ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
В.КО. 1Х/11Л1_1_11Л1Н3 КО.Г. Григорьев, А.В. Митроми/ич, СП . Завражнов ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ Учебник для вузов Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов. Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» УДК 616.24(075.8) ББК 54.12 я73 Ф93 Рецензенты: И. Ю.Лебеденко—д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ В.А. Стаханов — д.м.н., профессор, зав. кафедрой фтизио-пульмонологии РГМУ Авторский коллектив: В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев,А.В. Митронин, СП. Завражнов, К.И.Аксенова, С.А Бурцева, А.П. Григалюнас, Д.Б. Гиллер, Ю.Г. Григорьев, О.Н. Дейкина, Г.В. Евгущенко, В.В. Ерохин, Ю.Р. Зюзя, О.Г. Комиссарова, Л.Н. Лепеха, Т.Д. Уфимцева, В.И.Чуканов, НД. Ющук Фтизиопульмонология: Учебник/ В.Ю. Мишин, Ю.Г. Гри-Ф93 горьев, А.В. Митронин и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -504с: ил. ISBN 978-5-9704-0507-9 Учебник подготовлен авторским коллективом с учетом современньгхдостижений фтизиатрии в соответствии с Программой по фтизиопульмонологии для студентов лечебных и стоматологических факультетов медицинских вузов России. Он может быть использован также в качестве дополнительной учебной литературы по фтизиопульмонологии для педиатрических и медико-профилактических факультетов медицинских вузов, подготовки интернов и ординаторов по фтизиопульмонологии и стоматологии. Для студентов медицинских вузов. УДК 616.24 (075.8) ББК4.12я73 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭО ТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания немогут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей. © Коллектив авторов, 2007 ISBN 978-5-9704-0507-9 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ В создании учебника принимали участие сотрудники кафедры фти-зиопульмонологии Московского государственного медикостома-тологического Университета (МГМСУ) и Центрального института туберкулеза Российской академии медицинских наук (ЦНИИТ РАМН): Аксенова К.И. — канд. мед. наук, доцент (МГМСУ); Бурцева СА — канд. мед. наук, старший научный сотрудник (ЦНИИТ РАМН); Григалюнас А.П. — канд. мед. наук, ассистент (МГМСУ); Гиллер Д. Б. — докт. мед. наук, профессор (ЦНИИТ РАМН); Григорьев Ю.Г. — докт. мед. наук, профессор (МГМСУ); Дейкина О.Н. — канд. мед. наук, ассистент (МГМСУ); Евтушенко Г.В. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник (ЦНИИТ РАМН); Ерохин В.В. — чл-корр. РАМН, докт. мед. наук, профессор (ЦНИИТ РАМН) Завражнов СП. — докт. мед. наук, доцент (МГМСУ); Зюзя Ю.Р. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник (ЦНИИТ РАМН) Комиссарова О.Г. — канд. мед. наук, ассистент (МГМСУ); Лепеха Л.Н. — докт. биол. наук, профессор (ЦНИИТ РАМН); Мтронин А.В. — докт. мед. наук, профессор (МГМСУ); Мишин В.Ю. — докт. мед. наук, профессор (МГМСУ); Уфимцева Т.Д. — канд. мед. наук, ассистент (МГМСУ); Чуканов В.И. — докт. мед. наук, профессор (ЦНИИТ РАМН); Юшук Н.Д. — акад. РАМН, докт. мед. наук, профессор (МГМСУ). СПИСОК СОКРАЩЕНИИ АГ — антиген АПФ — ангиотензинпревращающий фермент AT — антитело АТФ — аденозинтрифосфорная кислота AT К — старый туберкулин Коха БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж БОМЖ — без определенного места жительства БЦЖ — вакцина (бацилла Кальмета-Герена) ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВИЧ —вирус иммунодефицита человека —дополнительные методы исследования неинвазивного характера — дополнительные методы исследования инвазивного характера ДО — дыхательный объем ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИФА — иммуноферментный анализ КУМ — кислотоустойчивые микобактерии КТ — компьютерная томография — лактатдегодрогеназа ЛУ лечебные учреждения общей медицинской сети ЛУ — лекарственная устойчивость — микобактерия туберкулеза МВЛ — максимальная вентиляция легких МКБ 10 —международной классификации болезней пересмотра МЛУ — множественная лекарственная устойчивость МОД — минутный объем дыхания МСВ — максимальная скорость выдоха ОДМ диагностический минимум ОЁЛ — общая ёмкость легких 00 — остаточный объем — объем форсированного выдоха ОФВ1 — объем форсированного выдоха в первую секунду ППД-Л —сухой очищенный туберкулин-Линниковой ПСВ — пиковая скорость выдоха
ПЧЗТ — повышенная чувствительность замедленного типа РНК — рибонуклеиновая кислота РППТИ —ранний период первичной туберкулезной инфекции РТММ —реакция торможения миграции макрофагов СМЖ — спино-мозговая жидкость СПИД —синдром приобретенного иммунодефицита СОЭ — скорость оседания эритроцитов ССС — сердечно-сосудистая система ТЕ —туберкулиновая единица И — ультразвуковое исследование ФВД — функции внешнего дыхания ФМИ —факультативные методы исследования — хроническое легочное сердце ХПН —хроническая почечная недостаточность IgA — иммуноглобулин А CD3+ — Т-лимфоциты CD4+ — Т- лимфоциты хелперы CD8+ —Т-лимфоциты супрессоры CD22+ — В-лимфоциты HLA — человеческий лейкоцитарный антиген
Н — изониазид R —рифампицин Z — пиразинамид Е — этамбутол S — стрептомицин К — канамицин А — капреомицин Et — этионамид Pt — протионамид Cs — циклосерин Pas — ПАСК — парааминосалициловая кислота Fq — фторхинолоны СОДЕРЖАНИЕ Предисловие 7 ЧАСТЬ I. Общие вопросы фтизиопульмонологии 9 Глава 1. Краткий очерк учения о туберкулезе 9 Глава 2. Этиология туберкулеза 28 Глава 3. Эпидемиология туберкулеза 38 Глава 4. Патогенез и патоморфология туберкулеза 46 Глава 5. Методы обследования больного туберкулезом 61 Глава 6. Диагностика туберкулеза 129 Глава 7. Выявление больных туберкулезом 132 Глава 8. Лечение туберкулеза 141 Глава 9. Профилактика туберкулеза 211 Глава 10. Противотуберкулезный диспансер 218 Тестовые вопросы к части 1 231 ЧАСТЬ II. Частные вопросы фтизиопульмонологии 263 Глава 1 1. Клиническая классификация туберкулеза 263 Глава 12. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков . 266 Глава 13. Туберкулез органов дыхания 270 Глава 14. Осложнения туберкулеза органов дыхания 346 Глава 15. Туберкулез других органов и систем 367 Глава 16. Туберкулез челюстно-лицевой области 400 Глава 17. Туберкулез в особых клинических ситуациях 420 Тестовые вопросы к части II 450 Литература 492 Предметный указатель 493 ПРЕДИСЛОВИЕ В связи с развитием фтизиатрии как научной дисциплины и внедрением в практику новых методов диагностики и лечения туберкулеза возникла настоятельная необходимость в издании нового учебника «Фтизиопульмонология», в котором были бы отражены основные направления борьбы с туберкулезом в период напряженной эпидемической ситуации и достижения науки и практики в области фтизиатрии. Настоящий учебник подготовлен сотрудниками кафедры фтизиопульмонологии и кафедры терапевтической стоматологии Московского государственного медикостоматологического университета при активном участии сотрудников Центрального НИИ туберкулеза РАМН. В общей части изложены исторические сведения о развитии фтизиатрии, дана характеристика возбудителя, подробно рассмотрены вопросы патогенеза, патоморфологии, эпидемиологии, диагностики и лечения, а также организационные вопросы борьбы с туберкулезом в России. В специальной части описаны основные клинические формы туберкулеза различной локализации, включая туберкулез челюстно-лицевой области, а также осложнения и особенности течения туберкулеза при сопутствующей патологии и в определенных жизненных ситуациях. Материал скомпонован согласно современной классификации туберкулеза. В. Ю. Мишин, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии МГМСУ, главный научный сотрудник ЦНИИТ РАМН. Ю. Г. Григорьев, докт. мед наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии МГМСУ. А. В. Митронин, докт. мед. наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии МГМСУ. СП. Завражнов, докт. мед. наук, доцент кафедры фти-зиопульмонологии ЧАСТЬ I ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ ГЛАВА 1 КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ Не будет преувеличением сказать, что туберкулез появился на Земле вместе с человеком. Этот исторический факт обусловил существование разнообразных типов туберкулезных бактерий у холоднокровных животных, птиц, человека и коров. Туберкулез как болезнь человека известен с глубокой древности. Лекари тех времен отмечали, что среди населения разных стран встречалось заболевание, отличительной чертой которого было истощение больного. Это заболевание было названо «чахоткой», или «сухоткой», так как больные под влиянием хронического течения болезни «чахли», «увядали», «истощались». Первые достоверные сведения о туберкулезе касались поражения скелетов, сохранивших документальные остатки этого заболевания. Такие скелеты были найдены в г. при раскопках в районе близ нынешнего города Гейдельберга (Германия). Bartels (Бартельс), обследовав скелет человека, захороненного в каменном веке (около 5000 лет до н. э.), определил туберкулезное поражение трех грудных позвонков с образованием горба. В мумифицированных трупах древних египтян и перуанцев обнаружены признаки поражения туберкулезом суставов и костей. До наших дней дошли сведения о медицине древней Индии. В законах Ману есть упоминание, что легочная чахотка и поражение лимфатических узлов (по описанию, очевидно, туберкулезное), как нечистые, неизлечимые заболевания, передаются внутри семьи. Большое место в истории медицины занимает медицина древнего Египта, оказавшая влияние на развитие медицинских знаний в других странах. Именно в Египте были обнаружены на папирусах описания таких болезней, как изнурительная лихорадка, болезни дыхательных путей, кровотечения. Египетские врачи заметили, что туберкулез возникает и распространяется преимущественно среди обездоленных, неимущих слоев общества, рабов и пленников. К V в. н.э. большого расцвета достигли искусство, наука и культура Греции. Были созданы школы врачевания. Самым видным врачом Греции был Гиппократ (Hippocrates). Туберкулез как заболевание, которое имело большое распространение в стране, описан им с большой достоверностью. Не зная возбудителя, не имея представления о физиологии и патофизиологии, не делая вскрытий трупов и не владея инструментальными методами обследования, Гиппократ описал симптомы, сохранившие диагностическое значение до наших дней: общий вид чахоточного больного, ознобы, кашель, исхудание, упадок сил, лихорадка, поносы, боль в груди, особенности мокроты. Гиппократ считал это заболевание наследственным и не признавал его инфекционного начала. Греческие врачи наблюдали вспышки туберкулезного процесса, скоротечную форму чахотки и осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, кровотечения, эмпиемы. Достижения греческой медицины проникли в Рим. Наиболее полное и долго просуществовавшее учение о чахотке принадлежит древнеримскому врачу Галену (Galenus). Гален считал, что основные изменения в легких происходят в виде воспаления, которое сопровождается образованием нарывов; откашливая, больной выделяет содержимое нарывов, в результате чего образуются полости. Полости часто увеличиваются в объеме и постоянно выделяют гной, легочная ткань разрушается, и больной погибает от истощения и лихорадки. Гален знал также, что полости могут зарубцеваться, но только в том случае, когда прекратится выделение гноя. Вблизи Неаполя было построено несколько домов, где жили больные туберкулезом под медицинским присмотром — это был первый опыт санаторного лечения туберкулеза. Учение Гиппократа и Галена было хорошо известно врачам средневековой Европы. Большим вкладом в развитие учения о туберкулезе явились труды врача-ученого Авиценны [Абу Али Ибн Сины (Avicenna)]. На русский язык переведены все труды Авиценны. Состояние медицины того времени наиболее полно отражает пятитомный «Канон врачебной науки», и описание туберкулеза занимает в нем большое место. Ибн Сина описал признаки плеврита, менингита, клинику и лечение туберкулеза легких и других болезней органов дыхания. Он высказал мысль о невидимых возбудителях лихорадочных болезней задолго до открытия их при микроскопическом исследовании; подчеркивал, что заражение происходит из испорченного воздуха, что больные — чаще молодые люди. Авиценна полагал, что чахотка передается по наследству. Сведения о туберкулезе в России имеются в летописях и рукописных лечебниках. В XVI в. его называли «злая сухота», в XVII в. — «болезнь сухотения» и «скорби чахотка», в XVIII в. — «легочная чахотка». Термином «чахотка» называли заболевания, которые проявлялись легочным кровотечением, выделением большого количества мокроты, тяжелой интоксикацией и истощением организма: отсюда и вошедшее в медицинскую терминологию слово «фтиза», что в переводе с греческого означает «истощение». В настоящее время область медицины, изучающая проявления туберкулеза, называется фтизиатрией.  В XVI—XVII вв. в Западной Европе был сделан ряд открытий в облас- ти химии, физики и других естественных наук. Развивались техника, точные науки, также получил развитие метод опыта в науке. Возросшие технические возможности позволили тщательно исследовать органы умерших от туберкулеза. Лейденский анатом Сильвий де ля Боэ (Sylvius de la Вое) при вскрытиях обнаружил в легких характерные изменения в виде бугорковых высыпаний и в 1670 г. сообщил об их связи с легочной чахоткой. Подобных взглядов придерживался и Morton (Мортон). В 1689 г. появилась его первая монография о туберкулезе «Phtisiologia», в которой автор описывал туберкулезные изменения в легких, выделив три стадии туберкулезного процесса — воспаление, формирование бу- горков, изъязвление. В исследованиях англий- ского патологоанатома Bailli понятия о различных проявлениях туберкулеза нашли дальнейшее развитие. Им были выделены узел- ковые изменения и творожистая инфильтрация как различные морфологические особенности одного заболевания, однако причина туберку- леза оставалась длительное время неясной. Но- вый период в учении о туберкулезе открыл в 1819 г. французский врач Laennec (Лаэннек). Лейб-медик императора Наполеона, член Медицинской академии Франции разработал метод аускультации, изобрел стетоскоп После проведения клинико-анатомических исследований он изложил свое учение о тубер- Рене Лаэннек Теофил кулезе в «Трактате о выслушивании или распоз- Гиацинт навании болезней легких и сердца». Им впер- (1781-1826) вые был введен термин «туберкулез», или Французский анатом и «бугорчатка», от латинского «tuberculum» (буто- врач рок). Он сумел увидеть связь между разнообразными проявлениями туберкулезного процесса и показал, что туберкулез легких и других органов характеризуется образованием изолированных очажков. Лаэннек установил, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза. Однако, Лаэннек отрицал воспалительное происхождение бугорков, относя туберкулез к опухолевым болезням. Менее чем через 20 лет после Лаэннека русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И. Пирогов, сыграл большую роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма. Он впервые описал клинико-анато-мическую картину острого генерализованного туберкулеза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного. Н.И. Пирогов первым обратил внимание на гигантские клетки в туберкулезных бугорках, получившие потом имя Пирогова-Лангханса. Его имя упоминается не только при изучении патологической анатомии и патогенеза туберкулеза, но и при описании его клинической картины, в особенности костного туберкуле-  Николай Иванович Пирогов (1810-1881). Великий отечественный врач и ученый, член-корреспондент Петербургской академии наук (1847), академик Медико-хирургической академии. В 1852 г. описал гигантские клетки в туберкулезном бугорке и клиническую картину тифоидной формы дис-семиниро ванного туберкулеза за. В 1865 г. французский врач Villemin (Виль-мен) опубликовал результаты опытов, где доказывал, что туберкулез — болезнь инфекционной природы. Он вызывал туберкулез у кроликов и морских свинок, вводя им в дыхательные пути мокроту и кровь больных людей. У зараженных животных развивался генерализованный туберкулез. Вильмен подчеркивал, что легочная чахотка — вирулентное заболевание, которое стоит рядом с такими заболеваниями, как сифилис и сибирская язва. Однако инфекционное начало, доказанное Виль-меном, не получило признания. Такой крупный ученый, как Wirchow (Вирхов), длительное время был убежденным противником инфекционной природы туберкулеза и считал, что полученные доказательства лишь делают болезнь схожей с туберкулезом, видя в них опухолевую природу. В марте 1882 г. немецкий бактериолог Koch (Кох) в докладе  Роберт Кох (1843-1910). Бактериолог. В 1882 г. открыл возбудитель туберкулеза, зачто в 1903 г. был удостоен Нобелевской премии «Этиология туберкулеза» впервые описал метод обнаружения палочки туберкулеза. Открытие возбудителя туберкулеза, «бациллы Коха» (БК), стало важнейшим событием в истории борьбы с этим заболеванием. Была установлена этиология туберкулеза, и его инфекционная сущность стала общепризнанным фактом. Современное и более правильное название возбудителя — микобактерия (от греческого «микес» — гриб) туберкулеза (сокращенно М БТ). Действительно, при определенных условиях под микроскопом туберкулезная палочка принимает своеобразную нитевидную или ветвистую форму, напоминающую грибы. Кох с большой тщательностью работал и дальше над этой проблемой. В 1890 г. он сообщил миру о создании водно-глицериновой вытяжки из туберкулезных культур. Действующим началом вытяжки оказались белковые дериваты туберкулезной палочки. Внутрикожное или подкожное введение препарата вызывало не только местную воспалительную реакцию, но и общую интоксикацию с обострением очагов туберкулезной инфекции. Препарат оказался полезным в диагностике туберкулеза. В последующем Кох назвал его «туберкулином» и предложил подкожную пробу для диагностики туберкулеза (проба Коха). В 1907 г. детский врач из Вены Pirquet (Пирке) впервые предложил использовать накожный ска-рификационный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке, в целях выявления инфицированных МБТ людей. Он впервые ввел понятие аллергии и предложил термин «анергия» при состоянии нечувствительности организма к туберкулину. Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом и имеют широкое распространение во фтизиатрии. В 1910 г. врачи Mantoux (Манту) и Mendel (Мендель) предложили внутрикожное введение туберкулина. Этот метод введения препарата оказался более чувствительным, чем накожный, и позволял точно дозировать туберкулин. В детской практике туберкулин используют для определения первичного инфицирования («виража»). Отечественный очищенный дериват туберкулина (PPD — purified protein derivative, ППД-Л) был приготовлен в 1939 г.  |