Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

• Название: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
• Дата: 25.02.2023
• Размер: 2.9 Mb.
• Имя файла: korkina-m.v-psihiatriya-2006.doc
• Тип: Учебник; #953888
• страница: 15 из 36

Глава 15. АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ
Алкоголизм — хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками с патологи­ческим влечением к ним, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя Термин «хронический ал­коголизм» считается устаревшим, так как острую интоксикацию называют алкогольным опьянением. Алкоголизм сам по себе рас­стройство не психотическое, но при нем могут возникать психо­зы, причиной которых служит как хроническое отравление самим алкоголем, так и вызванные им нарушения метаболизма, в осо­бенности функции печени. Алкогольное опьянение может стать также провокатором эндогенных психозов. На исходной стадии алкоголизма развивается деменция.

15.1. Алкогольное опьянение

Опьянение проявляется психическими, неврологическими и соматическими нарушениями. Их тяжесть зависит не только от дозы алкоголя, но и от скорости его всасывания из желудочно-ки­шечного тракта и от чувствительности к нему организма. Всасы­вание алкоголя происходит в желудке и в тонком кишечнике. Обильная, особенно богатая жиром и крахмалом (картофель) пи­ща замедляет всасывание. Натощак и в присутствии углекислоты (шампанское, газированные напитки) всасывание ускоряется. Чувствительность повышается при утомлении, голодании, недо­сыпании, охлаждении и перегревании Переносимость алкоголя снижена у дегей, инфантильных подростков, стариков и у сома­тически ослабленных людей Она может зависеть от генетических факторов, например от определяющих активность ферментов, перерабатывающих алкоголь. Из-за генетически обусловленной низкой активности этих ферментов некоторым народам Крайне­го Севера присуща крайняя непереносимость алкоголя: от уме­ренных доз у них может наступить опасное для жизни коматозное состояние.

15.1.1. Типичная картина (простое опьянение)

У непьющих эта картина простого опьянения встречается на­иболее часто. В зависимости от тяжести состояния принято выде­лять три степени опьянения.

У лиц с легкой степенью опьянения состояние напоминает ги-поманиакальное и обычно проявляется повышением настроения (эйфория) с чувством довольства, комфорта и желанием общать­ся с окружающими. Люди становятся говорливыми, речь делается громкой и быстрой, мимика утрированной, жесты размашисты­ми, движения порывистыми, но менее точными. Внимание легко отвлекается Качество работы, особенно требующей сосредоточе­ния, уху iшлется, но свои возможности человек переоценивает. Отмечаются гиперемия лица, тахикардия, повышение аппетита и растормаживание сексуального влечения. Через 2—4 ч наступает вялость и сонливость. Весь период опьянения вспоминается хо­рошо.

У лиц со средней степенью опьянения отмечаются выражен­ные неврологические нарушения: речь делается смазанной (ди­зартрия), походка — шаткой, при стоянии они покачиваются (атаксия), почерк резко меняется, при пальценосовой пробе про­махиваются. Нередко возникает тошнота и рвота (при развитии алкоголизма их уже не бывает). Настроение неустойчивое: эйфо­рия с бурными проявлениями веселья чередуется с раздражитель­ностью, озлобленностью, склонностью к скандалам и агрессии. Внимание переключается с трудом. Ориентировка в окружающем сохранена. Возбуждение сменяется глубоким сном, за которым следуют разбитость, вялость, головная боль. О некоторых собы­тиях во время опьянения могут помнить смутно.

Тяжелая степень опьянения проявляется прогрессирующим угнетением сознания — от выраженного оглушения до сопора и комы. Во время оглушения опьяневшие стоять не могут (атаксия). Лицо амимично. Рвота опасна аспирацией рвотных масс. Неред­ко недержание мочи и кала. Тело становится холодным, конечно­сти — цианотичными. Оглушение с маловнятным бормотанием или отдельными эмоциональными выкриками переходит в бес­пробудный сон — сопор, во время которого даже старый прием — запах нашатырного спирта — не пробуждает, а лишь вызывает гри­масу и стон (псевдоаффект). В коматозном состоянии исчезает реакция зрачков на свет, а при углублении комы — корнеальный рефлекс, дыхание делается затрудненным, пульс ослабевает. По­сле пробуждения от тяжелой степени опьянения воспоминаний не сохраняется (амнезия). Несколько дней удерживается астения и потеря аппетита.

15.1.2. Атипичная картина опьянения

Атипичная картина опьянения развивается при некоторых ви­дах психопатий (расстройств личности), после перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, мозговых инфекций, нейро-интоксикаций, психических заболеваний, при некоторых хрони­ческих соматических заболеваниях. Атипичному опьянению спо­собствуют также вынужденная бессонница, сильный эмоцио­нальный стресс, а также сочетание алкоголя с другими токсичес­кими и лекарственными средствами.

Дисфорическое опьянение встречается при эксплозивных и эпи-лептоидных психопатиях и акцентуациях характера эпилептоидного типа, после черепно-мозговых травм, при эпилепсии с изме­нениями личности. Вместо эйфории возникает дисфория — злоб­но-мрачное настроение с желанием «разрядиться» на окружаю­щем. Больные пристают к другим людям, задирают их, наносят побои, иногда жестокие, в драке звереют. Ломают вещи, бьют стекла и посуду. Сексуальная агрессия сочетается с садизмом. В одиночестве могут наносить самоповреждения, особенно порезы.

Депрессивное опьянение характерно для тех, кто вообще скло­нен к депрессиям (циклоидные и сенситивные личности), или для перенесших тяжелые психические травмы, употребляющих алкоголь, чтобы «забыться». Жалобные причитания и плач сопро­вождаются высказываниями о мрачной безысходности, само­упреками, самобичеванием или обвинениями других в несправед­ливости. У больных в состоянии легкого опьянения иногда быва­ет только мрачный вид, они молчаливы, переживания таят в себе. В эти моменты они могут совершать неожиданные для окружаю­щих суицидные действия.

Сомнолентное опьянение встречается у астеничных и ослаблен­ных субъектов, при быстром всасывании алкоголя (газированные напитки), а также при его сочетании с транквилизаторами или клофелином. Эйфория мимолетна или вовсе отсутствует, вегета­тивные нарушения не выражены. После приема алкоголя быстро наступает крепкий сон. Его глубина и продолжительность зависят от степени опьянения, возможен переход в сопор и кому.

Истерическое опьянение возникает при гистрионическом рас­стройстве личности (истерической психопатии) и при истероид-ной акцентуации характера. Проявляется бурной экспрессией — патетическими интонациями, выразительными жестами, позами, утрированной мимикой. Пьяный перед окружающими разыгры­вает спектакль, изображая несчастного и страдающего или выда­ющуюся личность, никем не понятую и т.д. Опьянение может за­вершиться истерическим припадком.

Другие виды атипичного опьянения, например гебефреническое с нелепым хохотом и кривляньем или импульсивными поступка­ми, встречаются довольно редко.

15.1.3. Патологическое опьянение

В редких случаях прием алкоголя (иногда даже небольшого количества крепких напитков у непьющих) вызывает транзитор-ный (кратковременный) психоз. Начало его внезапное, а длитель­ность — от получаса до суток. Протекает с картиной сумеречного состояния или острого параноида.

Сумеречное патологическое опьянение проявляется отрешенным видом больных, которые куда-то стремятся, от кого-то убегают, проявляют агрессию — жестокую и бессмысленную. Движения хорошо координированы. Сохраняется возможность действий, тре­бующих навыков и даже ловкости. Поэтому на окружающих они не производят впечатление опьяневших, а лишь слегка выпивших. В контакт с ними вступить не удается. Совместная с кем-либо де­ятельность невозможна, все поступки совершаются в одиночку. Действуют молча или с отдельными злобными выкриками. Лицо бледное, зрачки расширены. Все завершается крепким сном (по­рой засыпают в самом неподходящем месте) или полной простра­цией с вялостью и безучастностью к тому, что происходит вокруг, и убеждением, что все, что они натворили, не имеет к ним никако­го отношения. Амнезия обычно бывает полной. Реже сохраняют­ся отрывочные воспоминания, похожие на сновидения: сперва их помнят, а потом забывают. Этот тип патологического опьянения чаще возникает у тех, кто перенес черепно-мозговые травмы, бо­лен эпилепсией или при эпилептоидной психопатии.

Параноидное патологическое опьянение отличается внезапным, как озарение, бредовым толкованием происходящего вокруг. С ним могут быть связаны иллюзии, реже слуховые и зрительные галлюцинации. Обычно преобладает страх: считают, что окруже­ны бандитами, террористами, что их хотят убить и т.д. Реже пре­обладает бред отношения или воздействия. Содержание бредовых переживаний нередко связано с ранее виденным или от кого-то услышанным, но произведшим большое впечатление. Как прави­ло, наблюдаются также некоторые изменения сознания: отдель­ные периоды времени или эпизоды полностью выпадают из па­мяти, другие, наоборот, могут запоминаться своей необычной яр­костью, видением малейших деталей. Все завершается обычно не сном, а состоянием прострации.

15.1.4. Лечение

Легкое опьянение лечения не требует. Неукротимую рвоту можно прервать внутримышечными инъекциями галоперидола, тералена (алимемазина). При коллаптоидном состоянии показа­но внутривенное вливание кофеина с глюкозой. Дисфорическое возбуждение устраняется инъекцией сибазона (седуксена). При сопоре и коме наиболее эффективно внутривенное вливание бе-мегрида с кофеином, кордиамином и глюкозой, а также интен­сивная дезинтоксикация (капельные внутривенные вливания глюкозы, реополиглюкона, гемодеза, диуретиков).

15.1.5. Экспертиза

Осуществляется на основании клинических признаков опьяне­ния и специальных диагностических приемов. Наиболее важными среди последних является определение содержания алкоголя в кро­ви. В норме у здоровых непьющих людей постоянно содержится в крови до 0,02% о (до 0,02 г/л) «эндогенного алкоголя» — продукта естественного метаболизма. Тяжесть опьянения зависит от кон­центрации в крови этанола. Распространена ориентировочная схема оценки тяжести опьянения по содержанию алкоголя в кро­ви (в г/л):

до 0,3 — опьянения нет

0,3—1,5 —легкое опьянение

1,3—3,0 — опьянение средней степени

3,0—5,0 —тяжелое опьянение

6,0 и выше — опасное для жизни

Наиболее точным специфичным и чувствительным методом оп­ределения алкоголя в крови служит газожидкостная хроматография.

Для предварительного заключения используются малоспеци­фичные качественные пробы обнаружения алкоголя в выдыхае­мом воздухе (дуют в раствор через трубку в течение 15-20 с).

Реакция Рапопорта состоит в том, что под действием продува­емого алкоголя обесцвечивается розовый 0,5% раствор калия пер-манганата с добавлением капель серной кислоты. Однако обесцве­чивающее действие проявляют также содержащийся в выдыхае­мом воздухе ацетон (больные сахарным диабетом!), бензин, эфир.

Реакция Мохова—Шинкаренко ставится в специальных стеклян­ных индикаторных трубочках, содержащих мелкозернистый сили-кагель, обработанный хромовым ангидридом и серной кислотой. Перед употреблением обламывают оба конца запаянной трубочки и дуют через широкий конец. От алкоголя желтая окраска меняет­ся на зеленую или голубую, от бензина — на коричневую.

Состояние опьянения диагностируют наркологи, психиатры и неврологи, а в их отсутствие — врачи других специальностей (не­редко дежурные врачи приемных покоев). Освидетельствование проводится по направлению органов милиции или учреждений, где работает подэкспертный. В направлении должны быть указа­ны фамилия, имя, отчество, дата и час выдачи направления, фак­ты, заставившие заподозрить опьянение, и куда следует передать заключение.

15.2. Алкоголизм

Пьянство как предшественник алкоголизма. Многократное и даже довольно регулярное употребление алкоголя в дозах, вызы­вающих выраженное и даже сильное опьянение, само по себе не является алкоголизмом как болезнь, если не сопровождается ха­рактерными для этого заболевания признаками. В развитых стра­нах не более 10% взрослой популяции относится к абсолютным трезвенникам — полностью воздерживающимся от спиртных на­питков. Пьянством принято считать такие многократные и регу­лярные выпивки, которые наносят явный ущерб соматическому здоровью или создают социальные проблемы на работе, в семье, в обществе. Ему нередко дают разные названия: «злоупотребление алкоголем», «бытовое пьянство», «донозологическии алкого­лизм» и др

Алкоголизм обычно развивается после нескольких лет пьянства (злокачественные формы даже за год—два). Однако некоторые лица могут пьянствовать многие годы без развития у них алкоголизма

15.2.1. Стадии алкоголизма 15.2.1.1. Первая стадия (стадия психической зависимости)

Патологическое влечение к алкоголю (его также называют «пер­вичным», «обсессивным») является главным среди начальных признаков. Алкоголь становится средством, постоянно необходи­мым, чтобы поднять настроение, чувствовать себя уверенно и свободно, забыть о неприятностях и невзгодах, облегчить контак­ты с окружающими, эмоционально разрядиться.

Психическая зависимость от алкоголя основывается на этом влечении. Суть ее состоит в том, что выпивки делаются главным интересом в жизни: все помыслы сосредоточиваются на них, при­думываются поводы, изыскиваются компании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки. Ради этого забрасываются другие дела, развлечения, хобби, не сулящие застолий, знакомства. На спиртное тратятся деньги, предназна­ченные на самое необходимое Выпивки становятся регулярными — по 2—3 раза в неделю и чаще.

Кроме патологического влечения и психической зависимос­ти, остальные признаки являются менее постоянными и поэтому менее надежны для диагностики алкоголизма

Повышение толерантности к алкоголю, т.е. минимальной его дозы, способной вызвать хотя бы легкое опьянение (или, наобо­рот, максимальной дозы, не вызывающей его), на первой стадии достигает того, что для опьянения требуется доза в 2—3 раза боль­шая, чем прежде. Однако после длительного перерыва в выпивках толерантность может падать. В подростковом и юношеском возра­сте она может расти без алкоголизма за счет физического разви­тия, увеличения массы тела Наиболее точная оценка толерантно­сти может быть сделана по минимальному содержанию алкоголя в крови, когда очевидны первые признаки опьянения. В США толе­рантность считается повышенной, если нет опьянения при 1,5 г/л.

Утрата количественного и ситуационного контроля проявляет­ся тем, что, начав пить, люди не могут остановиться и напивают­ся до тяжелого опьянения (т.е. в опьянении патологическое вле­чение к алкоголю еще более усиливается), а также тем, что пере­стают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными неприятностями. Но иногда контроль утрачивается только на II стадии алкоголизма. Изредка, особенно при эпилептоидных психопатиях и акцентуациях характера, встреча­ется изначальное отсутствие количественного контроля, с первых опьянений возникает неудержимое желание напиваться «до от­ключения». Подростки и молодежь иногда пренебрегают ситуа­цией из-за бравады.

Исчезновение рвотного рефлекса, который является защитным (из желудка удаляется часть алкоголя), свидетельствует о привы­кании к большим дозам. Однако у 5—10% этот рефлекс может из­начально отсутствовать. Тогда большая доза алкоголя вызывает беспробудный сон, сопор, кому.

Блекауты (палимпсесты)^ — выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать и говорить и даже не производить на других впечат­ление сильно опьяневших. Этот феномен появляется в одних слу­чаях на первой, в других — на второй стадии алкоголизма. У тех, кто перенес черепно-мозговые травмы или болен эпилепсией, а также при эпилептоиднои психопатии и акцентуации характера блекауты могут появляться с первых в жизни сильных опьянений.

15.2.1.2. Вторая стадия (стадия физической зависимости)

Физическая зависимость от алкоголя служит основным при­знаком II стадии. Суть ее состоит в том, что регулярное поступле­ние алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза — постоянства внутренней среды Многолетние постоянные выпивки приводят к перестрой­ке биохимических процессов. Например, резко активизируется ферментная система, участвующая в переработке алкоголя. На­пример, у непьющих около 80% всосавшегося алкоголя разруша­ется алкогольдегидрогеназной печени, около 10% — каталазой в других тканях и еще 10% выводится с выдыхаемым воздухом, мо­чой и калом. По мере развития алкоголизма активность каталазы возрастает — на II стадии до 50% уже инактивируется ею. Повы­шается также активность аспартат- и аланинаминотрансфераз и других ферментов, происходят иные сдвиги, касающиеся биоло­гически активных веществ (катехоламинов, кинуренинов и др.), которые предназначены для биохимической адаптации к посто­янному поступлению больших доз алкоголя.

Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости. Оно сравнимо с голодом и жаждой. Алкоголь делается насущной потребностью. Его отсутствие вызы­вает болезненные расстройства.

1 Blackout (англ ) — временное затемнение, pahmpseston biblion (древне-греч ) — рукопись на пергаменте на месте прежнего стертого или соскобленно­го текста

Абстинентный синдром — болезненное состояние, возникаю­щее вследствие прекращения поступления привычной дозы алко­голя. Его особенность состоит в том, что все нарушения на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Аб­стиненция проявляется психическими, неврологическими и со­матическими расстройствами. Астения, раздражительность, бес­причинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тре­мор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жа­луются на головную боль и сердцебиение. Артериальное давление нередко повышено, иногда значительно. В зависимости от типа акцентуации характера могут проявляться дисфория, истеричес­кое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессии с истинными суицидными намерениями, паранойяль­ные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случа­ях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»).

Во время абстиненции резко обостряется вторичное патоло­гическое влечение к алкоголю, оно становится неодолимым.

Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки. Про­должительность ее зависит от тяжести — от 1 —2 сут до 1 —2 нед. При интенсивном лечении она завершается быстро и протекает легче.

На II стадии алкоголизма встречаются также другие симпто­мы. Но их диагностическое значение меньше. Одни из них непо­стоянны, другие могут проявляться еще на I стадии.

Толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз в сравнении с первоначальной опьяняющей дозой. Утрата количе­ственного контроля, как правило, имеет место. Нередко может быть отмечена «критическая» доза алкоголя, после которой ника­кой контроль невозможен. Более очевидной становится потеря ситуационного контроля — пьют с кем попало и где попало. При отсутствии спиртных напитков прибегают к суррогатам — различ­ным спиртсодержащим жидкостям (политура, клей БФ и т.д.). Бо­лее частыми и выраженными становятся блекауты (палимпсесты).

Изменение картины опьянения более характерно для II стадии. Эйфория становится короче и слабее. Ее заменяют раздражитель­ность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и аг­рессии. Более частыми бывают дисфорический и истерический типы опьянения.

Изменение формы злоупотребления алкоголем сводится к тому, что часть больных пьянствует постоянно, а часть — периодически. Встречается также промежуточная форма. При постоянном зло­употреблении почти каждый вечер больные выпивают большие

дозы алкоголя, а по утрам — небольшие («похмеляются»), чтобы избежать абстиненции. Для периодической формы характерны запои — истинные и ложные, а между ними — умеренное злоупо­требление или даже полное воздержание.

Истинные запои — особая форма алкоголизма (прежде назы­вавшаяся дипсоманией), развивающаяся на фоне циклоидной акцентуации характера или циклотимии. Запою предшествует аффективная фаза в виде «смешанного состояния»: депрессия сочетается с беспокойством и неудержимым желанием подавить тягостное состояние с помощью алкоголя. Запой длится не­сколько дней, при этом в первые дни обнаруживается высокая толерантность к алкоголю, в последующие дни она падает. Запой нередко завершается аверсионным синдромом — полным отвра­щением к алкоголю, один вид которого вызывает тошноту и рво-гу. Далее в течение нескольких недель или месяцев больные пол­ностью воздерживаются от выпивок до наступления следующей аффективной фазы.

Ложные запои (псевдозапои) характерны для II стадии алкого­лизма. Они возникают вследствие социально-психологических факторов (конец рабочей недели, получение денег и т.д.). Именно от этих факторов зависит периодичность пьянства, никаких аф­фективных фаз в основе их не лежит. Длительность запоев раз­лична. Они прерываются вследствие активного противодействия окружения (дисциплинарные меры, ведущие к стрессу скандалы и т.д.) или по причине отсутствия спиртных напитков.

Изменения личности становятся выраженными именно на II стадии. Заостряются черты акцентуации характера. Гиперти-мы делаются более эйфоричными, неразборчивыми в знакомст­вах, склонными к нарушениям правил и законов, к риску, беза­лаберному образу жизни; шизоиды становятся еще более замк­нутыми, эпилептоиды — эксплозивными и склонными к дисфо-риям, у истероидов усиливаются присущие им демонстратив-ность и театральность. Однако заострение черт типа акцентуа­ции у подростков и молодежи может происходить еще на I ста­дии алкоголизма, а неустойчивый тип акцентуации даже может достигать степени психопатии.

Соматические осложнения алкоголизма также нередко начина­ются со II стадии. Особенно характерна алкогольная жировая дистрофия печени, которая выступает из-под реберной дуги, бо­лезненна при пальпации, могут нарушаться функциональные пробы, особенно чувствительна бромсульфофтал ей новая. Может развиваться хронический алкогольный гепатит. Поражения пече­ни грозят ее алкогольным циррозом. Другим нередким осложне­нием является алкогольная кардиомиопатия (тахикардия, расши-
рение границ сердца, приглушение сердечных тонов, одышка при физических нагрузках). Встречаются алкогольные панкреатиты, как острые, так и хронические, а также алкогольные гастриты. Алкоголизм способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сексуальные нарушения после частого повышения сексуаль­ной активности на I стадии из-за пренебрежения этически-мо­ральными ограничениями на II стадии начинают проявляться ослаблением сексуальной потенции (у мужчин уменьшаются эрекции, появляется преждевременная эякуляция), которое может сочетаться с усилением чувства ревности к супругам и сожительницам.

Социальная дезадаптация бывает различной по степени — от полной с паразитическим образом жизни и преступлениями до весьма умеренной с удовлетворительной трудоспособностью и сохранением, несмотря на конфликты, семьи. В значительной мере дезадаптация зависит от отношения близких и окружения к больному алкоголизмом.

15.2.1.3. Третья стадия (стадия алкогольной деградации)

Снижение толерантности к алкоголю иногда наступает после многих лет высокой выносливости и является главным призна­ком III стадии. Сперва уменьшается разовая доза — опьянение на­ступает от маленькой рюмки. Суточная доза уменьшается позд­нее. Переходят от крепких напитков к слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв алкоголизации вызывает тяжелые явления аб­стиненции с бессонницей, тревогой, страхом, выраженными не­врологическими и соматическими нарушениями. Иногда во вре­мя абстиненции развивается делирий или судорожный припадок.

«Псевдоабстиненции» — состояния со многими признаками аб­стинентного синдрома (мышечный тремор, потливость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия), возникающие во время ремис­сии — после длительного (недели, месяцы) воздержания от алко­голя. Во время них влечение к алкоголю снова становится неодо­лимым. Толчком для развития псевдоабстиненции могут быть ос­трые соматические или инфекционные заболевания, реже — эмо­циональные стрессы. Иногда псевдоабстиненции возникают пе­риодически без видимых причин. Эти состояния чаще всего встречаются на III стадии.

Алкогольная деградация проявляется однообразными измене­ниями личности — прежние заостренные черты определенного типа акцентуации сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности. Больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этически­ми принципами, правилами общежития. Некритически относят-

ся к своему поведению. Эйфоричность сочетается с грубым ци­низмом, плоским «алкогольным» юмором, чередуется с дисфори-ями и агрессивностью. Развиваются психоорганические наруше­ния: ухудшается память, затрудняется переключение внимания, снижается интеллект (алкогольная деменция). Нарастает пассив­ность, вялость. Больные ко всему, кроме выпивки, становятся со­вершенно безразличными.

Социальная дезадаптация обычно бывает полной: больные оказываются нетрудоспособными, семейные связи порываются, они ведут паразитический образ жизни.

Соматические последствия на III стадии бывают тяжелыми. Нередки циррозы печени и выраженные кардиомиопатии.

Алкогольные полиневропатии («алкогольные полиневриты») проявляются жалобами на боли и неприятные ощущения в ко­нечностях — онемение, парестезии, судорожные сведения. У больных нарушается походка. Могут быть парезы, атрофируются мышцы. Деструктивные изменения периферических нервных во­локон связывают не только с прямым токсическим действием ал­коголя, но и с дефицитом витаминов группы В, а также с инток­сикацией в связи с поражением печени.

Алкогольные психозы на III стадии значительно учащаются. Де­лирии бывают повторными. Встречаются острый и хронический слуховой галлюцинозы, энцефалопатические психозы.

15.2.2. Течение

Алкоголизм, как правило, развивается медленно. У подавляю­щего большинства больных I стадия становится очевидной после 5—10 лет пьянства, а у 10% — через 15 лет и более. На скорость раз­вития влияет интенсивность пьянства. При систематическом приеме алкоголя в дозах, превышающих 0,5 л водки, 1—2 раза в неделю первые признаки алкоголизма могут обнаруживаться уже через год, а при дозах до 200 г почти ежедневно эти же признаки появляются через 5 лет и более.

Продолжительность 1 стадии в среднем составляет 3—5 лет, дли­тельность 11 стадии весьма различна — у большинства от 5 до 15 лет.

Злокачественный алкоголизм отличается резким сокращением всех упомянутых сроков. За 1—2 года пьянства появляются при­знаки 1 стадии, еще через год-другой наступает II стадия. Нередки разнообразные осложнения, в особенности алкогольные психозы.

Злокачественное течение встречается у лиц, перенесших че­репно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроинтоксика-ции (например, после злоупотребления ингаляциями паров бен­зина), при эпилептоидных психопатиях и при конституциональ­ной интолерантности к алкоголю. Злокачественный алкоголизм составляет 5—10%.

15.2.3. Возрастные и половые особенности

Ранний (подростковый, юношеский) алкоголизм включает фор­мирование признаков хотя бы I стадии в возрасте до 18 лет. Суще­ствует мнение, что этот алкоголизм протекает всегда злокачест­венно. Однако в большинстве случаев признаки зависимости по­являются только после 3—5 лет пьянства В подростковом возрас­те чаще приходится сталкиваться с I стадией алкоголизма, II ста­дия встречается редко, а III стадия вообще не успевает развиться. Поэтому алкогольные психозы в этом возрасте также нечасты, ес­ли только выпивки не сочетаются с приемом других психоактив­ных средств. Социальная дезадаптация наступает быстро, иногда еще до первых признаков алкоголизма.

Алкоголизм в пожилом возрасте, если пьянство в этом же возрас­те началось, развертывается относительно медленно. Однако сома­тические осложнения выступают рано и само старение ускоряется.

Женский алкоголизм протекает, как правило, более тяжело, чем у мужчин: быстрее формируется, одна стадия скорее сменяет дру­гую, чаще встречается злокачественный тип. Весьма выраженной бывает социальная дезадаптация.

15.2.4. Симптоматический алкоголизм

Этим термином обычно обозначают присоединение алкого­лизма к другим психическим расстройствам.

При шизофрении само алкогольное опьянение, особенно в подростковом и молодом возрасте, может оказаться провокато­ром приступа или начала непрерывно-прогредиентного течения. Больным шизофренией свойственны атипичные опьянения — с импульсивными нелепыми поступками, с гебефреническим дура­шливым возбуждением, депрессивное или дисфорическое. Мо­жет возникнуть патологическое параноидное опьянение.

Течение самого алкоголизма различно. Нередко случаи, когда продолжительное тяжелое пьянство неожиданно легко обрывает­ся без заметных явлений абстиненции и даже само влечение к ал­коголю исчезает Однако возможны и случаи злокачественного развития алкоголизма. При вялотекущей шизофрении и во время ремиссий алкоголизм встречается чаще.

Алкоголизму присуще патопластическое действие — изменение картины самой шизофрении. При параноидной форме усиливает­ся слуховой вербальный галлюциноз и могут появиться мучитель­ные сенестопатии. При вялотекущей форме и во время ремиссий становятся более выраженными психопатоподобные расстройства (жестокость, сексуальная расторможенность, грубая циничность).

При маниакально-депрессивном психозе алкоголизм присоеди­няется относительно редко. Опьянение может провоцировать ма­ниакальную фазу. Попытки больных в начале депрессии прервать

се с помощью алкоголя лишь ухудшают настроение Иногда алко-юлизм может развиваться на фоне затяжных депрессий. Перио­дический тип течения алкоголизма в виде истинных запоев пред­положительно связывается с циклотимией

При эпилепсии присоединяющийся алкоголизм значительно отягощает течение Характерны дисфорические опьянения и ран­нее появление блекаутов (палимпсестов) Пьянство довольно бы­стро переходит в алкоголизм и чаще протекает по периодическо­му типу — с истинными и ложными запоями. После запоев резко учащаются припадки, могут возникнуть сумеречные состояния, развиться эпилептический статус.

При посттравматической энцефалопатии развитие алкоголиз­ма нередко бывает злокачественным Опьянение протекает по дис-форическому типу или эйфория чередуется с эксплозивностью — взрывами раздражения и агрессии. Возможны патологические су­меречные опьянения. На II стадии нередки алкогольные делирии. Блекауты могут появиться с первого опьянения и распространить­ся почти на весь его период. В ходе развития алкоголизма резко усиливаются психопатологические изменения личности.

15.2.4.1. Рубрификация в МКБ-10

Алкоголизм включен в раздел «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактив­ных веществ». В разделе предусмотрены рубрики и подрубрики для острой алкогольной интоксикации разной степени тяжести и с разными особенностями проявлений, патологического опьяне­ния, синдрома абстиненции и разных стадий алкоголизма В этом же разделе рубрифицированы алкогольные психозы.

15.2.5. Этиология и патогенез

Длительное и интенсивное злоупотребление спиртными на­питками — обязательное, но не единственное условие развития алкоголизма как болезни. Некоторые люди пьянствуют по 15 лет и более и ни физической, ни психической зависимости от алкого­ля у них не обнаруживается. Факторы, участвующие в формиро­вании алкоголизма, принято разделять на социальные («алко­гольный климат» в обществе, питейные традиции, алкогольная политика правительства), психологические и биологические. Среди психологических факторов особое внимание привлекает мотивация употребления спиртных напитков.

Мотивы, т.е. побуждения к выпивкам, принято разделять на гедонистические (желание испытать удовольствие, вызвать эйфо­рию, почувствовать себя «на высоте» и т.д) и атарактические (стремление к релаксации — успокоению, уходу от неприятностей

и трудностей, устранению беспокойства и тревоги). Кроме того, выделяются мотивы социально-психологические: традиционные (питейные обычаи субкультуры) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей и групп).

С появлением психической зависимости ведущим становится аддикгивный мотив (пристрастие, патологическое влечение к ал­коголю), а с развитием физической зависимости — страх абсти­ненции, желание ее предотвратить или прервать.

От истинной мотивации следует отличать мотивировку — объ­яснение, которое дает сам пьющий. Мотивировка может маски­ровать или искажать истинную мотивацию.

Патогенез в качестве основных звеньев имеет формирование психической и физической зависимости — первичного и вторич­ного влечения к алкоголю. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохимические и нейрофизиологичес­кие изменения в организме в целом и в мозге в частности. Одна­ко, какие из них являются следствием интоксикации, а какие ле­жат в основе зависимости, пока определенно выявить не удается. Предполагается, что в основе психической зависимости лежат нейрофизиологические сдвиги — патологическая активация оп­ределенных гипоталамических систем, получивших название «центр наслаждения». Согласно гипотезе И.П.Анохиной, эта ак­тивация вызвана действием алкоголя на катехоламиновую систе­му гипоталамуса: избыточное высвобождение норадреналина ве­дет к его дефициту, на фоне которого для активации нужны новые поступления алкоголя. Основу физической зависимости состав­ляет усиленный распад и синтез катехоламинов. Когда очередная доза алкоголя не поступает, то распад снижается, а синтез остает­ся усиленным — в мозге накапливается предшественник норадре­налина дофамин. Важная роль в патогенезе другими авторами приписывается нарушениям обмена серотонина, кинуренинов, гамма-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ. Ведется поиск связи с дисфункцией опиатной системы организма — изменением активности опиатных рецепторов и эн­догенных морфиноподобных веществ (эндорфины, энкефалины) в надежде найти единый механизм зависимости и от алкоголя, и от наркотиков, и от других токсичных веществ. Возможно также, что в развитии физической зависимости участвует изменение ферментных систем печени и других тканей — повышение актив­ности алкогольдегидрогеназы и каталазы, снижение активности фермента, расщепляющего ацетальдегид (промежуточный про­дукт окисления алкоголя).

Роль наследственности становится очевидной из ряда факто­ров. Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, ко­торые с младенчества воспитывались непьющими приемными

родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов значительно чаще, чем у дизиготных. Существуют целые народ­ности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. Например, наследо­ваться могут некоторые черты характера, способствующие само­му злоупотреблению — «гедонистические стремления» при неус-юйчивом гипе психопатии и акцентуации характера. Наследст­венной может быть недостаточность некоторых ферментных сис­тем, отчего толерантность к алкоголю оказывается низкой.

Алкогольная эмбриопатия — заболевание новорожденного, воз­никающее втом случае, если мать во время беременности регуляр­но злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко прони­кает через плацентарный барьер (так же, как и в молоко кормящей матери). Новорожденные обнаруживают признаки зависимости от алкоголя, проявляющиеся непрерывным беспокойством и нару­шением физиологических функций. В дальнейшем выявляется от­ставание в физическом и интеллектуальном развитии.

15.2.6. Дифференциальный диагноз

Диагностические трудности может представить дифференци­рование I стадии алкоголизма и пьянства без зависимости от ал­коголя. Диагноз основывается на сведениях, получаемых от само-ю пациента и его окружения. Обследуемые часто бывают склон­ны сознательно или бессознательно диссимулировать признаки влечения и зависимости и преуменьшать пьянство. Сведения от близких или с места работы также не всегда достоверны: иногда алкоголизация преуменьшается, иногда преувеличивается.

Картина абстинентно! о синдрома служит убедительным призна­ком II стадии. Высказывалось суждение (Жислин С.Г., Иванец Н.Н., Анохина И.П.), что алкоголизм следует считать болезнью только с появления физической зависимости, а начальную стадию рассмат­ривать как «донозологический алкоголизм», не отделяя от пьянства.

Диагностика III стадии строится на очевидных признаках ал­когольной деградации и снижении толерантности к алкоголю.

Лабораторные методы диагностики алкоголизма пока не раз­работаны. Предлагаемые приемы (повышение активности в крови ферментов — гамма-глутамилтранспептидазы, аспартат- и алани-наминотрансферазы, каталазы и др., увеличение объема эритро­цитов) оказались неспецифичными и нередко дают положитель­ный результат только на II стадии алкоголизма. Разработан метод радиоизотопной гепатографии', констатирующий повреждение печени вследствие хронической алкогольной интоксикации.

Метод диагностики зарегистрирован как открытие А-200 10 апреля 2002 г (ГП Колупаев, А В Картелешев, Н Д Лакосина и др )

15.2.7. Распространенность

Алкоголизм относится к весьма распространенным заболева­ниям: в развитых странах им страдает 3—5% населения, а в вино­дельческих (Франция, Италия) странах — даже 8—10%. В послед­ние два — три десятилетия отмечался повсеместный рост алкого­лизма, особенно среди молодежи и женщин. Если в 1950—1960-х годах соотношение больных алкоголизмом мужчин и женщин было 10:1, то в 80-х оно приблизилось к 5:1.

О распространенности пьянства судят по потреблению алко­голя на душу населения (обычно в литрах 100% алкоголя в год). Если оно составляет менее 5 л в год, то его можно считать умерен­ным, если более 10 л в год — очень высоким. В Европе в 80-х го­дах потребление было минимальным, в Норвегии и Исландии (4 л в год) и очень высоким во Франции (13 л в год).

В СССР в 1984 г. было продано 7,6 л надушу населения. Вели­чина потребления в разных регионах страны весьма различна. Во многих из них официальные данные ниже реальных, так как не учитывался алкоголь, потребляемый при самогоноварении.

15.2.8. Прогноз

При сформировавшемся алкоголизме с физической зависимо­стью прогноз малоблагоприятен. После лечения ремиссии дли­тельностью более одного года составляют 50—60%. Эффект значи­тельно выше лишь у тех, кто активно хочет излечиться. Именно поэтому некоторые модные целители, широко пропагандируемые средствами массовой информации или распускаемой о них мол­вой, сообщают о поразительных результатах — о 90—100% выле­ченных. К ним тянутся и они сами отбирают тех, кто стремится к излечению. Эффект лечения на I стадии выше, чем на II стадии. Но своевременному лечению на I стадии препятствует алкоголь­ная анозогнозия — больные не считают себя таковыми и уверены, что если они захотят, то сами в любой момент бросят пить.

Продолжительность жизни у больных алкоголизмом в сред­нем на 15 лет короче, чем в общей популяции. Они умирают от тя­желых травм, полученных в нетрезвом состоянии, высок уровень суицидов. Среди соматических заболеваний смертность наиболее велика от сердечной недостаточности, гипертонической болезни, инсультов и цирроза печени.

Частота правонарушений среди больных алкоголизмом также значительно выше, чем в общей популяции. Это относится как к агрессивным, так и к имущественным правонарушениям, особен­но при паразитическом образе жизни.

15.2.9. Лечение и реабилитация

Главной задачей лечения алкоголизма является устранение психической и физической зависимости от алкоголя. Дезинток-

сикация и терапия при соматических осложнениях являются хотя и важными, но дополнительными мерами и сами по себе алкого­лизма не излечивают. Устранение физической зависимости осу­ществляется довольно эффективно в процессе купирования аб­стинентного синдрома. Подавление патологическою влечения к алкоголю, лежащего в основе психической зависимости, пред­ставляет гораздо более трудную задачу. При существующих мето­дах лечения рецидивы алкоголизма в течение первого года быва­ют приблизительно в половине случаев.

15.2.9.1. Подавление патологического влечения к алкоголю (устранение психической зависимости)

Подавление влечения основывается на аверсионной (от англ. aversion — отвращение) терапии — выработке условного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его упо­треблением вследствие необычно тягостного действия.

Условнорефлекторная терапия впервые была испробована Н.В.Канторовичем в 1929 г.: вид спиртных напитков, их запах, над­писи, с ними связанные, сочетались с ударом электрического тока в руку. Эффект оказался очень нестойким. Более совершенный ме­тод разработали И.Ф Случевский и А.А.Фрикен в 1934 г. Неболь­шие дозы алкоголя дают на фоне действия рвотных средств (инъек­ции апоморфина или эметина, прием ипекакуаны, отвара баранца, чабреца и др.). После нескольких сочетаний образуется условный рвотный рефлекс на вид, запах и вкус алкоголя. Однако, как и все постоянно не подкрепляемые условные рефлексы, в дальнейшем он угасает, и поэтому эффект лечения оказывается нестойким.

Сенсибилизирующая терапия была осуществлена О.Мартенсен-Ларсеном в 1948 г. в виде регулярного приема антабуса (тетурам, эспераль, дисульфирам). Под его действием в организме угнетает­ся фермент ацетальдегидрооксидаза. При поступлении в орга­низм алкоголя его окисление задерживается на стадии ацетальде-гида, накопление которого в крови дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. Но в редких случаях могут возникнуть тяжелые осложнения: гипертонические кризы, приступы стенокардии, коллапсы, судорожные припадки. Для усиления и упрочения действия под наблюдением врача в проце­дурном кабинете намеренно вызывают у больного одну — две те­турам-алкогольные реакции (после приема очередной дозы тету-рама ему дают небольшую дозу алкоголя). Когда возникают тяго­стные нарушения и появляется страх смерти, применяют обыч­ные симптоматические средства (например, вливание глюкозы с кофеином), тем самым укрепляя у пациента представление об опасности для него приема алкоголя. Длительное применение те-

турама может осложниться выраженной астенией, гастритом, ре­же гепатитом и полиневритами. Однако больные могут самоволь­но прекращать прием тетурама и вновь начать злоупотреблять ал­коголем. Во избежание подобного соблазна был предложен пре­парат пролонгированного действия — эспераль (радотер). Больно­му производят внутримышечную имплантацию стерильных таб­леток тетурама При этом от него берут расписку, что он преду­прежден, что прием алкоголя чреват тяжкими осложнениями, не исключающими смертельного исхода

В качестве других сенсибилизирующих средств используют метронидазол (трихопол, т.е. противотрихомонадное средство), фуразолидон, циамид, никотиновую кислоту и др. На фоне их действия прием спиртных напитков вызывает реакцию, сходную с тетурам-алкогольной, но более слабо выраженную.

Другие методы подавления патологического влечения к алкого­лю включают применение малых (субрвотных) доз апоморфина и психотропных средств, но после прекращения их приема патоло­гическое влечение обычно возобновляется.

Психотерапия многими считается одним из самых действен­ных методов, способных дать наиболее стойкий результат. Воз­можно, это связано с гем, что полный курс лечения удается про­вести тому, кто сам стремится излечиться или у кого удается про­будить это желание. Суггестивные приемы (внушение в гипнозе или в бодрствующем сосюянии, эмоционально-стрессовая тера­пия) основываются главным образом на выработке отвращения к алкоголю. Этим методам более поддаются люди с истерическими или эмоционально-лабильными чертами характера. По мере раз­вития алкоголизма внушаемость нередко возрастает. Опытные психотерапевты умело отбирают для лечения легковнушаемых больных, поэтому эффект терапии у них бывает поразительно вы­соким. Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение) может проводиться как индивидуально с каждым пациентом, так и с группой. Групповая психотерапия подразумевает активное участие членов группы в дискуссиях, взаимную эмоциональную поддержку друг друга, выработку установки на трезвость. Чаще групповая психотерапия используется в процессе поддерживаю­щего (противорецидивного)лечения.

В настоящее время широко и нередко с положительными ре­зультатами применяется так называемое «кодирование» больных. Сущность метода в краткосрочной опосредованной суггестии с целью формирования стойкой установки на полный отказ от упо­требления спиртных напитков. От повторных алкоголизации больных, в значительной мере, удерживает страх возможных тя­желых последствий, вплоть до летального исхода.

Получили определенное распространение сложные много­этапные психотерапевтические программы, основанные на пове­денческой, когнитивной и активирующей психотерапии с допол­нительным использованием внушения и других психотерапевти­ческих методов и приемов.

Поддерживающая (противорецидивная) терапия обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю обычно не устраня­ется полностью, а лишь подавляется. При неблагоприятных об­стоятельствах, например при семейных и служебных конфликтах, возникает желание забыться, уйти от неприятностей. В обстанов­ке вынужденного безделья и скуки (безработица, выход на пен­сию и т.д.) под действием психических травм патологическое вле­чение может вспыхнуть с новой силой.

Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочета­ющих условно-рефлекторную или сенсибилизирующую терапию с применением методов психотерапии, особенно групповой и се­мейной. В нашей стране поддерживающая терапия регламентиро­вана инструкциями" на первом году ремиссии курсы должны по­вторяться каждые 4 месяца, на втором — раз в полi ода, затем в кон­це третьего года, а на 4-м и 5-м годах — по мере надобности. Подоб­ная формализация не учитывает стадии алкоголизма, провоцирую­щих обстоятельств, степени социальной адаптации и других при­входящих факторов. Наиболее показанной можно считать продол­жительную постоянную групповую психотерапию в клубах бывших пациентов, в обществах анонимных алкоголиков, которые весьма популярны в США и начинают возникать в нашей стране. Повтор­ные курсы условно-рефлекторной или сенсибилизирующей тера­пии показаны при реальной угрозе рецидива, при появлении пер вых признаков возобновления патоло1 ического влечения («алко­гольные» сновидения, эмоциональное оживление при разговоре о спиртных напитках, интерес к прежним знакомствам и т.п.).

При склонности к циклоидным субдепрессиям, во время кото­рых также может обостряться влечение к алкоголю, показано дли­тельное лечение солями лития или карбамазепином (финлепсином).

15.2.9.2. Купирование абстинентного синдрома (устранение физической зависимости)

С прерывания абстиненции начинается лечение II стадии ал­коголизма. Используются весьма действенные средства, направ­ленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов.

Дезинтоксикация осуществляется с помощью капельных внут­ривенных вливании гемодеза, реополиглюкина, 5% глюкозы. Ис­пользуются также инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тио­сульфат натрия), а также большие дозы витаминов — тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты.

Предлагается также применение осмотических диуретиков (мочевина, маннитол, уроглюк). Все это предназначено для уско­рения окисления и выведения из организма продуктов нарушен­ного обмена, в частности накопившегося ацетальдегида

Устранение тягостных симптомов абстиненции достигается с помощью различных психотропных и других лекарств. При тре­воге и беспокойстве применяются реланиум, сонапакс, хлорпро-тиксен, рисполепт, а если тревога сочетается с депрессией — ами-триптилин или коаксил. При бессоннице хорошее действие ока­зывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с феназе-памом При выраженных вегетативных расстройствах (пот, озно­бы, сердцебиения) более показаны грандаксин или пирроксан. При ярких красочных сновидениях и особенно при гипнагогиче-ских (в момент засыпания или пробуждения) галлюцинациях (уг­роза развития алкогольного делирия) необходимо использовать тизерцин. Если абстиненция проявляется дисфорией с гневливо­стью, то наиболее эффективен неулептил.

Купирование явлении абстиненции не избавляет от патологи­ческого влечения к алкоголю, которое еще долго способно оста­ваться сильным и устойчивым, а в определенный период даже резко усиливаться. Поэтому после купирования абстиненции приступают к лечению, направленному на устранение психичес­кой зависимости.

15.2.9.3. Лечение при алкогольной деградации

Кроме лечения абстиненции, нередко тяжелой и грозящей развитием алкогольного делирия, и терапевтических мер, направ­ленных на подавление сильного патологического влечения, необ­ходимой бывает также терапия соматических осложнений алкого­лизма. Заболевания печени и сердца становятся противопоказа­ниями для тетурам-алкогольных проб и условно-рефлекторной терапии. Нередко возникающие псевдоабстиненции рекоменду­ется лечить психотропными средствами (реланиум, амитрипти-лин, феназепам, сонапакс) Необходимо длительное общеукреп­ляющее лечение, особенно большие дозы витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.

При нарушениях памяти и заметном интеллектуальном сни­жении проводят курсы лечения ноотропилом (пирацетам). Одна­ко высказываются суждения, что ноотропные средства могут уси­ливать патологическое влечение к алкоголю.

15.2.9.4. Организация лечения и реабилитация

Лечение проводится в наркологических стационарах, полуста­ционарах, диспансерах и кабинетах.

Разрешается анонимное добровольное лечение в платных ме­дицинских учреждениях При II и III стадии алкоголизма лечение

лучше начинать в стационаре, а затем продолжать в полустацио­наре или в диспансере. При I стадии алкоголизма при желании лечение сразу можно начинать амбулаторно.

Реабилитация осуществляется методами психотерапии и со-циотерапии (трудотерапия, культтерапия и др.). Цель ее — трудо­вая и семейная адаптация (содействие в трудоустройстве, семей­ная психотерапия). Используются клубы бывших пациентов, об­щества анонимных алкоголиков и сходные с ними организации.

15.2.10. Профилактика

Профилактика алкоголизма может быть разделена на государ­ственно-общественную и медицинскую (гигиеническую).

Административными и законодательными мерами государство стремится регулировать потребление алкоголя с тем, чтобы ог­раничить пьянство и снизить распространенность алкоголизма, которые наносят обществу и материальный, и моральный ущерб. На протяжении истории человечества неоднократно предпринимались крайние меры — полное запрещение продажи и даже употребления спиртных напитков. Еще в VII в. основа­тель ислама Мухаммед (Магомет) запретил мусульманам упо­требление алкоголя, что было отражено в коране. Это повело к тому, что на многие века мусульманские страны стали очагом наркоманий (опии, гашиш). Полный запрет продажи алкоголя («сухой закон») вводился в России в начале первой мировой войны, в США — в 20-е годы, он приводил только к расцвету черного рынка, распространению наркоманий и росту связан­ной с ними преступности, самогоноварению, отравлению сур­рогатами. К тому же государственная казна лишалась сущест­венного источника дохода.

Необходимы рациональные административные и юридичес­кие меры, регулирующие потребление спиртных напитков. Должно строго преследоваться появление в нетрезвом виде в об­щественных местах, на работе, прогулы в связи с пьянством, су­рово наказываться зачинщики пьяных скандалов и драк Особен­но строго должно наказываться вождение транспорта или выпол­нение любой работы в нетрезвом состоянии, создающее опас­ность для жизни и здоровья других людей. При совершении пра­вонарушении алкогольное опьянение рассматривается судом как отягчающее обстоятельство Официально существующий до сих пор у нас запрет на продажу всех спиртных напитков лицам в возрасте до 21 года практически трудно выполним и лишь вызы­вает у молодежи протест. В ряде европейских стран крепкие спиртные напитки разрешается продавать лицам с 18 лет, а сла­бые (пиво) — с 16 лет.

Медицинская профилактика главным образом основывается на санитарном просвещении — разъяснении вреда и опасности зло­употребления алкоголем для здоровья и благополучия людей. На­иболее эффективно использование средств массовой информа­ции (в особенности телевидения), если передачи готовятся совме­стно опытным режиссером и врачом-наркологом. Чем эмоцио­нальнее, чем более связана с событиями текущей жизни и художе­ственнее информация, тем она действеннее. Антиалкогольное просвещение рассчитано в основном на непьющих или умеренно потребляющих алкоголь. Эффективность лекций всегда наимень­шая. Групповые дискуссии более действенны, но в них охотнее участвуют непьющие и страдающие от пьянства близкие.

Существуют две принципиальные установки антиалкоголь­ного просвещения — на полную трезвенность и на «культурное», ограниченное употребление алкоголя. Полное воздержание от алкоголя достижимо лишь среди определенных контингентов (члены общества трезвости, бывшие алкоголики, страшащиеся рецидива, спортсмены и культуристы). Для широкой популяции более приемлемо ограниченное потребление алкоголя, допуска­ющее в определенных условиях легкую степень опьянения. Ме­дицинская информация должна дать сведения о соматических болезнях или ситуациях, где даже такое употребление должно быть полностью исключено (например, беременность, кормле­ние грудью ребенка).

Группы высокого риска развития алкоголизма могут выявляться по разным признакам — социальным (члены семьи или непосред­ственное окружение больных алкоголизмом, представители неко­торых профессий, постоянно имеющие контакт со спиртом или алкогольными напитками), психологическим (разработаны спе­циальные тесты для массовых обследований), биологическим (например, потомство больных алкоголизмом). К группе высоко­го риска относятся все злоупотребляющие алкоголем (пьянство без зависимости).

Эти группы требуют специального внимания. Наиболее эф­фективным считается привлечение их в общества, сочетающие групповые дискуссии под руководством нарколога и психолога с организацией привлекательного для них проведения досуга.

15.3. Алкогольные (металкогольные) психозы

Эти психозы возникают не как прямое следствие хроническо­го отравления алкоголем, а как результат эндогенной интоксика­ции вследствие поражения внутренних органов и нарушений ме­таболизма, вызванных тем же алкоголем. Считается, что психоза­ми заболевают около 10% больных алкоголизмом. Психозы чаще всего развиваются на III стадии, но встречаются и на 11 стадии.

15.3.1. Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens)

В большинстве случаев делирий начинается не на высоте за­поя, а через 2—4 сут после того, как пьянство было прервано — на фоне развертывающейся абстиненции. Поэтому в зарубежной психиатрии распространено название «делирий воздержания» или «абстиненция с делирием». Однако этот психо j может возникнуть и на высоте запоя Нередко делирию предшествует острое инфек­ционное заболевание или обострение хронической инфекции.

Предвестники делирия (прсдделириозное состояние) длятся несколько часов. Обычно к вечеру тревожно-тоскливое настрое­ние, свойственное абстиненции, сменяется аффективной лабиль­ностью: угнетение чередуется с эйфорией, тревога — с апатией. Взбудораженность, непоседливость, говорливость сочетаются с наплывом ярко представляемых красочных воспоминаний. Появ­ляются иллюзии: висящая одежда принимается за человека, в узо­рах и пятнах видятся чьи-то лица. Заставляя больного на что-ли­бо пристально смотреть или надавливая на веки закрытых глаз (симптом Липманна), можно словесным внушением вызвать у него видения.

Затем наступает полная бессонница. Нарастают беспокойст­во, тревога и страх. Появляется главный симптом делирия — яр­кие зрительные галлюцинации. Обычно видят то, что когда-то вызывало отвращение или страх: полчища насекомых, крыс, мы­шей, змей, отвратительных чудовищ, а также бандитов, террори­стов, грозящих оружием расправы. В старину верующие во время делирия, как правило, видели чертей («напился до чертиков»). Слуховые галлюцинации тематически связаны со зрительными: слышатся крики, угрозы, шипение змей. Среди тактильных гал­люцинаций характерно ощущение инородного тела во рту — его стараются выплюнуть или вытащить пальцами. Больной все ви­димое принимает за реальность и ведет себя соответственно: к че­му-то присматривается, прислушивается, заглядывает под стол, что-то ловит. Может броситься бежать, спасаясь от кого-то, при этом выброситься из окна, попасть под транспорт, может на кого-то внезапно напасть сам, защищаясь от кажущихся врагов. Речь обычно состоит из отрывочных эмоциональных высказываний, связанных с галлюцинациями. В окружающем (месте и времени) дезориентированы, но самосознание сохранено.

Делирий сопровождается мышечным тремором, чередовани­ем озноба и пота, тахикардией, резкими колебаниями артериаль­ного давления, одышкой, часто желтушностью склер. От тела ис­ходит специфический неприятных запах («потеющих ног»). Тем­пература тела повышена — от субфебрильной до 38—39°С. Посте-

пенно нарастают обезвоживание, ацидоз, азотемия Отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

В тяжелых случаях температура тела достигает 40°С и выше. Двигательное возбуждение ограничивается постелью. Усилива­ется тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупы­вание, стряхивание, разглаживание чего-то на теле. Речь состо­ит из маловнятного бормотания (мусситируюший делирии). Появляются патологические рефлексы, ригидность затылка. Нарастает обезвоживание. Смерть наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии.

Неблагоприятным считается также «профессиональный дели­рий», когда больной имитирует свою постоянную рабочую деятель­ность. Этот делирии нередко сменяется корсаковским психозом.

Длительность делирия составляет от 2 до 8 сут. Нередко днем бывает облегчение, а ночью — ухудшение. Выздоровление часто наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия пе­риода психоза отличается избирательностью: больные лучше по­мнят галлюцинаторные переживания, хуже - реальные события и свое поведение.

Дифференциальный диагноз проводится с делириями при дру­гих интоксикационных психозах. Трудности могут возникнуть, когда некоторые галлюциногенные вещества употребляют вместе с алкоголем. На алкогольную природу делирия указывают нали­чие II или III стадии алкоголизма и абстинентного синдрома пе­ред делирием. На I стадии алкоголизма делирий, как правило, вы­званы другими токсическими веществами.

Патогенез усматривается в аутоинтоксикации вследствие ал­когольного поражения печени. От токсических продуктов обмена страдают высшие центры вегетативной регуляции диэнцефаль-ной области. До поры до времени вредоносное действие аутоин­токсикации компенсируется, но под влиянием абстиненции или острого соматического заболевания может наступить срыв.

Патологическая анатомия характеризует тяжелые смертельные случаи. Обнаруживают набухание мозга, иногда точечные кровоизли­яния в нем, жировое перерождение печени и признаки кардиопатии.

Прогноз неблагоприятен при делирии мусситирующем (высо­кая смертность) и профессиональном (корсаковский психоз впоследствии). Однако и при типичном делирии смертность до­стигает 15%. При продолжении злоупотребления алкоголем дели­рии склонны повторяться.

Лечение осуществляется средствами психотропными, дезин-токсикационными и нормализующими метаболизм, водно-соле­вое равновесие, устраняющими нарушения сердечной деятельно­сти, дыхания и высокую гипертермию.

Из психотропных средств наиболее употребительны влива­ния реланиума, малые дозы галоперидола, дроперидола, которые на время устраняют возбуждение и галлюцинации. Аминазин и гизерцин опасны коллапсами. С целью дезинтоксикации ис­пользуют гемосорбцию, внутривенные капельные вливания ге-модеза, реополиглюкина. Прибегают к вливанию тиоловых пре­паратов (унитиол, тиосульфат натрия), изотонического раствора. Сердечная деятельность поддержиЕ$ается кордиамином и коргли-коном. Рекомендуются большие дозы витаминов группы В. Ле­чение обычно осуществляется в специальных палатах интенсив­ной терапии.

15.3.2. Алкогольный слуховой галлюциноз

Алкогольный слуховой галлюциноз проявляется наплывом слуховых вербальных галлюцинации. Слышатся диалоги двух лю­дей или голоса множества лиц. Они говоря! между собой или об­ращаются к больному. Одни его бранят, осуждают за пьянство и другие пороки, грозят, издеваются, насмехаются, другие же могут его защищать, оправдывать, давать полезные советы. Вначале больной живо реагирует на то, что слышит, вступает с голосами в пререкания. Если галлюциноз становится хроническим, то боль­ной привыкает к голосам и даже старается их диссимулировать.

Сознание остается ясным — ориентировка во времени и месте полностью сохраняется. Поведение внешне может быть ненару­шенным, сохраняются не только бытовые, но и профессиональ­ные навыки. Иногда со временем к галлюцинациям появляется критика: больные тяготятся ими, хотят от них избавиться.

Галлюциноз может сопровождаться появлением бреда или протекать без него. Галлюциногенный бред содержит идеи отно­шения и преследования. Всюду видятся враги, злые козни, отсю­да возникают постоянная настороженность и недоверие. Бред це­ликом основан на содержании галлюцинаций.

Течение бывает различным. Острый слуховой галлюциноз длится от нескольких часов до 2—3 нед, обычно сопровождается тревогой и растерянностью. Часто слышатся неразборчивая речь, гул толпы, гудение, жужжание или звон (акоазмы — элементар­ные слуховые галлюцинации). Протрангированным (затяжным) галлюцинозом называют случаи продолжительностью в несколь­ко месяцев Хроническим считается галлюциноз, если он длится более полугода.

Слуховые галлюцинозы встречаются значительно реже делириев.

Патогенез неясен. Предполагается, что перенесенные в про­шлом черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроин-токсикации могут играть роль предрасполагающего фактора.

Лечение, помимо собственно антиалкогольной терапии, вклю­чает психотропные средства с антигаллюцинагорным действием (галоперидол, флюанксол, рисполепт).

15.3.3. Алкогольная паранойя (бред ревности)

Это относительно редкое психическое расстройство, встреча­ющееся у мужчин с паранойяльной или эпилептоиднои акценту­ацией характера в преморбидном состоянии. Бред развивается постепенно Сперва в опьянении или во время абстиненции боль­ные начинают обвинять жену или сожительницу в неверности. Первоначально эти обвинения могут казаться окружающим прав­доподобными Затем упреки становятся все более нелепыми. Больные начинают постепенно следить за женой, подвергают ее постыдным проверкам, понуждать к признаниям, предъявлять надуманные доказательства «измен» От посторонних идеи ревно­сти они могут умело скрывать Обычно не проявляют никакой аг­рессии в отношении мнимых соперников — во всем винят жену. В патогенезе бреда определенную роль играют снижение сексуаль­ной потенции, обычное при алкоголизме II—III стадии, а также конфликтные отношения и отчуждение между супругами из-за пьянства больного.

Лечение, кроме антиалкогольного, направлено надезактуали-зацию бреда посредством антипсихотических нейролептиков (трифтазин, этаперазин, галоперидол, мажептил)

15.3.4. Алкогольный параноид (бред преследования)

Бред преследования описан И В Стрельчуком в 1949 г На фо­не бессонницы, тревоги и страха больному начинает казаться, что его собираются убить — застрелить, зарезать в подъезде дома, за­давить на улице. Они страшатся всех незнакомых и малознако­мых, а также тех, с кем у них раньше были конфликтные отноше­ния. С бредом связаны иллюзии в оттопыренном кармане встречного угадывается очертание пистолета, в блеснувшем в чьих-то руках каком-то металлическом предмете — нож. Слова других, сказанные между собой, относят к себе и превратно пере­толковывают. Иногда им слышатся угрозы. Поведение определя­ется бредом. Дома они запираются, ищут спасения в уходе в неиз­вестные места («бредовой дрейф»), прячутся или обращаются за защитой в милицию. Но агрессию в отношении мнимых пресле­дователей проявляют редко

Психоз длится от нескольких дней до 2—3 нед. Если бред затя­гивается на месяцы, то бредовые подозрения становятся избира­тельными, они сосредоточиваются на лицах, с которыми ранее были в плохих отношениях и в злых намерениях которых находят определенные причины.

Алкогольный параноид отличают от спровоцированного ал­коголем параноидного приступа шизофрении тем, что бред пре­следования не сопровождается другими видами бреда (воздейст­вия, инсценировки и т.д.)

Лечение то же, что при алкогольной паранойе. При страхе и гревоге показаны иньекции реланиума, тизерцина.

15.3.5. Алкогольные энцефалопатические психозы

Эти психозы сопровождаются выраженными неврологически­ми и соматическими расстройствами. Встречаклся во II—III стадии алкоголизма Нередко им непосредственно предшествует делирий. Иногда делирии переносились ранее, притом неоднократно.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике. Эта энцефа­лопатия обычно следует за мусситирующим делирием. Состояние больного становится крайне тяжелым. Температура тела в течение суток колеблется от субфебрильной до 40°С и выше, нарастают обезвоживание, тахикардия, одышка, падает артериальное давле­ние, возможны коллапсы Оглушение, проявляющееся в том, чго больной с трудом понимает обращенную к нему речь, вяло и с за­держкой реагирует на окружающее, постепенно переходит в бес­сознательное состояние. Характерны разнообразные неврологи­ческие нарушения: симптомы орального автоматизма (сосатель­ный и хоботковый рефлексы), хватательные рефлексы, спонтан­ный нистагм, гиперкинезы. В последующие дни появляются про­лежни. В одних случаях через 10—15 дней наступает смерть, вдру-[ их соматическое состояние улучшается, но оглушение сменяется корсаковским психозом.

Корсаковский психоз. Этот психоз назван по имени выдающе­юся московского психиатра С.С Корсакова, описавшего это пси­хическое расстройство. Данному психозу обычно предшествует алкогольный делирии или энцефалопатия Гайе—Вернике. Харак­терна триада симптомов фиксационная амнезия, конфабуляции и амнестическая дезориентировка. Фиксационная амнезия про­является невозможностью запомнить текущие события при со­хранности памяти на прошлое, особенно далекое. Можно множе­ство раз повторять больному свое имя, но через несколько фраз он его забывает. Человека, с которым не раз встречался в послед­ние дни, воспринимает как впервые увиденного. Конфабуляции (выдумки, прикрывающие описанные нарушения памяти) осо­бенно выступают при расспросах больного о том, где он только что или вчера был, с кем встречался и т.д. («Вчера ездила на дачу и собирала цветы», — заявляет посредине зимы больная, уже не­сколько месяцев не покидавшая больницу). Из-за фиксационной амнезии больные дезориентированы в месте и времени: не могут

понять, где они находятся («В какой-то больнице», — отвечает больная, оглядев окружающую обстановку и видя персонал в бе­лых халатах), неспособны назвать сегодняшнее число, месяц, день недели, сказать, обедали они сегодня или нет, и т.д Но преж­ние навыки хорошо сохраняются, давних знакомых узнают сразу.

Психоз протекает хронически — многие месяцы и даже годы. Под влиянием лечения и времени постепенно наступает улучшение.

Диагностируя корсаковский алкогольный психоз, следует иметь в виду, что подобный же синдром может развиться вследст­вие отравления угарным газом, после повешения, у перенесших клиническую смерть и реанимированных

Патогенез энцефалопатических психозов считается сходным с патогенезом тяжелого делирия. Особое значение придается дефи­циту витаминов группы В Для энцефалопатии Гайе-Вернике ха­рактерно множество точечных кровоизлияний в стволе мозга, особенно в сосцевидных телах

Лечение при острой энцефалопатии сводится к дезинтоксика­ции, мерам по поддержанию гомеостаза, сердечной деятельности, дыхания. Рекомендуется внутримышечное введение больших доз витаминов группы В Те же витамины, а также ноотропные сред­ства показаны при корсаковском психозе.

15.3.6. Экспертиза

При корсаковском психозе, хроническом алкогольном галлю­цинозе и хроническом параноиде трудоспособность утрачивается и возникает необходимость в определении инвалидности

При всех психозах в момент совершения общественно опас­ных действий больные признаются невменяемыми и нуждающи­мися в принудительном лечении. При экспертизе лиц, в прошлом перенесших делирий, следует учитывать возможность намеренно­го воспроизведения бывших ранее симптомов (метасимуляция).