60-70%), выраженной неврологической патологии ("спинальные" больные с парезами и параличами составляют 30-40%). Особую про­блему представляют так называемые "грязные больные" с разлагающи­ми опухолями, выводами прямой кишки, свищами и т.д., а также посто­янное соприкосновение персонала со смертью. Эти особенности вызывают текучесть кадров, а у части персонала могут возникать не­вротические расстройства, депрессия, психосоматические нарушения. Большое значение в работе хосписов придается привлечению к уходу за больными и их психологической поддержке непрофессионалов из числа лиц, добровольно соглашающихся на этот труд из побуждений гуманиз­ма и человечности — волонтеров, а также создание на базе хосписа раз­личных общественных организаций и общин.