ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В развитии фтизиатрии лучевые методы исследования обогатили знания клиницистов в отношении развития, проявления и течения чрезвычайно разнообразных форм туберкулеза и помогли решить ряд практических задач в области борьбы с данным заболеванием. Распознавание большинства форм туберкулеза в основном основывается на результатах рентгенологического метода исследования, который является связующим звеном между клиникой и патологической анатомией, обладает документальностью и обеспечивает возможность динамического наблюдения. Кметодам лучевой диагностики при туберкулезе легких относятся:
• ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки. Крупнокадровая флюорография (размер кадров 70x70,100x100 и широко использовавшаяся ранее при массовых флюорографических обследованиях населения, уступает место прогрессивным высокотехнологичным цифровым методам исследования. Цифровая малодозная флюорография. За последнее десятилетие в нашей стране создано несколько типов цифровых флюорографов, в которых с помощью ЭВМ цифровое изображение органов грудной клетки выводится на экран видеомонитора для визуального анализа. Цифровой метод позволяет получить снимок на экране уже через несколько секунд после экспозиции, которая имеет длительность всего лишь 0,01 — 0,05 с. Полностью отсутствует брак изображения (в пленочной флюорографии брак достигал 8—15%), исключается необходимость использовать дорогостоящие фотоматериалы и химические реактивы. При использовании цифровой флюорографии стоимость обследования одного больного снижается в три раза. Возможен оперативный анализ рентгеновского снимка сразу после его получения и последовательный, при котором снимки вначале накапливаются на жестком диске персонального компьютера, а затем анализируются в течение дня.  После диагностического анализа цифровое изображение переводят в архив на длительное хранение; архив создается на магнито-оптических дисках, на каждом из которых хранится около 400 снимков; в отличие от пленочного он не занимает много места (рис. 5.5). Рентгеноскопия относится к методам углубленного рентгенологического исследования, проводится строго по показаниям и его объем определяется характером патологического процесса и поставленной задачей. Особенностью рентгеноскопии является возможность обзора всех образований грудной полости: легких, сердца, крупных сосудов, диафрагмы. Она играет важную роль не только в уточнении топографии патологических образований (отношение к костным компонентам грудной клетки, плевральным листкам, легочной ткани или органам средостения), но и в оценке функции органов. Рентгеноскопия позволяет исследовать органы дыхания во время их движения и судить об их функции. На ее основании строят рентгенологические заключения о наличии гидро- и пневмоторакса, воспалительных изменений, ателектаза, подвижности ребер и диафрагмы, пульсации крупных сосудов и сердца. Недостатками метода рентгеноскопии является худшая по сравнению с рентгенограммами разрешающая способность, недостаточная четкость и структурность получаемого изображения, отсутствие объективной документации после исследования, достаточно высокая лучевая нагрузка на пациента и врача даже при использовании аппаратуры с электронно-оптическим преобразователем. Рентгенография. В большинстве случаев прямую обзорную рентгенограмму дополняют рентгенографическим исследованием в боковой проекции, что позволяет выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в области корней легких. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют определить локализацию патологического процесса по долям и сегментам и служат основой для назначения глубины оптимальных срезов при проведении томографического исследования. На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в косых проекциях (при повороте больного относительно фронтальной плоскости на 30—45°), отчетливее выделяются изменения реберной, верхушечной, междолевой и средостенной плевры, поражения нижних отделов легких. Прицельная рентгенография, когда делают снимок участка легочного поля, выбранный при рентгеноскопии, в оптимальном для отображения патологических изменений положении больного, дополняет данные обзорной рентгенографии и фрагментарно документирует результаты рентгеноскопического исследования. При проведении рентгенографического исследования на современных цифровых рентгеновских аппаратах используют компьютерные возможности обработки и анализа изображения. К ним относят возможность одновременного вывода на экран монитора от 2 до 9 рентгенограмм больного, сделанных в процессе наблюдения, что облегчает оценку результатов лечения; возможность увеличивать масштаб изображения для детального изучения патологического образования, точно измерять его размер; возможность в широких пределах произвольно варьировать контрастность и яркость изображения для улучшения его качества. Объединение подобных установок, находящихся в разных медицинских учреждениях, в сеть с помощью средств телекоммуникации позволяет быстро организовывать квалифицированные консультации со специалистами из крупных клинико-диагностических центров. Томография — послойное рентгенологическое исследование грудной клетки, дающее возможность получения снимков без суммацион-ного эффекта, поскольку элементы других слоев легочной ткани при съемке меняют свое проекционное положение на пленке и не дают четкого изображения. Разработаны различные виды томографии: линейная томография с различной толщиной выделяемого слоя, зависящая от угла поворота рентгеновской трубки; томография с размазыванием — продольным, косым, поперечным. Томографическое исследование можно проводить в вертикальном и горизонтальном положениях и в различных проекциях — прямой, боковой, косых. С помощью томографии удается установить характер легочной патологии, ее точную локализацию и протяженность, наличие или отсутствие деструктивных изменений в легочной ткани, взаимосвязь отдельных образований между собой и другими органами (рис. 5.6). Метод необходим для динамического наблюдения за течением патологического процесса и контроля результатов противотуберкулезной терапии. Рентгеноконтрастные методы. Для исследования применяют в основном водорастворимые рентгеноконтрастные вещества. Бронхография — специальный метод получения изображения бронхиального дерева; может быть общей и селективной (осуществляется с помощью направленного введения катетера). Бронхография позволяет получать изображения мелких бронхов до уровня деления бронхов 3-5-го порядка и выявлять их деформацию: расширение, сужение, искривление, изменение топографии; уточнять наличие связи полостных образований с дренажными бронхами.   Фистулографию и плеврографию применяют в клинике грудной хирургии после резекций легких различного объема в случаях осложнений: бронхоторакальный, бронхоплевроторакальный свищ, остаточная плевральная полость, бронхо- и плевропищеводный свищ (рис. 5.7). применяется для уточнении морфологии и функции сосудов малого круга: выявления артериовенозных аневризм, варикозного расширения легочных вен, исследования бронхиальных артерий, определения источника кровохарканья. Во фтизиатрической клинике метод имеет наибольшее значение при так называемом разрушенном легком, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе. Рентгенологическое исследование с использованием в виде контрастного вещества воздуха (пневмомедиастинография) производится для диагностики поражений средостения (опухоли, кисты) или для уточнения отношения патологического образования к легочной ткани, грудной клетке или диафрагме (диагностический пневмоторакс). Компьютерная томография (КТ). Метод обладает рядом преимуществ перед обычным рентгенологическим исследованием:
Диагностика с помощью КТ основана на прямых рентгенологических симптомах, т. е. определении точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологических очагов, и, что особенно существенно, на показателях их плотности. Компьютерные томографы 5-го поколения позволяют оценивать состояние легочной паренхимы на уровне дольковых и внутридольковых структур, а спиральная КТ дает трехмерное объемное изображение органа, приближенное к его реальной мор-фофункциональной характеристике. Данные КТ используют для диагностической пункции; она с успехом применяется не только для выявления патологических изменений, но и для оценки эффективности лечения (рис. 5.8). С помощью КТ не всегда удается установить природу патологического образования, однако совокупность КТ-признаков и данных других инструментальных методов диагностики (радионуклидной, ангиографической, ультразвуковой) в сочетании с клинической картиной дает возможность более точно судить о характере такого образования.  Радионуклидныеметоды. Радионуклидная пневмосцинтиграфияпри-меняется в основном у взрослых пациентов для выявления функциональных нарушений регионарного капиллярного кровотока и вентиляции легких. Она производится для:
Вентиляционная сцинтиграфия легких с применением Хе'33(ксенон -133) заключается в ингаляционном введении радиоактивного газа в замкнутую систему «пациент — спирограф» с последующей регистрацией у-излучения детекторами (8 спереди и 8 сзади), располагаемыми над симметричными отделами грудной клетки, и компьютерной обработкой полученных данных. Этим методом определяют состояние проходимости трахеобронхиальных путей до альвеол легких, изучают время заполнения, смешивания и полувыведения газообразного из трахе-обронхиального пространства. Пневмосцинтиграфия с использованием водного раствора Лешосно-вана на его внутривенном введении на глубоком вдохе пациента. Методика характеризует скорость диффузии газа через мембраны капиллярного русла в альвеолы легкого, его перемещение в бронхи и далее в трахею. Исследование капиллярного легочного кровотока проводят методом радиоизотопной пульмоносцинтиграфии. Применение радиоактивных частиц основано на использовании легких в качестве «капиллярного фильтра». Частицы микросфер альбумина размером от 10 мкм и более, перемещающиеся с током крови, не проходят через капилляры, поскольку их диаметр колеблется от 5 до 7 мкм, и становятся на короткое время (3—4 ч) «микроэмболами» в капиллярном русле легкого. В качестве ра-дионуклидной метки применяют короткоживущий изотоп (техне- ций-99) (рис. 5.9). Сканирование легких с Тс-"" позволяет визуализировать распределение крови в различных участках легкого и установить степень выраженности поражения сосудистого русла по величине дефекта накопления радиофармпрепарата. Для регистрации излучения используют сцинтил-ляционную гамма-камеру, которая позволяет одновременно проводить исследования обоих легких с обработкой результатов компьютером, что позволяет оценивать сосудистые нарушения визуально и количественно по многоцветному изображению на дисплее. В каждом легком выделяют три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю. Компьютер представляет данные о кровотоке по этим зонам в передней и задней проекциях, а также суммарно. Степень и выраженность функциональных нарушений вентиляции и кровотока легких зависят от распространенности патологического процесса, давности его существования и патоморфологических изменений — выраженности инфильтративных, деструктивных и фиброзных изменений, бронхиальной обструкции, эмфиземы. В результате этого варьирует и сцинтиграфическая картина, нередко превышающая изменения в легких, определяемые при рентгенологическом исследовании. Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает информацию о состоянии плевры, плевральной полости, субплевральных отделах легочной ткани, диафрагмы, синусов (рис. 5.10). Показаниями для проведения УЗИ являются: • неинвазивная диагностика минимальных объемов плеврального выпота;  ZONE RIGHT LEFT 1 14.6 4.7 2 27.4 16.7 3 19.5 17.2 TOTAL 61.5 38.5 Рис. 5.9. Пульмоносцинтиграфическая картина при инфильтративном туберкулезе верхней доли левого легкого. Значительная редукция капилляров легочной ткани  • выбор оптимального места проведения плевральной пункции у больных с небольшим объемом выпота в плевральных полостях;
Ультразвуковой эхокардиографический метод в клинике туберкулеза применяется для изучения сократительной функции миокарда и состояния центральной гемодинамики, что важно при развитии осложнений: легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Используется верхушечный (у части больных на левом боку) и надреберный доступы, позволяющие лоцировать четыре камеры сердца, контуры камер для измерения обводят пером компьютера. Методика позволяет рассчитывать следующие показатели: размеры левого и правого желудочка и предсердий в систоле и диастоле, их удельную сократимость, ударный объем левого желудочка, ударный индекс, минутный объем сердца, сердечный индекс, фракцию выброса левого желудочка. Кроме размеров правого желудочка и предсердия, для оценки развития хронического легочного сердца важными показателями являются толщина свободной стенки правого желудочка; смещение межжелудочковой перегородки в систоле; представительство левого и правого желудочков на верхушке; диаметр легочной артерии; характер траектории створки клапана легочной артерии; ширина нижней полой вены. Метод допплерэхокардиографии является наиболее распространенным непрямым методом измерения давления в легочной артерии; его результаты хорошо коррелируют с данными, полученными при катетеризации правых отделов сердца. С помощью допплерографии можно определить систолическое и диастолическое давление в легочной артерии (непрерывноволновой допплер); или среднее давление (допплер — эхокардиография в импульсном режиме) (рис. |