ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов

• Название: Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
• Анкор: ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ.doc
• Дата: 21.09.2017
• Размер: 3.97 Mb.
• Имя файла: ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ.doc
• Тип: Учебник; #8888
• страница: 5 из 39

ГЛАВА 4

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА
Заражение туберкулезом чаще всего возникает через дыхательные
пути (аспирационный путь) при контакте с заразным больным, кото-
рый выделяет во внешнюю среду содержащиеся в капельных яд-
рышках и пылевых частицах. Только менее 10% этих частиц размером
не больше 5 мкм попадают в альвеолы и вызывают заражение. Подав-
ляющее большинство остальных, более крупных, частиц оседает на
слизистой оболочке верхних дыхательных путей и удаляются оттуда
благодаря функции мукоциллиарного клиренса. При энтеральном за-
ражении определенное значение имеет всасывающая функция ки-
шечника.

Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом основное значение имеют, во-первых, массивность инфекции, доза и длительность поступления МБТ в организм человека, во-вторых, состояние неспеци­фических и специфических факторов защиты в период воздействия ин­фекционного агента.

Механизмы защиты бронхолегочной системы действуют на уровне проводящих и респираторных отделов и осуществляются за счет конден­сирования воздуха, механической очистки, эндоцитоза бронхиальным эндотелием, путем клеточной неспецифической защиты.

Неповрежденная слизистая оболочка полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей является непроницаемым барьером для МБТ. Здесь осуществляются механическая очистка воздуха за счет фильтрации и осаждения инородных частиц, удаление их вследствие чихания и кашля. Наиболее значимой частью механической очистки является мукоцилиарный клиренс на уровне бронхов и бронхиол. Клиренс обеспечивается секретом, содержащий лизоцим, протеазы, сурфактант, иммуноглобулин A (IgA), которые опсонируют МБТ, и движением ресничек бронхиального эпителия выводят их из орга­низма.

Нарушение целости слизистой оболочки полости рта и носоглотки, кариозные зубы, автозный стоматит, парадонтоз, синусит, хронический тонзиллит, а также периоды возрастной смены зубов у детей могут яв­ляться входными воротами для туберкулезной инфекции.

В трахее и крупных бронхах МБТ, как правило, не задерживаются и оседают в нижних дыхательных путях и альвеолах. Некоторая часть ми­кобактерий остается на месте проникновения, другая с током лимфы и крови переносится к месту внедрения — в региональные лимфатичес­кие узлы. В зависимости от локализации входных ворот инфекции мо­гут поражаться подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмы­шечные внутригрудные и другие региональные лимфатические узлы. В лимфатических узлах М БТ взаимодействуют с клетками иммунной си­стемы, вызывая целый каскад реакций, ведущих к иммунологической перестройке организма к туберкулезной инфекции и формированию спе­цифического клеточного иммунитета.

Локальные изменения в месте внедрения М БТ обусловлены прежде всего неспецифической реакцией полинуклеарных клеток (нейтрофи-лы), которые фагоцитируют возбудитель (рис. 4.1).



Под влиянием токсинов МВТ нейтрофилы разрушаются, вызывая воспалительную реакцию, которая сменяется более совершенной за­щитной реакцией с участием макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушение возбудителя. От ак­тивности фагоцитоза во многом за­висит эффективность всей систе­мы противотуберкулезной защиты организма. Макрофаги в очаге вос­паления принимают форму эпите-лиоидных клеток, которые слива­ются вместе, образуют гигантские клетки, однако при туберкулезе са­мостоятельно макрофаги уничто­жить МВТ не могут. Необходимо активирующее воздействие на них сенсибилизированных цитов, в частности субпопуля­ции Т-хелперов (CD4+ клетки) и Т-супрессоров (CD8+ клетки).

При аэрогенном заражении МВТ, достигшие альвеол, подвер­гаются фагоцитозу альвеолярными макрофагами. Макрофаги фикси­руют микобактерии на клеточной мембране, затем погружают (инва- Ри_С. 4. i. Электронограмма. Ув. 20 ООО. гинируют) их в цитоплазму клетки МБТ, фагоцитированная нейтро-с образованием фагосом. Точные филом механизмы, с помощью которых эти клетки уничтожают еще не

вполне расшифрованы. Тем не менее уже хорошо известны антимикобак-териальные эффекторные функции макрофагов: формирование фагосомо-лизосомных комплексов, генерация активных форм кислорода (АФК) при так называемом респираторном взрыве и образование свободнорадикаль-ных посредников, осуществляющиеся по L-аргинин зависимому цитоток-сическому пути. Первый из этих механизмов связан с неспецифической функцией макрофагов; два вторых осуществляются при воздействии сен­сибилизированных Т-лимфоцитов.

Образование фагосомолизосомальных комплексов происходит в ре­зультате слияния фагосомы, содержащей МБТ, с лизосомами. Лизосо-мы представляют собой весьма сложный комплекс органелл, содержа­щих в своих мембранах большое число ферментов, способных разрушать самые различные макромолекулы. Оптимальные условия для функцио­нирования этих ферментных систем обеспечиваются благодаря слабой кислотности среды внутри лизосом (рН около 5); в поддержании рН важ­ная роль принадлежит АТФ-зависимому ионному насосу. Считается об­щепризнанным, что МБТ, фагоцитированные макрофагами, разруша­ются в фагосоме этих клеток под воздействием различных лизосомальных ферментов в результате слияния фагосомолизосомного комплекса.

Однако попадая в макрофаги, могут сохраняться в фагосомах и даже продолжать размножение; при этом фагоцитоз носит незавершен­ный характер. Установлено, что МБТ могут продуцировать аммиак, ко­торый, с одной стороны, способен ингибировать слияние фагосомы с лизосомой, а с другой — путем защелачивания содержимого лизосомы снижать его ферментативную активность (рис. 4.2).

В случаях когда процесс переваривания блокируется, макрофа­ги разрушаются, и возбудители выходят из поглотивших их клеток. До­казано, что это связано с токсическими веществами, освобождающимися при разрушении МБТ; это в первую очередь относится к корд-фактору (фактор вирулентности МБТ).

Корд-фактор играет ключевую роль в развитии вторичного иммуно-
дефицита и острого воспалительного процесса в органах и тканях орга-
низма. Корд-фактор, во-первых, разрушительно действует на энергети-
ческий метаболизм клеток макроорганизма, вызывая поражение
митохондрий и нарушение переноса электронов по дыхательной цепи
между коэнзимом Q и цитохромом С; во-вторых, тормозит синтез лизо-
сомальных ферментов, что предохраняет расположен-

ные МБТ от разрушения и, в-третьих, угнетает синтез CD4+ лимфоци­



тами интерферона-у (ИНФ-у), ко­торый относится к важному фак­тору активации макрофагов в их способности усиливать продукцию Н₂0₂. Это оказывает токсическое действие на макрофаги при фаго­цитозе

Повышенная вирулентность также связана с активностью каталазы/пероксидазы, которая повышает внутриклеточную вы­живаемость возбудителя, защи­щая его от механизмов лизиса в макрофаге.

Важный антимикробный ме-
ханизм активированных мак-
рофагов, направленный против
внутриклеточных возбудителей,
связан с цитотоксическим дей-
ствием L-аргинина. Цитотокси-
ческий эффект этого механизма
опосредован оксидом азота (N0) и
связан с АФК, которые генериру-
ются с участием и с помощью действия фактора некроза
синтезируемого активированными макрофагами.

Таким образом, макрофаги играют двоякую роль, обеспечивая не
только защиту от туберкулеза, но и создавая благоприятные условия для
выживания При этом фагоцитоз является единственным естествен-

ным механизмом уничтожения МБТ в организме человека.

В течении туберкулезной инфекции макрофаги играют ключевую роль в представлении Т-лимфоцитам МБТ, формировании специфического иммунитета с последующим уничтожением возбудителя. Вопрос заклю­чается в том, насколько макрофаги в данный конкретный момент явля­ются функционально полноценными для уничтожения фагоцитирован­ных ими возбудителей.

Организм старается локализовать инфекцию, в результате чего фор­мируется так называемая ГЗТ, являющаяся непременным механизмом в формировании клеточного противотуберкулезного иммунитета. Имен­но ГЗТ опосредует развитие клеточного иммунитета, направленного на локализацию туберкулезного воспаления в инфицированном организ­ме, и создание приобретенного иммунитета, направленного на уничто­жение МБТ.

При первичном инфицировании формирование иммунитета происхо­дит параллельно размножению в клетках и тканях организма. Мор­фологическим эквивалентом защитных клеточных реакций организма против туберкулезной инфекции является специфическая гранулема.

В гранулеме имеются три вида клеточных элементов. Центр и глав­ную массу ее составляют эпителиоидные клетки, по периферии распо­лагаются лимфоциты и плазматические клетки, а также нейтрофиль-ные лейкоциты. В качестве третьего элемента присутствуют гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Именно от состояния фун­кциональной системы клеточного иммунитета в конечном счете зави­сит результат взаимодействия макро- и микроорганизма, который мо­жет закончиться формированием относительного иммунитета, или же при его несостоятельности ведет к развитию заболевания и прогресси-рованию туберкулеза. В этих случаях тканевые клеточные реакции не в состоянии отграничить и локализовать специфическое воспаление и его распространение в пораженном органе и тогда развивается забо­левание.

В естественных условиях заражения ГЗТ развивается через 2—3 нед. после инфицирования, а достаточно выраженный иммунитет формиру­ется примерно через 6—8 нед.

Ведущая роль в сопротивляемости организма туберкулезной ин­фекции отводится приобретенному клеточному иммунитету. В его ос­нове лежит активация макрофагов и эффекторное воздействие их на Т-лимфоциты. При этом макрофаги представляют собой собственно эффекторы, а Т-лимфоциты выполняют роль индукторов ГЗТ.

Точно так же как макрофаги, Т-лимфоциты являются не только не­обходимым компонентом противотуберкулезного иммунитета, но и яв­ляются фактором, определяющим патогенез заболевания. Координа­цию взаимодействия между макрофагами и Т-клетками рассматривают как центральное звено в формировании противотуберкулезного имму­нитета.

Формирование противотуберкулезного иммунитета обеспечивается всеми популяциями Т-лимфоцитов, но основная роль принадлежит CD4+ (Т-лимфоциты хелперы) и CD8+ клеткам (Т-лимфоциты супрессоры). CD4+ клетки способны распознавать антигены МБТ, фагоцитированных макрофагами, и играют важную роль в противотуберкулезном имму­

нитете. Соответственно это объяс­няет, почему уменьшение количе­ства CD4+ клеток в результате ВИЧ-инфекции часто приводит к обострению туберкулеза.

CD4+ лимфоциты в значи­тельном количестве продуцируют ИНФ-у. Этот же интерферон вы­деляют сенсибилизированные МБТ CD8+ лимфоциты. ИФН-у является главным медиатором ре­зистентности к туберкулезу, по­вышающим переваривающие спо­собности макрофагов (рис. 4.3).

Туберкулез чаще всего поража-
ет легкие — орган, являющийся
основными воротами инфекции.
Возбудители, попавшие в аль-
веолы, фагоцитируются альвео-
лярными макрофагами, явно не-
достаточно подготовленными к
уничтожению М Вместе с мак-
рофагами эти возбудители переносятся в легочную паренхиму и далее
в регионарные лимфатические узлы, где и происходит их размноже-
ние. Инфицированные макрофаги, фагоцитировавшие МБТ и осуще-
ствляющие их переваривание, выделяют во внеклеточное пространство
фрагменты разрушенных микобактерий, ферменты,

медиаторы, в том числе которые активируют

Т-лимфоциты, в частности CD4+клетки. Последние выделяют лимфо-
кины, в частности ИЛ-2 и ИФН-у, под влиянием которых происходит
миграция новых макрофагов к месту локализации возбудителя и их
активация. Активированные макрофаги дополнительно секретируют
фактор некроза инициирующий формирование

продуктивной гранулемы, что ограничивает распространение МБТ и препятствует их размножению.

Однако подобные гранулемы не в состоянии полностью устранить возбудитель. В частности, гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса становятся хранилищем МБТ и не в состоянии уничтожить своих внутриклеточных обитателей.

Полное устранение возбудителя при туберкулезе не достигается даже при хорошо скоординированном взаимодействии макрофагов и Т-лимфоцитов, в результате чего организм остается инфицированным, хотя активный патологический процесс развивается далеко не во всех случаях. Любое нарушение иммунного баланса в последующие годы со­здает условия для реактивации сохранившейся популяции и раз­вития клинически выраженных форм заболевания.

В последующем продуктивная гранулема окружается плотной фиб­розной капсулой, а ее центр некротизируется. Важную роль в инкапсу­ляции гранулемы и в развитии центрального ее некроза играет ФНО-а. Отграничение зоны пребывания МБТ и центральный некроз снижают Р0₂ и создают неблагоприятные условия для роста МБТ.

При интенсивном размножении МБТ в организме человека вслед­ствие малоэффективного фагоцитоза выделяется большое число токсич­ных веществ, вызывающих нарушения внутриклеточного метаболизма макрофагов и Т-лимфоцитов. Эти нарушения складываются из угнете­ния энергетического метаболизма, проявляющегося в глубокой депрес­сии активности ферментов митохондриального окисления и анаэроб­ного гликолиза, нарушений синтеза АТФ, ДНК, РНК, аминокислот и белка. Это ведет за собой агрегацию и лабилизацию лизосом, выходу их содержимого в цитозоль и повреждению внутриклеточных структур и самой клетки; особенно эти изменения выражены в субпопуляции CD4+ клеток. При этом возникает не только их количественное уменьшение, но и снижение ими уровня синтеза ИЛ-2 и ИФН-у. Такие клетки явля­ются маложизнеспособными и малоактивными и при активации в зна­чительном количестве подвергаются апоптозу (запрограммированная ги­бель), что ведет к формированию вторичного иммунодефицита. Это способствует развитию экссудативного компонента воспаления с раз­витием казеозного некроза и может привести к расплавлению тканей и прорыву некротических масс в просвет бронхов или сосудов. Присут­ствие клеточного распада и высокие величины в этой среде создают оптимальные условия для размножения МБТ. Прорыв казеозного со­держимого в просвет бронха приводит к диссеминации процесса в при­лежащие участки легкого, а прорыв в сосуд — к генерализации и распро­странению процесса в отдаленных органах.

Образуется порочный круг: токсины МБТ вызывают метаболические нарушения в макрофагах и клетках Т-клеточного звена иммунитета, ко­торые ведут к системному мембраноповреждающему эффекту и повы­шенному их апоптозу. Это, в свою очередь, создает крайне отрицатель­ное влияние на кооперацию иммунокомпетентных клеток в системе
«макрофаг — CD4+ лимфоцит — макрофаг». Формируется выраженный
иммунодефицит, когда иммунокомпетентные клетки не в состоянии
оказывать должного сопротивления инфекции и гибнут в большом ко-
личестве (апоптоз), что, в свою очередь, ведет к бурному и массивному
размножению популяции и туберкулезного про-

цесса. Наряду с макрофагами и Т-лимфоцитами апоптозу при туберку­лезе подвержены и нейтрофилы. Следует отметить, что повышенный апоптоз, ведущий к уменьшению количества иммунокомпетентных кле­ток, сопровождается значительным снижением синтеза ИЛ-2 и ИНФ-у.

Адекватная специфическая химиотерапия, ведущая к уничтожению популяции МБТ в пораженном органе, существенно снижает интенсив­ность апоптоза и ведет к увеличению синтеза ИЛ-2 и ИНФ-у.

Таким образом, у больных туберкулезом легких с иммунодефицитом нарушения метаболизма с мембраноповреждающим эффектом носят системный характер и наблюдаются в клетках различных органов и сис­тем, что в значительной степени определяет многообразие клинических проявлений при данной патологии. Эти изменения носят параспецифи-ческий токсико-аллергический характер и их морфологическим экви­валентом является нарушение функции конкретных органов и систем организма.

Это накладывает существенный отпечаток на клинические прояв­ления заболевания. У таких больных имеются относительная недоста­точность функции коры надпочечников, снижение синтетической и де-токсической функции печени, дистрофические и функциональные изменения миокарда, почек, периферической и центральной нервной системы (ЦНС) и др.

В развитии туберкулеза можно проследить два периода, когда кле­точные реакции организма на внедрение МБТ носят четко разграничен­ные иммунологические, морфологические и клинические проявления. Эти периоды связаны с реакцией организма на первичное экзогенное заражение, определяемое как первичный туберкулез, и на реакцию, выз­ванную вторичным заражением (экзогенная суперинфекция) или реак­тивацией уже заживших постпервичных изменений (эндогенная инфек­ция), носящих название вторичный туберкулез.

В зависимости от входных ворот первичного внедрения МБТ воспа­лительный очаг, или первичный очаг, может образоваться в легких, ро­товой полости, миндалинах, кишечнике и др. Последующее размноже­ние возбудителя происходит как в легких, так и в лимфатических узлах, и организм реагирует образованием специфической гранулемы (буго­рок), т. е. образуется первичный эффект.

продолжая размножаться, разносятся по организму с током крови и лимфы: возникает так называемая первичная, или облигатная, (обязательная) микобактериемия. МБТ оседают и фиксируются в тка­нях различных органах, где наиболее выражена микроциркуляторная капиллярная сеть — в лимфатических узлах, клубочках коркового слоя почек, эпиметафизарных отделах трубчатых костей, ампулярно-фимб-риональных отделах маточных труб, увеальном тракте глаз и др.

Таким образом, с момента первичного заражения туберкулезная инфекция носит генерализованный и системный характер, дающий в последующем возможность развития внелегочных форм туберкулеза.

Первичный туберкулез в результате экзогенного заражения развива­ется лишь у 7—10% инфицированный лиц, остальные переносят первич­ную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений и спонтан­но излечиваются. Наступившее заражение проявляется лишь в переходе отрицательных туберкулиновых реакций в положительные (вираж тубер­кулиновой чувствительности).

Отсутствие клинических проявлений первичной туберкулезной инфекции может быть объяснено высоким уровнем естественной рези­стентности организма человека к туберкулезу, а также может быть след­ствием приобретенного в результате вакцинации БЦЖ искусственного иммунитета.

После первичного туберкулеза может возникнуть форма туберкулез­ного поражения, проявляющаяся распространенной гематогенной или лимфогенной диссеминацией. Такой вид туберкулезного поражения, определяемый как диссеминированный туберкулез, генетически связан либо с прогрессированием первичной инфекции, либ с реактивацией послепервичных очагов.

Первичный туберкулез может завершиться излечением с минималь-
ными (малыми) или довольно выраженными изменениями, для ко-
торых характерны обызвествление иликальцинация специфических
изменений в легких (очаги Гона и Симона) и вггутригрудных лимфати-
ческих узлах (петрификаты). У таких людей формируется приобретен-
ный иммунитет. Сохранение в остаточных очагах персистирующих
МБТ не только поддерживает иммунитет, но одновременно создает
риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие ре-
версии измененных форм возбудителя и др.) в бактериальную
форму и размножения микобактериальной популяции. В этом заклю-
чается механизм эндогенной реактивации при развитии вторичного ту­беркулеза. Установлено, что реактивация чаще всего наблюдается у лиц при наличии факторов, снижающих иммунитет.

Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза — экзо­генный, связанный с новым (повторным) заражением (суперин­фекция). Вместе с тем как для эндогенного, так и для экзогенного пути развития туберкулеза недостаточно лишь проникновения МБТ в уже ин­фицированный организм даже при массивной суперинфекции. Необ­ходима совокупность ряда условий и факторов риска, снижающих им­мунитет.

В развитии вторичного туберкулеза необходимым условием для за­болевания является снижение иммунитета, в том числе специфическо­го, «прорыв» которого не обеспечивает достаточного контроля за раз­множающейся популяцией М БТ. При этом, как правило, у 90% больных развиваются клинические проявления заболевания и практически от­сутствует тенденция к спонтанному излечению, что характерно для пер­вичного туберкулеза.

Применение противотуберкулезных препаратов может полностью привести к излечению от туберкулеза. Вместе с тем решающее значение принадлежит макроорганизму, состоянию его защитных механизмов, способности противостоять действию возбудителя, а также развитию полноценных репаративных процессов.

В основе туберкулезного воспаления лежат три классических вида тканевых реакций: альтерация (некроз), экссудация (приток клеток и жидкостей из сосудов), пролиферация (размножение клеток в очаге вос­паления). В зависимости от иммунологического состояния организма и степени патогенности МБТ преобладает та или другая реакция, на этом основано все многообразие форм туберкулеза легких и их течения.

Различные сочетания патоморфологических проявлений создают пред­посылки для чрезвычайно большого разнообразия туберкулезных изме­нений, особенно при хроническом течении заболевания со сменой пери­одов обострения и затихания процесса. этому необходимо добавить и различные осложнения, связанные с особенностями специфического про­цесса, такими, как распространение МБТ с током лимфы или крови, раз­рушение пораженного органа с образованием каверны, поражение сосу­дов с развитием кровохарканий и легочных кровотечений, нарушение обменных процессов с развитием амилоидоза внутренних органов и др.

Разнообразие морфологических реакций в органах и тканях при ту­беркулезе зависит от патогенеза, формы, стадии, локализации и распро­страненности патологического процесса и в первую очередь связано с состоянием и функциональной активностью иммунной системы орга­низма человека в момент развития специфического воспаления.

Различия в морфологических реакциях специфического воспаления при первичном и вторичном туберкулезе в эксперименте показал еще Р. Кох. После первичной подкожной прививки здоровой морской свинке МБТ в этом месте через 10—14 сут возникает незаживающая язва и обя­зательно поражаются регионарные лимфатические узлы. Повторное вве­дение МБТ также приводит к образованию язвы, но при этом не наблю­дается поражения регионарных лимфатических узлов (феномен Коха).

Общими для большинства форм туберкулеза являются специфические изменения в сочетании с неспецифическими или параспецифическими реакциями. К специфическим изменениям относится туберкулезное вос­паление, которое выражается в трех основных формах воспалительных реакций: преимущественно продуктивное(с развитиемгранулем), преиму-щественноэкссудативное (с развитием экссудата) и некротическое, или творожистое (с развитием первичных некрозов ткани).

Развитие продуктивного воспаления и формирование гранулемы ха­рактерно для высокого уровня неспецифической и иммунологической ре­активности организма. При этом в гранулеме имеются три вида морфоло­гических элементов. Центр представлен участком казеозного некроза, окруженного клеточными элементами, в основном эпителиоидными клет­ками и гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса, по периферии располагаются лимфоциты и плазматические клетки, а также нейтрофильные лейкоциты (рис. 4.4).

При этом казеозные изменения весьма ограничены и подвергаются медленному рассасыванию с последующим склерозом, фиброзом и инкапсуляцией по периферии самого некроза. В дальнейшем при спе­цифическом лечении гранулема подвергается фиброзному превращению.

Эти процессы наблюдаются при очаговом, ограниченном диссеми-нированном и инфильтративном туберкулезе легких и туберкулеме, а также при ограниченных специфических внелегочных поражениях в лимфатических узлах, головном мозге, костях, суставах и других орга­нах. Иммунологические исследования у данной категории больных не выявляют нарушений как в количественном соотношении, так и в сни­жении функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

Такие формы туберкулеза, как правило, выявляются у больных при регулярных профилактических обследованиях, протекают бессимптом­но или малосимптомно.


При прогрессировании процесса наблюдается увеличение казеозно-го некроза, усиливается инфильтрация грануляционной ткани макро­фагами, лимфоидными клетками и нейтрофилами. Распространяется специфический процесс контактным и лимфогенным путем.

В морфологическом плане экссудативное туберкулезное воспаление в легких имеет характер неспецифической пневмонии и характеризует­ся острым альвеолитом и очаговым или диффузным выпотом фибрина, лейкоцитов, иногда эритроцитов. При этом имеет место так называемая фаза неспецифического воспаления.

Постепенно по периферии появляются специфические гранулемы, характерные для туберкулезного воспаления. Возникают участки до­левой специфической пневмонии с поражением бронхов (бронходо-левые инфильтраты) и с тенденцией к слиянию и распространению процесса в пределах 1—2 сегментов, реже — доли легкого. Туберкулез­ные инфильтраты в легких подвергаются казеозному превращению.

массы плохо рассасываются и имеют тенденцию к расплав­лению и формированию каверн. Образующаяся каверна служит источ­ником поступления в другие отделы легких и образования новых очагов, инфильтратов и каверн.

Сочетание неспецифической и специфической фаз воспаления, их чередование является одной из причин полиморфизма клинико-морфо-логических проявлений туберкулеза.

При заживлении массы казеозного некроза уплотняются, в последу­ющем отмечается отложение мелких зерен солей кальция. В грануляци­онной ткани увеличивается количество фибробластов и фибрилл колла­гена, объединяющихся в коллагеновые волокна, которые образуют соединительнотканную капсулу вокруг туберкулезного очага. В после­дующем специфическая грануляционная ткань все больше замещается фиброзной тканью.

Эти процессы характеризуют инфильтративный туберкулез легких.

В клинической картине у таких больных на первый план выходит син­дром интоксикации, а при распаде легочной ткани и формировании ка­верн — бронхолегочные проявления. Чем больше объем поражения с экссудативно-казеозными изменениями, тем острее клинические про­явления заболевания. При внелегочных локализациях нарушаются фун­кции пораженного органа.

У больных с преобладанием экссудативного компонента воспаления иммунодефицит характеризуется умеренно сниженными количествен­ными и функциональными нарушениями в системе клеточного имму­нитета.

При наличии первичных творожистых некрозов отмечаются значитель­ные функциональные нарушения, сочетающиеся с выраженным количе­ственным дефицитом Т-клеток и макрофагов; особенно это характерно для пациентов с сочетанным течением туберкулеза и ВИЧ-инфекцией.

Творожистый некроз ткани легкого характеризуется образованием обширных долевых и лобарных поражений легочной ткани, состоящих из сливающихся друг с другом очагов первичного некроза легочной тка­ни с очень скудной специфической клеточной реакцией эпителиоидных клеток, лимфоцитов и преобладанием нейтрофилов.

Творожистый некроз наблюдается в неизмененной ткани легкого, иногда с последующим развитием вокруг участков некроза специфичес­ких гранулем. Это отличает данный вид специфического поражения от экссудативного воспаления, где экссудат, а не некроз, является доми­нирующим компонентом специфического воспаления.

Данный вид специфического поражения легочной ткани выделен в отдельную клиническую форму — казеозную пневмонию, которая явля­ется одной из острых и злокачественных разновидностей течения болез­ни. При внелегочных поражениях развитие творожистого некроза при­водит к полному разрушению пораженного органа.

При творожистом воспалении наряду с развитием некроза имеется системное поражение микроциркуляторного русла продуктивного харак­тера, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому некрозу пораженных участков легкого или других органов. Сосудистые поражения носят универсальный характер и касаются как вен, так и артерий: в одних случаях они выражаются периваскулярной клеточной инфильтрацией мононуклеарного характера, в других воспа­лительная инфильтрация может захватывать все слои стенки сосуда, и тогда развивается деструктивный васкулит и наблюдаются фибрино-идные некрозы сосудов.

При этом виде специфического воспаления быстро наступает тво­рожистое перерождение жидких и клеточных элементов воспалитель­ного экссудата с образованием вначале сухих, а затем разжиженных не­кротических масс. Патогистологическое исследование обнаруживает в легких картину пневмонии смешанного типа. В одних альвеолах нахо­дится масса фибрина и лейкоцитов, а в других преобладает скопление жидкого экссудата или мононуклеарных клеток. Очень быстро может наступать организация фибрина, что дает картину карнификации. В процесс обязательно вовлекается висцеральная и париетальная плев­ра с формированием плевральных казеозных наслоений. Нарастание творожистого некроза, который быстро, иногда в течение 2—3 нед, рас­пространяется на все большие участки легочной ткани, нередко сопро­вождается секвестрацией некротизированных участков легкого. При этом образуются секвестрирующие полости неправильной формы с не­ровными и нечетко контурированными краями или гнойным размяг­чением казеозных масс с формированием каверн разнообразной вели­чины — от мелких до гигантских.

При творожистом некрозе изменения начинаются в респираторной части ацинуса, а затем очень быстро поражают весь ацинус, что вызыва­ет образование вначале казеозных эндобронхиолитов, а затем казеозных эндобронхитов в более крупных бронхах.

Остро развивающиеся и морфологически необратимые поражения легких при творожистом некрозе сопровождаются выраженным синд­ромом интоксикации, бронхолегочными проявлениями и приводят к развитию дыхательной недостаточности, а также к глубоким метаболи­ческим и гемодинамическими изменениям миокарда.

Заживление при творожистом некрозе идет замедленными темпа­ми ввиду обширности морфологических повреждений легкого и боль­шой популяции МБТ. Как один из редких исходов творожистого не­кроза при эффективной химиотерапии отмечается развитие цирроза, однако клиническое излечение возможно только при оперативном ле­чении и удалении основного очага специфического поражения легких и других органов.

В сердечно-сосудистой и нервной системе, кроветворных органах, се­розных оболочках и других тканях могут появляться так называемые токсико-аллергические илипараспецифические реакциикакрезультат ан-тигенемии и связывания антигенов с белками крови с образовани­ем крупных специфических иммунных комплексов. Морфологически эти изменения проявляются очаговой или диффузной макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрацией в результате поражения этими комп­лексами соответствующих органов и систем.

Течение и исходы туберкулеза следует рассматривать только в усло­виях специфической химиотерапии, которую следует назначать всем больным активным туберкулезом легких. В процессе химиотерапии от­мечается разрушающее ее влияние на возбудитель, вследствие чего рез­ко снижается количество МБТ и создаются благоприятные условия для развития репаративных процессов. Вместе с тем при применении химио­терапии отмечается разное течение туберкулезного процесса: регрессия с последующим заживлением и клиническим излечением; стабилизация без клинического излечения с сохранением каверны или других измене­ний; временное стихание воспалительного процесса с последующим воз­никновением обострения; развитие хронического процесса или прогрес-сирование заболевания.