ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
ГЛАВА 8 ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА Лечение больных туберкулезом осуществляется комплексно с учетом индивидуальный особенностей организма (возраст, масса тела, состояние функциональных систем, наличие сопутствующих заболеваний), клинической формы туберкулеза, тяжести течения заболевания, качественной и количественной характеристики микобактериальной популяции, осложнений, сопутствующих заболеваний. Комплекс лечебных мер включает:
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ И ДИЕТИЧЕСКИЙ РЕЖИМ Указанный режим является одним из эффективных методов общего и местного воздействия на организм больного, укрепляющим его защитные механизмы. Лечение больного туберкулезом в стационаре должно осуществляться при рациональном и индивидуализированном лечебногигиеническом и диетическом режиме. Важнейшими элементами последнего являются двигательная активность и лечебное питание. Лечебный и двигательный режим В современных условиях для больных туберкулезом органов дыхания, находящихся на лечении в стационаре, выделяют три основных двигательных режима:
Режим абсолютного покоя назначают больным в стационаре в период острого течения или тяжелого обострения туберкулеза (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, распространенные инфильтратив-ные и диссеминированные процессы, острая фаза экссудативного плеврита, прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких), при легочных кровотечениях, спонтанном пневмотораксе. Больной круглосуточно находится в постели, активные движения ис- ключаются; его следует полностью обслуживать (кормление, гигиени- ческие процедуры и др.). Продолжительность такого режима зависит от динамики туберкулезного процесса, его осложнений и общего состоя- ния больного. В условиях современных методов лечения, правильно осуществляемых мероприятий неотложной помощи, а также квалифи- цированного лечения сопутствующих заболеваний режим абсолютного покоя можно ограничить неделями. Более длительный срок режима абсолютного покоя может явиться причиной различных осложнений (внутрибольничная пневмония, восходящая инфекция мочевых путей и др.). Исключением являются больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ЦНС, при которых режим абсолютного покоя может быть продлен на более длительное время. Щадящий режим относительного покоя назначают больным по мере снятия остроты течения заболевания и его осложнений и ограничивает- ся пребыванием в постели в дневное время в палате или веранде, помимо ночного сна. С целью тренировки активной физичес- кой деятельности в благоприятную погоду полезны кратковременные (до 1 часа 1—2 раза в день) прогулки. Больные посильно обслуживают себя — умываются, посещают столовую и др. При щадящем режиме во всех слу- чаях показана утренняя гигиеническая гимнастика, а при наличии по- казаний — лечебная физкультура по методике с ослабленной нагрузкой. Длительность щадящего режима в условиях стационарного лечения дол- жна составлять не более 1—1,5 мес. Тренировочный режим назначают после полной ликвидации острых явлений туберкулезного процесса, устранения его осложнений и излечения или значительного улучшения течения сопутствующих заболеваний, а также в тех случаях, когда больной поступил в стационар с ограниченными и малыми формами туберкулеза без выраженных явлений туберкулезной интоксикации, осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний. Дневное пребывание в постели составляет для больных молодого и среднего возраста не более 2—2,5 ч в день, пожилого и старческого возраста — 4—5 ч. Больным постепенно увеличивают продолжительность прогулок до 2,5—3 ч в день. Расширяют комплекс физических упражнений, который наряду с утренней гигиенической гимнастикой включает лечебную гимнастику со средней нагрузкой, зимой — прогулки на лыжах ч ежедневно), летом — спортивные игры в ограниченном объеме. Следует помнить, что переход от одного режима к другому осуществляется строго индивидуально. Критериями этого служат самочувствие больного (утомляемость, нарастание явлений интоксикации, течение сопутствующих заболеваний), а также данные объективного обследования (пульс, АД, ЧД, СОЭ и гемограмма, показатели внешнего дыхания, рентгенологическая картина). Лечебное питание Важнейшей составной частью режима больных туберкулезом является лечебное питание. Комбинируя определенные продукты, назначая специальные диеты, можно нормализовать нарушенный обмен веществ при развитии туберкулезного воспаления, повысить реактивность организма, создать благоприятные условия для развития репаративных процессов. Лечебное питание при туберкулезе также является одним из основных факторов, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ при длительном применении противотуберкулезных препаратов. Больному туберкулезом необходима диета, в которой должны быть представлены основные продукты, содержащие в своем составе не только оптимальное количество белков жиров и углеводов, но и достаточное количество витаминов и минеральных солей. Важное значение имеет не столько количество пищи и высокий калораж, сколько ее качественный состав. Потребность в белках. Под влиянием туберкулезной интоксикации, особенно в период выраженных клинических проявлений, существен- ным образом нарушается белковый обмен, поэтому важно поддержать определенный белковый минимум пищи из расчета 1,5—2 г на 1 кг мас- сы тела, что составляет 120—130 г белка в сутки. Пополнение белковых запасов осуществляется за счет полноценных белков, содержащих заме- нимые и незаменимые аминокислоты, которые в достаточном количе- стве содержатся в мясе, твороге, рыбе и куриных яйцах. Полноценные белки должны составлять в суточном пищевом рационе не менее 50% общего белка. К молочнокислым продуктам, рекомендуемым при тубер- кулезе, относятся ацидофильно-дрожжевое молоко, кефир, ацидофилин, молоко и ацидофильная паста. Усвояемость белков животного проис- хождения составляет 94%. Кроме животных белков, с пищей необходи- мо вводить белки растительного происхождения, содержащиеся в хле- бе, крупах, бобах, горохе и др. Усвояемость белков растительного происхождения достигает 70%. В случаях тяжелого течения заболевания содержание белков в суточном рационе следует увеличить до г. Потребность в жирах. Нейтральные жиры вместе с липидами являются обязательными составными частями клеток организма, в основном клеточных мембран и в виде включений в цитоплазму. Токсины вызывают серьезные нарушения в структуре клеточных мембран, что сопровождается активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ), поэтому нарушение обмена жиров и липидов при туберкулезе связано с нарушением функции органов, особенно богатых этими веществами, таких как нервная ткань, надпочечники и печень, функции которых при этом существенно нарушаются. Жиры способствуют выравниванию дефицита массы тела и являются носителями липовита-минов А и Е. Растительные жиры, в частности подсолнечное масло, является источником ненасыщенных жирных кислот: линолевой и ли-ноленовой. Они активируют липотропное действие холина, содержащегося во многих продуктах животного и растительного происхождения, и благотворно действуют на состояние эндокринной системы. Количество жиров в пищевом рационе, главным образом в виде сливочного масла, не должно превышать 90—100 г/сут, а при обострении процесса — 70—80 г/сут, при этом 25% суточного количества должны составлять жиры растительного происхождения. Растительные жиры нормально метаболизируются печенью даже и при патологическом ее состоянии. Усвояемость животных жиров 85%, растительных — 94%. Следует отметить, что избыток жиров, особенно животного происхождения, усугубляет процессы ПОЛ и ведет к существенному нарушению функции внутренних органов, особенно детоксикационной функции печени. Потребность в углеводах. При активных формах туберкулеза, особенно сопровождающихся лихорадочным состоянием, также страдает углеводный обмен, истощается функция инсулярного аппарата поджелудочной железы, вследствие чего снижается синтез гликогена в печени. Поступление углеводов в организм в количестве 400—500 г/сут — тот оптимальный минимум, который сохраняет ценные вещества организма. Сахар, концентрированные растворы из него и кондитерские изделия, как не представляющие биологической ценности, лучше ограничить 80—100 г/сут. При тяжелых формах туберкулеза (милиарный и фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония, экссудатив-ный плеврит, менингит) содержание углеводов в суточном рационе следует уменьшить до 300—400 г, однако нельзя допускать, чтобы суточное потребление углеводов в пищевом рационе было ниже 300—350 г, даже у тяжелых больных. В этих условиях нарушаются ассимиляция и расщепление белков и жиров. Потребность в них восполняется за счет растительной пищи — муки, круп, картофеля и других овощей. Потребность в минеральных солях. Неотъемлемую составную часть пищи больного туберкулезом составляют минеральные соли. Отклонения в минеральном обмене связаны с ослаблением синтетической функции организма вследствие нарушения трофической функции нервной и эндокринной системы, а также заболевания органов межуточного обмена (печень и др.). При этом наиболее важны для обменных процессов соли кальция, фосфора и натрия хлорида. Содержание их в крови у больных туберкулезом снижено. Соли кальция оказывают противовоспалительное действие, способствующее рубцеванию туберкулезных очагов, нормализации свертываемости крови, снижают бронхоспазм, уменьшают проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов, аллергические явления. В организм следует вводить 2—3 г солей кальция в сутки. Соли фосфора участвуют в процессах окислительного фосфорилирования и образования энергии в клетках организма, потребность в фосфоре составляет 3—6 г/сут. В пищевой рацион больных туберкулезом необходимо вводить продукты, содержащие эти вещества: цветную капусту, молоко, свежий творог, сыр, сливочное масло, сметану, кефир, помидоры, инжир. В молоке и молочных продуктах кальций и фосфор находятся в соотношениях, наиболее благоприятствующих их усвоению в пищеварительном тракте. При неосложненных формах туберкулеза для удовлетворения потребностей организма необходимо соли 15 г/сут (норма здорового человека). При тяжелом течении заболевания приходится ограничивать водно-солевой режим: количество соли снижают до 3—5 г/сут с одновременным уменьшением количества жидкости в течение 8—12 дней. Такая диета способствует лучшему диурезу и уменьшению воспалительных изменений. Если больной теряет много жидкости и соли (обильное потоотделение, рвота, частый понос, большие кровопотери), последнюю дают в избытке до 20—25 г/сут или вводят внутривенно гипертонический раствор натрия хлорида. Потребность в витаминах. Пища больного туберкулезом должна содержать достаточное количество витаминов. В качестве катализаторов обменных процессов витамины влияют на различные стороны обмена веществ, нервную систему, деятельность эндокринных желез, аллергическое состояние организма и способствуют дезинтоксикации. Активный туберкулез сопровождается полигиповитаминозами, что способствует его неблагоприятному течению. Отрицательное влияние на обмен витаминов оказывают противотуберкулезные препараты, а использование витаминов заметно улучшает переносимость лекарств и повышает эффект химиотерапии. В состав пищи больного туберкулезом следует включать витамины, в частности группы В, С, А, Е и некоторые другие. Витамин В, (тиамин) определяет нормальное течение углеводного обмена и не синтезируется в организме человека и поэтому должен повседневно вводиться с пищей. Тиамин в большом количестве содержится в дрожжах, рисе, пшенице, а также в зернах ржи, бобовых растениях. В составе продуктов животного происхождения он входит в нежирные сорта мяса, почек, печени, мозга и яичного желтка. При недостатке в организме тиамина отмечается легкая утомляемость, снижение аппетита, появляется мышечная слабость и боль в ногах, возникают явления парестезии и гиперестезии. У большинства (60—70%) больных туберкулезом до лечения отмечается гиповитаминоз В,, степень которого определяется выраженностью интоксикации, активностью процесса и его давностью. Явное отрицательное влияние на обмен тиамина в организме больного оказывает изониазид и циклосерин, что проявляется возникновением невритов и полиневритов. Потребность здорового человека в тиамине составляет 2 мг/сут. С целью восполнения недостаточности тиамина наряду с продуктами, содержащими его в неактивном состоянии, он может применяться в виде синтетических препаратов. Витамин (рибофлавин) тесно связан с белковым и углеводным обменом, оказывает большое влияние на использование пищи, участвуя в многообразных синтетических, ассимиляционных и диссимиляционных процессах, усиливает действие тиамина, принимает участие в окислении углеводов, а также в усвоении и синтезе белков и жиров. Рибофлавин содержится в большом количестве в проросших пшеничных зернах, растительном масле (подсолнечное, кукурузное, хлопковое и соевое). Наиболее частыми симптомами недостаточности рибофлавина являются изменение слизистой оболочки рта, кожи и глаз. Наиболее ранний признак — образование трещин и язв (заеды) в углах рта, образование трещин на губах (хейлоз), а также изменение слизистой оболочки языка, который становится пурпурно-красным (глоссит). В процессе химиотерапии существенного ухудшения обмена рибофлавина не отмечается. Его суточная доза в норме составляет 2 мг, у больных туберкулезом она должна быть повышена до 5-10 мг/сут, как за счет употребления пищевых продуктов, так и приема синтетических препаратов. Витамин (пантотеновая кислота). При питании больных активным туберкулезом легких, получающих в режимах химиотерапии аминогликозиды и капреомицин, необходимо обеспечить введение должного количества пантотеновой кислоты с пищевыми продуктами. Витамином богаты пивные дрожжи, орехи, бобовые растения, зерновые продукты, грибы, картофель, говяжья печень, телятина, свинина, яйца, сельдь. Взрослому человеку в сутки необходимо употреблять 10 мг пантотено-вой кислоты. При активных формах туберкулеза обмен пантотеновой кислоты нарушается, что нередко ведет к гиповитаминозу, проявляющемуся слабостью, утомляемостью, психическими нарушениями, периферическими невритами. Доказано, что использование пантотената кальция почти вдвое снижает ототоксический и нефротоксический эффект аминогликозидов. Витамин В6(пиридоксин) является важным ингредиентом при пита- нии больного активным туберкулезом. Он содержится в мясе, печени, почках, треске, лососине, кукурузе, бобовых. Главная физиологическая функция пиридоксина — участие в белковом обмене. Потребность здо- рового человека в этом витамине около 2 мг/сут. При туберкулезе, осо- бенно тяжелых формах, сопровождающихся распадом белка, отмечает- ся дефицит пиридоксина, который в значительной степени усугубляется применением изониазида, пиразинамида и протионамида, в меньшей степени этамбутола, циклосерина и ПАСК. Основными клиническими симптомами, обусловленными недостаточностью пиридоксина при ис- пользовании указанных противотуберкулезных препаратов, являются периферический неврит или полиневрит, а также психотические реак- ции различной степени выраженности. Реже наблюдаются себорейный дерматит, хейлоз, глоссит. Суточная доза пиридоксина у больных тубер- кулезом при комбинированной химиотерапии без побочных реакций составляет мг, при их возникновении — 100—200 мг; восполняет- ся как за счет употребления пищевых продуктов, так и приема синтетических препаратов. Витамин РР (никотиновая кислота и никотинамид) предохраняет организм человека от заболевания пеллагрой. Никотиновой кислотой богаты дрожжи, неочищенный рис, зерна пшеницы, печень, лосось, крабы, креветки. Потребность здорового человека в этом витамине колеблется от 20 до 30 мг/сут. Гиповитаминоз РР у больных туберкулезом встречается нередко и проявляется такими нарушениями, как раздражительность, или, наоборот, заторможенность, бессонница, сухость и бледность губ, понос без слизи и крови, обложенный ярко-красный язык с трещинами, эритема с шелушением на тыльной поверхности кистей рук и шее, гиперкератоз, пигментация и др. Применение изониазида, пиразинамида, протионамида в режимах химиотерапии зна- чительно изменяет обмен никотиновой кислоты ввиду сходства их химического строения. Клинические симптомы витаминной недоста- точности при назначении различных препаратов полиморфны и про- являются пеллагроидным синдромом при применении изониазида и протионамида, стоматитом при лечении и протио- намидом. Следует отметить, что устранение нарушений обмена витамина РР при комбинированной химиотерапии более эффективно осуществляется никотиамидом, чем никотиновой кислотой. С целью восполнения недостаточности витамина РР наряду с продуктами, содержащими никотиновую кислоту, его можно применять в виде синтетических препаратов. Суточная доза никотиновой кислоты для больных, получающих противотуберкулезные препараты, при отсутствии побочных явлений — 100—200 мг, а при возникновении побочных реакций — 200—250 мг. Витамин В/2(цианкобаламин) стимулирует синтез белка и его накопление, показан при белковой дистрофии, в особенности если она проявляется уменьшением общей массы мышц (мышечная дистрофия). Положительное влияние цианкобаламина отмечено при нарушении биохимической функции печени. При его эндогенной недостаточности возникает пернициозная анемия. В менее выраженной степени она может наблюдаться при поражениях печени, а также резекции желудка и оперативных вмешательствах на кишечнике. Потребность в этом витамине составляет 1 — 1,5 мкг/сут. Цианкобаламин содержится в печени рыб, крупного рогатого скота, свиней. В обычных условиях он синтезируется в достаточном количестве для организма бактериями кишечной флоры. Витамин С (аскорбиновая кислота) является обязательной составной частью питания больных активным туберкулезом, протекающим с выраженным экссудативным компонентом. При недостатке этого витамина возникает цинга. Аскорбиновая кислота способствует образованию соединительной ткани, принимает участие в синтезе и обмене кортико-стероидных гормонов, является природным антиоксидантом. Аскорбиновой кислоте принадлежит важное место в поддержании естественного и приобретенного иммунитета организма к инфекционным заболеваниям. Наиболее полноценными растительными источниками аскорбиновой кислоты являются черная смородина, капуста, красный сладкий перец, апельсины, лимоны, помидоры, крыжовник, малина, брюква, шпинат, зелень петрушки, зеленый горошек. Суточная потребность в аскорбиновой кислоте у взрослых колеблется в пределах 70— мг. При туберкулезе возникает дефицит аскорбиновой кислоты, проявляющийся в снижении ее содержания в крови и выделении с мочой. К противотуберкулезным препаратам, усугубляющим С-витаминную относятся аминогликозиды, капреомицин, ПАСК, и в определенной степени фторхинолоны. Отрицательное действие этих препаратов на обмен витамина С проявляется общей слабостью, пете- хиальной сыпью, болью в конечностях, поносом. Аскорбиновая кисло- та оказывает и антиоксидантное действие, а так- же положительно влияет при кровохарканье и легочных кровотечениях. Правильно сбалансированное питание может полностью восполнить дефицит аскорбиновой кислоты. Суточная доза аскорбиновой кислоты, рекомендуемая для больных туберкулезом органов дыхания, получаю- щих комбинированную химиотерапию, при отсутствии побочных явле- ний составляет 200—300 мг; при развитии симптомов побочных реак- ций — 500—600 мг. Витамин Л (ретинол) имеет особое значение для трофики и проти-воинфекционной устойчивости слизистых оболочек. При рациональном питании здорового человека его суточная потребность составляет 2—2,5 мг, однако у больных туберкулезом, особенно при обострении и прогрессировании, ретинол назначают в количестве 3—5 мг/сут. Истощение запасов ретинола в организме ведет к ороговению эпителия всех слизистых; кроме этого, витамин обладает противовоспалительным и антигистаминным эффектом. При недостаточности витамина А замедляется рост, снижается масса тела, нарастает общая слабость. Ретинол принимает участие в образовании зрительного пурпура (родопсин) сетчатки глаза. Недостаток этого витамина ведет к развитию ночной (куриная) слепоты, которая характеризуется нарушением сумеречного зрения. Ретинол содержится только в продуктах животного происхождения: печени животных и рыб, яичных желтках и сливочном масле. Источниками ретинола'являются также провитамины — каротины, образующиеся в растительных продуктах: мг каротинов содержится в 200—300 г моркови, в 100—200 г салата, в 200 г свежих и 100 г сушеных абрикосов. Для лучшего всасывания каротина овощи употребляют с жирами. Витамин Е (альфа-токоферол) является активным антиоксидантным средством. защищает различные вещества от свободнора- дикального окисления, тормозит обмен белков, нуклеиновых кислот и стероидов, также обладает защитными свойствами по отношению к печени и благоприятно действует на сосуды, предупреждая развитие в них дегенеративных процессов. Витамин Е содержится в зеленых частях растений, особенно молодых ростках злаков. Большое количество а-то-коферола присутствует в растительных маслах — подсолнечном, хлопковом, кукурузном, арахисовом, соевом, облепиховом; некоторое количество его содержится также в мясе, жире, яйцах, молоке. Витаминная недостаточность, возникающая как при обострении туберкулезного процесса, так и при побочном действии лекарств при туберкулезе, вызывает необходимость целенаправленного введения соответствующих лекарственных форм витаминов. |