ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
Илья Ильич Мечников (1845-1916). Выдающийся отечественный биолог, создатель сравнительной патологии воспаления и фагоцитарной теории иммунитета, почетный член Петербургской АН (1902), лауреат Нобелевской премии (1908) М. Линниковой. Для массовой туберкули- нодиагностики в России используют пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина. В ра- ботах французских исследователей (Кальметта) и Guerin (Герена) в 1919 г. было показано, что при туберкулезе можно создать искусственный иммунитет с помощью ослаб- ленного, но частично сохранившего вирулен- тность штамма микобактерий. Сделав 230 пе- ресевов бычьего типа, они создали стабильную ослабленную, но живую вакцину. Этот вакцинный штамм в честь своих творцов получил название «вакцина БЦЖ» по началь- ным буквам фамилий авторов (BCG — бацил- лы Кальметта-Герена). Впервые вакцина была использована в г. для вакцинации ново- рожденного ребенка. В г. Лига Наций дек- ретировала ее широкое внедрение в практику. Применение туберкулина и вакцины БЦЖ ста- ло основным средством профилактики и лече- ния туберкулеза, но, к сожалению, проблема туберкулеза в целом не решена. Вопросами иммунитета при туберкулезе занимался создатель отечественной школы иммунологов Мечников. В 1883 г. им была сформулирована фагоцитарная теория иммунитета. Он показал, что фагоциты играют ключевую роль в формировании противотуберкулезного иммунитета. Выделив лейкоциты двух типов, он назвал одни из них макрофагами. Макрофаги являются необходимым звеном в формировании иммунологической толерантности. Взаимодействие между туберкулезной палочкой и макрофагами инициирует базисный для туберкулеза процесс — воспаление гранулематозного типа. Работами патологоанатомов в последующем было доказано, что центральная часть специфической фанулемы может подвергаться особой разновидности некро-тизации — казеозному некрозу. И.И. Мечников установил полиморфизм МБТ в отличие от Коха, который считал ее мономорфной. Начало XX в. знаменуется дальнейшим изучением МБТ; устанавливают человеческий, бычий, птичий и другие ее виды, дебатируется вопрос о путях проникновения возбудителя в организм человека и утверждается его заразность для человека. Еще ученые древних времен описали свои наблюдения, свиде  тельствующие о том, что заражение происходит от человека к человеку, но пути проникновения инфекции вызывали большие споры. В 1889 г. русский ученый А.Д. Павловский описал путь проникновения при заглатывании заразного материала. Он утверждал, что инфекция проходит через лимфатический аппарат полос- ти рта и неповрежденную стенку кишок в лим- оболочку дыхательных путей в лимфатическую систему и кровь. Другой русский ученый, БА Доброклонский, в 1890 г. доказал в экспе- Ипполит Васильевич фу и кровь. При аэрогенном пути МБТ про- никают через неповрежденную слизистую 26 погибших детей при вскрытии обнаружили первичный туберкулезный риментах на морских свинках, что МБТ могут проникать через неповрежденную слизистую оболочку кишок. В 1932 г. в немецком городке Любеке произошла трагедия, связанная с ошибкой при проведении вакцинации. Вместо вакцины БЦЖ 161 ребенку перорально ввели вирулентную культуру МБТ. У некоторых из Советский патологоанатом, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, вице-президент очаг в легких, что показало отсутствие какой-либо связи с процессами, происходящими в кишечнике. В последующем рядом ученых было дано объяснение этому феномену микобактериемии. В 1938 г. И.В. Давыдовский опубликовал интересный анализ своих наблюдений. Он подчеркнул, что ворота инфекции нельзя отождествлять с местом начала развития са- мого туберкулезного процесса. «Несомненно, — пишет он, — что экзогенная инфекция часто идет из внешней среды через дыхательные пути. Самый же механизм развития легочного процесса в этих случаях может быть гематогенным, поскольку воспринятая инфекция сразу не фиксируется легкими и последние поражаются лишь последовательно, в порядке циркуляции вируса в кровеносной системе. Или инфекция воспринимается кишечником, всасывается через лимфатическую систему, попадает в кровь; в результате возникает обсеменение легкого, т. е. при «экзогенной кишечной инфекции возникает гематогенный легочный туберкулез». Таким образом, туберкулезная инфекция может проникать в человеческий организм разными путями, однако доказано, что аэрогенный путь заражения наиболее опасен в эпидемиологическом отношении. Второе место по частоте занимает заражение через желудочно-кишечный тракт даже при  Вильгельм Рентген (1845-1923) - немецкий ученый. Открыл новый вид лучей, названных им Х-лу-чами и известных теперь как рентгеновские лучи. В 1891 г. избран членом Общества русских врачей в Петербурге. В г. первым из физиков получил Нобелевскую премию неповрежденной слизистой оболочке последнего. Описано заражение через поврежденную кожу, половые органы и слизистую оболочку конъюнктивы глаз, но эти пути заражения исключительно редки. Некоторой опасности подвергают себя и врачи, оперирующие туберкулезных больных, и патологоанатомы. Так, Лаэннек, случайно поранив себе руку во время вскрытия трупа, заразился туберкулезом, заболел и умер в возрасте 45 лет. Конец XIX — начало XX вв. — это период многих научных открытий. Представления о туберкулезе также претерпели значительные изменения. От споров о единстве туберкулезного бугорка и изменений, единстве туберкулезной болезни с локализацией ее в различных органах клиницисты и экспериментаторы пришли к стройной системе представлений о туберкулезе. Русские ученые ГА. Захарьин, А.А. Остроумов, С.П.Боткин описали различные фазы развития туберкулеза легких, лимфатического аппарата, особенности течения туберкулеза у детей. Многолетние споры об особенностях туберкулезного поражения различных органов и морфологических изменений в них на разных этапах туберкулезного заболевания закончились всеобщим признанием единства туберкулезного воспаления, включающего в себя фазы альтерации, экссудации и пролиферации. Такое представление о фазах развития болезни остается незыблемым и в наши дни. Исторической вехой явилось открытие Х-лучей немецким физиком экспериментатором Rontgen (Рентгеном). С появлением рентгеновского метода стала возможной диагностика начальных форм туберкулеза, недоступных ранее для исследования. О начале заболевания туберкулезом с развития первичного очага воспаления на месте внедрения инфекции в легком и регионарном лимфатическом узле в конце XIX — начале XX в. писали Parrot (Парро), Ranke (Ранке), Chon (Гон). Был открыт так называемый первичный туберкулезный комплекс в легких. Этот термин предложил Kuss (Кюсс), который подразумевал под ним наличие первичного аффекта в легком,  специфического лимфангиита, идущего от данного очага к лимфатическим узлам корня леч кого с поражением регионарных лимфатических узлов. Был описан первичный комплекс в кишечном тракте, который, по мнению патологоанатомов, встречался гораздо реже. Профессор А.А. Кисель и его сотрудники-педиатры создали в 30-е годы XX в. учение о хронической туберкулезной интоксикации. Большой вклад в изучение первичного туберкулеза у детей и подростков внесли отечественные ученые В.Д. Маркузон, М.А. Па-хитонова, Р.Г. Мишина, Л.А. Митинская, В.А. Фирсова, Е.С. Овсянкина и др. Алексей Иванович Абрикосов (1875-1955). Академик АН и АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР. Создал отечественную школу патологоанатомов, изучавших туберкулез Г. Р. Рубинштейн и И.Е. Кочнова в своих исследованиях показали, что преобладающей формой туберкулеза, наиболее рано развивающейся у клинически здоровых взрослых людей, являются ограниченные, так называемые «инициальные», или мягкоочаговые, изменения в легких. Между тем, при более длительном сроке заболевания чаще выявляются инфильтраты, гематогенная диссеминация и другие процессы. Был накоплен большой фактический материал по патологической анатомии туберкулеза легких (Вирхов, Баумгартен) и костей (Н.И. Пирогов). Описанные ими патологоанатомические материалы послужили хорошей иллюстрацией для определения различных фаз туберкулезного процесса и способствовали развитию патологической анатомии туберкулеза. В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А.И. Абрикосова. Он дал описание морфологии начальных проявлений легочного туберкулеза, установил, что туберкулезный процесс начинается в стенке бронхиолы, в месте ее разветвления на альвеолярные ходы, переходит на альвеолы и принимает пневмонический характер («очаг Абрикосова»). Проблему болезни и ее проявлений он всегда стремился решать вместе с клиницистами, считая, что клиницист и прозектор должны выступать на патологоанатомических конференциях в творческом союзе. А.И. Абрикосов является создателем отечественной школы патоморфологов туберкулеза (В.Т. Швайцар, А.И. Струков, В.И. Пузик и др.). А.И. Струкову принадлежит заслуга патологоан;помическою опи- сания кавернозных форм туберкулеза. В книге «Формы легочного ту- беркулеза в клинико-анатомическом освещении» (1967) он предложил новую клинико-анатомическую классификацию описал ранние признаки туберкулеза, проследил динамику развития заболевания. Большой вклад в изучение патогенеза, патологической анатомии, саногенеза и морфогенеза туберкулеза внесли отечественные ученые А.Н. Чистович, И.П.Соловьева, В.В. Ерохин и др. А.Н. Чистович впер- вые предложил в 1948 г. термин «инфильтративный туберкулез». Од- ной из первых занималась вопросами иммуноморфологии при тубер- кулезе Пузик. Ее работы в области патогенеза туберкулеза, изменений в организме ребенка после введения вакцины БЦЖ и при воздействии современных противотуберкулезных препаратов широко известны. На протяжении всей своей истории человек пытался бороться с ту- беркулезом и искал методы его лечения. Изначально туберкулез лечили в монастырях, где неимущим больным обеспечивали уход. После откры- тия Кохом возбудителя туберкулеза были начаты поиски химических средств, которые могли бы действовать непосредственно на МБТ. Дли- тельное время с этой целью применяли препараты золота (кризанол и др.), на несостоятельность которых указывал один из ведущих отече- ственных клиницистов А.А. Остроумов. По инициативе Коха в практи- ку лечения был введен туберкулин (1890) с целью усиления репаратив- ных процессов, но результаты лечения были неудачными. В 1891 г. русский терапевт ГА Захарьин дал отрицательное заключение о тера- певтической ценности туберкулина, но в то же время он был высокого мнения о лечебных свойствах кумыса. В истории борьбы с туберкулезом существовал период, когда решающее значение придавали санаторному лечению (кумысолечебницы, санатории на Южном берегу Крыма и на Кавказе). С введением в практику туберкулостатических средств роль санаториев не уменьшилась. Позже стали применять более радикальные методы. В 1910 г. итальянский врач Forlanini (Форланини) предложил накладывать пневмоторакс — вводить воздух в плевральную полость с целью спадения пораженного легкого. К гг. этот метод лече- ния был повсеместно принят. Вскоре было установлено, что плевральные спайки мешают спадению легкого, и шведский хирург Jacobaus (Якобеус) предложил метод их рассечения. Операция пережигания плевральных спаек явилась большим достижением в хирургии легоч- ного туберкулеза и позволила повсеместно применять коллапсотерапию. В России первые сообщения о внедрении искусственного пневмоторакса в нашей стране связано с именами А.Н. Рубеля (1912), А.Я. Штернберга (1921), Ф.А. Михайлова (1952), В.А. Равич-Щербо (1953). Вопросам коллапсотерапии значительное внимание уделено в трудах Ф.В. Ше-банова. В 1971 г. итальянской противотуберкулезной ассоциацией он был награжден Золотой медалью Форланини. Отныне считалось,что каждый врач-фтизиатр должен владеть техникой наложения пневмоторакса и методикой его применения. Долгое время (около 50 лет) искусственный пневмоторакс считали непревзойденным по своей эффективности методом. Одновременно широко применяли операции, корригирующие искусственный пневмоторакс — торакоскопию и торакокаустику. Успешные результаты лечения туберкулеза легких послужили толчком для разработки оперативных вмешательств в тех случаях, когда искусственный пневмоторакс наложить не удавалось. Хирурги — Quincke (Квинке) в 1886 г., Brauer (Брауэр) в 1907 г., рекомендовали уменьшать  Филипп Васильевич Шебанов (1897-1982). Директор Московского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР(1949-1951), зав. кафедрой туберкулеза 1 ММИ (1952-1981). Председатель правления Всесоюзного общества фтизиатров, заслуженный деятель науки РСФСР, член-корр. АМН СССР объем грудной полости и добиваться спадения легочной ткани, пораженной туберкулезом, путем резекции участков ребер. Хирург Chpengler (Шпенглер) назвал эту операцию торакопластикой. После внедрения в практику рентгеновского метода исследования хирургия туберкулеза начала развиваться довольно бурно. С появлением антибактериальных препаратов и развитием легочной хирургии показания к наложению пневмоторакса постепенно сокращались. Наиболее важные достижения в области лечения больных туберкулезом связаны с химиотерапией. Введение в практику туберкулостатических препаратов способствовало резкому снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза. Американский бактериолог Waksman (Ваксман) одним из первых стал изучать проблему лечения туберкулеза антибиотиками. С группой ученых в 1943 г. он получил стрептомицин — первый высокоэффективный противотуберкулезный антибиотик, за что в 1952 г. был отмечен Нобелевской премией. В 1946 г. шведский химик Lehman (Леман) опи- сал эффективность ПАСК как противоту- беркулезного препарата. В г. в были опубликованы первые работы, посвященные гидразидам изоникотиновой кислоты; в 1957 г. г V к выделены рифампицины; в начале 70-х годов ■ в практикулечения больных туберкулезом вош- Лев Константинович Богуш (1905-1959). Советский хирург-фтизиатр, академик АМН СССР (1963), заслуженный деятель науки РСФСР (1972), лауреат Ленинской премии (1961) и Государственной премии (1974) ли и другие высокоэффективные препараты. В конце 80-х годов XX в. появились фторхино-■ ^^^^ лоны и макролиды. За эти годы было изучено действие туберкулостатических средств, разработаны наиболее рациональные схемы химиотерапии легочного туберкулеза [Драбки-на P.O., Ойфебах М.И., Эйнис В.Л., Мамолат А.С. и др.]. Клинические исследования позволили установить показания, эффективность и пределы действия первых антибактериальных препаратов [Шебанов Ф.В., Шмелев НА, Асеев Д.Д., Рабухин А.Е., Хоменко А.Г. и многие другие]. Большее значение имели работы, посвященные режимам химиотерапии. Благодаря исследованиям Ф.В. Шебанова в отечественную фтизиатрию был внедрен метод внутривенного введения химиопрепаратов. А.Е. Рабухин разработал и применил методы одноразового приема суточной дозы препаратов и интермиттирующей терапии. Им внесен ряд изменений в классификацию туберкулеза, проведен анализ механизма действия, эффективности и различных проявлений лекарственной непереносимости ряда противотуберкулезных средств. Таким образом, в конце XX в. появились высокоэффективные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные методы лечения. Благодаря успехам специфической химиотерапии стало возможным дальнейшее развитие хирургических методов лечения. Отечественные хирурги Н.Г. Стойко, К.А. Есипов, Антелава, Богуш внесли большой вклад в развитие хирургии легочного туберкулеза. Так, Богуш создал одну из крупнейших научных школ в области хирургии туберкулеза. Он разработал и ввел в практику метод гидравлической препаровки тканей при разрушении плевральных спаек, в г. впервые осуществил  пульмонэктомию (удаление легкого) по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. Грудной хирургией занимались такие талантливые хирурги, как М.И. Перельман, АА Вишневский, Н.Н. Блохин, Н.М. Амосов и др. Они обеспечили широкое распространение хирургических методов лечения туберкулеза в нашей стране. В XX в. началось интенсивное развитие генетики. В. Г. Штефко считал, что наследственные факторы лежат в основе конституционального предрасположения к туберкулезу. В 1951 г. Г.Р. Рубинштейн опубликовал работу «Проблемы наследственности при туберкулезе». Разделяя существовавшее представление о ведущей роли внешней среды в развитии заболеваний, он пришел к заключению, что наследственные факторы не имеют значения в развитии туберкулезного процесса. В настоящее время не возникает сомнения в том, что этиологическим фактором туберкулезного процесса являются МБТ. В семьях, где имеются больные туберкулезом, дети заболевают в 5-7 раз чаще, чем в здоровых семьях, однако это объясняется не передачей болезни по наследству, а заражением детей от взрослых, которые недостаточно тщательно оберегают их от инфекции. Интенсивно изучаются механизмы противотуберкулезного иммунитета [Авербах М.М., Литвинов В.И., Гергерт В.Я. и др.]. Одним из ведущих фтизиатров, внесших немалый вклад в учение о туберкулезе, является А.Г. С 1973 г., в течение 26 лет он руководил Центральным НИИ ту- беркулеза РАМН. Под его руководством были разработаны новые прин- ципы химиотерапии туберкулеза с индивидуализацией лечения. За научные труды и практические достижения в области фтизиатрии ака- демик А.Г. Хоменко с группой ученых были удостоены Государст- венных премий. Особое внимание он уделял стратегии антибактери- альной терапии в свете изменений микобактериальной популяции. В этот период было открыто явление трансформации типичных МБТ в измененные формы возбудителя фильтрующиеся фор- мы). Вирулентность возбудителя, перешедшего в резко сни- жается, однако последние способны реверсировать в исходную  вирулентную форму. Индекс «L» микобакте-рии получили по заглавной букве Института Листера (Англия), где они впервые наблюдались. Была выявлена возможность их длительного внутриклеточного переживания. Александр Григорьевич Хоменко (1926-1999). Академик РАМН, директор ЦНИИ туберкулеза РАМН (1973-1999). В эти же годы — председатель Всесоюзного общества фтизиатров, главный редактор журнала «Проблемы туберкулеза» Исторически сложилась правильная точка зрения на туберкулез как на социальную проблему. Кох дал определение туберкулезу как социальной болезни: «Туберкулез — это слезы нищеты, выплаканные внутрь». СП. Боткин придавал большое значение социальным факторам в распространении, течении и исходе туберкулеза. В России до октября 1917 г. государственной фтизиатрической службы практически не существовало. Борьба с туберкулезом проводилась «Всероссийской лигой для борьбы с туберкулезом», деятельность которой ограничивалась рамками общественной и частной благотворительности. Серьезные противотуберкулезные мероприятия были ей не под силу, однако возникновение и существование Лиги оказали положительное влияние на развитие противотуберкулезной деятельности в России. Лига пробудила широкий интерес к проблеме туберкулеза, создала некоторые типовые противотуберкулезные учреждения, в частности амбулатории — попечительства, в которых нашел свое приложение принцип лечебно-диагностического обслуживания в сочетании с патронажем на дому. С установлением Советской власти работа Лиги практически была прекращена. Советская власть уделяла серьезное внимание вопросам борьбы с туберкулезом с первых дней своего существования. Днем основания отечественной государственной фтизиатрической службы можно считать 25 октября г., когда на заседании коллегии Народного комиссариата здравоохранения России было утверждено положение «О Совете по борьбе с туберкулезом» и создана секция борьбы с туберкулезом. Под эгидой этой секции в Петрограде в феврале 1922 г. состоялся I Всероссийский съезд по борьбе с туберкулезом. Съезд установил общие принципы, основы государственной организации борьбы с туберкулезом, определил диспансер —  специализированное лечебно-профилактическое учреждение как центр противотуберкулезной организации. В диспансере предусматривались все виды лечебно-диагностической и профилактической работы в районе обслуживания населения. Участковый принцип обслуживания вошел в практику большинства лечебно-диагностических учреждений. К 1940 г. в РСФСР было 547 противотуберкулезных диспансеров, а в г. началось систематическое рентгенологическое обследование населения на туберкулез. Все больные, поступающие под наблюдение диспансера, распределяются на группы, что препятствует обезличению больного и фиксирует внимание участковых врача и медицинской сестры на больных. Необходимость подготовки специализиро-кадров по фтизиатрии привела к созданию в медицинских вузах кафедр туберкулеза. Коллективами кафедр 1-го и 2-го Московских медицинских институтов был разработан типовой план практических занятий по изучению туберкулеза, в 1953 г. утвердили типовую программу преподавания. В 1-м Московском ордена Ленина медицинском институте были избраны два профессора (1948—1952) — заведующий кафедрой профессор Г. Р. Рубинштейн и профессор И.Е. Коч-нова, которая с 1952 по 1984 гг. возглавляла кафедру туберкулеза во 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н.И. Пирогова. Коллективами кафедр помимо учебников по туберкулезу были изданы «Методическое пособие по проведению практических занятий по туберкулезу в медицинских институтах» (проф. Ф.В. Шебанов и др., 1961 г.) и «Наглядное пособие в виде цветных и оригинальных таблиц» (проф. И.Е. Кочнова и др., 1964 г.). В были введены зачеты поокон-чании цикла занятий по туберкулезу и обязательные вопросы в билетах государственных экзаменов. Большое значение в подготовке научно-педагогических кадров имели научные студенческие общества (НСО), в частности кружки по изучению туберкулеза. В 1922 г. в стране был создан первый стоматологический институт, на базе которого в г. об- разован лечебный факультет, а в 1972 г. — кафедра туберкулеза. Она рас- полагалась на базе многопрофильной специализированной городской туберкулезной больницы № 7 и двух противотуберкулезных диспансе- ров № 12 и № 16. Большой вклад в становление кафедры внесли про- фессора А.И. Ершов, Ю.Г. Григорьев, ВА Тихонов, ЮА Евстафьев. Новый период развития кафедры наступил в г., когда ее возглавил академик РАМН, проф. Хоменко. Существенным образом активи- зировалась научная и научно-методическая работа кафедры как в плане издания методических пособий для студентов и врачей, так и в области научных публикаций и диссертационных исследований. Это стало воз- можным в связи с тем, что кафедра стала работать на базе Центрального НИИ туберкулеза РАМН, где имелись все возможности как преподава- ния, так и выполнения научных исследований на самом высоком уров- не. По инициативе А. Г. Хоменко был организован курс последипломного образования по туберкулезу для интернов и ординаторов клинических кафедр. С 1999 г. кафедру возглавил проф. В.Ю. Мишин. Областью научных интересов кафедры являются самые современные аспекты фтизиатрии — лекарственная устойчивость диагностика, клиническая картина, химиотерапия и иммунология туберкулеза. Разработаны и предложены оригинальные методики по диагностике и лечению лекарственно-устойчивого и остро прогрессирующего туберкулеза: они являются приоритетными не только в России, но и за рубежом. Научные исследования кафедры докладываются на самых высоких научных форумах, в том числе на ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества и Международного Союза борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями, а также на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания и «Человек и лекарство». За период Советской власти в стране было организовано семь туберку- лезных институтов, которые возглавили крупные фтизиатры. Борьба с ту- беркулезом как социальной болезнью была поднята до уровня общегосу- дарственных задач. В гг. осуществлен повсеместный переход на применение единой туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ На- чавшиеся в начале 20-х годов XX в. организационные формы и методы противотуберкулезного обслуживания населения оказались жизнеспособ- ными и не потеряли своей актуальности до настоящего времени. В конце годов XX в. на фоне улучшения эпидемиологиче- ских показателей по туберкулезу стали считать, что имеются возможности ликвидации его как массового заболевания, но эти ожидания не равдались. Туберкулез не ликвидирован ни в одной из стран мира. Увеличивается и сохраняется высокий уровень инфицированности большинства стран Европы и США, особенно старших возрастных групп, что поддерживает сравнительно высокую заболеваемость за счет эндогенной реактивации остаточных изменений туберкулезного характера. Приблизительно 2/3 от общего числа больных туберкулезом составляют жители Азии, Африки и Латинской Америки. Эпидемия туберкулеза в большинстве развивающихся странах никогда не прекращалась. ным ВОЗ, в 2003 г. в мире зарегистрировано более 8 млн новых случаев туберкулеза, из них 3,3 млн — в странах Юго-Восточной Азии, млн — в странах Западной части Тихого Океана, млн — в Сахаре и млн — в остальных регионах. Туберкулез оказывает опустошающее действие на развивающиеся страны, в которых сосредоточено 95% всех случаев этого заболевания. В XX в. в связи с урбанизацией, плохими условиями жизни и труда туберкулез стал распространяться среди промышленных рабочих и социально дезадаптированных лиц и в высокоразвитых странах. Действительно, основные эпидемиологические показатели этого заболевания в странах Западной Европы, США и Канаде с 90-х годов XX в. начали повышаться. Главными причинами этого явилось не только усиление миграционных потоков, но и быстрое распространение эпидемии ВИЧ-инфекции. Как туберкулез, так и ВИЧ поражают преимущественно одни и те же контингенты населения и весьма часто сочетаются, что позволило ввести понятие «эпидемия в эпидемии». Во -многих странах мира обнаружение туберкулеза у больного служит показанием целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию и, напротив, инфицирование ВИЧ служит поводом для проведения противотуберкулезных мероприятий. Это правило в полной мере применимо и для России. Эпидемия в России в послевоенный период привела к широкой инфицированности (82% взрослого населения) туберкулезом нескольких поколений, однако в то время имелись высоко эффективные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные методы лечения. В нашей стране осуществлялась принудительная система выявления больных туберкулезом, в основном с помощью массовых флюорографических обследований населения, обязательное бесплатное стационарное и санаторное лечение всех вновь выявляемых больных. К концу 80-х годов XX в. был отмечен максимальный спад заболеваемости (менее 20 случаев на 100 тыс. населения). Задача ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания была вполне официально поставлена в качестве одной из основных задач перед органами здравоохранения, но начиная с 90-х годов XX в. вновь наблюдается резкий подъем заболеваемости в нашей стране. Социально-экономические потрясения в результате распада СССР сопровождались обнищанием значительной части населения, массовой безработицей, военными конфликтами. В Россию хлынул поток беженцев из так называемых «горячих точек», бывших республик Закавказья и Средней Азии, где туберкулез весьма распространен. Нарастание эпидемии туберкулеза в нашей стране сопровождалось не только количественными, но и выраженными качественными изменениями этого заболевания. Наиболее наглядным отражением подобного сдвига является увеличение частоты наиболее тяжелых, распространенных и бурно прогрессирующих форм туберкулеза у впервые заболевших. Это нарастание оказалось столь значительным, что вынудило восстановить в клинической классификации туберкулеза такие его формы, как казеозная пневмония и милиарный туберкулез, уже забытые и ставшие казуистикой в предшествовавшие эпидемии годы. В это же время возникли серьезнейшие проблемы лечения туберкулеза, связанные с распространением ВИЧ-инфекции. Упомянутые особенности современной эпидемической ситуации побудили пересмотреть существующие методики по раннему выявлению больных и их лечению. В создавшихся новых условиях для России как нельзя лучше подходили рекомендации ВОЗ по борьбе с туберкулезом: выявление больных по обращаемости и лечение укороченными курсами химиотерапии. Планируя апробацию рекомендаций ВОЗ, академик А.Г. Хоменко сохранил признанные в России отечественные методики профилактики, выявления и лечения туберкулеза — туберкулинодиаг-ностику, ревакцинацию, флюорографическое обследование населения на туберкулез, рентгенологическое наблюдение за ходом лечения, бактериологический культуральный контроль и др. Среди причин, приведших в конце XX в. к эпидемии туберкулеза в России, особое положение занимает распространение лекарственно устойчивых МВТ. Лечение больных туберкулезом, выделяющих такие формы возбудителя, является крайне сложным, дорогим и требует применения препаратов второго ряда, поэтому проблема лекарственной устойчивости находится в центре внимания исследователей. Поиск средств, воздействующих на лекарственно-устойчивые формы, на в дремлющем состоянии, привел к разработке экспресс-методов определения лекарственной устойчивости (метод микробиочипов), лазерным технологиям. Открыты гены лекарственной устойчивости МВТ. В 1998 г. расшифрован геном М. tuberculosis(штамм H37Rv) и М. bovis. Установлены гены, контролирующие возникновение устойчивости к рифампицину (ген гроВ) и изониазиду (ген KatG). Эти гены привлекают особое внимание ученых, так как с ними связана лекарственная устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам. Своеобразным «рассадником» туберкулеза стала система следственных изоляторов, тюрем и исправительно-трудовых учреждений, показатели заболеваемости и болезненности в которых более чем в 20—25 раз превышают средние. По приблизительным подсчетам, ежегодно из этих учреждений освобождаются 10 тыс. человек с трудноизлечимым активным туберкулезом. Почти половина из них — лица, страдающие пьянством, хроническим алкоголизмом, наркоманией, которые часто вообще не попадают в поле зрения противотуберкулезной службы и пополняют ряды не учитываемых бактериовыделителей. Асоциальный статус таких больных и уклонение их от лечения серьезно затрудняют борьбу с распространением туберкулеза. В 1997 г. правительство России приняло Постановление «О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации». В нем подчеркивается первостепенное значение социальных и медицинских мер, направленных на борьбу с туберкулезом. В 1999 г. был принят Федеральный закон о предупреждении распространения туберкулеза, который установил правовые основы государственной политики в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных или переболевших туберкулезом. Современные принципы противотуберкулезной работы закреплены приказом Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Сегодня актуален вопрос об интегрировании фтизиатрии с общей практикой. Таким образом, знакомство с историей борьбы с туберкулезом показывает, какой длинный и сложный путь прошла научная мысль, прежде чем достичь современного представления о столь сложном заболевании. Медицина сегодня вооружена средствами предупреждения, раннего выявления и эффективного лечения, однако считать проблему туберкулеза до конца решенной, к сожалению, нельзя. |