ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения наличия специфической сенсибилизации организма человека к МБТ, обусловленной либо инфицированием, либо искусственным путем — прививкой вакцинного штамма БЦЖ.  Старый туберкулин Коха (Alt Tuberculin Koch — АТК) является водно-глицериновой вытяжкой туберкулезной культуры М БТ человеческого и бычьего типов, выращенной на мясопептонном бульоне с добавлением 4% раствора глицерина. Однако полученный таким путем туберкулин содержит протеиновые дериваты мяса и пептона, входящие в состав среды, что приводит к возникновению неспецифических реакций, затрудняющих диагностику. Поэтому АТК в последние годы находит ограниченное применение. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 100 ООО ТЕ. Более специфичным и очищенным от балластных веществ является очищенный белковый дериват (Purified Protein Derivative — PPD), полученный американскими учеными Ф. Зайберт и С. Глен (F. Seibert, S. Glenn) в 1934 г. Этот препарат представляет очищенный путем ультрафильтрации, осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов. В нашей стране отечественный сухой очищенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. под руководством МА Линниковой в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток, поэтому этот туберкулин называется ППД-Л. ППД-Л вьтускается в двух формах:
Активность любого туберкулина выражают в туберкулиновых единицах (ТЕ). Национальный стандарт для туберкулина ППД-Л утвержден в 1963 г.; в 1 ТЕ отечественного туберкулина содержится 0, 00006 мг сухого препарата. Именно туберкулиновая единица является основой регулирования силы действия туберкулинового теста. По своему биохимическому составу туберкулин является сложным соединением, включающим белки (туберкулопротеины), полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Действующим началом туберкулина являются туберкулопротеины. С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном (не- полноценный антиген), т. е. он не вызывает выработку специфических антител, но в инфицированном организме инициирует ответную реак- цию подобную реакции на живую или убитую куль- туру В настоящее время установлено, что реакции организма на туберкулин являются классическим проявлением иммунологического феномена ГЗТ, развивающегося в результате взаимодействия антигена (туберкулин) с лимфоцитами-эффекторами, имеющими на своей поверхности специфические рецепторы. При этом часть лимфоцитов погибает, выделяя протеолитические ферменты, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Возникает воспалительная реакция не только в месте введения, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами. В ответ на введение туберкулина в организм инфицированных и больных туберкулезом развиваются уколочные, общие и очаговые реакции. Реакция организма на туберкулин зависит от дозы и места введения. Так, местная (уколочная) реакция возникает при накожном (проба Пирке), внутрикожном (проба Манту) введении препарата, а появление местной, общей и очаговой реакции — при подкожном введении (проба Коха). Уколочнаяреакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрат) и гиперемии. При гиперергиче-ских реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза. Измерение диаметра инфильтрата позволяет точно оценить реакцию и отразить степень чувствительности организма к использованному количеству туберкулина. Патоморфология туберкулиновой реакции в начальной стадии (первые 24 ч) проявляется отеком и экссудацией, в более поздние сроки (72 ч) — мононуклеарной реакцией. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом обнаруживают специфические элементы с эпите-лиоидными и гигантскими клетками в месте введения. Общаяреакция инфицированного организма на введение туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головной болью, артрал-гиями, повышением температуры тела, изменением гемограммы, биохимических, иммунологических показателей. Очаговаяреакция характеризуется усилениемперифокальноговоспа-ления вокруг туберкулезного очага. При легочном процессе очаговая реакция проявляется усилением кашля, боли в груди, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, а рентгенологически — нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического поражения; при туберкулезе почек — появлением лейкоцитов и МБТ в моче; при свищевых формах периферического лимфаденита — усилением гноетечения и др. Чувствительность организма человека к туберкулину может быть различной: отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на введение туберкулина; слабой (гипоергия), умеренной (нормергия) и резко выраженной (гиперергия). Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции (наличие контакта с больным туберкулезом, заражение высоковирулентными штаммами от умирающего больного и др.), сопротивляемости организма, дозы, метода и частоты введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, то чувствительность организма к нму повышается (Boostereffect). Отсутствие реакции организма на туберкулин (анергия) делится на первичную — улиц, не инфицированных МБТ, и на вторичную — состо- яние, сопровождающееся потерей туберкулиновой чувствительности у инфицированных и больных туберкулезом лиц. Вторичная анергия разви- вается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфек- ционных заболеваниях (корь, краснуха, скарлатина, коклюш и др.), авитами- нозах, кахексии, прогрессирующем течении туберкулеза, лихорадочных состояниях, лечении гормонами, при беременности. Наоборот, в условиях экзогенной суперинфекции, при наличии глистной инвазии, хронических очагов инфекции, множественного кариеса, кальцинатов в легких и внутригрудных лимфоузлах, гипертиреозе туберкулиновые пробы усиливаются. Туберкулинодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную. Под массовой туберкулинодиагностикой подразумевают обследование здоровых коллективов детей и подростков с помощью внутрикож-ной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Под индивидуальной — проведение дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний, выяснение характера туберкулиновой чувствительности, определение активности специфических изменений. Целями массовой туберкулинодиагностики являются:
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Техника постановки пробы Манту. Для постановки пробы Манту применяют одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина из ампулы, потом выпускают раствор до метки 0,1 мл. Внутреннюю поверхность средней трети предплечья обрабатывают 70 ° спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора (2 ТЕ ППД-Л), т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7—9 мм в диаметре беловатого цвета. Техника учета пробы Манту. Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем измерения (мм) поперечного к оси предплечья диаметра инфильтрата. При постановке пробы Манту реакцию считают:
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится детям и подросткам ежегодно, начиная с 12 месяцев, независимо от предыдущего результата. Постановку пробы производит специально обученная медицинская сестра. Все результаты пробы фиксируют в медицинской карте. При систематической туберкулинодиагностике врач может проанализировать динамику туберкулиновых проб и выявить момент заражения МБТ — переход ранее отрицательной пробы в положительную (не связанный с прививкой БЦЖ), так называемый «вираж» туберкулиновых проб; нарастание туберкулиновой чувствительности и развитие гиперергии к туберкулину. Все дети и подростки из перечисленных выше групп риска, которые выявляются по результатам массовой нахо- дятся на диспансерном учете у фтизиатра в течение 1 —2 лет. Им проводят обследование, включающее рентгенограмму органов дыхания (по показаниям продольные томограммы), общие клинические анализы крови и мочи, обследуют их окружение с целью ранней диагностики заболевания и поиска источника их заражения. С целью предупреждения развития заболевания инфицированным детям и подросткам проводят профилактическое (превентивное) лечение. В возрасте 7 и 14 лет дети, имеющие отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отсутствие противопоказаний к введению вакцины, обязательно ревакцинируются вакциной БЦЖ с целью создания у них искусственного активного противотуберкулезного иммунитета. Целимассовойтуберкулинодиагностики: • дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
При индивидуальной туберкулинодиагностике кроме пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют пробу Манту с различными дозами туберкулина, пробу Коха и др. Поствакцинальный иммунитет (поствакцинальная аллергия). В условиях обязательной массовой вакцинопрофилактики туберкулеза многие дети и подростки имеют противотуберкулезный иммунитет, обусловленный введением вакцины, и тоже положительно реагируют на туберкулин (поствакцинальная аллергия). При решении вопроса о том, с чем именно связана положительная туберкулиновая чувствительность, следует учитывать характер самой пробы, сроки, прошедшие после введения вакцины БЦЖ, количество и размер рубчиков от БЦЖ, наличие контакта с больным туберкулезом. Для поствакцинальной туберкулиновой чувствительности характерно постепенное уменьшение размеров инфильтрата с каждым годом и переходом через 2-3-4 года после прививки в сомнительные и отрицательные результаты. Папула часто плоская, нечетко очерченная, в среднем мм в диаметре, не оставляет после себя длительной пигментации. При инфицировании наблюдается стойкое сохранение или даже увеличение чувствительности к туберкулину. Папула высокая, яркая, четко очерченная, длительно сохраняется пигментное пятно. Средний диаметр инфильтрата 12 мм; наличие гиперергической реакции свидетельствует в пользу инфицирования МБТ. Проба Коха используется при проведении индивидуальной туберку-линодиагностики чаще всего с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями и определения его активности. Туберкулин при пробе Коха вводят подкожно, чаще всего начиная с 20 ТЕ. При отрицательном результате увеличивают дозу до 50 ТЕ, а потом и до 100 ТЕ. Если нет реакции на подкожное введение 100 ТЕ, то диагноз туберкулеза снимают. При постановке пробы Коха учитывают местную (в области введения туберкулина), очаговую (в области очага специфического поражения) и общую реакцию организма, а также изменения крови (гемо-туберкулиновая и протеинотуберкулиновая пробы). Предварительно показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 ч после него. Общая реакция характеризуется повышением температуры тела на 0,5 °С, симптомами интоксикации; очаговая — обострением туберкулезных изменений; местная — образованием инфильтрата в месте введения туберкулина диаметром 10—20 мм. Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечается повышение СОЭ на 6 мм в час и более, увеличение количества лейкоцитов на 1000 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение лимфоцитов на 10% и более. Протеинотуберкулиновая проба оценивается как положительная, если отмечается снижение альбуминов и увеличение а- и у-глобулинов на 10% от исходных данных. Пробу Коха сочетают также с иммунологическими тестами бласттрансфор-мации, миграции макрофагов и др. Проба Коха считается положительной при изменении любых трех показателей и более. Следует помнить, что очаговая реакция имеет наибольшее значение в оценке этой пробы. БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Биохимические исследования проводят с целью оценки характера туберкулезного процесса, прогнозирования его течения, выявления осложнений и сопутствующей патологии. Для оценки активности про- цесса и выраженности воспаления рекомендуется определять в сыво- ротке крови содержание гаптоглобина (Нр), церулоплазмина (ЦП) и С-реактивного белка белковых фракций сыворотки крови и al-антитрипсина (al-AT). Количественную оценку степени интоксикации организма проводят путем измерения уровня молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови. В связи со значительной частотой сахарного диабета и пограничных нарушений углеводного обмена у больных туберкулезом в комплекс обязательных исследований обязательно включают определение уровня гликемии натощак и содержание уровня гликозилиро-ванного гемоглобина. Поскольку современная химиотерапия представляет значительную нагрузку для печени, а сам туберкулезный процесс часто сопровождается параспецифическими ее поражениями, комплекс первичных биохимических исследований должен включать тесты для оценки сохранности паренхимы печени, ее антитоксической, белоксинтезирующей и желчевыделительной функций (определение билирубина, АЛТ, ACT, ЩФ, тимоловой пробы). Учитывая, что главным путем выведения лекарств из организма являются почки, а при туберкулезе отмечаются разные варианты нефропа-тий, при первичном исследовании необходимо определить уровень мочевины в крови для исключения декомпенсированной почечной недостаточности. Принимая во внимание значительную частоту латентно протекающей внутрисосудистой коагуляции крови у больных туберкулезом легких, ее отрицательное влияние на процессы заживления и возможность развития тромбогеморрагических осложнений, у всех больных оценва-ют состояние системы гемостаза по данным тромбоэластограммы и содержанию в крови фибриногена. Иммунологические исследования применяют для оценки состояния основных систем иммунитета, определения их клеточных структур, а также степени развития специфических иммунологических реакций. Эти данные способствуют решению ряда задач:
• диагностике лекарственной непереносимости, возникающей в процессе химиотерапии. Для оценки иммунного статуса больных туберкулезом используют набор иммунологических методов. Тесты для оценки количественного состояния CD3+ и CD22+ клеток (Т- и В-лимфоцитов) ирегуляторных субпопуляций CD4+ и CD8+ клеток (Т-хелперов иТ-супрессоров): • используют реакцию розеткообразования с бараньими эритроцитами или моноклональные антитела против поверхностных маркеров CD3 + , CD22+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов. В норме CD3 + клетки составляют 60-70%, CD22+ клетки — 15-20%, CD4+ клетки — 35—65% и CD8+ клетки — 10—30%. Индекс соотношения CD4+ : CD8+ = 1,8-2,2. Тесты для оценки функциональной активности сенсибилизированных к соответствующим антигенам Т-лимфоцитов in vitro:
Перспективным иммунологическим исследованием в диагностике туберкулеза является РБТЛ с ППД и определением концентрации ИФНа-у, который в норме составляет 140 ЕД/мл. Тестына определение функциональной,миграционной и адгезивной активности фагоцитов(лейкоциты имакрофаги): • реакция торможения миграции лейкоцитов с туберкулином in vitro (РТМЛ с PPD) в капиллярах. В норме индекс активности составляет 0,8-1,2. Показателями иммунодефицита по приведенным выше иммунологическим тестам являются: количество CD3+ клеток <50%; количество CD4+ клеток <30%; количество CD8+ клеток >30% при их соотношении CD4+ : CD8+ <1,5; количество бласттрансформированн|ьгх лимфоцитов на ФГА <50%, на PPD <2%; торможение миграции макрофагов с PPD <20%. Тесты на обнаружение антигенов МБТ и антител книмметодом им-муноферментного анализа (ИФА): • определение противотуберкулезных антител в сыворотке крови не- прямым ИФА. В этом случае противотуберкулезные антитела свя- зываются со специфическим на пластике, что образует комплекс антиген — антитело, который «проявляется» вторым ан- тителом против человеческого иммуноглобулина, меченого фер- ментом. Реакцию проявляют хромогенным субстратом. Чем ин- тенсивнее окраска, тем больше антител связалось с антигеном; • определение антигеновМБТ в сыворотки крови прямым ИФА. Антигены микобактерий связываются с гипериммунной кроличьей сывороткой, содержащей противотуберкулезные антитела. О наличии антигена судят по величине ингибиции (в %) противотуберкулезных антител. Следует отметить, что диагностическое значение иммунологических тестов имеет ограниченный характер ввиду того, что положительные данные этих тестов могут быть у инфицированных здоровых лиц и отсутствовать у пациентов с явлениями иммунодефицита. |
