Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 294/709 нижнюю поверхность тазовой диафрагмы в виде f?scia diaphr?gmatis p?lvis inf?rior; f?scia il?aca покрывает m. ps?as и m. il?acus. Для определения положения органов брюшной полости обычно пользуются делением живота на области (см. рис. 4). Брюшная полость разделяется на полость брюшины, c?vitas perit?nei, и забрюшинное пространство, sp?tium retroperitone?le. Брюшинная полость выстлана серозной оболочкой, носящей название брюшины, peritoneum, переходящей также в большей или меньшей степени и на брюшные внутренности (см. ниже «Брюшина»), Органы брюшной полости, развиваясь между брюшиной и стенкой брюшной полости (преимущественно задней), при своем росте отходят от стенки, врастают в брюшину и вытягивают ее за собой, так что в результате получается серозная складка, состоящая из двух листков. Подобные складки брюшины, переходящие со стенки брюшной полости на части кишечного канала, носят название брыжейки, mesenterium , а переходящие со стенки на орган (например, печень) — связки, ligamentum . Если орган со всех сторон облегается брюшиной, говорят об интраперитонеальном положении его (например, тонкая кишка) (рис. 123); мезоперитонеальным положением называется покрытие органа брюшиной с трех сторон (с одной стороны он лишен покрова, например печень). Если орган покрыт брюшиной только спереди, то такое положение называется экстраперитонеальным (например, почки). Будучи гладкой благодаря покрывающему ее эпителиальному покрову и влажной от присутствия капиллярного слоя серозной жидкости, брюшина в высокой степени облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися поверхностями. Более детальные данные о брюшине будут приведены при описании органов брюшной полости и в отдельном разделе о брюшине (см. ниже «Брюшина»). Рис. 123. Отношение органов к брюшине (горизонтальный распил туловища произведен между телами II и III поясничных позвонков). 1 — мышцы спины; 2 — spatium retroperitoneale; 3 — rеn sinister (экстраперитонеальное положение); 4 — canalis lateralis sinister; 5 — colon descendens (мезоперитонеальное положение); 6 — sinus mesentericus sinister; 7, 15 — peritoneum parietale; 8 — m. rectus abdominis; 9 — mesenterium; 10 — intestinum tenue (интраперитонеальное положение); 11 — peritoneum viscerale; 12 — aorta abdominalis; 13 — v. cava inferior; 14 — sinus mesentericus dexter; 16 — colon ascendens (мезоперитонеальное положение); 17 — duodenum (экстраперитонеальное положение); 18 — canalis lateralis dexter; 19 — ren dexter; 20 — m. quadratus lumborum; 21 — m. psoas major. ЖЕЛУДОК Ventr?culus (g?ster), желудок , представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части нищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку, p?ries ant?rior, и заднюю, p?ries post?rior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется Page 295/709 малой кривизной, curvat?ra ventr?culi m?nor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, — большой кривизной, curvat?ra ventr?culi m?jor. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incis?ra ungul?ris , где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, ? ngulus ventr?culi . В желудке различают следующие части : место входа пищевода в желудок называется ?stium card?acum (от греч. cardia — сердце; входное отверстие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка — pars card?aca; место выхода — pyl?rus, привратник, его отверстие — ?stium pyl?ricum, прилежащая часть желудка — pars pyl?rica; куполообразная часть желудка влево от ?stium, cardiacum называется дном, f?ndus, или сводом, f?rnix. Тело, c?rpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pyl?rica. Pars pyl?rica разделяется в свою очередь на ?ntrum pyl?ricum — ближайший к телу желудка участок и can?lis pyl?ricus — более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pyl?rus (см. рис. 121; рис. 124, 125). Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica — как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri. Топография желудка. Желудок располагается в epig?strium; б?льшая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в r?gio umbilic?lis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ?stium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5–3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamill?ris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesoc?lon и c?lon transv?rsum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21–25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см). Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1) t?nica muc?sa — слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, t?la submuc?sa; 2) t?nica muscul?ris — мышечная оболочка; 3) t?nica ser?sa — серозная оболочка. T?nica muc?sa (см. рис. 124) построена соответственно основной функции желудка — химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту. Различают три вида желез: 1) кардиальные железы , Page 296/709 gl?ndulae cardi?cae ; 2) желудочные железы, gl?ndulae g?stricae (pr?priae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм2 поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту); 3) пилорические железы, gl?ndulae pyl?ricae , состоят только из главных клеток. Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lymph?tici g?strici . Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae g?stricae , что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (l?mina muscul?ris muc?sae) и наличием рыхлой подслизистой основы, t?la submuc?sa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1–6 мм), называемые желудочными полями, ?reae g?stricae , на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, fov?olae g?stricae . В эти ямки и открываются железы желудка. В свежем состоянии t?nica muc?sa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием кишечного типа). В области отверстия привратника, ?stium pyl?ricum, располагается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется v?lvula pyl?rica . Рис. 124. Желудок (вскрыт). 1 — fornix ventriculi; 2, 11 — plicae mucosae ventriculi; 3 — curvatura major; 4 — tun. mucosa ventriculi; 5 — tela submucosa ventriculi; 6 — tun. muscularis ventriculi; 7 — valvula pylorica; 8 — m. sphincter pylori; 9 — pars pylorica; 10 — incisura angularis; 12 — pars cardiaca ventriculi; 13 — ostium cardiacum; 14 — plicae mucosae esophagi; 15 — esophagus. T?nica muscul?ris (см. рис. 125) представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный — продольный, str?tum longitudin?le ; Page 297/709 средний — циркулярный, str?tum circul?re , и внутренний — косой, fibrae obliquae . Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Str?tum circul?re выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pyl?rus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани, m. sphincter pyl?ri — сжиматель привратника. Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, v?lvula pyl?rica , при сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pyl?ri и v?lvula pyl?rica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка. Рис. 125. Мышечная оболочка желудка, внутренняя поверхность задней стенки (слизистая оболочка и подслизистая основа удалены). 1 — paries anterior ventriculi (разрезана и отвернута); 2 — fornix ventriculi; 3 — stratum circulare; 4 — m. sphincter pylori; 5 — duodenum; 6 — paries posterior ventriculi; 7 — fibrae obliquae; 8 — tun. muscularis esophagi. Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, которые, охватывая петлеобразно слева ?stium cardi?cum, образуют «опорную петлю», служащую p?nctum f?xum для косых мышц. Последние спускаются косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают большую кривизну по направлению к ?stium cardiacum. Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, t?nica ser?sa , которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка влево от ?stium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной (около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником. Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам. Ввиду легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно рентгеновских лучей. Рентгеноанатомия желудка. Рентгенологическое исследование желудка у больного человека позволяет определить величину, форму, положение желудка, рисунок складок его слизистой оболочки при различных функциональных состояниях и в зависимости от тонуса мышечной Page 298/709 оболочки. Желудок не задерживает рентгеновские лучи и поэтому не дает тени на рентгеновском снимке. Видно только просветление, соответствующее газовому пузырю: заглоченный с пищей воздух и образующиеся в желудке газы поднимаются к своду желудка. Для того чтобы сделать желудок доступным исследованию, применяют контрастирование при помощи взвеси сульфата бария. На контрастном снимке видно, что кардиа, свод и тело желудка образуют нисходящую часть тени, а пилорическая часть желудка — восходящую часть тени (рис. 126, 127). Соотношения нисходящей и восходящей частей тени желудка у разных людей неодинаковы; можно наблюдать три основных формы и положения желудка. Рис. 126. Рентгенограмма желудка. 1 — позвоночник; 2 — XII ребро; 3 — свод желудка; 4 — тело желудка; 5 — малая кривизна; 6 — большая кривизна; 7 — продольные складки слизистой оболочки; 8 — угол желудка; 9 — физиологический сфинктер желудка (sphincter antri); 10 — анатомический сфинктер — привратник; 11 — bulbus duodeni. Рис. 127. Рентгеноанатомическая номенклатура желудка. 1. Желудок в форме рога (рис. 128). Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно. Рис. 128. Желудок в форме рога (рентгенограмма). 2. Желудок в форме крючка (рис. 129). Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо — снизу вверх и направо. Привратник Page 299/709 лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incis?ra angul?ris), несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое. Рис. 129. Желудок в форме крючка (рентгенограмма). 3. Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок . Он похож на предыдущий («крючок»), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30–40°). Весь желудок расположен влево от срединной линии и лишь незначительно переходит за нее. Общее положение желудка вертикальное. Таким образом, между формой и положением желудка отмечается корреляция: желудок в форме рога имеет чаще поперечное положение, желудок в форме крючка — косое, удлиненный желудок — вертикальное положение. Форма желудка в значительной мере связана с типом телосложения. У людей брахиморфного типа с коротким и широким туловищем часто встречается желудок в форме рога. Желудок расположен поперечно, высоко, так что самая низкая часть его находится на 4–5 см выше линии, соединяющей подвздошные гребни, — linea biiliaca. У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем длинным и узким чаще встречается удлиненный желудок с вертикальным положением. При этом почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник проецируется на позвоночнике, а нижняя граница желудка опускается несколько ниже linea biiliaca. У людей переходного (между двумя крайними) типа телосложения наблюдается форма желудка в виде крючка (рис. 130). Положение желудка косое и среднее по высоте; нижняя граница желудка — на уровне linea biiliaca. Эти форма и положение наиболее распространены. Рис. 130. Желудок в виде удлиненного крючка (рентгенограмма). Большое влияние на форму и положение желудка оказывает тонус его мускулатуры. Представление о тонусе желудка в рентгеновском изображении дает характер «развертывания» стенок желудка при заполнении его пищей. Натощак желудок находится в спавшемся состоянии, а при попадании в него пищи начинает растягиваться, плотно Page 300/709 охватывая свое содержимое. В желудке с нормальным тонусом первые порции пищи располагаются в виде треугольника, обращенного основанием кверху, к газовому пузырю. Воздушный пузырь, ограниченный сводом желудка, имеет форму полушария. При пониженном (в пределах нормы) тонусе желудка треугольник, образуемый пищей, имеет удлиненную форму с острой вершиной, а воздушный пузырь напоминает вертикальный овоид, суживающийся книзу. Пища, не задерживаясь, падает на большую кривизну, как в вялый мешок, оттягивает ее книзу, вследствие чего желудок удлиняется и приобретает форму чулка и вертикальное положение. Форма желудка изучается при полном контрастном его наполнении. При частичном наполнении можно видеть рельеф слизистой оболочки. Складки слизистой желудка образуются при сокращении l?mina muscul?ris muc?sae, изменении тургора и набухании тканей, при весьма рыхлой структуре подслизистой основы, допускающей подвижность слизистой оболочки относительно других слоев (рис. 131). Рис. 131. Рельеф слизистой оболочки желудка (рентгенограмма). 1 — свод желудка; 2 — продольные складки в теле желудка. Преобладающая картина рельефа слизистой в различных отделах желудка такова: в pars cardi?ca — сетчатый рисунок; вдоль curvat?ra m?nor — продольные складки; вдоль curvat?ra m?jor — зубчатый контур, так как складки в c?rpus ventr?culi — продольные и косые; в ?ntrum pyl?ricum — преимущественно продольные, а также радиальные и поперечные. Вся эта картина рельефа слизистой обусловлена складками задней стенки, так как на передней стенке их мало. Направление складок соответствует продвижению пищи, поэтому рельеф слизистой оболочки крайне изменчив. Эндоскопия желудка. Непосредственное наблюдение за полостью желудка больного возможно также с помощью особого оптического прибора гастроскопа, вводимого через пищевод в желудок и позволяющего производить осмотр желудка изнутри (гастроскопия). Гастроскопически определяются складки слизистой оболочки, которые извиваются в различных направлениях, напоминая рельеф мозговых извилин. В норме кровеносные сосуды не видны. Можно наблюдать движения желудка. Данные гастроскопии дополняют рентгеновское исследование и позволяют изучить более тонкие детали строения слизистой оболочки желудка. Артерии желудка происходят из tr?ncus coeliacus и a. lien?lis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. g?strica sinistra (из tr?ncus coeliacus) и a. gastrica d?xtra (из a. hep?tica comm?nis), по большой — аа. gastroepipl?ica sinistra (из a. lien?lis) et gastroepipl?ica d?xtra (из a. gastroduoden?lis). К f?rnix желудка подходят aa. g?stricae br?ves из a. lien?lis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. Вены , соответствующие по ходу артериям, впадают в v. p?rtae. Отводящие |