Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

• Название: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
• Дата: 25.02.2023
• Размер: 2.9 Mb.
• Имя файла: korkina-m.v-psihiatriya-2006.doc
• Тип: Учебник; #953888
• страница: 18 из 36

Глава 19. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОБЩИХ И МОЗГОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ И СПИДЕ

19.1. Психические нарушения при инфекциях

Инфекционные психозы — ipynria психических заболеваний, причиной которых являются инфекции.

Психические нарушения при инфекциях зависят от природы инфекционного заболевания, особенностей реагирования на бо­лезнь центральной нервной системы, а также от локализации бо­лезненного процесса. Важное значение в понимании сущности и происхождения инфекционных психозов сыграла концепция Бонгёффера об экзогенном типе реакции.

Психические расстройства возникают как при многих общих инфекциях, так и при инфекциях центральной нервной системы. Разделение психических расстройств при инфекционных заболе­ваниях на так называемые симптоматические — при общих ин­фекциях, и органические — при интракраниальных, непосредст­венно поражающих головной мозг инфекциях, весьма относи­тельно. Это обусловлено тем, что общие инфекции при неблаго­приятном течении на определенном этапе могут поражать головной мозг, приобретая практически клиническую картину интракрани­альных инфекций.

19.1.1. Клинические проявления 19.1.1.1. Психические нарушения при общих инфекциях

В основе инфекционных психозов лежат прежде всего психо­патологические расстройства, относящиеся к так называемым эк­зогенным типам реакции (Бонгеффер К.): делирий, аменция, су­меречное состояние сознания, эпилептиформное возбуждение, галлюциноз. Они протекают в следующих формах:

1) транзиторных психозов, исчерпывающихся синдромами по­мрачения сознания: делирии, аменция, оглушение, сумеречное по­мрачение сознания (эпилептиформное возбуждение), онейроид;

2) затяжных (програгированных, пролонгированных) психо­зов, протекающих без нарушения сознания (переходные, промежу­точные синдромы), к которым относятся галлюциноз, галлюцина-торно-параноидное состояние, апатический ступор, конфабулез;

3) необратимых психических расстройств с признаками орга­нического поражения центральной нервной системы — корсаков-скии и психоорганический синдромы.

Транзиторные психозы. Эти психозы скоропроходящи и не ос­тавляют никаких последствий.

Делирии — один из синдромов нарушения сознания, самый распространенный тип реагирования центральной нервной системы на инфекцию, особенно в детском и молодом возрасте. Дели­рии может иметь особенности, зависящие от характера инфекции, возраста больного, состояния его центральной нервной системы.

При инфекционном делирии сознание больного нарушено, он не ориентируется в окружающем, однако иногда на короткое время удается привлечь внимание больного. На этом фоне возни­кают обильные зрительные иллюзорные и галлюцинаторные пе­реживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели людей, разрушения. Им кажется, что они совершают путешествия, попадают в страш­ные катастрофы. Поведение и речь обусловлены галлюцинатор-но-бредовыми переживаниями. В формировании галлюцинатор-но-бредовых переживаний при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (боль­ному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, прострелива­ют бок и т.д.). В ходе психоза может возникнуть симптом двойни­ка. Больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Довольно часто развивается профессиональный делирий — боль­ной выполняет действия, привычные для его работы.

Инфекционный делирий при различных инфекциях имеет свои особенности.

Аменция — другой довольно часто встречающийся вид реаги­рования на инфекцию, при котором имеет место глубокое помра­чение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. В картину аменции входят нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Аменции свойственна бессвязность мышления (инкогеренция), речи и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспо­рядочно мечется из стороны в сторону (актация), вздрагивает, вы­тягивается, но иногда стремится куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.

Онейроидные состояния характеризуются отрешенностью боль­ных от окружающего, драматичностью возникающих в воображе­нии фантастических событий. Больные находятся либо в ступоре, либо двигательно беспокойны, возбуждены, суетливы, тревожны, испытывают страх. Аффективное состояние крайне неустойчиво. Иногда при сохранении правильной ориентировки у больных воз­никает непроизвольное фантазирование. Подобное состояние с отрешенностью, заторможенностью, аспонтанностью определяет­ся как онейроидноподобное. Делириозно-онирические (сновидные) со­стояния содержат сновидные расстройства, нередко со сказочно-фантастической тематикой. Больные при этом являются активны­ми участниками событий, испытывают тревогу, страх, ужас.

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 253

Значительно реже к транзиторным психозам относятся амне-стические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии: на какое-то время из памяти исчеза­ют события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально-ги-перестетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непере­носимостью звуков, света и т.д.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболевании при неблагоприяжых обсто­ятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое тече­ние. Психические расстройства нередко с самого начала протека­ют без помрачения сознания в виде так называемых переходных симптомов. Заканчиваются протрагированные психозы обычно длительной астенией, а в ряде случаев - корсаковским или психо­органическим синдромом.

Клиническая картина протрагированных инфекционных пси­хозов довольно изменчива. Депрессивно-бредовое состояние мо­жет смениться маниакально-эйфорическим с повышенным наст­роением, говорливостью. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные пере­живания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются реже. Психопатологические расстройства сопровождаю 1ся выра­женным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими рас­стройствами.

Необратимые психические расстройства. В основе этой патоло­гии лежит органическое поражение головного мозга, клинически­ми проявлениями которого могут быть психоорганическии и кор-саковскии синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при об­щих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.

В последние десятилетия наряду с инфекционными заболева­ниями существенный патоморфоз претерпели и психические на­рушения. Психотические формы уступили место симптоматике пограничного круга нарушений психики. Являясь стержневым, астенический синдром сопровождается выраженными вегетатив­ными расстройствами, сенестопатически-ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Аф­фективная патология проявляется в виде преобладания депрес­сивных расстройств, нередко с дисфорическим оттенком — с тос­кливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном те­чении болезни формируются личностные сдвиги, меняется характер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в се­бе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.

При ряде инфекций психические нарушения имеют некото­рые особенности, которые в свою очередь могут являться диагно­стическими.

Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за кратковременным возбуждением развивает­ся астеническая симптоматика. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у детей первые 3—4 дня сочетается с легкой оглушенностью. При тяжелых формах скарлатины воз­можно развитие психозов преимущественно в виде делирия и онейроида с периодически усиливающимися галлюцинациями с фантастическим содержанием. При этом психоз имеет волнооб­разное течение, с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлати­ны психоз может развиться на 4—5-й неделе.

Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможно развитие эпилепти-формного синдрома, снижение памяти, интеллекта, изменений личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3—5-й неделе болезни может ос­ложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.

Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств. При остром течении болез­ни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики мо­жет развиваться транзиторный психоз в виде абортивного, обыч­но гипнагогического, делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиваться аментивное состояние. Этот синдром возникает, как правило, вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. При затяжном тече­нии болезни могут возникать психозы без нарушения сознания.

Среди промежуточных или переходных синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипохондрический, гипоманиакальный.

При тяжелом течении инфекции, развитии флегмоны воз­можно кататоноформное состояние.

Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при ро­же благоприятный.

При кишечных инфекциях психические нарушения включают в себя астенические расстройства с плаксивостью, тоской, тревогой.

Брюшной тиф сопровождается астенией, адинамией, бессон­ницей, устрашающими гипнагогическими галлюцинациями, не­редко тревогой,страхом.

Наиболее тяжелой формой малярии является тропическая ма­лярия. Инфекция, вызываемая Plasmodium falcipanim, сопровож­дается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебральной форме малярии. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.

Расстройство сознания развивается постепенно или очень бы­стро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет со­знание, иногда при нормальной температуре. Смерть может на­ступить через несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различные симптомы инфекционного заболевания или же только усиление головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже — по­сле эпилептиформных припадков.

Судорожный синдром представляет собой существенное проявле­ние церебральной малярии. Важным для диагностики этой формы бо­лезни признаком является ригидность мышц затылка, иногда паралич глазных мышц, другие формы поражения черепных нервов, монопле-гия, гемиплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.

Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме ог­лушения и делирия, при церебральной форме малярии могут воз­никать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярий­ные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.

При гриппе психические расстройства наблюдаются во время эпидемий.

Психозы развиваются на высоте инфекции через 2—7 дней, реже — 2 нед. после падения температуры тела. При развитии пси­хоза в остром периоде отмечается нарушение сознания со зри­тельными галлюцинациями. При постгриппозном психозе разви­ваются аффективные расстройства, страхи. У детей появляются головные боли, анорексия, брадикардия, глубокая астения с рас­стройствами сна, психосенсорными нарушениями, страхами, бо­лью в сердце, угнетенностью. Иногда имеют место тоскливое воз­буждение, бред самообвинения. Астения может сопровождаться выраженными вегетативными расстройствами.

При кори нередко развивается ночное делириозное возбужде­ние (лихорадочный бред). Иногда делирий развивается и днем, появляется двигательное беспокойство с внезапным плачем, кри­ком. При кори, так же, как и при скарлатине, делирий часто развивается у взрослых При осложнении кори энцефалитом появля­ются судороги, параличи, нередко развиваются оглушение, спяч­ка Формирующийся психоорганический синдром сопровождает­ся развитием психопатоподобных изменений.

Клиника психических нарушений при свинке мало отличается от психической патологии при скарлатине и кори. Осложнением свинки может быть менингоэнцефалит, сопровождающийся тя­желым оглушением, сопором и даже комой. При этом возможны также припадки, гиперкинезы, параличи

При пневмонии возможны делириозные эпизоды в вечернее и ночное время, сонливость днем может сопровождаться парэйдо-лическими иллюзиями

У больных хроническим алкоголизмом пневмония может спо­собствовать развитию белой горячки.

Психические нарушения при ревматизме более 100 лет при­влекают к себе внимание В Гризингер описал меланхолию и сту­пор при этом заболевании

Ведущим в клинической картине психических нарушений при ревматизме является астенический синдром, который правильнее называть церебрастенией (Сухарева Г.А.). К особенностям ревма­тической церебрастении относится триада двигательных, сенсор­ных и эмоциональных расстройств.

Наряду с замедленностью движений появляется наклонность к гиперкинезам — насильственным движениям.

Среди сенсорных расстройств чаще наблюдаются нарушения оптических восприятий' раздвоение предметов, изменение их раз­меров и формы, появление тумана, разноцветных шариков и по­лос. Предметы кажутся очень далекими или, наоборот, очень близ­кими, большими или маленькими Имеют место вестибулярные расстройства. Иногда нарушается восприятие собственного тела.

К эмоциональным расстройствам относятся подавленность, колебания настроения, тревога, страхи. Часто возникают расстрой­ства сна. У ряда больных появляются нарушения поведения в виде расторможенности, двигательного беспокойства. Нередко при рев­матизме развиваются стойкие фобии, истерические реакции.

При затяжном течении болезни возникают сумеречные расстрой­ства сознания, эпилептиформные синдромы К тяжелым нервно-пси­хическим расстройствам при ревматизме относится ревматическая церебропатия с более грубым нарушением интеллектуальной работо­способности. Ревматические психозы характеризуются онейроидны-ми расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.

Хронические психозы характеризуются дел ириозными состояния­ми. На более ранних этапах болезни отмечаются аффективная неус­тойчивость, повышенная истощаемость, вялость, адинамия Реже развиваются тревожно-депрессивное и маниакальное состояния.

19.1.1.2. Психические нарушения при мозговых инфекциях

Психические расстройства при острых инфекциях центральной нервной системы наблюдаются как в острой стадии заболевания, так и в отдаленном периоде в виде более или менее стойких последствии

Клинические варианты нейроинфекции разнообразны. Это разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекции, но и от места действия патологических фак­торов — в мозговых оболочках либо в веществе мозга (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы), характера патологическо­го процесса (менингиты — гнойные и серозные, энцефалиты — альтернативные и пролиферативные)

Энцефалиты. К энцефалитам относятся воспалительные забо­левания головного мозга различной этиологии

Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоя­тельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный эн­цефалиты, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные, раз­вивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции энцефалиты.

Энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимуществен­ным поражением белого вещества головного мозга — лейкоэнце-фалиты, с преимущественным поражением серого вещества — по­лиэнцефалиты, энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое вещество головного мозга, — панэнцефалиты

Картина психических расстройств при энцефалитах склады­вается из острых психозов с помрачением сознания, протекаю­щих по типу «экзогенного типа реакций», так называемых пере­ходных синдромов с аффективными, галлюцинаторными, бредо­выми и кататоноподобными проявлениями, а также психоорга­нического и корсаковского синдромов.

Эпидемический энцефалит Эпидемический энцефалит (летар­гический энцефалит, энцефалит Экономо) относится к вирусным инфекциям.

Различают острую и хроническую стадии эпидемического эн­цефалита Встречаются случаи, при которых острая стадия проте­кает бессимптомно, а заболевание проявляется только симптома­ми хронической стадии

Острая стадия заболевания характеризуется внезапным появ­лением или развивается после непродолжительных продромаль­ных явлений с нерегулярной лихорадкой Для этого периода ха­рактерным является нарушение сна, причем чаще наблюдается сонливость, поэтому эпидемический энцефалит называется ино­гда иначе — сонным, или летаргическим. В значительной части случаев сонливость преобладает с самого начала, но чаще следует заделириозными или гиперкинетическими расстройствами. Сон-

ливость следует отличать от оглушения в результате повышения внутричерепного давления

В некоторых случаях, наоборот, имеет место стойкая бессон­ница. Острая стадия болезни продолжается от 3—5 нед до не­скольких месяцев и может сопровождаться психотическими рас­стройствами, выраженными в делириознои, аментивно-делири-ознои и маниакальной формах

При делириознои форме нарушение сознания может предшест­вовать неврологическим нарушениям К неврологическим расст­ройствам на этой стадии болезни относятся парезы глазодвига­тельного и особенно отводящего нервов, диплопия, птоз. К осо­бенностям делирия относятся галлюцинации то грезо подобно го или устрашающего характера, то элементарные (молния, свет); развиваются также элементарные слуховые галлюцинации (музы­ка, звон), реже — вербальные и тактильные обманы (жжение).

Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко разви­вается профессиональный делирий Возможно развитие бредовых идеи. Характерно, что делириозная форма часто наблюдается на фоне выраженных других токсических проявлений (повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы), а при тяжелом течении заболевания возможен мусситирующии делирии. В некоторых случаях делириозная форма принимает злокачественный характер с проявлением синдрома «острого бре­да». Возбуждение при этом достигает максимальной выраженно­сти, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.

Аментивно-делириозная форма вначале характеризуется появле­нием картины делирия, которая через несколько дней сменяется аментивным синдромом Эта форма длится до 3—4 нед. и так же, как и делириозная форма, кончается исчезновением психопатоло­гических симптомов с последующей более или менее продолжи­тельной астенией Реже у больных развивается онеироидное состо­яние.

Маниакальная форма характеризуется проявлением признаков маниакального синдрома.

Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпиде­мий около трети больных умирают на этом этапе болезни. Воз­можно и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущим­ся, так как через несколько месяцев или лет выявляются симпто­мы хронической стадии.

Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюда­ются резидуальные расстройства.

Наиболее характерными для хронической стадии являются раз­личные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность

мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приве­денными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, осо­бенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны — ретропульсия, ан-теропульсия и латеропульсия. В этой стадии все более выраженны­ми становятся и изменения личности, проявления которых описа­ны в литературе под названием «брадифрения» Этим термином обозначают синдром, включающий в разных сочетаниях значи­тельную слабость побуждении, снижение инициативы и спонтан­ности, безразличие и безучастность. Парки неон ическая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями Наблюдаются и пароксизмальные расстройства (су­дороги взора, насильственные приступы крика — клазомания, эпи­зоды сновидного помрачения сознания с онеироидными пережи­ваниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинатор-но-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинско­го—Клерамбо, а также затяжные кататонические формы.

В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными измене­ниями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.

Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся ней-ротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодо-выми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызы­вающийся также неиротропным фильтрующимся вирусом, но пе­реносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, проте­кают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефали­те. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов по­мраченного сознания

В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоми­нающие «хореическую падучую» В.М.Бехтерева).

Бешенство — наиболее тяжелый энцефалит, относящийся так­же к первичным, всегда протекающий с психическими расстрой­ствами Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии. Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве об­щего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, главным образом к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).

Вторая стадия начинается с повышения температуры тела и головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажита­ция. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия) Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, со­провождающееся иногда двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередко встречаются судороги, расстройства ре­чи, повышенная саливация, тремор.

В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и пара­личи конечностей. Усиливаются нарушения речи Нарастает со­стояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у де­тей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия бо­лее короткая.

Лейкоэнцефалит (описанный Шильдером в 1912 г.) — «диф­фузный периаксиальный склероз» Болезнь начинается постепен­но с астенической симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия), моторной неловкости.

В дальнейшем пропадают навыки самообслуживания, опрят­ности, нарастает деменция. В отдаленном этапе появляются ги-перкинезы, децеребрационная ригидность, развивается кахексия.

Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих ин­фекций, протекают примерно по тем же законам, что и первич­ные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.

Что касается психических расстройств при вторичных энце­фалитах, то они мало чем отличаются от таковых при первичных энцефалитах

Менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга. Чаще встречается лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит наиболее часто отмеча­ется у детей раннего возраста.

Возбудителями менингита могут быть разнообразные пато­генные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и про­стейшие.

В продромальном периоде менингита отмечается астеничес­кая симптоматика На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.

Психические нарушения при менингитах могут быть неоди­наковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь — о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспи­нальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде

преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно раз­витие сопорозного и коматозного состоянии.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наибо­лее четко выраженные психические расстройства могут наблю­даться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглуше­ние может чередоваться с кратковременными делириозно-оней-роидными эпизодами, образными фантастическими пережива­ниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, депсрсона-лизационно-дереализационными расстройствами, ложным узна­ванием близких.

В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются асте­ния, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, ко­лебания настроения, реже имеют место психомоторная растормо-женность, бестактность, грубость, патология влечении, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже интеллек­туальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сфе­ры (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).

У некоторых больных через несколько лет в пубертатном воз­расте появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды. Обращает на себя внимание приступообразное течение психозов.

Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопро­вождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.

При стихании острого периода менингита могут развиваться переходные синдромы, длящиеся от 1 нед до 3 мес

19.1.1.3. Особенности течения общих и мозговых инфекционных психозов у детей

У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предде-лириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверх­ностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возни­кают гипнагогические иллюзии и галлюцинации.

Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаше развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продук­тивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, ру-диментальных делириозных состояниях, иллюзиях.

У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэ-

рильные формы поведения, снижение памяти на текущие собы­тия У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психи­ческого развития Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакции

При эпидемическом энцефалите у детей и подростков форми­руются психопатоподобные расстройства, импульсивное двига­тельное беспокойство, расстройства влечении, дурашливость, асо­циальное поведение, неспособность к систематической умствен­ной деятельности при отсутствии деменции Перенесенный в дет­стве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройства­ми, иногда повышение влечении к пище, гиперсексуальность На­ступает задержка умственного развития, хотя выраженной демен­ции не бывает Подобные расстройства имеются при других энце­фалитах При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двига­тельного беспокойства Возможны судорожные пароксизмы

19.1.1.4. Рубрификация психичсеких расстройств в МКБ-10

В МКБ-10 психические расстройства при общих и мозговых инфекциях отнесены в раздел «Органические, включая симпто­матические, психические расстройства» F 00 — F 09 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома (делирий, амнестическии синдром, галлюциноз, бредовое, аффективное, тревожное рас­стройство и нарушения поведения)

19.1.2. Этиология и патогенез

Психозы в течении общих инфекционных заболеваний и внут-римозговых инфекций возникают не всегда В развитии психозов принимает участие большое количество факторов, удельный вес ко­торых не всегда ясен Развитие психоза в значительной степени за­висит от особенностей инфекции При таких заболеваниях, как сыпной тиф, бешенство, психозы развиваются всегда Другие ин­фекционные заболевания (дифтерия, столбняк) значительно реже сопровождаются психическими расстройствами Существует точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания развиваются при воздействии интенсивных и непродолжительных вредных фак­торов, протрагированные же психозы, близкие по клинической картине к эндоформным, возникают при длительном воздействии этих факторов (Крепелин Э ) Важную роль в развитии психоза иг­рает возраст больного У пожилых людей инфекционные психозы протекают абортивно, в то время как у детей они отличаются боль­шой остротой Женщины чаще подвержены инфекционным психо­зам Стойкие необратимые психические нарушения при инфекционных заболеваниях определяются морфологическими изменения­ми в головном мозге Клиническая картина психических расст­ройств отражает степень интенсивности и прогредиентности пора­жения головного мозга В основе эпидемического энцефалита ле­жат сосудисто-воспалительный и инфильгративныи процессы вее­ром веществе головного мозга Хроническая стадия сопровождает­ся дегенеративными изменениями в нервных клегках и вторичным разрастанием глии В основе леикоэнцефалита лежит атрофия бело­го вещества больших полушарии мозга

Возбудителями энцефалитов являются различные вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие, гельминты

19.1.3. Диагностика

Диагноз инфекционного психоза может быть установлен лишь при наличии инфекционного заболевания, а клиническая картина психоза соответствует эндогенному типу реакции — ост­рых и пролонгированных

Острые психозы с синдромами нарушенного сознания разви­ваются на фоне острых инфекционных заболеваний Протрагиро-ванные психозы характерны для подострого течения

Дифференциальный диагноз Инфекционные психические на­рушения необходимо отличать от других психических заболева­нии Прежде всего инфекционные болезни могут стать условием развития или обострения эндогенных психозов (шизофрения, ма­ниакально-депрессивный психоз) Кроме того, ряд психопатоло­гических расстройств при инфекционных заболеваниях может вызвать большие диагностические трудности

Наибольшего внимания в этом отношении заслуживает амен-тивное состояние при тяжелом инфекционном заболевании, ко­торое необходимо дифференцировать с кататоническим синдро­мом при шизофрении Кататонию характеризуют подвижность, резкая импульсивность, негативистичность, высокопарность со­держания высказываний больных, причудливость речи, аллего­ричность При успокоении в случае кататонии появляются нега-тивистическая недоступность и усиление импульсивности при утяжелении болезненных проявлении

Возбуждение при аменции ограничивается пределами постели Облик и поведение больных свидетельствуют о беспомощности Речь при аменции бессвязная Больные говорят то оживленно, то тон их речи становится плачущим Временное успокоение аменции сменяется так называемой адинамической депрессией (Странскии).

Не меньшую сложность представляет дифференциация пере­ходных, промежуточных синдромов, весьма близких к эндоген­ным психозам

Сквозной астенический синдром, на фоне которого возника­ет психоз, развитие последнего после одного из синдромов нару­шенного сознания, а также смена психоза к вечеру делирием да­ют основание диагностировать переходный синдром инфекцион­ного происхождения. В пользу правильности диагноза говорит корреляция соматического и психического состояния.

Утяжеление психического расстройства при улучшении сома­тического состояния, а также развитие психической патологии после окончания соматического заболевания или сохранение психических нарушении на длительный период после окончания инфекционного заболевания дают основание усомниться в нали­чии инфекционного психоза.

Патоморфоз как самих инфекционных заболеваний, так и развивающихся при них психических нарушений требует диффе­ренциации неврозо- и психопатоподобных расстройств при ин­фекциях от психогений и психопатии. От неврозов пограничную психическую симптоматику при инфекциях можно дифференци­ровать на основании отсутствия непосредственной психической травмы и наличия клинических проявлении инфекционного за­болевания Для диагноза психопатии должны быть данные о на­личии психопатии до начала инфекционного заболевания.

19.1.4. Распространенность инфекционных психозов

Данные о частоте инфекционных психозов за последние 40—60 лет колеблются в зависимости от периодов, в которые про­водились статистические исследования, и от взглядов на диагно­стику этой патологии. В довоенный период больные инфекцион­ными психозами составляли в различных районах бывшего СССР 2—3% от числа всех поступавших в психиатрические больницы, хотя в некоторых больницах этот процент превышал 12. В годы Великой Отечественной войны процент инфекционных психозов увеличился до 5—6. Его снижение последовало в послевоенные годы — до 2,8%. В 60-х годах частота этой патологии снизилась до 1,2%. В последние десятилетия в результате значительного сни­жения частоты инфекционных заболеваний отмечается дальней­шее уменьшение в психиатрических больницах больных с инфек­ционными психозами.

19.1.5. Прогноз

Острые инфекционные психозы обычно проходят бесследно. Однако после инфекционных заболеваний, сопровождающихся ос­трыми симптоматическими психозами, наблюдается состояние эмо-ционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, ла­бильностью аффекта, непереносимостью громких звуков, яркого света. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протека­ет с глубоким помрачением сознания, резко выраженным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (муссити-рующии делирии), и заканчивается летально Прогностически не­благоприятным является сохранение подобного состояния при па­дении температуры тела Протрагированные психозы могут приво­дить к изменениям личности по ор1аническому типу. Так, токсичес­кая и септическая формы скарлатины могут осложняться энцефали­том или менингитом Особенности течения психоза и его исход за­висят от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.

Прогноз энцефалитов чаще неблагоприятный Снижается трудоспособность, появляется психопатизация с асоциальными формами поведения Иногда отмечается ши юфреноподобная симптоматика.

При менингитах нередко наряду с развитием психопатоподоб-ных расстройств с расторможенностью, патологией влечений имеют место интеллектуально-мнестические нарушения, судо­рожные пароксизмы

19.1.6. Лечение и реабилитация больных с инфекционными психозами

Реабилитация больных с инфекционными психическими на­рушениями включает в себя своевременную диагностику и адек­ватное лечение.

Лечение острых и протрагированных инфекционных психозов должно осуществляться в психиатрических больницах или ин­фекционных стационарах под постоянным наблюдением психиа­тра и надзором персонала Наряду с активным лечением основно­го заболевания больным должна назначаться массивная дезин-токсикационная терапия. Лечение психоза определяется психо­патологической картиной болезни.

Острые инфекционные психозы с помрачением сознания, ос­трым галлюцинозом лечат аминазином, возможно также приме­нение седуксена или реланиума внутримышечно.

Лечение протрагированных психозов осуществляется нейро­лептиками с учетом психопатологической симптоматики Наряду с аминазином применяются другие нейролептики с седативным действием, френолон, хлорпротиксен и др. При этом ряд авторов рекомендуют избегать использования таких препаратов, как гало-перидол, трифтазин (стелазин), мажептил, тизерцин (нозинам) в связи с их гипертермическим свойством

При депрессивных состояниях наиболее широко используют­ся триптизол (амитриптилин), азафен. При ажитации их следует сочетать с аминазином. При нарушении функции печени дозы френолона и седуксена значительно снижаются

При необратимых психических расстройствах в виде корса-ковского и психоорганического синдромов широко используются препараты ноотропного ряда.

В настоящее время для лечения продуктивной симптоматики могут использоваться атипичные нейролептики рисполепт, олан-зепин, сероквель (кветиапин)

При депрессивных расстройствах возможно использование коаксила, селективных ингибиторов обратного захвата серотони-на — леривона, золофта, ремерона и др.

К реабилитационным мероприятиям у больных с длительно те­кущими протрагированными психозами, а также необратимыми психическими расстройствами относится адекватное решение со­циально-трудовых вопросов

19.1.7. Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные острыми и протрагированными психозами признаются невменяемыми При наличии резидуальных расстройств экспертная оценка определя­ется тяжестью изменений психической деятельности

Трудовая экспертиза Больные с выраженными необратимыми психическими расстройствами признаются нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности определяется тяжестью психичес­кого состояния. После заболевания энцефалитом и, нередко, ме­нингитом трудоспособность снижается

19.2. Психические нарушения при СПИДе

Психические нарушения при СПИДе настолько разнообраз­ны, что практически включают в себя все разновидности психо­патологии, начиная от невротических реакций и кончая тяжелы­ми органическими поражениями головного мозга Именно за это разнообразие психических расстройств СПИД иногда называют психиатрической энциклопедией или психиатрической одиссеей.

Психические расстройства возникают как у заболевших СПИдом, так и у серопозитивных носителей вируса, что являет­ся фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у че­ловека этого заболевания

В эпидемиологических исследованиях СПИДа лица, имею­щие серопозитивную реакцию на СПИД, но без признаков этого заболевания, составляют так называемую серую зону, являющую­ся первой группой риска Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивнои реакции на СПИД, но с особым жиз­ненным стилем (гомосексуалисты, бисексуалисты, наркоманы, лица, занимающиеся проституцией) относятся к так называемой группе беспокойства (Морен и соавт). Это вторая группа риска.

Улиц этих двух групп риска также выявляется целый ряд пси­хических нарушений, требующих своевременной диагностики.

19.2.1. Клинические проявления 19.2.1.1. Психические нарушения у инфицированных СПИДом

Вирус СПИДа, обладающий нетольколимфотропным, но и ней-ротропным свойством, т.е. поражающий непосредственно клетки центральной нервной системы, может вызывать психические расст­ройства задолго до признаков снижения у больного иммунитета

У многих больных СПИДом м несколько месяцев, а иногда даже и лет до манифестации заболевания' отмечаются апатия, на­рушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настрое­ния, уменьшение круга общения. Однако на этом этапе психиче­ские нарушения чаще всего выявляются на так называемом суб­клиническом (инфраклиническом) уровне

С возникновением выраженных клинических проявлении бо­лезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пнев­монии и т.д все эти психические нарушения становятся все более клинически выраженными и заметными.

Психиатрами и психологами уделяется большое внимание то­му, как будет человек реагировать на диагностику СПИДа, какова будет реакция на сообщение о заболевании, о котором известно, что это «самая страшная болезнь нашего времени», «чума XX века», «самая постыдная болезнь» и т.д. Факт наличия СПИДа расценива­ется как проявление выраженного психологического стресса с пре­обладанием на ранних этапах заболевания («этап осознания болез­ни») преимущественно психогенных расстройств как невротичес­кого, так и психотического уровня. Чаще всего это депрессия, не­редко очень выраженная, с идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями и тенденциями Однако, как отмечают большинство авторов, завершенные суициды встречают­ся нечасто. Они чаще бывают у тех лиц, которые были свидетелями смерти близких или друзей от СП ИДа, или у психопатических лич­ностей Отмечаются случаи суицидов и у лиц, к которым общество относится как к изгоям, отторгает их, не позволяет посещать обще­ственные места, иногда даже жить в своем городе

В этот период характерны также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изо­лированно Возникают навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе умирания, воспоминания о сек­суальных партнерах, от которых могло произойти заражение.

Некоторых больных очень беспокоит мысль (также нередко приобретающая навязчивый характер) о возможности заражения родственников или близких бытовым путем, хотя они и понима­ют ее нелепость.

1 Инкубационный период между заражением вирусом и развитием болез­ни, по данным разных авторов, длится от 1 мес до 5 лет

Несмотря на преимущественно психогенный характер психи­ческих нарушении в период осознания болезни, уже на этом эта­пе отчетливо «звучит» органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивно-стью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припад­ки. Происходит так называемая психологическая дезорганизация (Шодеф П.). Нередко тревога, возникающая у лиц при диагнос­тировании СПИДа, сопровождается, как правило, ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувством безысход­ности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встре­чается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них бо­лезни, не верят врачам, обвиняют их в некомпетентности. В даль­нейшем, по мере прогрессирования болезни, все более отчетли­выми становятся симптомы органического поражения головного мозга. Однако еще до выявления отчетливого его поражения у многих больных обычно в течение нескольких месяцев выявля­ются самые различные психотические расстройства в виде состо­яний помрачения сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакаль­ных состояний. Нередко психопатологические симптомы СПИДа похожи на переживания больных раком в терминальной стадии.

Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции (у 60—90% всех заболевших).

В связи с этим даже появились такие термины, как «СПИД-де­ментныи синдром» или «СПИД-дементныи комплекс».

В 25% наблюдении СПИД-дементныи комплекс может выяв­ляться уже в манифестном периоде болезни. Деменция развивает­ся в связи с возникновением таких поражений мозга, как диффуз­ный подосгрый энцефалит, менингит, менингеальная и цереб­ральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), це­ребральные геморрагии, церебральные артерииты. При этом у больных постепенно нарастают трудности концентрации внима­ния, потеря памяти на текущие события, провалы памяти, сниже­ние либидо, симптомы летаргии. Очень быстро (в течение не­скольких недель или месяцев) у больных усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с психомоторной ретардацией, перио­дами помрачения сознания (вначале в основном по типу сумереч­ного помрачения сознания), эпилептиформными припадками, нередко переходящими в эпилептический статус, мутизмом. За­тем появляются недержание мочи и кала, нарастает оглушен­ность, заканчивающаяся комой.

При проведении компьютерной томографии в каждых 10 из 13 случаев определяется наличие общей церебральной атрофии, первым признаком которой обычно бывают нарушения речи.

Из числа заболевших СПИДом 80% умирают в течение двух лет. 90% умирают от СПИДа в возрасте от 20 до 49 лет, причем около 93% из них составляют мужчины. При этом существует мнение, разделяемое многими исследователями, что одной из главных причин смерти от СПИДа является именно органическое поражение мозга.

Причиной смерти может быть и то, что у 35% больных разви­ваются саркома или друше злокачественные заболевания — опу­холи, а также различные тяжело текущие соматические заболева­ния. У 60% больных развивается двусторонняя пневмония, от ко­торой также многие погибают.

19.2.1.2. Психические нарушения у лиц из группы риска

Группа риска («серая зона»). Эта группа состоит из лиц, пора­женных вирусом СПИДа. Серопозитивность по вирусу СПИДа хотя и является фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у человека этого заболевания.

Как уже отмечалось, инкубационный период между зараже­нием вирусом и развитием болезни длится от I мес до 5 лет. При­чем если наличие манифестного заболевания среди серопозитив-ных носителей еще в начале 80-х годов оценивалось в 9—14%, то в последние годы эти цифры достигают 25—34%.

Группа риска («группа беспокойства»). В эту группу входят ли­ца, наиболее подверженные опасности заражения СПИДом. Это страдающие наркоманиями, занимающиеся гомосексуализмом и проституцией. Меньшую группу составляют бисексуалисты, гете-росексуалисты с многочисленными беспорядочными связями, страдающие гемофилией или каким-то другим заболеванием, требующим частых переливаний крови.

По данным большого количества публикаций, в США в 70% случаев СПИДом заболевают лица, занимающиеся гомосексуа­лизмом и проституцией, в 20% — страдающие наркоманиями и 10% составляют рожденные от больных СПИДом женщин и лица, страдающие гемофилией1.

Психические нарушения в той и в другой группах риска схожи, хотя в так называемой серой зоне они встречаются гораздо чаще. Это прежде всего психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, хотя иногда и приобретающей характер психотической. Возникают тревога, беспокойство, раз­дражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей веса. Характерно снижение работоспособно­сти с нарушением активного внимания, иногда полная сосредото­ченность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Общими являются также постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симп-

В последнее время число заболевших СПИДом среди страдающих гемо­филией уменьшается в связи с проверкой донорской крови на наличие вируса СПИДа, а также благодаря проведению других превентивных мер томов, ипохондрическая фиксация на своем состоянии. Значи­тельно снижается инициатива, возникает чувство бесперспектив­ности, снижается либидо, хотя многие больные порывают все свои сексуальные связи не из-за этого, а из-за боязни «заболеть еще ка­кой-нибудь дурной болезнью». Значительно меньшее число лиц прерывает всякие сношения из альтруистических побуждений.