ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
ГЛАВА 6 ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА Диагностика туберкулеза включает несколько последовательный эта- пов. При этом все методы исследований делят на 3 группы: обязатель- ный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы иссле- дования неинвазивного и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы (ФМИ). ОДМ включает изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни, клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты по Цилю-Нельсену не менее трех проб с количественной оценкой массивности бактерио-выделения, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. К ДМИ-1 относятся расширенная микробиологическая диагностика с исследованием мокроты методом ПЦР и посевом мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам, а также посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная лучевая диагностика с использованием КТ легких и средостения, УЗИ при плеврите и суб-плеврально расположенных округлых образованиях; углубленная иммунодиагностика с применением иммуноферментнго анализа (ИФА) для выявления в крови противотуберкулезных антител (AT) и антиг-нов (АГ). Кроме микроскопии мокроты и другого патологического материа- ла как обязательного диагностического минимума, возмжно ихиссле- дование методом люминесцентной микроскопии, ПЦР и бактериоло- гическим методом посева на питательные среды, которые осуществляются в специализированных лабораториях проти- вотуберкулезных учреждений. Обнаружене МБТ позволяет установить этиологический диагноз без особых затруднений. Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте МБТ не обнаружены. В этих случаях диагностика туберкулеза легких во многом основывается на лучевых методах исследования органов грудной клетки. Эти методы доолняют результаты клинического обследования больных, при этом сочетанный анализ их дает возможность повысить чувствительность и специфичность, а при отрицательных данных микробиологического и морфологического исследования имеют решающее значение. Рентгеновская КТ легких при этом является ведущим диагностическим методом. Рентгено-томографическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом как по характеру изменений, так и по локализации специфических изменений, и требует целенаправленной дифференциальной диагностики. Специфическое туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления — от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству проявлений присуща локализация процесса в верхушечных [С,], задних [С„] и верхних [Су1] сегментах легких. Для всех вариантов туберкулеза легких характерны не только наличие очаговых и инфильтративных теней, но и довольно часто — каверны, которые, как правило, сопровождаются бронхогенным обсеменением, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком. При наличии каверны в верхней доле левого легкого типично нали- чие очагов обсеменения по периферии и в переднем верхнем языч- ковом нижнеязычковом сегментах, а также базальноме- диальном и заднем базальном сегментах нижней доли левого легкого. При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы верхней доли с преимущественным поражением переднего сегмента, а также возникает перекрестное метаста-зирование в левое легкое, преимущественно в верхний язычковой и нижний язычковый сегменты. В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у взрослых пациентов с рентгенологически выявляемыми изменениями в легких определяется ее отрицательной или гиперергическои реакцией. При наличии у больного отрицательной реакции Манту (уко-лрчная реакция на месте введения) изменения в легких с большей долей вероятности относятся к нетуберкулезным процессам. При наличии ги-реакции (размер папулы мм и более в диаметре или везикулонекротические реакции независимо от размера папулы) изменения в легких с большей долей вероятности относятся к туберкулезным. Положительная реакция Манту 2 ТЕ ППД-Л с размером папулы от 5 д0 20 мм в диаметре диагностического значения не имеет, так как более взрослого населения к 30 годам уже инфицированы. Применяемые в настоящее время лабораторные и иммунологические методы диагностики туберкулеза легких носят в основном косвенный характер и применяются комплексно для повышения значимости верификации диагноза. В случаях сомнительной активности туберкулезных изменений в лег- ких, можно использовать терапию При этом назначают хи- миотерапию четырьмя противотуберкулезными препаратами (изониа- зид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). В таких случаях через 2 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболе- вании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рас- сасывание воспалительных изменений — это так называемый отсрочен- ный диагноз. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотера- пии. Рост культуры при наличии в материале МБТ обычно отмечается через 4—8 нед, что служит подтверждением диагноза. ДМИ-2 включают бронхоскопию с различными видами биопсий (аспи-рационная, щеточная и др.) и БАЛ; пункцию плевральной полости и плев-робиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиас-тиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение. ФМИ весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Исследуют уровень глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газовый состав крови, легочный кровоток и др. Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а своевременная начатая химиотерапия позволит предотвратить развитие у них распространенных прогрессирующих форм с выделением МБТ. выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМ/f и факультативные методы! применяют по показаниям. ГЛАВА 7 ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Выявление больных — составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев этой болезни в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения. Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или по крайне мере своевременным. Выявление пациентов с запущенными формами туберкулезного процесса создает большие трудности в лечении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при современных методах лечения. Длительное течение туберкулеза у больных, не учтенных противотуберкулезным диспансером, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении Основными методами выявления туберкулеза остаются:
Все эти методы применяют у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете в ЛУ ОМС, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики вне-легочного туберкулеза применяют специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания. В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили ежегодно всему взрослому населению с периодичностью один раз в —2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Массовая флюорография как метод выявления туберкулеза был разработан еще в доантибактериальный период, когда несмотря на все попытки лечения прогноз распространенных деструктивных процессов с бактериовыделением оставался весьма сомнительным. В тот период времени более 50% таких больных умирали в течение пяти лет после установления диагноза. Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выявить заболевание на ранних стадиях, когда процесс в легких носил ограниченный характер без каверн и бактериовыделения, что можно было обнаружить только рентгенологически. Развитие химиотерапии только подтвердило необходимость раннего и своевременного выявления туберкулеза органов дыхания, так как добиться полного клинического излечения малых форм заболевания намного легче, чем лечить распространенные кавернозные процессы. В современных условиях при нарастании лекарственной устойчивости МВТ и наличии ограниченного количества, в основном очень старых, противотуберкулезных препаратов, значимость флюорографии как метода раннего и своевременного выявления туберкулеза органов дыхания существенно возрастает, так как лечение запущенных форм лекарственно-устойчивого туберкулеза легких требует больших финансовых затрат, обусловленных не только комбинированной химиотерапией дорогостоящими резервными препаратами, но и применением дорогостоящих оперативных вмешательств. Пациенты с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе обследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии. Эффективность лечения данной категории пациентов была очень высока. Массовые флюорографические обследования населения являются наиболее эффективным методом контроля, так как раннее и своевременное выявление ограниченных форм туберкулеза органов дыхания и их эффективное лечение являются основными факторами сокращения резервуара инфекции среди населения. Кроме того, регулярные флюорографические обследования населения позволяют выявлять такие заболевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз и другие лимфопролиферативные заболевания, которые в начальных стадиях протекают бессимптомно и хорошо поддаются лечению. Оптимальными являются ежегодные флюорографические обследования здорового населения. Флюорография также ежегодно обязательно проводится «обязательным контингентом», подлежащим обследованию на туберкулез (медицинские работники, работники детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди групп повышенного риска и пациентов, обратившихся за медицинской помощью. В настоящее время обязательному флюорографическому обследованию подлежат все обратившиеся в поликлиники и не обследованные в текущем году рентгенологическим методом, а также лица, входящие в группы повышенногорисказаболевания туберкулезом. Приоритетным направлением в обследовании групп риска является постепенный переход на цифровую лучевую технику, так как пленочные флюорографы не позволяют получить хорошее изображение и вызывают значительную лучевую нагрузку. Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют лица, имеющие контакт с больными туберкулезомлег-ких. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с бактериовыделителями. Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальныхгрупп: БОМЖи, беженцы, мигранты, освободившиеся из пенитенциарных учреждений, лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и психиатрических учреждений. Группу повышенного риска составляют также лица с рентгенологическими признаками остаточныхпосттуберкулезных изменений влег-ких и внутригрудныхлимфатическихузлахв виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза, а также лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относятся и пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания: профессиональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания, хронический алкоголизм и наркоманию, инфицированные ВИЧ и больные Высок риск развития туберкулеза у лиц, получавших цитостатичес-кую, кортикостероидную и лучевую терапию, у пациентов молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит, у женщин в послеродовом периоде и после абортов. У пациентов из групп риска ввиду снижения резистентности организма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение нескольких недель, но почти наверняка в течение 10 мес), поэтому оптимальный срок периодичности флюорографических обследований не должен превышать 6 мес. При этом в поликлиниках, где пациенты из групп риска состоят на диспансерном учете, должна быть создана флюорокар-та для ретроспективной оценки легочной патологии. Первоочередной задачей остается выявление больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий деструктивный туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение таких больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение избежать развития хронического процесса с их постоянным или периодическим выделением. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты. Алгоритм исследования на выявление туберкулеза представлен на схеме 7.1. У всех пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2—3 нед, кровохарканье, боль в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты и потеря массы тела), необходимо провести рентгенографию грудной клетки, общие анализы крови и мочи и исследовать мазки мокроты  на кислотоустойчивые бактерии методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нельсену. В день обращения в поликлинику или при поступлении в стационар пациенту необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС): взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов различного профиля, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях исправительно-трудовых учреждений и др. В клинико-диагностических лабораториях ЛУ ОМС необходимо исследовать как минимум три мазка мокроты методом микроскопии по Цилю-Нельсену на кислотоустойчивые микобактерии. Целесообразно проводить исследование мокроты три дня подряд в утренние часы. Больной должен откашлять мокроту в присутствии специально обученной медицинской сестры. Мокроту собирают в прочные стеклянные емкости с широким горлом и завинчивающими крышками и транспортируют в клинико-диагностическую лабораторию больницы, где делаются мазки и проводят микроскопию по Цилю-Нельсену. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего 3% гипертонический раствор натрия хлорида. Если хотя бы в одном из мазков будут выявлены кислото-устойчивые микобактерии, то больного переводят в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом «туберкулез легких», МБТ+ для специфического лечения. Если в трех мазках мокроты кислотоустойчивые микобактерии не найдены, то больного лечат антибактериальными препаратами, как при пневмонии. При этом нельзя использовать противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, канамицин, амикацин, рифампицин, рифабутин, а также гентамицин, не относящийся к противотуберкулезным препаратам, но обладающим слабой бактериостатической активностью в отношении МБТ. Не рекомендуется также назначать фторхинолоны (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спар-флоксацин), обладающие противотуберкулезным действием. Через 2 нед заболевания, если на фоне неспецифического антибактериального лечения не отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса, у больного повторно собирают три пробы мокроты три дня подряд для исследования мазков методом микроско- пии по При обнаружении кислотоустойчивых хотя бы в одном из мазков мокроты больного переводят в стационар проти- вотуберкулезного диспансера. Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также следует соблюдать при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2—3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и куль-турального исследования. Кроме микроскопии мокроты, окрашенной по методу Циля-Нельсена, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у некоторых из них МБТ выявляются только культуралыным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений. При получении положительного результата во всех случаях проводят идентификацию микобактерий и определение лекарственной чувствительности. Бактериологическое исследование мокроты осуществляют как самостоятельное исследование, так и одновременно с лучевой диагностикой органов грудной клетки. Микробиологическое исследование пациентов из групп риска при наличии у них длительного выделения мокроты проводят один раз в год. Микроскопическое исследование мокроты — ценный метод выявления наиболее опасных в эпидемиологическом отношении форм туберкулеза среди лиц с наличием не только кашля, но и другой симптоматики, типичной для туберкулеза органов дыхания. Вместе с тем этот метод не считают вполне надежным, так как часто туберкулез органов дыхания протекает малосимптомно. Даже больные с деструктивным процессом и бактериовыделением в течение длительного времени сохраняют работоспособность и не отмечают кратковременного ухудшения здоровья, и естественно не обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС. При малых формах туберкулеза органов дыхания, когда также возможно бактериовыделение, например при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов со свищевыми формами туберкулеза трахеи и бронхов, имеются еще большие возможности для скрытого течения заболевания без нарушения общего самочувствия заболевшего. В связи с этим для отбора лиц с легочной патологией альтернативы флюорографии в настоящее время нет. Следует подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клетки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представляют лишь потенциальную опасность для окружающих как источник развития прогрессирующих форм с бактериовыделением. Основная масса больных с деструктивным процессом выявляется среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в ЛУ ОМС, однако, как указывалось ранее, среди выявленных больных может оказаться большое число лиц с запущенными формами. Предотвратить такое положение можно в том случае, если проводить лучевое обследование не только больным, поступающим в больницы по разному поводу, но и амбулаторному контингенту. Выявление рентгенологических изменений в легких служит основанием для дальнейшего обследования. Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Как специфический диагностический тест она применяется при массовых обследованиях детского и подросткового населения на туберкулез, а также в клинической практике для его диагностики. С этой целью используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина Линниковой (2 ТЕ ППД-Л). Среди наиболее доступных в ЛУ ОМС являются лучевые методы исследования грудной клетки, бактериоскопическое исследование мокроты и туберкулинодиагностика у детей и подростков. Всех впервые выявленных больных делят на три группы.
|