Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 301/709 лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях. 1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, — к цепочке nodi lymphatici g?strici simstri, расположенной на малой кривизне по ходу a. g?strica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками. 2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepipl?ica sinistra и аа. g?stricae br?ves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой. 3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepipl?ica d?xtra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduoden?lis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов. 4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. g?strica d?xtra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны. Нервы желудка — это ветви n. v?gus et tr?ncus symp?thicus. N. v?gus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pyl?ri. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли. ПРОИЗВОДНЫЕ СРЕДНЕЙ КИШКИ ТОНКАЯ КИШКА Int?stinunt t?nue (от греч. ?nteron, отсюда воспаление слизистой оболочки кишки — enter?tis), тонкая кишка , начинается у pyl?rus и, образовав на своем пути целый ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у трупов мужчин около 7 м, у женщин — 6,5 м, причем она превышает длину тела примерно в 4,1 раза. Вследствие посмертного расслабления мускулатуры она на трупах всегда длиннее, чем у живого. У живого человека длина тонкой кишки не превышает 2,7 м и чрезвычайно изменчива. Она зависит не только от пола, возраста и физического развития индивидуума, но также и от тонуса мускулатуры кишки, величины внутрибрюшного давления, характера питания и даже от температуры тела. В тонкой кишке совершаются механическая (продвижение) и дальнейшая химическая обработка пищи в условиях щелочной реакции, а также всасывание питательных веществ. Соответственно этому здесь имеются специальные приспособления для выделения пищеварительных соков (железы, расположенные как в стенке кишки, так и вне ее) и для всасывания переваренных веществ. Тонкая кишка делится на три отдела: 1) duod?num, двенадцатиперстная кишка, — ближайший к желудку отдел длиной 25–30 см; 2) jej?num, тощая кишка, на которую приходится 2/5 части тонкой кишки за вычетом duodenum, и 3) ?leum, подвздошная, — остальные 3/5. Принимается как условное разграничение тощей и подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет. Page 302/709 Duod?num, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars sup?rior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flex?rа duod?ni sup?rior , переходит в 2) pars desc?ndens , которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flex?ra duod?ni inf?rior , причем кишка направляется влево и образует 3) pars horizont?lis (inf?rior), идущую поперечно впереди v. c?va inf?rior и аорты, и 4) pars asc?ndens , поднимающуюся до уровня I–II поясничного позвонка слева и спереди. Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superior соприкасается с квадратной долей печени, pars desc?ndens — с правой почкой, pars horizont?lis проходит между а. и V. mesent?ricae seperi?res спереди и aorta и v. c?va inf?rior — сзади. Duod?num брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюшине ближайшего к pyl?rus участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Передняя поверхность pars desc?ndens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars desc?ndens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horizont?lis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий v?sa mesent?rica superi?res. Таким образом, duod?num можно отнести к экстраперитонеальным органам. При переходе pars asc?ndens duod?ni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flex?ra duodenojejun?lis , причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flex?ra duodenojejun?lis благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки. Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании (см. рис. 130; рис. 132) начальная часть двенадцатиперстной кишки — ампула , ampulla duodeni (bulbus duodeni), имеет вид треугольной тени, обращенной основанием к привратнику, от которого в момент сокращения последнего отделена просветлением, соответствующим сокращенному привратнику. Диаметр ампулы больше, чем остальной части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические границы ее: от просветления на месте привратника до вершины треугольной тени ее, а на трупе — or v?lvula pyl?ri до первой круговой складки слизистой оболочки. Слизистая ампулы, как и в привратнике, имеет продольные складки, в то время как в остальной части duod?ni складки циркулярные. Эти особенности строения ампулы связаны с тем, что она развивается не из средней кишки, как вся duod?num, а из передней. Page 303/709 Рис. 132. Рентгенограмма желудочно-кишечного тракта. 1 — желудок; 2 — двенадцатиперстная кишка; 3 — тощая и подвздошная кишка. Форма и положение двенадцатиперстной кишки у человека крайне варьируют. Различают три варианта формы и положения ее. 1. Duod?num в виде подковы, при этом выражены все 4 части ее. 2. Duod?num в виде круто изогнутой петли, расположенной вертикально; при этом вследствие крутого изгиба и вертикального положения выделяются только pars desc?ndens и pars asc?ndens. 3. Duod?num в виде круто изогнутой петли, расположенной фронтально. Вследствие крутого изгиба и горизонтального положения различаются только pars sup?rior и pars horizont?lis. Между тремя вариантами наблюдаются переходные формы. Многообразие форм и положения двенадцатиперстной кишки обусловлено различной степенью фиксации duod?ni к брюшной стенке (иногда в начальной части имеется даже небольшая брыжейка) и подвижностью желудка. Встречается также ряд вариантов развития и положения duod?ni: 1) situs inv?rsus parti?lis duod?ni — положение двенадцатиперстной кишки представляет зеркальное изображение ее нормальной топики; 2) duod?num m?bile — удлиненная и подвижная двенадцатиперстная кишка складывается в петли; 3) inv?rsio duod?ni — нисходящая часть идет не вниз, а поднимается вверх и влево, образуя букву П. Тощая и подвздошная кишка. Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием intest?num t?nue mesenteri?le, так как весь этот отдел в отличие от duod?num покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к задней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между jej?num, тощей кишкой (название происходит от того, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и ileum, подвздошной кишкой, не имеется, как на эго было указано выше, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jej?num и нижняя — ileum) имеют ясные различия: jej?num имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами (отличия со стороны слизистой оболочки будут указаны ниже). Петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом в mesog?strium и hypog?strium, при этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии. Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником (серозный брюшинный покров, спускающийся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху поперечной ободочной кишкой, с боков — восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочной кишки. Приблизительно в 2 % случаев на подвздошной кишке, на расстоянии около 1 м от ее конца, находят отросток — divert?culum Meckelii (остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину 5–7 см, приблизительно одинакового калибра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению к кишке брыжейки. Строение. Слизистая оболочка, t?nica muc?sa , тонкой кишки имеет матовый бархатистый вид от покрывающих ее многочисленных кишечных ворсинок, Page 304/709 villi intestin?les (рис. 133). Рис. 133. Строение ворсинок тонкой кишки. 1 — plexus nervosus villi; 2 — epitelium; 3 — tun. muscularis mucosae; 4, 15 — folliculi lymphatici solitarii; 5 — tela submucosa; 6 — plexus submucosus; 7, 8 — stratum circulare и stratum longitudinale мышечной оболочки; 9 — plexus myentericus; 10 — n. intestinalis; 11 — a. et v. intestini; 12 — tun. serosa; 13 — plexus lymphaticus subserosus; 14 — plexus lymphaticus submucosus; 16 — vas lymphaticum centrale; 17 — plexus rasculosus villi Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки длиной около 1 мм, покрыты, как и последняя, цилиндрическим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные капилляры. Функция ворсинок — всасывание питательных веществ, подвергшихся действию желчи, поджелудочного и кишечного сока, выделяемого кишечными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры — по лимфатическим. Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки, существует пристеночное пищеварение. Оно совершается в микроворсинках, видимых только под электронным микроскопом и содержащих пищеварительные ферменты. Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно увеличена благодаря наличию в ней поперечных складок, называемых круговыми складками, pl?cae circul?res (рис. 134). Складки эти состоят только из слизистой оболочки и подслизистой основы (t?nica muscul?ris в них не участвует) и являются постоянными образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки. Круговые складки не во всех отделах тонкой кишки носят одинаковый характер. Рис. 134. Слизистая оболочка тонкой кишки. а — тощая кишка: 1 — plicae circulares; 2 — tun. serosa; 3 — место прикрепления mesenterium; в — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки: 1 — papilla duodeni minor; 2 — зонд, введенный в ductus pancreaticus accessorius; 3 — plica longitudinalis duodeni; 4 — plica circularis; 5, 6 — зонды, введенные в ductus pancreaticus и ductus choledochus. Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее, в области ampulla (b?lbus) и продольная pl?ca longitudin?lis duod?ni , расположенная на медиальной стенке нисходящей части; pl?ca Page 305/709 longitudin?lis duod?ni имеет вид валика и заканчивается сосочком, pap?lla duod?ni m?jor (см. рис. 134). На pap?lla duod?ni m?jor открываются одним общим отверстием желчевыносящий проток печени и выводной проток поджелудочной железы. Этим объясняется название расширения (ампулы) тотчас перед выходным отверстием протока — ?mpulla hepatopancre?tica . Проксимально от pap?lla duod?ni m?jor находится второй сосочек меньшей величины — pap?lla duod?ni m?nor (на нем открывается добавочный проток поджелудочной железы) (см. рис. 134). По всему протяжению тонкой кишки, а также, как это будет указано ниже, и толстой расположены в слизистой оболочке, не заходя в подслизистую основу, многочисленные маленькие простые трубчатые железки, gl?ndulae intestin?les ; они выделяют кишечный сок. В двенадцатиперстной кишке, преимущественно в верхней ее половине, имеется другой вид желез — gl?ndulae duoden?les , которые в отличие от gl?ndulae intestin?les располагаются в подслизистой основе. По строению они сходны с пилорическими железами желудка. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен одиночными фолликулами, foll?culi lymph?tici solit?rii, и их скоплениями — групповыми лимфатическими фолликулами, foll?culi lymph?tici aggreg?ti. Foll?culi lymph?tici solitarii разбросаны по всей тонкой кишке в виде беловатых возвышений величиной с просяное зерно (рис. 135). Рис. 135. Лимфатические фолликулы тонкой кишки. а — тощая кишка; б — подвздошная кишка в нижнем отделе; 1 — plicae circulares; 2 — folliculi lymphatici solitarii; 3 — folliculi lymphatici aggregati. Foll?culi lymph?tici aggreg?ti имеются только в ?leum. Они имеют вид плоских продолговатых бляшек, продольный диаметр которых совпадает с продольной осью кишки. Они располагаются на стороне, противоположной месту прикрепления к кишке брыжейки. Общее количество групповых лимфатических фолликулов 20–30. В лимфатическом аппарате тонкой кишки осуществляется также биологическое (внутриклеточное) переваривание пищи. Мышечная оболочка, t?nica muscul?ris , соответственно трубчатой форме тонкой кишки состоит из двух слоев миоцитов: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного; циркулярный слой развит лучше, чем продольный; мышечная оболочка по направлению к нижнему концу кишки становится тоньше. Существует взгляд, согласно которому, кроме продольного и циркулярного слоев мускулатуры, в последнем (циркулярном) слое имеются спиральные мышечные волокна , местами образующие непрерывный слой спиральной мускулатуры. Сокращения мышечных волокон носят перистальтический характер, они Page 306/709 последовательно распространяются в направлении к нижнему концу, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продольные, укорачиваясь, способствуют его расширению (дистально от сократившегося кольца волокон). Спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны дистально вдоль оси кишечной трубки. Сокращения в противоположном направлении называются антиперистальтическими. Серозная оболочка, t?nica ser?sa , охватывая со всех сторон тонкую кишку, оставляет только узкую полоску сзади, между двумя листками брыжейки, между которыми к кишке подходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки. При рентгенологическом исследовании видны тени петель тонких кишок. Петли тощей кишки расположены частью горизонтально, частью вертикально, слева и посредине брюшной полости. Петли подвздошной кишки находятся в области правой подвздошной ямки и имеют чаще вертикальное и косое расположение, образуя конгломерат. Рельеф слизистой оболочки . В тощей кишке поперечные складки придают наружным контурам тени фестончатый или перистый характер, что является характерным признаком тонкой кишки; в определенные фазы перистальтики, как и в желудке, наблюдается образование продольных и косых складок. В подвздошной кишке по мере приближения к толстой число продольных складок увеличивается. Продольные складки образуют желоба и каналы для прохождения пищи, а поперечные несколько задерживают продвижение ее. Вследствие перемещения всех этих складок получаются разнообразнейшие рентгенологические картины. Поступление пищи из тонкой кишки в ca?cum происходит ритмически и регулируется v?lva ileocaec?lis, расположенной в c?ecum, которая открывается и закрывается наподобие привратника. Принятая контрастная масса через 1/2 ч попадает в jej?num, через 11/2 ч заполняет ?leum, через 4 ч начинает поступать в c?ecum и через 7–8 ч полностью переходит в толстую кишку. Артерии тонкой кишки, аа. intestin?les jejun?les et ileales, происходят из a. mesent?rica sup?rior. Duod?num питается из аа. pancreaticoduoden?les sup?riores (из a. gastroduoden?lis) и из аа. panereaticoduoden?les inf?riores (из a. mesent?rica sup?rior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v. p?rtae. Лимфатические сосуды несут лимфу в n?di lymph?tici coel?aci et mesent?rici (см. раздел о лимфатической системе). Иннервация из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, pl?xus subser?sus, мышечно-кишечное, pl?xus myent?ricus, и подслизистое, pl?xus submuc?sus. По симпатическим путям передается чувство боли; уменьшается перистальтика и секреция. N. v?gus усиливает перистальтику и секрецию. ПРОИЗВОДНЫЕ ЗАДНЕЙ КИШКИ ТОЛСТАЯ КИШКА Int?stinum cr?ssum, толстая кишка , простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного Page 307/709 отверстия, разделяется на следующие части : 1) caecum — слепая кишка с червеобразным отростком, app?ndix vermif?rmis; 2) c?lon asc?ndens — восходящая ободочная кишка; 3) c?lon transv?rsum — поперечная ободочная кишка; 4) c?lon desc?ndens — нисходящая ободочная кишка; 5) c?lon sigmo?deum — сигмовидная ободочная кишка; 6) r?ctum — прямая кишка и 7) can?lis an?lis — заднепроходный (анальный) канал. Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, t?niae c?li, 2) характерных вздутий, h?ustra c?li, и 3) отростков серозной оболочки, app?ndices epiplo?cae, содержащих жир. T?niae c?li , ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала r?ctum . (Поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся). T?niae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) t?nia libera — свободная лента, идет по передней поверхности ca?cum и c?lon asc?ndens; на colon transv?rsum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) t?nia mesoc?lica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»; 3) t?nia oment?lis — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки. H?ustra c?li, вздутия толстой кишки , заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. H?ustra исчезает, если t?niae вырезать, так как происхождение h?ustra зависит от того, что t?niae несколько короче (на 1/6) самой кишки. App?ndices epipl?icae, сальниковые отростки , представляют выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4–5 см длиной вдоль t?niae l?bera и ornent?lis; у неистощенных субъектов app?ndices epipl?icaei содержат в себе жировую ткань. H?ustra c?li, t?niae c?li и app?ndices epipl?icae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции. Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, pl?cae semilun?res c?li , состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — |