Главная страница
Навигация по странице:

  • Глава 11. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И САМОСОЗНАНИЯ 11.1. Нарушения сознания

  • 11.1.1. Этапы формирования сознания

  • 11.1.2. Критерии нарушенного сознания

  • 11.1.3. Симптомы помрачения сознания

  • 11.1.4. Синдромы выключения сознания

  • 11.1.5. Синдромы помрачения сознания

  • 11.1.6. Сравнительно-возрастные особенности нарушений сознания

  • 11.2. Нарушения самосознания

  • 11.2.1. Деперсонализация

  • Глава 12. НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

  • 12.1. Преморбидные типы личности

  • 12.2. Расстройства личности

  • Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов


    Скачать 2.9 Mb.
    НазваниеУчебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
    Дата25.02.2023
    Размер2.9 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаkorkina-m.v-psihiatriya-2006.doc
    ТипУчебник
    #953888
    страница10 из 36
    1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   36

    Различия между эпилептическим и истерическим припадками


    Признаки

    Эпилептический припадок

    Истерический припадок

    Начало

    Внезапное

    Психоюннос

    Сознание

    Выключено

    Аффекшвно сужено

    Падение

    Как подкошенный

    Осторожно, оседание

    Фазы судорог

    Имеют место

    Отсутствуют

    Зрачки

    Не реагируют на свет

    Реагируют

    Длительность

    До 3-4 мин

    30 мин и более

    Время суток

    Ночью, в одиночестве

    Днем, в присутствии людей

    Повреждения

    Прикус языка, ушибы

    Отсутствуют

    Движения

    Ограничены фазами

    Размашистые, выразительные, демонстративные

    После припадка

    Кома с переходом в сон, олигофазия

    Плач, рыдания, смех

    Глава 11. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И САМОСОЗНАНИЯ

    11.1. Нарушения сознания

    Сознание — высшая форма отражения действительности. Со­знание — продукт деятельности юловного мозга.

    Человеческое сознание формируется в результате историчес­кого развития, оно не только отражает происходящие события объективною мира, но и использует запас знаний для создания способов переделки окружающей среды для удовлетворе требностей человека. Для формирования сознания чело обходимо человеческое окружение, наличие человеческо ства. Известно, что дети, выросшие в логове зверя, не об вают признаков сформировавшегося человеческого созна

    С.С.Корсаков предпочитал писать «Сознание», под1 этим сочетание знаний об окружающих явлениях и пред самом себе, соотнесение этих знаний с накопленным че. ким опытом и способностью человека строить гипотезу щее, т.е. прогнозировать результаты будущей деятельност

    Физиологической основой ясности сознания по И.П. является оптимальная деятельность в данный момент оп ного участка коры больших полушарий мозга, которая, ее

    ■ж я по-ека не-э обще-аружи-ния. фкивая летах, о овечес-а буду-

    Тавлову еделен-и пред­положить, что кости черепа прозрачны, в виде яркого пят^а пере-

    и очага тся эле-

    мещается по поверхности мозга. Эта мысль о подвижное наиболее оптимальной активности сознания подтвержда ктроэнцефалографическими исследованиями.

    Сознательная деятельность — эта такая деятельность, осуществляется со знанием объективного значения ее

    учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивидуума, так и для общества.

    Автоматизированный акт — способность человека о< лять, не осознавая, упрочившееся действие. Эта способн рабагывается в процессе исторического развития челове ляется целесообразной.

    В основе акта автоматизации лежат следы нервных пр возникшие в процессе тренировки.

    Под бессознательной деятельностью понимают, с одне ны, такие ее формы, когда человек недостаточно осозн; задачи и последствия своей деятельности. Совершенств историческом развитии человека познания явлений и обогащает знания, но многое остается непознаваемым. П этих случаях говорить о «бессознательном» в понимании да не следует. С другой стороны, бессознательными мо названы такие действия, которые на определенном эгаш

    которая задач, с

    уществ-сть вы-

    <а и яв-

    цессов,

    л сторо-ет цель, вание в обытий этому в З.Фрей-гут быть их фор-

    мирования были осознаваемы, а затем сделались автоматизиро­ванными, непроизвольными. В процессе обучения ряд действий и навыков становится автоматизированным и в последующем вы­полняется механически, без обдумывания.

    11.1.1. Этапы формирования сознания

    В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Ушаков Г.К.):

    I — до I года — бодрствующее сознание;

    II — от I года до 3 лет — предметное сознание;

    III — от 3 до 9 лет — индивидуальное сознание;

    IV — от 9 до 16 лет — коллективное сознание;

    V —от 16 до 22 лет —рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание.

    Первый этап формирования сознания характеризуется появле­нием выбора наиболее удовлетворяющих ситуаций. При этом на­блюдаются первые реакции на окружающую среду — первые эле­менты сознания. Ребенок может оценивать наиболее приятную для него ситуацию, например находиться на руках у матери или за­сыпать при покачивании и др. В этом возрасте описаны своеобраз­ные состояния сытого бодрствования, при которых ребенок не вступает в контакт с окружающими, не реагирует на слова матери, хотя не спит и глаза у него открыты, мимика ребенка выражает полное удовлетворение («автаркия» по Парте О.П. с соавт.).

    На втором этапе формирования сознания (предметного) главную роль играют непосредственные впечатления действи­тельности. Сознание ребенка обогащается представлениями о предметах и явлениях, объем этих представлений увеличивается с того периода, когда ребенок начинает ходить, с появлением речи возникают обобщения и отвлечения, элементы абстрагирования. На этом этапе ребенок еще не улавливает взаимосвязь реальных событии и предметов с прошлым и будущим, он живет только в настоящем. На этом этапе ребенок еще не выделяет себя из окру­жающей среды, в его речи пока отсутствует местоимение «Я».

    На третьем этапе формирования сознания (индивидуально­го) появляются первые представления о пространстве и времени, что делает возможным выделение себя из окружающей среды, от­дифференцирование от других предметов действительности. Со­знание собственного «Я» в последующем развитии совершенству­ется и усложняется.

    Для четвертого этапа формирования сознания (коллективно­го) характерно появление более дифференцированных представ­лений о предметах действительности, о себе, о простейших взаи­моотношениях в коллективе. В этом периоде становятся отчетли­выми представления об объектах пространства, о связи пережива­емых в прошлом событий с настоящими.

    Обучение в старших классах школы сопровождается участием подростков в общественных событиях и появлением у них обще­ственного, социального сознания.

    На пятом этапе формирования состояние подростка приоб­ретает новые качества, оно становится рефлексивным, на этом уровне многообразные приобретенные знания оцениваются и со­относятся с реальными событиями. Рефлексивное сознание обес­печивает предвидение не только всего хода развития событий, но и последствий их. Зрелость сознания дости1ае1ся к окончанию юношеского возраста к 20—22 годам.

    11.1.2. Критерии нарушенного сознания

    К.Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нару­шенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезори­ентировка, амнезия на период нарушенною сознания.

    Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, ана­лизировать, использовать прошлый опыт и делать соответствую­щие выводы, т.е. нарушение анализа и синтеза происходящих со­бытий. При всех психических нарушениях имеет место изменен­ное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинатор­ных и бредовых расстройств. Однако для состоянии нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризу­ющиеся неточностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвязностью отражения происходящих событий.

    Для нарушенного сознания характерны различные варианты дезориентировки.

    Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личнос­ти. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако наряду с грубой дезориентиров­кой во времени такие больные могут обнаружить способности тон­ко анализировать ситуацию, использовать запасы прошлых сведе­ний и делать правильные выводы. Так, больной с болезнью Корса­кова и грубыми расстройствами памяти на текущие события, дез­ориентировкой во времени на вопрос: «Какое время года?», подой­дя к окну, ответил: «конец мая». Это соответствовало действитель­ности. Далее он объяснил: «Листва полностью распустилась, но она еще свежая, так бывает в конце мая». При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность восприни­мать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответ­ствующие выводы, т.е. анализ и синтез не нарушены.

    Амнезия может быть тотальной и может касаться только опре­деленных ситуаций, например больной не может вспомнить ре­альные события, но помнит некоторые болезненные пережива­ния, как это наблюдается при делирии.

    Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К.Ясперсом. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в контакт, не отвечает на во­просы. Однако после выхода из болезненного состояния такой больной может рассказать о событиях, которые происходили во­круг, обнаруживая способность не только воспринимать, запоми­нать, но и анализировать происходящее. Это свидетельствует о том, что сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего.

    11.1.3. Симптомы помрачения сознания

    Одним из основных признаков нарушенного сознания явля­ется отрешенность от окружающего мира, что прежде всего про­является в изменении восприятия происходящего, выражающем­ся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий и др. При состояниях нарушенного сознания имеет место дезори­ентировка во времени и месте. Иногда больные улавливают толь­ко грубые признаки окружающего («я в городе», «я в больнице»), но более точная ориентировка нарушена. У больных может на­блюдаться дезориентировка в ситуации, они утрачивают способ­ность оценивать обстановку, не понимают, что происходит. Выде­ляют аллопсихическую дезориентировку; которая проявляется в на­рушении ориентировки лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим лицам; амнестическую дезориентировку\ обусловленную расстройством памяти; аутопсихическую, при ко­торой дезориентировка относится только к собственной личнос­ти и проявляется невозможностью назвать свой возраст, имя, про­фессию и др.; бредовую, проявляющуюся в виде ложных представ­лений об окружающем (все происходящее наполнено особым смыслом, имеющим отношение к больному); соматопсихическую, при которой дезориентировка относится к собственному телу, его частям и внутренним органам.

    Особым видом дезориентировки является двойная ориентиров­ка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуа­циях. Он убежден, что это больница, и в то же время говорит, что это не больница, а «специальный центр по подготовке космонав­тов» или «лаборатория по переделке умов», «школа обучения шпионов» и т.д.

    В.А.Гиляровский считал, что такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Двойная ориентировка сопровождается пере­живанием симптомов положительного и отрицательного двойника.

    Анозогнозия — неузнавание или отрицание собственной болез­ни, невозможность правильно оценить собственный дефект. Анозогнозия часто является симптомом при нарушении критики при психических заболеваниях и алкоголизме.

    Симптом никогда не виденного (jamais-vu) характеризуется тем, что больной неоднократно виденное, хорошо знакомое воспри­нимает как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые.

    При симптоме уже виденного (deja vu) новые, незнакомые яв­ления и новые ситуации больной воспринимает как уже знако­мые, виденные ранее. В чужом, незнакомом месте у него остро возникает чувство, что все это уже было ранее, хорошо знакомо.

    Растерянность (аффект недоумения) — это состояние острого бессмыслия, невозможность или затруднение понимания происхо­дящих событии, мучительная неспособность разобраться в обста­новке, последовательно воспринимать происходящее, понять си­туацию в целом, переживание чувства беспомощности, собствен­ной измененности, в связи с этим аффект и мимика недоумения.

    Гиперметаморфоз — расстройство внимания в форме непроиз­вольного, кратковременного его привлечения к предметам и яв­лениям, обычно не замечаемым, сопровождающееся состоянием острой растерянности.

    11.1.4. Синдромы выключения сознания

    К синдромам выключения сознания относят состояния оглу­шенности, сопора и комы.

    Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психи­ческой деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопро­сы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мок­рую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т.д., не реа­гируют на другие неудобства.

    Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Больной гово­рит односложно, так как психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутст­вуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется.

    Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифферен­цированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Так, больной в состоянии оглушения в процессе лечения инсулиновыми комами после купирования этого состоя­ния говорил врачу: «Я помню, Вы ко мне подходили, что-то спра­шивали, но что — не помню».

    Обнубиляции (вуаль на сознание) — легкая степень оглушения. Такой больной напоминает человека в состоянии легкого опьяне­ния. У него несколько рассеянно внимание, он не может сразу со­браться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно вос-приягие событии, поэтому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется.

    Оглушенность является признаком тяжелого поражения голо­вного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозго­вых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).

    Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.

    Кома характеризуется полным угнетением психической дея­тельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.

    11.1.5. Синдромы помрачения сознания

    Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение созна­ния — характеризуется противоположными оглушенности при­знаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинатор­ной с возбуждением).

    Начало делириозного помрачения сознания проявляется из­менением восприятия окружающего. Раздражители, которые ра­нее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Так, больной с соматогенной интокси­кацией, например, при разрешении пневмонии, начинает жало­ваться, что в коридоре слишком громко говорит персонал, топа­ют, стучат ложками и тарелками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье грубым и т.д. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел, различные чудовища. Больной в страхе открыва­ет глаза, но, как только закрывает, снова видит страшные карти­ны. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, по­этому больной стесняется о них рассказать врачу.

    На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдо-лические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу ви­дятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исче­зающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные гал­люцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий.

    Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают в разные стороны, затем котята «выпрыгивают» из ковра и начинают «бегать по кровати». В это время больной не только видит их, но и начинает чувствовать, как они когтями царапают ему руки, т.е. появляются тактильные 1аллюцинации.

    Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зри­тельным галлюцинациям присоединяются тактильные и слухо­вые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение от­сутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реаль­ные, и поведение больною соответствует галлюцинациям. При ус­трашающих галлюцинациях больной испытывает страх, спасается бегством, вступает в борьбу, при индифферентных или «завлека­тельных» всматривается с интересом, смеется и т.д. Восприятие реальных событий и их оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится в другой ситуации, в другом го­роде, на работе с собутыльниками, окружен врагами и т.д.

    Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или от­сутствуют вовсе. Больной не помнит, как поступил в больницу, что предшествовало этому, как приходил врач, как он ехал в боль­ницу, однако помнит, что в квартиру рвались «бандиты», от кото­рых он оборонялся: спасался бегством. Критика к галлюцинаци­ям восстанавливается постепенно.

    При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще на­блюдается в утренние часы или при активном привлечении вни­мания больного, при разговоре с ним. Оставленный в покое, он снова начинает галлюцинировать.

    Делирий обычно проходит после длительною сна (16—18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживании.

    Выделяют несколько разновидностей делирия: неразверну­тый, или абортивный, при котором наблюдаются иллюзии и гал­люцинации, но ориентировка сохраняется, длительность этого периода до нескольких часов. Наиболее тяжелыми вариантами делирия являются муситирующий (бормочущий) и профессиональ­ный, сопровождающиеся глубоким помрачением сознания. При муситирующем делирии наблюдается беспорядочное, хаотичес­кое возбуждение, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормочущая с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения, больной теребит одежду, простыню, «обирается».

    При профессиональном делирии у больного наблюдаются ав­томатизированные двигательные действия: он забивает несущест-

    вующие гвозди, строгает, пилит и т.д. Галлюцинаторные пережи­вания менее отчетливы и более стереотипны.

    Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хрони­ческих интоксикациях, инфекционных и соматических заболева­ниях, интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга. Не­смотря на яркость психопатологических проявлений, В.А.Гиля­ровский считал, что это реакция относительно сохранного мозга.

    Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезопо-добное). Онейроид — это помрачение сознания с наплывом непро­извольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следу­ющих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной от­решенностью от окружающего, расстройством самосознания, де­прессивным или маниакальным аффектом, признаками катато-нии, сохранением в сознании содержания переживаний при ам­незии на окружающие события.

    Если неправильное поведение больного в состоянии делирио-за не заметить нельзя, то онейроидное состояние сознания часто просматривается, так как наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного.

    На первых этапах развития онейроида наблюдаются наруше­ния сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специ­ально подстроенное, как будто бы для больного специально разы­грываются сцены. В этом периоде имеет место двойная ориенти­ровка; больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реаль­ной ситуации и другой вымышленной, фантастической. При этом события причудливо переплетаются в сознании.

    Больной может говорить, что, с одной стороны, он понимает, что находится в больнице, но с другой — думает, что это не боль­ница, а специальный «центр по подготовке космонавтов», косми­ческая станция или еще что-то необычное и фантастическое. В это время наблюдаются симптомы положительного и отрицатель­ного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, играющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симп­томатика. Часто у больных имеется убеждение в исключительно­сти своего существования и предназначения: они призваны спас­ти планету, цивилизацию, создать новое общество, сделать людей счастливыми, защитить нашу землю от врагов, иногда ощущают себя в центре борьбы добра со злом (манихейский бред). Больные видят себя в других мирах, на других планетах, в аду, в раю, с по­мощью машины времени переносятся в будущее или далекое прошлое. Фантастическое причудливым образом переплетается с ре­альными событиями. Так, больная видит себя на арене Колизея, она рабыня, которую должны уничтожить, видит, как бежит, спа­саясь, под рев зрителей. Одновременно видит, как по арене скачет войско на великолепных белых конях, воины одеты в прекрасные золотые доспехи и во главе войска на белом коне заведующая от­делением, где находится больная. Поведение больных не соответ­ствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступороз-ном состоянии, иногда имеет место восковая гибкость. Некото­рые больные бродят по отделению с «зачарованной улыбкой», контакт с окружающими бывает нормальным, ответы чаще одно­сложные, но иногда удается выявить некоторые фантастические переживания.

    Таким образом, для онейроида характерна отрешенность от ок­ружающего мира с погружением в фантастические бредовые пере­живания, двойная ориентировка, исключительность собственной миссии, несоответствие переживаний и поведения больного.

    Онеироид может продолжаться несколько недель. В памяти больных обычно сохраняются фантастические переживания, о реальных событиях воспоминания чаще отсутствуют или больной помнит отдельные фрагменты. В ряде случаев наблюдаются не­произвольные фантастические представления о космических по­летах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориенти­ровкой (ориентированный онеироид).

    Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как прави­ло, при приступообразной шизофрении и значительно реже — при других заболеваниях.

    Аменция — аментивное помрачение сознания (от лат. amentia — безумие), характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязность) и проявляется в не­возможности в целом воспринимать происходящие события, улав­ливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и не могут связать их в единое це­лое. По выражению Е.А.Попова, больной в состоянии аменции — это человек в разбитых очках, т.е. все им воспринимается по кусоч­кам, отдельно. Речь больного бессвязна, больные произносят бес­смысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, на­блюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двига­тельное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами.

    Наблюдается грубая дезориентировка вместе, времени и собст­венной личности. Больные не только не могут сказать, где они на­ходятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о перио­де аменции отсутствуют.

    Появление на фоне аменции в ночное время делириозных пе­реживаний свидетельствует в пользу экзогенной природы амен-тивного помрачения сознания

    Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматичес­ких заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органи­ческих заболеваниях головною мозга, реже — при реактивных психозах и шизофрении. Аменция может продолжаться несколь­ко недель и месяцев.

    Сумеречное помрачение сознания. Это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последую­щей амнезией, при котором больной может совершать взаимо­связанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюци­наторное помрачение сознания, а онейроид — как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого общего оп­ределения. Однако есть признаки, характеризующие это помра­чение сознания: пароксизмальность возникновения и прекращения; сохранность автоматизированной деятельности; полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания.

    При амбулаторном автоматизме сумеречное состояние насту­пает внезапно, но, несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В та­ком состоянии больной может выйти из дома и через несколько часов обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать. При этом всю дорогу он вел себя достаточно адекватно, ехал в транспорте, покупал билет, отвечал на вопросы, возможно, казался несколько рассеянным, но своим поведением не привлекал внимания.

    При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного ста­новится крайне опасным, так как действия его обусловлены пси­хопатологической симптоматикой или острейшими аффектив­ными состояниями с переживанием ярости или отчаяния.

    Фуги и трансы — кратковременные состояния амбулаторного автоматизма.

    Абсанс (от франц. absence — отсутствие) — кратковременная по­теря или угнетение сознания с последующей амнезией. Выключе­ние сознания действительно очень кратковременно. Например, во время беседы больной останавливается и замолкает, однако на во­прос. «Что с тобой?» — он тут же отвечает: «Ничего» — и продолжа­ет беседу. Сам больной чаще не замечает эти состояния или гово­рит, что у него бывают «отключения»

    Выделяют несколько вариантов абсанса: атонический, харак­теризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением, гипертонический — с повышением мышечного тонуса, кото­рый проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отве­дением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища на-шд; субклинический — с неполной потерей сознания, энуретичес-кий — с непроизвольным упусканием мочи.

    Сумеречные состояния сознания и абсансы в том числе наблю­даются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

    11.1.6. Сравнительно-возрастные особенности нарушений сознания

    Нарушение сознания у детей зависит от возрастного этапа формирования сознания Так, в период предметного сознания на­рушения малодифференцированны, отчет о них получить не уда-С1ся. О его наличии можно судить только по поведению ребенка. Например, ребенок ночью вскакивает, громко кричит, от кого-то отмахивается, на вопросы и уговоры не реагирует. Через несколь­ко минут состояние проходит, он оглядывается по сторонам, объ­яснить, что с ним было, не может. При таком поведении можно мподозрить сумеречное помрачение сознания.

    Для детей в возрасте до 3 лет наиболее характерно состояние оглушенности, для которого типично снижение активности во нсех психических проявлениях. Выраженность оглушенности ча­ще бывает незначительной, поэтому такое состояние оценивается как обнубиляции. В этом состоянии ребенок заторможен, реак­ции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет, безразличен к приходу матери, игрушкам.

    Для индивидуального периода формирования сознания нару­шения более разнообразны, однако, чем моложе ребенок, тем ча­ще наблюдаются состояния оглушенности.

    Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фрагментар­ностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательное-ш в его развитии, наличием иллюзий и галлюцинаций воображе­ния, отражающих аффективно-окрашенные переживания Ребе­нок говорит, будто бы он видел, что на кровати лежала красивая кукла или маленькая собачка, уверяет, что приходила мама Ребе­нок не может ответить, было это во сне или наяву.

    Сумеречные состояния в этом возрастном периоде кратковре-менны и не развернуты. Чем моложе ребенок, тем больше в струк-iype сумеречного состояния выражены компонент автоматизиро­ванных движений и действий, что соответствует психомоторному уровню реагирования в этом возрасте Наиболее часто встречают­ся оральные автоматизмы (жевание, глотание, чмоканье, облизы-иание) или однообразные действия руками (поглаживание, пере-бирание пальцами).

    На этапе формирования коллективного сознания (9—16 лет) наиболее характерен делириозный синдром В этом возрасте можно выделить стадии в развитии делирия. На пределириозной стадии ребенок становится двигательно-беспокоиным, пугли­вым, обидчивым, затем появляется склонность к иллюзорному восприятию, иллюзии носят устрашающий характер, появляются гипнагогические галлюцинации. Для стадии истинных галлюци­наций типичны мелкие зооптические галлюцинации, больной видит насекомых — мух, муравьев, пчел, иногда кошек, собак. Та­кого рода галлюцинации чаще наблюдаются при различных ин­токсикациях, особенно атропиноподобными препаратами.

    Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, чаще имеет место ориентированный онейроид, одна­ко в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками фантастических событии, на войне, в космосе Воспоминания об этих переживаниях сохра­няются, но чаще носят отрывочный характер

    Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопро­вождаются аффективными расстройствами, переживанием стра­ха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением.

    В юношеском возрасте (5-й этап формирования сознания — 16—22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, характерные для зрелого возраста.

    11.2. Нарушения самосознания

    Самосознание — выделение человеком себя из объективного ми­ра, это — личное тождество, идентичность, постоянство своею «Я»

    Самосознание (частная сторона сознания) — это не только осознание своей личности, но и своего тела, и своих психических функций во всем их разнообразии (мысли, чувства, желания, ин­тересы и т.д.) Оно включает в себя также осознание своею отно­шения к миру, своей деятельности в нем. Создавая в процессе сво­его труда какие-то ценности, человек отличает себя от предметов этой деятельности.

    Самосознание, характеризуясь чувством единства собственно «Я», постоянством его, тем не менее сопровождается стремлени­ем к анализу собственных мыслей, поступков, переживаний, спо­собностью оценивать себя, смотреть на себя как бы со стороны Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, пе­реживаний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

    Самосознание в процессе онтогенеза формируется постепенно.

    И.М.Сеченов в «Рефлексах головного мозга» так охарактери­зовал формирование самосознания: «...из детского самочувствия родится в зрелом возрасте самосознание, дающее человеку возможность относиться к актам собственного сознания критичес­ки, т.е отделять все свое внутреннее от всего происходящего извне, анализировать его и сопоставлять (сравнивать) с внешним, — сло­вом, изучать акт собственного сознания».

    Этап формирования аллопсихического самосознания (спо­собность ребенка выделять себя из окружающей среды) условно начинается с появления в речи местоимения «Я». Это происходит в возрасте 3 ле г.

    Этап формирования соматопсихического самосознания (спо­собность оценивать свое физическое «Я») условно начинается с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую стороны применительно к себе и окружающим. Это обычно появ­ляется в 6—7-летнем возрасте.

    Полная идентичность, постоянство своего «Я» (самосозна­ние) формируется к подростковому периоду.

    К 12—14 годам у подростка появляется способность оценивать свое психическое «Я» — начинает формироваться аутопсихичес-кое самосознание. Знание этапов формирования самосознания необходимо для правильной оценки деперсонализации.

    11.2.1. Деперсонализация

    Нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, называется деперсонализацией (от лат. de — приставка, означающая отделение, удаление, отмену, и лат. persona — особа, личность). Чувство отчуждения от собственного «Я» может ка­саться как личности в целом, так и отдельных психических и со­матических функции

    Витальная деперсонализация — клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: «я как мертвая», «не пойму, живу я или нет», «я вроде бы и не существую совсем».

    Аутопсихическая деперсонализация — отчуждение психических функции, своего «Я» «я стал каким-то другим, чувствую это, а описать не могу», «это и я, и не я», «мысли как в тумане», «мысли не мои», «речь свою слышу как бы со стороны», «не пойму, хочу я спать или нет», «не пойму, спала я или нет», «все чувства куда-то исчезли».

    Иногда чувство отчуждения касается какого-то периода жиз­ни больного, а может быть, и всего его прошлого. Например, больная заявляет: «Мое прошлое, это как бы и не мое прошлое».

    К кругу аутопсихических деперсонализационных расстройств относится и anaesthesia dolorosa psychica — болезненная психичес­кая нечувствительность (чувство мучительного бесчувствия), ког­да больного ничто не радует, не печалит, его не трогают страдания близких, их успехи и это для него очень тягостно, мучительно.

    Больная 43 лет, находясь в клинике, очень ждала приезда своего сына, военного по специальности, которого несколько лет не видела. После свидания с сыном она горько плакала «Он пришел, мои единственный, горячо любимый сын, а во мне никакой радости, я ничего не почувство­вала, была как деревянная, это так ужасно, так мучительно»

    Соматопсихическая деперсонализация — выражается в виде чув­ства чуждости собственного тела л ибо отдельных его частей или да­же их исчезновении. Этот вид деперсонализации необходимо диф­ференцировать от патологии в виде «расстройства схемы тела».

    При соматопсихической деперсонализации нет ощущения из­менений пропорций или размеров тела, больные просто не чувст­вуют его (или частей его): «ног вроде бы у меня нет», «знаю, что голова лежит на подушке, а как будто бы и нет ее».

    Больной не может понять, сыт он или голоден, есть у него по­зывы на акт мочеиспускания или дефекации или нет. Например, больная с длительной задержкой мочи после катетеризации не ис­пытала никакого облегчения, хотя было спущено около 3 л мочи.

    Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, что дало основание некоторым авторам объединить их в единый синдром деперсонализации, называя при этом дереализацию ал-лопсихической деперсонализацией. Это положение имеет исто­рические корни, так как первоначально дереализация была опи­сана в рамках деперсонализации.

    Такая идентификация в дальнейшем была вряд ли оправдана, так как дереализация — нарушение перцепции, а деперсонализа­ция — самосознания. Поэтому, когда имеются оба этих феномена, правильнее говорить о синдроме деперсонализации—дереализа­ции (Морозов В.М. и др.).

    Деперсонализация в виде отдельных элементов соматопсихи-ческого характера может встречаться у детей с 8—10 лет, но в ти­пичном своем виде феномен отчуждения появляется только с подросткового возраста.

    Субъективно деперсонализация всегда неприятна, тягостна для больных. В том или ином виде она может встречаться практи­чески при всех заболеваниях, то существуя длительно, то возни­кая приступами.

    В виде отдельных эпизодов феномен отчуждения может встре­чаться и у здоровых людей в связи с перенапряжением, утомлени­ем, волнением, недосыпанием.

    Подросток 15 лет, очень волновавшийся перед экзаменами и практи­чески не спавший несколько ночей подряд, вдруг со страхом сказал мате­ри. «У меня отказали ноги, я их не чувствую». Подсевшая к его кровати мать, казалось, находилась где-то очень далеко. Через несколько минут все это прошло.

    Глава 12. НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

    В психологии существует множество определений понятия «личность». Для медицинских целей (психотерапия, психологи­ческая коррекция, психологическая диагностика) в нашей сгране широко используется понимание личности с позиций «психоло­гии отношении», созданной в школе В.М.Бехтерева его ученика­ми—психиатрами и психологами А.Ф.Лазурским и В.Н.Мясищевым. Личность определяется как система, совокупность, «ан­самбль» отношений к окружающему, прежде всего социальному и к самому себе. Каждое отношение вырабатывается в онтогенезе, значительную роль в этом процессе hi рают условнорефлекторные механизмы.

    Основой личности является характер. В значительной мере он определяется наследственными задатками, но окончательно формируется под влиянием воспитания, а искажаться может при неблагоприятном воздействии различных факторов — от хрони­ческой психической травматизации до органических поражений головного мозга.

    12.1. Преморбидные типы личности

    Преморбидный тип личности подразумевает ее основные чер­ты, тип характера до того, как возникло психическое расстройст­во. Этот тип обычно описывается со слов как самого больного, так и его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка пре-морбидного типа важна для диагностики (риск отдельных психи­ческих расстройств неодинаков при разных типах), прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации.

    Одной из наиболее известных и разработанных систематик типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, являет­ся классификация «акцентуированныхличностей» немецкого пси­хиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации характера, т.е. чрезмерное усиление отдельных его черт, вследст­вие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и да­же повышенной устойчивости к другим. Акцентуированные лич­ности (в отличие от психопатий, расстройств личности) — это крайние варианты нормы. В развитых странах к ним можно отне­сти более половины популяции.

    Описаны следующие основные типы акцентуированных лич­ностей и акцентуаций характера (по К. Леонгарду и А.Е. Личко).

    Гипертимный тип. Лица с этим типом личности отличаются почти всегда приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, активностью, брызжущей энергией. Короткие вспышки раздражения и гнева у больных вызывают противодействие окружающих, подавление их бурной деятельности, желания во все вмешиваться. Больные стремятся к самостоятельности и незави­симости, но тяготятся одиночеством и вынужденным бездельем. Они находчивы, умеют ловчить и изворачиваться, но плохо пере­носят жесткую дисциплину и регламентированный режим; нераз­борчивы в выборе знакомств. Увлекаясь новым, они часто не до­водят начатого до конца. Склонны к переоценке своих способно­стей и возможностей, чрезмерно оптимистичны в отношении бу­дущего, но плохо справляются с работой, требующей усидчивос­ти и аккуратности.

    Циклоидный, или аффективно-лабильный, тип. Для этого типа личности характерна смена периодов подъема, когда больные ве­дут себя как гипертимы, периодами спада настроения и тонуса. Во время последних у больных отмечаются вялость, упадок сил, паде­ние работоспособности, они становятся малообщительными и бездеятельными. Самые незначительные неприятности в эти пе­риоды переживаются очень тяжело. Между подъемами и спадами могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Дли­тельность периодов — от нескольких дней до нескольких месяцев.

    Эмоционально-лабильный (эмотивный, аффективно-экзальти­рованный) тип. Главной чертой людей с этим типом личности яв­ляются крайняя изменчивость настроения, перепады которого происходят даже от ничтожного повода. От настроения же зави­сят самочувствие, работоспособность, общительность и отноше­ние ко всему. Больные тяжело переживают неприятности, склон­ны к невротическим реакциям. Они искренне привязаны к тем, от кого видят заботу и внимание. Отмечается большая потреб­ность в эмоциональных контактах, сопереживании.

    Сенситивный (тревожный, боязливый) тип. Главными чертами людей с этим типом личности являются большая впечатлитель­ность и чувство собственной неполноценности. Среди посторон­них и в незнакомой обстановке больные робки и застенчивы. Об­щительны с теми, к кому привыкли. У них сильно развито чувст­во долга, ответственности. В себе видят множество недостатков и стремятся их перебороть, утверждая себя не там, где могут рас­крыться их действительные способности, а именно в той области, где они слабы, например робость и застенчивость стараются пре­одолеть, занимая общественные посты. Тревожность более всего сказывается опасением произвести неблагоприятное впечатление на других. Больные тяжело переживают недоброжелательное от­ношение к себе окружающих.

    Психастенический (педантичный) тип. Лица с этим типом лич­ности сочетают в себе нерешительность, склонность к рассужда-тельству с тревожной мнительностью в виде опасений за будущее свое и своих близких. Педантизм и формализм становятся защит­ной реакцией от постоянной внутренней тревоги. Они питаются мыслью, что если не уклоняться от заведенного порядка, от наме­ченного плана, то ничего плохого не случится. Другой защитной реакцией становятся придуманные приметы и ритуалы. Нереши­тельность сочетается с нетерпеливостью, когда решение уже при­нято. Больные склонны к самоанализу и самокопанию. Тяжелой нагрузкой для них является ответственность, особенно когда от­вечать надо не только за себя, но и за друг их.

    Шизоидный (интровертированный) тип. Это тип личности изве­стен как образец замкнутости. Хотя формальные контакты у людей с этим типом обычно не затруднены, однако непосильной задачей для них обычно оказываются эмоциональные контакты. Замкну­тость сочетается с внешней сдержанностью и даже холодностью. Недостаток сопереживания проявляется в неумении откликнуться на радость, печаль или опасения другого человека. Обнаруживает­ся также недостаток интуиции — неумение понять чужие пережи­вания, догадаться о невысказанных вслух желаниях или тревогах других людей, почувствовать симпатию или неприязненное отно­шение к себе. Они живут обычно внутренним миром, который за­полнен увлечениями и фантазиями. Увлечения (хобби) отличаются необычностью, силой и постоянством. Больные фантазируют про себя, с другими своими фантазиями не делятся. Отличаются также независимостью и склонностью к нонконформизму.

    Эпилептоиднып (эксплозивный, возбудимый) тип. Лица с этим гипом личности обычно отличаются склонностью к коротким пе­риодам злобно-тоскливого настроения с накипающим раздраже­нием и поиском объекта, на котором можно «сорвать зло». В эти периоды особенно проявляется аффективная взрывчатость. Аф­фекты не только сильны, но и продолжительны, и больные во время них способны доходить до безудержной ярости. Очень сильны инстинкты, особенно сексуальное влечение. Склонность к сексуальным эксцессам сочетается с сильной ревностью, а ино­гда с садистскими и мазохистскими наклонностями. В отноше­нии к окружающим проявляется властность. Все поведение — от моторики и эмоциональности до мышления и личностных цен­ностей — отличается тяжеловесностью, тугоподвижностью, инертностью. Мелочная аккуратность, дотошное соблюдение правил, допекающий других педантизм сочетаются с бережливо­стью, расчетливостью и злопамятностью.

    Истероидный (демонстративный, гистрионический) тип. Лица с этим типом личности обращают на себя внимание ненасытной жаждой быть в центре внимания. Этому служат лживость и фан­тазирование, склонность к рисовке и позерству, наигранно-преувеличенная экспрессия эмоций, чрезмерная драматизация собы­тий. С этим же связаны претензия на исключительное положение среди окружающих, а также высокий уровень притязаний в отно­шении своего будущего. Хорошие актерские способности позво­ляют вживаться в придуманную роль и вводить в заблуждение до­верчивых людей. Нередко приписываемая истероидам внушае­мость весьма избирательна — распространяется лишь на то, что способно привлечь внимание других и покрасоваться перед ними. Больные любят менять компании приятелей, уверяя, что «разоча­ровались» в прежних.

    Неустойчивый тип. Для личностей этого типа характерна по­стоянная гедонистическая установка — непрерывная повышенная тяга к удовольствиям, развлечениям, праздности, безделью. Они стремятся уклониться от любого труда, от исполнения обязаннос­тей и долга. Живут сегодняшним днем, никаких долгосрочных це­лей перед собой не ставят. Любые упорные занятия их отталкивают. Настоящих привязанностей никогда ни к кому не испытывают — ни к родным, ни к друзьям. Ни в кого не влюбляются — сексуаль­ная жизнь служит лишь одним из путей к получению удовольст­вия. Их привлекают любые асоциальные компании, сулящие раз­влечения. Трусливость и недостаточная инициативность обрекают их на подчиненную роль. Они часто начинают злоупотреблять спиртными напитками и другими дурманящими веществами. От трудностей, неприятностей и испытаний стараются убежать.

    Конформный тип. Этот тип представлен людьми «своей сре­ды». Их жизненное правило думать, поступать, жить, «как все», т.е. как привычное окружение, поэтому они полностью оказыва­ются продуктом своей микросреды. В хорошем окружении это не­плохие люди и работники, в неблагоприятной среде они могут легко спиваться и вставать на путь преступлений. Конформность во всем к своему окружению сочетается с консерватизмом, обус­ловленным трудностью адаптации к новым условиям, необычной среде, новым веяниям, с отсутствием личной инициативы, пред­почтением всегда идти привычным путем, действовать по затвер­женным трафаретам. Другой чертой является поразительная не­критичность: как истина воспринимается все то, что поступает по привычным каналам информации. Больные теряют душевное равновесие при крутых переменах в жизни, когда они лишаются привычного общества.

    Смешанные типы весьма распространены. Они могут быть про­межуточными, когда черты двух типов прослеживаются с юных лет, иногда с детства (например, смешанный истеро-эпилептоид-ный тип), или амальгамными, когда на основу одного типа вслед­ствие длительного неблагоприятного влияния среды наслаиваются черты другого типа (например, воспитание в условиях жесто­ких взаимоотношений в окружении способствует напластованию некоторых эпилептоидных черт на основу других типов).

    12.2. Расстройства личности

    Расстройства личности (психопатии) — патологические харак­теры, описание которых дается в главе 32. Они могут быть кон­ституциональными (наследственно обусловленными) или фор­мироваться вследствие продолжительного особо неблагоприят­ного влияния среды, чаще в детстве или подростковом возрасте.

    Патологическое развитие личности проявляется нарастающи­ми ее изменениями по определенному типу вследствие психичес­кой травматизации, адресующейся к «месту наименьшего сопро­тивления» данного типа акцентуации характера. В крайних случа­ях изменения личности при таких развитиях могут достигать уровня психоза, когда утрачивается способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

    Особую группу составляет патологическое развитие личности, обусловленное тяжелыми физическими дефектами (слепота, глу­хота, врожденные параличи и т.д.).

    Личностные дефекты возникают как последствия тяжелых психических заболеваний или органических поражений головно­го мозга. Возникающие изменения отличаются стойкостью. Раз­личают несколько типов личностных дефектов: шизофреничес­кий, эпилептический, органический и др., картина которых опи­сывается в соответствующих главах.
    1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   36


    написать администратору сайта