Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

• Название: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
• Дата: 25.02.2023
• Размер: 2.9 Mb.
• Имя файла: korkina-m.v-psihiatriya-2006.doc
• Тип: Учебник; #953888
• страница: 13 из 36

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 155

значают в начальной стадии мозговых атрофичеких процессов (болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие) и детям с задержка­ми психического развития. При глубоких деменциях, грубом пси­хическом недоразвитии ноотропы неэффективны.

Препараты данного класса используются как дополнительные при депрессиях, при вялоапатических состояниях, адинамии, не­бредовой ипохондрии, а также с целью повышения устойчивости к неблагоприятным биологическим воздействиям. Лечение ноот-ропами часто проводится в виде повторных курсов продолжи­тельностью 1,5—3 мес с интервалами в несколько недель.

Побочные эффекты. Переносимость ноотропов обычно вполне удовлетворительная. Ноотропы с психостимулирующими свойст­вами могут усиливать или провоцировать тревогу, раздражитель­ность, нарушения сна, особенно у лиц позднего возраста. В неко­торых случаях назначение ноотропов сопровождается головной бо­лью, головокружением, диспепсией, аллергическими реакциями.

Ноотропные препараты со стимулирующим действием проти­вопоказаны больным эпилепсией.

Механизмы действия ноотропов. Клинические эффекты большин­ства ноотропов связаны с их влиянием на ГАМК-ергические, норадре-нергические, холинергические и другие нейромедиаторные структуры.

Клиническая характеристика препаратов. Пирацетам (ноотро-пил) занимает ведущие позиции среди ноотропов. Его преимуще­ства заключаются в гармоничном сочетании различных ноотроп-ных свойств, большей активности, по сравнению с другими пре­паратами данного класса, и в наличии инъекционной формы для внутримышечного и внутривенного введения. Препарат обладает некоторым психостимулирующим действием. Наряду с перечис­ленными выше общими показаниями для применения ноотро­пов, пирацетам используется при острых нарушениях мозювого кровообращения, коматозных состояниях, лекарственных и ал­когольных отравлениях, алкогольной и наркотической абстинен­ции, а также для улучшения переносимости других психотропных средств, особенно нейролептиков.

Суточная доза — 2,4—8,0 г. При расстройствах мозгового крово­обращения, комах, острых интоксикациях пирацетам применяется парентерально, в том числе в/в капельно в дозах до 20,0 г в сутки.

Аминалон (гаммалон) заметно уступает пирацетаму по ноот-ропной активности. Применяется в виде длительных повторных курсов, чаще у лиц позднего возраста с хронической церебраль­но-сосудистой недостаточностью, после динамических наруше­ний мозгового кровообращения и в постинсультном периоде.

Суточная доза — 1,5—3,5 г.

Пиридитол (энцефабол). Особенность его клинического дейст­вия — наибольшая выраженность психоактивирующих свойств.

Наряду с органическими заболеваниями головного мозга, ис­пользуется при астениях, депрессиях с апатической и адинамиче-ской окраской, при задержках психического развития у детей.

Доза — 0,3—0,5 г в сутки.

К ноотропам, которые оказывают не психостимулирующий, а седативныи эффект, обладают некоторым противосудорожным действием и применяются в том числе в лечении эпилепсии, от­носятся пантогам (суточная доза — 1,5—3,0 г), фенибут (0,5-1,5 г), пикамилон (0,1—0,2 г).

13.1.2.2.6. Нормотимики (стабилизаторы аффекта)

Клиническое действие. К нормотимикам относят препараты, способные увеличивать длительность интервалов между фазами (приступами) рецидивирующих аффективных расстройств и смягчать их клинические проявления. Это средства вторичной профилактики рецидивирующих аффективных расстройств.

Показания к применению. Препараты данного класса использу­ют при частом повторении депрессий и маний в рамках маниа­кально-депрессивного психоза, циклотимии, приступообразной шизофрении. Нормотимики применяются не только как средства вторичной профилактики депрессий и маний «в чистом виде», но и приступообразных аффективных нарушений, сочетающихся с другими психопатологическими проявлениями (галлюцинатор-но-бредовыми, гебефренными, психопатоподобными расстрой­ствами, навязчивостями).

Назначение нормотимиков на длительное время более чем у половины больных отдаляет наступление очередной депрессии или мании и сглаживает ее симптоматику. У некоторых пациентов при помощи нормотимиков удается прервать возобновление аф­фективных расстройств на многие годы.

Механизм действия нормотимиков. Предупреждение очеред­ного аффективного приступа нормотимиками связывают с их за­тормаживающим влиянием на ГАМК-ергическую систему.

Клиническая характеристика препаратов. Соли лития. Карбо­нат лития и оксибутират лития. Обладают не только нормотими-ческим, но и антиманиакальным эффектом. Суточные дозы солей лития подбираются под контролем их концентрации в плазме крови. Средние суточные дозы карбоната лития при его примене­нии для вторичной профилактики маний и депрессий составляют 0,9—1,2 г. Оксибутират лития в основном используется в лечении маний. Может вводиться парентерально. Суточная доза 1,6—3,2 г.

Побочные эффекты солей лития чаще выражаются в астении, тре­море, атаксии, усилении жажды, диспепсии, увеличении массы тела. Препараты противопоказаны при недостаточности выделительной функции почек и декомпенсациях сердечно-сосудистых заболеваний.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 157

Карбамазепин (финлепсин) обладает, наряду с нормотимически-ми свойствами, некоторым антидепрессивным и выраженным про-тивосудорожным эффектом. Для профилактики рецидивов аффек­тивных расстройств используется в суточных дозах 0,4—1,0 г. Воз­можные побочные действия: нарушения аккомодации, сонливость, головная боль, атаксия, диспептические расстройства, лейкопения.

Вальпроат натрия (конвулекс, депакин) также оказывает не только гимостабилизирующее, но и антиманиакальное и антикон­вульсивное действие. Для предупреждения рецидивов аффектив­ных расстройств используется в дозах 0,6—1,4 г в сутки. Побочные эффекты чаще выражаются в диспепсии, сонливости, кожной ал­лергии. В редких случаях возникают нарушения функции печени, поджелудочной железы и снижение свертываемости крови.

13.1.2.3. Варианты и принципы психофармакотерапии

Психотропные средства применяют в виде монотерапии и комплексной терапии.

Монотерапия используется при относительно простой струк­туре психических расстройств, их моносимптоматических фор­мах, в периоды ремиссий, при не вполне удовлетворительной пе­реносимости психотропных средств.

Чаще проводится терапия сочетанием нескольких препаратов. Подбор препаратов, в значительной мере, осуществляется в соот­ветствии с принципом симптомов-мишеней, хотя этот принцип и считается отчасти устаревшим.

Вся совокупность психических расстройств у больного услов­но расчленяется на составляющие, или психопатологические ра­дикалы, и для устранения каждого подбирается препарат с соот­ветствующим спектром действия. Таким образом, составляется комбинация из нескольких психотропных средств. При этом учи­тывают совместимость препаратов и стремятся к использованию возможно меньшего количества лекарств.

При окончательном выборе препаратов учитывают не только клиническую картину психических расстройств. Принимают во внимание их динамику, нозологическую принадлежность, эффек­тивность ранее проводившейся терапии, особенности соматоне-врологического состояния и другие факторы.

Различают активную (купирующую), поддерживающую и близкую к ней противорецидивную психофармакотерапию.

Купирующее лечение проводится при острых, выраженных пси­хических расстройствах быстро наращиваемыми значительными или высокими дозами психотропных средств, часто вводимых па­рентерально. Такое лечение преследует цель «оборвать», устранить психические расстройства или, по крайней мере, добиться возмож­но быстрого и существенного улучшения психического состояния.

После наступления ремиссии психофармакотерапию не прекра­щают, а переходят к поддерживающему лечению. Сущность поддер­живающей терапии в длительном (многомесячном или даже много­летнем) применении сравнительно невысоких доз психотропных средств для сохранения, упрочения ремиссии, предупреждения но­вых обострений психических расстройств. Нередко поддерживаю­щую терапию проводят пролонгированными формами препаратов.

Противорецидивная терапия осуществляется в периоды ин­термиссий (практического выздоровления) для профилактики повторных приступов психических расстройств

Нежелательно чрезмерно длительное использование одних и тех же препаратов Следует своевременно заменять их на медика­менты, сходные по клиническому действию, но имеющие иную химическую структуру (во избежание развития резистенгности к лекарствам, побочных эффектов и осложнений).

Наращивание доз психотропных средств (когда позволяет со­стояние больного) и, особенно, их отмена осуществляются посте­пенно. При резком прекращении лечения велик риск обостре­ний, рецидивов психических заболеваний или возникновения «синдрома отмены» в виде комплекса психических и соматоне-врологических нарушении

13.1.3. Шоковые методы лечения

В прошлом шоковая терапия (электросудорожная, инсулино-коматозная) занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы при­меняются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необ­ходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности — согласие родствен­ников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.

Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мо­билизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемо­сти организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.

Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремис­сии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психо­фармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психо­тропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с час­то негативным отношением к ним больных и их родственников.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 159

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электричес­кого тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение элек­трического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.

Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный.

Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день

Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стой­кие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептиче­ский синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.

К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыха­ния, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-дви­гательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие

Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорож­ная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.

Инсулинокоматозная терапия. Инсулинокоматозную терапию начинают с ежедневного введения малых доз инсулина, постепен­но их наращивая для определения дозы, достаточной для развития гипогликемической комы или субкоматозного состояния. В боль­шинстве случаев она составляет 60—120 единиц инсулина. Уста­новленная доза вводится больному ежедневно. Коматозное состо­яние сразу или вскоре после его возникновения купируют в/в вве­дением глюкозы, сладким питьем и завтраком, обильным углево­дами. Проводят от 12 до 30 сеансов инсулинокоматозной терапии.

Показаниями служат параноидная шизофрения (в течение года от развития параноидного бреда), приступообразная шизофрения, если в картине приступов существенное место занимают галлюци-наторно-параноидные расстройства, а также толерантность продук­тивной психотической симптоматики к психотропным средствам. При паранойяльном бреде инсулинотерапия малоэффективна.

К осложнениям этого способа терапии относятся затяжная ко­ма, повторная кома, эпилептиформные припадки, ожирение. Ос­новные противопоказания — избыточный вес и сахарный диабет.

13.1.4. Другие методы биологической (немедикаментозной) терапии

Лечение депривацией (лишением) сна. Метод заключается в не­прерывном бодрствовании больных на протяжении I —3 суток или в сокращении ночного сна до 3—4 часов в течение недели.

Лишение сна используется при депрессиях, преимущественно эндогенной природы. Его лечебный эффект объясняют влиянием на циркадные биоритмы.

Фототерапия (светолечение). При проведении фототерапии больной ежедневно от получаса до 2—3 часов находится в услови­ях искусственного освещения белым светом высокой яркости (2500 люкс и более). Продолжительность лечения — 10—15 дней.

Светолечение применяют при депрессиях, особенно эндоген­ных, сезонного характера. Терапевтический эффект связывают с воздействием яркого света на хронобиологические процессы.

Лазерная терапия. В ходе повторных сеансов кровь больного подвергается лазерному облучению. Метод применяется в терапии затяжных, резистентных к тимоаналептикам тоскливых депрессий и астенических состояний. Вследствие общеегимулирующего дей­ствия, лазерная терапия может усилить имеющуюся тревогу.

Иглорефлексотерапия. Используется при неглубоких депрес­сиях, астениях различной природы, навязчивостях и других не­вротических и неврозоподобных расстройствах.

Перечисленные методы немедикаментозной терапии само­стоятельного значения, как правило, не имеют, применяются в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями.

13.2. Психотерапия и социотерапия

Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами — словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. д.

Социотерапия по сути дела является частью психотерапии, которая использует факторы социально-психологические: влия­ние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности (например, клубы бывших паци­ентов) или коллективной деятельности.

Психотерапия используется в различных областях медицины. Она особенно важна при заболеваниях, в развитии которых пси­хический фактор ифает ведущую роль (неврозы и другие реактив­ные состояния, психосоматические заболевания), когда болезнь сама по себе ставит пациента в стрессовые условия (например, пред- и послеоперационный период) или становится для него тя-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 161

желой психической травмой (например, приводит к инвалиднос­ти). При неврозах психотерапия является основным методом лече­ния, но она применяется практически почти при всех психических расстройствах. Особенности психотерапии при различных психи­ческих заболеваниях описываются в соответствующих главах.

13.2.1. Методы психотерапии

Все методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, «поведенческие», рациональные (когнитивные) и психоаналитические. Кроме того, в зависимости оттого, с кем проводятся психотерапевтические сеансы, различа­ют индивидуальную, групповую, семейную психотерапию.

Суггестивные методы в различных видах используют внуше­ние (лат. suggestio). Наиболее известно внушение в состоянии гип­нотического сна. Техника гипнотического внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотера­пии. Слово гипнотизирующего оказывает более сильное дейст­вие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погруженному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдаю­щих истерическим неврозом и алкоголизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гипноза совершать поступки, в корне противоре­чащие его личности.

Внушение в состоянии бодрствования достигается путем власт­ного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта. Его широкая известность, слава как «целителя» повышает эффект и расширяет круг поддающихся воздействию.

Суггестивные методы отличаются тем, что у части пациентов, особенно с истерическими чертами характера, они способны в некоторых случаях дать быстрый поражающий эффект, который, однако, обычно отличается нестойкостью. Когда истинная при­чина расстройства бывает не устранена, то рецидив неизбежен.

Аутогенная тренировка (аутотренинг) была предложена не­мецким психотерапевтом И.Шульцем в 1920 г. Она также являет­ся суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений. Вна­чале пациент обучается «ощущать» тяжесть, тепло, холод в разных частях тела, затем повторяет про себя разные «словесные форму­лы», убеждая себя в достижении необходимого эффекта.

Ллацеботерапия состоит в использовании плацебо-препара­тов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенно-ю лекарства (транквилизатора, снотворного и т.д.), но на самом деле являются совершенно индифферентными веществами. Ис­пользуется также суггестивный механизм, если пациенту расска­зали об ожидаемом действии, или условнорефлекторный, если он уже ранее испытал действие данного лекарства.

«Поведенческие», бихевиоральные, условнорефлекторные ме­тоды основываются на выработке условных рефлексов. Напри­мер, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного на­питка и рвотных средств. Практикуются также другие приемы «научения». Например, больного с навязчивыми опасениями заставляют много раз мысленно представить ситуацию, вызы­вающую страх, вследствие чего чувство страха постепенно уга­сает, затормаживается.

Рациональные (когнитивные) методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубежде­нии пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотерапевт и пациент выступа­ют как партнеры, совместно оценивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важной становится спо­собность врача к эмпатйи — умению вчуствоваться в переживания пациента, проникнуться его заботами и тревогами.

Патогенетическая личностно-ориентированная (реконструк­тивная) психотерапия по Мясищеву— Карвасарскому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенностей его системы отношений выявить психогенные механизмы психи­ческих (в основном невротических) расстройств, добиться осо­знания больным причинно-следственных связей между особен­ностями его личностных отношений и возникших нарушений. Но дело не ограничивается тем, чтобы пациент понял суть психоге­неза его расстройств. Задачей является реконструкция системы личностных отношений, жизненных установок, планов на буду­щее, стиля поведения, без чего невозможно выздоровление.

Групповая психотерапия подразумевает психотерапевтические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством паци­ентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на кото­рых происходит активное взаимодействие членов группы. При­мером может служить групповая дискуссия — совместное обсуж­дение различных проблем, ситуаций, отдельных биографий, по­ведения и переживаний определенных лиц, в том числе участни­ков дискуссии. Другим примером служит разыгрывание ролевых функций. Поочередно в коротких сценках участники группы выступают в разных ролях — супруга, родителя, подчиненного или начальника по службе и т. д. или практикуются в обращениях с просьбой, требованием, извинениями, с намерением помириться с тем, с кем были в ссоре, пойти на компромисс.

Невербальная групповая психотерапия, примером котором може1 служить психогимнастика, предназначена для обучения умению выражать свои и понимать чужие чувства, желания и мысли бе? слов.

Семейная психотерапия по сути дела является разновидностью групповой, но группу составляет семья. Когда причиной невроза и других реактивных состояний служит внутрисемейный кон­фликт, этот вид психотерапии направлен на нормализацию отно­шении в семье и становится решающим методом лечения. При различных психических заболеваниях семейная психотерапия оказывается полезной для упрочения ремиссий, предотвращения рецидивов, повышения уровня социального функционирования больного. Семья должна научиться понимать проявления психи­ческого расстройства, предъявлять к больному выполнимые для него требования и побуждать его к посильной деятельности.

Психоаналитические методы основываются на учении извест­ного австрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сфе­ры подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психические травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассо­циаций. Сновидения рассматриваются как символические прояв­ления подавленных, скрытых желаний и страхов. Фрейд среди подсознательных сил ведущей считал сексуальное влечение (ли­бидо). Например, в сновидении всякий продолговатый предмет (столб, дерево, трость и т.д.) символизирует мужской половой член, всякое углубление (от пещеры до открытой кастрюли) — женское влагалище. Свободные ассоциации (больному предлага­ется произносить вслух все, что ему приходит в голову) дают воз­можность подсознательным комплексам прорваться в виде от­дельных неожиданных реплик или оговорок. Важное психотера­певтическое значение придается «трансферу» — «переносу» паци­ентом на психотерапевта подавленных чувств — любви, ненавис­ти, раздражения и т.д., которые он испытывал в отношении роди­телей и других эмоционально значимых лиц. С другой стороны, существует «контртрансфер» — сам психотерапевт «переносит» на пациента чувства родителя, супруга и т.д.

Современный неофрейдизм существует в виде нескольких на­правлений. Все они отличаются от «классического» фрейдизма тем, что в психике человека большая роль отводится сознанию и меньшая — сексуальности. Однако практически по-прежнему основное внимание остается сосредоточенным на подсознательном и сексу­альном. Некоторые положения, разработанные преимущественно психоаналитическим направлением, получили довольно широкое признание. К ним относится учение о видах механизмов психологи­ческой защиты, среди которых выделяют следующие.

Компенсация — стремление при ощущении собственной не­полноценности в чем-либо добиться успеха и престижа в другой области. Например, стремление развить физическую силу при умственной недостаточности.

Гиперкомпенсация (или «сверхкомпенсация», «сюркомпенса-ция») — жажда успеха именно в той области, где ощущается соб­ственная неполноценность При сензитивной психопатии боль­ные перебарывают робость и застенчивость, занимая посты, тре­бующие постоянного общения. Пьяницы, бросившие пить, ста­новятся воинственными трезвенниками.

Отрицание — категорическое нежелание признать очевидное, которое кажется непереносимым или ущемляет собственное до­стоинство. При истерической реакции на внезапную смерть близ­кого человека, с которым было связано собственное благополу­чие, «не верят» в его смерть, ведут себя так, будто тот по-прежне­му жив. Умирающий от рака не хочет признать у себя злокачест­венную опухоль, тяжелое состояние готов объяснить другими причинами. Больные алкоголизмом, несмотря на выраженную зависимость от алкоголя, отрицают ее, уверяя других и себя, что если они захотят, то в любой момент могут бросить пить.

Рационализация — объяснение происшедшего нарочито приду­мываемыми логическими доводами или попытка оправдать свое поведение («Начал курить гашиш, так как это повышало творчес­кие возможности — надо было содержать семью, которая висела на шее»).

Конверсия — соматические нарушения, которые как бы симво­лически отражают нежелание примириться с ситуацией. Напри­мер, у оперной певицы, когда ей не дали ту партию, на которую она претендовала, а дали другую, которую она считала непре­стижной, полностью «пропал» голос, она говорила только шепо­том (истерическая афония).

Смещение (или перемещение) — перенос желаний, эмоций, мыс­лей с первоначального объекта, который неприемлем, на его заме­няющий. Например, родители наркомана, для которых невыноси­ма мысль, что основной причиной злоупотребления наркотиками их сыном были неправильное воспитание и внутрисемейные кон­фликты, винят во всем наркологический стационар, куда «поло­жили только на обследование, а оттуда вышел наркоманом».

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 165

Диссоциация — раздвоение личности вследствие непереноси­мой ситуации. Примером могут быть некоторые истерические расстройства. У сельских жителей севера Коми и Архангельской области встречается «одержимость икот кои» Так называют осо­бое существо, якобы вселяющееся в человека, которое говорит его голосом, предъявляет требования окружающим, заставляет себя «ублажать», грозя иначе судорожным припадком у того, в ко­го икотка вселилась.

Идеализация — явное преувеличение способностей, заслуг, преимуществ и всяких других положительных качеств какого-ли­бо лица, общины, организации, движения, к которому данное ли­цо принадлежит или от которого оно зависит. Особенно характер­ны для конформного типа акцентуации характера — в идеализа­ции своего окружения находят душевную опору, оправдание сво­ему поведению.

Идентификация — подсознательное подражание какому-либо кумиру в поведении, взглядах, вкусах и т.д. (если это делается осо­знанно, то называют имитацией) Этот механизм особенно важен для подростков как способ самоутверждения.

Проекция — подсознательное перенесение неприемлемого в самом себе на других. Например, отец охотно находит и неприми­римо относится к тем отрицательным качествам сына, которые не хочет признать у себя. На других переносят свои недостатки («Все пьют» — обычное заявление алкоголика).

Интроекция — механизм, противоположный проекции, что-ли­бо ненавидимое или обожаемое во вне переносится на себя. Напри­мер, в состоянии дисфории вместо агрессии в отношении окружаю­щих, которая может обернуться тяжкими последствиями, проявля­ют аутоагрессию, нанося самоповреждения (обычно неопасные).

Регрессия — переход на инфантильный уровень поведения, ре­агирования, мышления как способ защиты от жизненных невз­год. Примером может служить истерический пуэрилизм (см. гла­ву 28), например в ситуации ареста, судебного разбирательства за совершенные правонарушения ведут себя как маленькие дети.

Сублимация — это состояние, когда инстинктивное влечение, особенно сексуальное, не может быть удовлетворено из-за мо­рально-этических принципов или иных ограничении, самими на себя же налагаемых. Больные с удвоенной энергией устремляют­ся к какой-либо деятельности, социально приемлемой и даже по­ощряемой Например, подавленные сексуальные желания стиму­лируют к художественному творчеству, сочинительству и т.д.

Субституция — подсознательная подмена недостижимой или неприемлемой цели другой, более достижимой и приемлемой.

Например, не имея возможности или способности стать актером, больные готовы выполнять любую работу в театре, киностудии и т.д. Неразделенную супругом любовь переносят на детей.

«Развязывание» (undoing) — снятие внутреннего напряжения, беспокойства, тревоги путем проделывания ритуалов, повторения заклинании и т.д.

Механизмы психологической защиты могут выступать в двоя­кой роли. В одних случаях они лежат в основе невротических рас­стройств — тогда они вскрываются в процессе психоанализа или патогенетической личностно-ориентированнои психотерапии. В других случаях, наоборот, подобные механизмы выполняют дей­ствительно защитную роль (например, сублимация) и в процессе психотерапии укрепляются.

Другие психотерапевтические и социотерапевтические методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобранной художественной литературы с целью изменить наст­роение или путем сходства описываемых ситуаций и событий в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т.д.), игровую терапию у детей, арттера-пию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность «отреагировать» свои подавляемые пережива­ния) и др.

Трудовая терапия — система трудовых процессов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позво­ляющих занять время (терапия занятостью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии.

13.3. Реабилитация

Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, пре­дупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспо­собности и направленных на возможно более раннее и эффектив­ное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.

Лечение болезни может осуществляться без специальных реа­билитационных мер, но реабилитация включает также лечебные средства для достижения поставленных ею целей.

Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружаю­щих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.

М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 167

Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходи­мость использования системы разнообразных средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам боль­ной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоци­альных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилита­ции самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтап­ный переход от одних реабилитационных мер к другим.

В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.

Первый этап — восстановительная терапия — осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психоте­рапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, раз­личные виды социотерапии. От щадящего режима в остром пери­оде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, са­модеятельность, участие в больничном самоуправлении).

Второй этап — реадаптация — начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.

Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, во­влечение в активную социальную жизнь.

Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.

13.4. Основы психопрофилактики

Психопрофилактика представляет собой раздел общей про­филактики, который включает мероприятия, направленные на предупреждение психических заболеваний.

Между психикой человека и его соматическим состоянием имеется тесная связь. От устойчивости психики в определенной степени зависит соматическое состояние. Известно, что при боль­шом эмоциональном подъеме редко возникают соматические за­болевания (примером могут служить годы Великой Отечественной войны). Состояние соматического здоровья также может оказывать влияние на психику человека, вести к возникновению тех или иных психических расстройств или препятствовать им.

В.А.Гиляровский писал, что роль нервного подъема в преодо­лении трудностей для организма и, в частности, для нервной сис­темы, должна быть использована в планировании работ психо­профилактического характера.

Задачами психопрофилактики являются:

1. предотвращение действия на организм и личность болезне­творной причины;

2. предупреждение развития заболевания путем его ранней ди­агностики и лечения;

3. предупредительное лечение и мероприятия, предотвращаю­щие рецидивы болезни и переход их в хронические формы.

В профилактике психических заболеваний большую роль иг­рают общепрофилактические мероприятия, такие как устранение инфекционных заболеваний, интоксикаций и других вредных воздействий внешней среды.

Под первичной психопрофилактикой принято понимать систе­му мероприятий, направленных на предупреждение патогенных воздействий на психику человека и в итоге на предупреждение психических и психосоматических болезней. Все мероприятия, относимые к первичной психопрофилактике, направлены на по­вышение выносливости психики к вредным факторам. К таким мероприятиям относятся правильное воспитание ребенка, борьба с ранними инфекциями и другими биологическими и психологи­ческими стрессами, которые могут вызвать задержку психическо­го развития, психический инфантилизм, снижение устойчивости психики к неблагоприятным влияниям.

Первичная психопрофилактика включает мероприятия по улуч­шению экологической ситуации, социально-экономических усло­вий, психологического климата в обществе, повышению жизненно­го уровня, соблюдению трудового законодательства, совершенство­ванию охраны труда (кабинеты психологической разгрузки), огра­ничению показа фильмов с избыточными сценами насилия. В пер­вичную профилактику также включаются психогигиенические ме­роприятия: чередование труда и отдыха, пропаганда здорового об­раза жизни, развитие физкультуры и спорта, наряду с этим профи­лактика эндогенных заболеваний и умственной отсталости, меди­ко-генетическое консультирование для выявления факторов риска этих психических расстройств; развитие методов воспитания под­растающих поколений: совершенствование общемедицинской по­мощи, охрана матери от вредных влияний на плод и организация родовспоможения, раннее выявление пороков развития у новорож­денных, своевременное применение методов лечебно-педагогичес­кой коррекции на всех этапах становления личности.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 169

Под вторичной психопрофилактикой принято понимать систе­му мероприятий,направленных на предупреждение неблагопри­ятного течения уже начавшегося заболевания. Вторичная профи­лактика включает раннюю диагностику, предупреждение опасных для жизни больного состояний, раннее начало лечения и приме­нение адекватных методов терапии для достижения наиболее полной ремиссии.

Третичная психопрофилактика — система мероприятий, направ­ленных на предупреждение возникновения инвалидности при хро­нических заболеваниях. В этом большую роль играет правильное ис­пользование лекарственных и других средств, применение методов лечебной и педагогической коррекции и систематическое поэтапное использование мер социальной реабилитации и реадаптации.

Ill

ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ