Главная страница
Навигация по странице:

  • КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Искусственный (лечебный) пневмоторакс

  • ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

  • Цирротический туберкулез

  • Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия

  • ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов


    Скачать 3.97 Mb.
    НазваниеУчебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
    АнкорФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ.doc
    Дата21.09.2017
    Размер3.97 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ.doc
    ТипУчебник
    #8888
    страница18 из 39
    1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   39

    ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

    Физиотерапевтические метод: лазер, ультразвук и индуктотермию используют в качестве стимулирующей терапии. Возникающее при этом рефлекторное усиление крово- и лимфообращения в легких способствует активизации репаративных процессов. При таком лечении возможно усиление воспалительной реакции в очаге поражения, что способствует лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов и повыше­нию эффективности химиотерапии.

    Лазер, ультразвук и индуктотермия показаны больным очаговым, ин-фильтративным и кавернозным туберкулезом легких, а также туберку-лемой с торпидным течением и наклонностью к отграничению.

    Противопоказания к применению стимулирующей терапии: ост­рое течение туберкулезного процесса в легких, обширный фиброз-но-кавернозный и цирротический туберкулез, склонность к крово­харканью, сочетание туберкулеза легких с ИБС, тиреотоксикозом, опухолевым процессом, легочно-сердечная недостаточность II— Ш степени.

    В связи с большим разнообразием патогенетических средств в про­цессе химиотерапии необходимо проводить тщательное обследование больного как с целью выявления динамики туберкулезного процесса, так и для оценки его общего состояния с применением соответствующих лабораторных методов, позволяющих определить функциональное со­стояние различных органов и систем. Это необходимо для обоснован­ного выбора наиболее эффективного для лечения данного больного па­тогенетического средства. Как перед началом, так и в процессе химиотерапии больным проводят факультативные исследования, осо­бенно при замедленной регрессии туберкулезного процесса (иммуноло­гические тесты, активность антипротеаз и другие показатели активнос­ти туберкулезного процесса, состояние углеводного, белкового, витаминного обмена, кровообращение в зоне патологического процес­са, функция различных органов, в первую очередь печени, почек и др.). Полученные данные в сочетании с динамикой клинических проявлений, результатами рентгенологических исследований позволяют врачу из большого количества патогенетических средств выбрать необходимые для конкретного больного и избежать необоснованного назначения боль­шого количества лекарств.
    КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
    Искусственный (лечебный) пневмоторакс в доантибактериальный период являлся ведущим и весьма эффективным методом лечения бол ту­беркулезом легких. Суть искусственного пневмоторакса заключается во введении газа в плевральную полость. При этом нарушается между листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повыша­ется, а затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

    Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких при искус­ственном пневмотораксе обосновывают уменьшением напряжения легкого, созданием относительного покоя участку; изменениями лимфо- и кровообращения, что создает предпо­сылки для усиления репаративных процессов и положительно сказыва­ется на течении туберкулезного процесса.

    В настоящее время самым главным показанием дляприменет я искус­ственного пневмоторакса является лекарственно-устойчивыш туберкулез.

    Искусственный пневмоторакс показан также при инфильтративном, оча­говом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе лег­ких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, если после сячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн. Не исключается применение пневмоторакса и при двустороннем поражении легких. За­мечено, что наложение пневмоторакса на сторону более пораженного лег­кого не только не влечет за собой обострения и прогрессирования тубер­кулеза на противоположной стороне, а наоборот, способствует его стабилизации и даже обратному развитию имеющихся во втором легком изменений. Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех фор­мах туберкулеза с распадом, когда невозможно применить химиотерапию из-за ее выраженных побочных реакций. Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при наличии сахарного диа­бета, беременности, плохой переносимости химиопрепаратов, лекарствен­ной устойчивости к ним

    Искусственный пневмоторакс накладывают и по срочным (жизнен­ным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно повторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам лечения. Сво­евременное наложение пневмоторакса может спасти жизнь больного.

    Следует, однако, учитывать, что при двусторонних процессах иногда трудно установить сторону кровотечения, и в таких случаях неправиль­но наложенный пневмоторакс может еще больше его усилить. Установ­лению стороны, являющейся источником кровотечения, часто помога­ют ощущения самого больного (жжение и «бульканье» в груди), данные аускультации (аспирационные хрипы) на стороне кровотечения.

    Большое значение при установлении показаний к применению искус­ственного пневмоторакса имеет возраст больного; при необходимости он может быть использован и у больных пожилого возраста.

    Перед применением искусственного пневмоторакса необходимо про­ведение всего комплекса клинического обследования больного, вклю­чающего лучевое исследование, бронхоскопию, ФВД и ЭКГ.

    Искусственный пневмоторакс противопоказан больным с заболева­ниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения, тяжелыми нервными заболеваниями, в частности страдающим эпилеп­сией, а также при наличии хронических заболеваний органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема и др.)

    Пневмоторакс не показан больным казеозной пневмонией, фиб-розно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких с легочны­ми процессами, осложненными активным поражением бронхов, эмпи­емой плевры. Он неэффективен при туберкулемах. Наличие каверн с плотными стенками на фоне фиброза и субплеврально расположенных каверн, особенно больших размеров, является противопоказанием к наложению искусственного пневмоторакса.

    Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторак­са состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр), во­дяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр и манометр с полостью плевры (рис. 8.2)


    Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через треххо­довой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры. Манометр является важнейшей составной частью аппарата, так как только при от­четливой разнице в показаниях при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость. Без манометра врач не ориентируется, где находится игла: в полости ли плевры, в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр дает возможность определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процессе его введения и по окончании манипуляции. В последние годы использовали аппарат сис­темы Качкачева.

    Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит из четырех периодов: образования газового пузыря; доведения его до оптимального уровня последующими инсуфляциями; поддержания пневмоторакса в дальнейшем; прекращения пневмоторакса.


    Для проведения манипуляции введения газа в плевральную полость (поддувание) больного укладывают на здоровый бок, под который под-кладывают валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом. Чаще прокол делают в четвертом-шестом межреберье по одной из под­мышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбран­ное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю ниже­лежащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов (рис 8.3).

    Основываясь на показаниях манометра, определяют местонахожде­ние иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при выдохе — понижается, поэтому цифры манометра левого колена вверх от нуля называют отрицательными, вниз — положительными.

    Не получив колебаний манометра, синхронных с дыхательными дви­жениями и удостоверяющих, что игла находится в свободной плевраль­ной полости, вводить газ запрещается.

    Отсутствие колебаний манометра может быть связано с тем, что ка­нал иглы закупоривается жировой клетчаткой, жидкостью; в этих слу­чаях, не вынимая иглы, ее следует прочистить мандреном, продвинуть глубже или, наоборот, чуть выдвинуть. Если на мандрене иглы при ее прочистке показывается кровь, иглу следует извлечь. Если при прочист­ке иглы мандрен упирается во что-то плотное или больной жалуется на боль, то скорей всего игла не прошла еще париетальный листок. Недо­пустимо вводить газ для прочистки иглы, какова бы ни была уверенность врача в том, что она находится в полости плевры.

    может пройти висцеральный листок и оказаться в бронхе (в лег­ком). В этом случае наблюдаются однотипные отрицательные и поло­жительные колебания (от —2 до +2) манометра вокруг нуля. Иглу необ­ходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях можно делать вдувание.

    Если игла находится в артерии, то манометр дает некоторое повыше­ние давления с толчкообразными показаниями манометра, совпадаю­щим с пульсовыми ударами; при нахождении иглы в вене наблюдается постепенное нарастание давления в манометре без каких-либо колеба­ний. При таких показаниях манометра иглу немедленно извлекают. Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, меняюще­еся на входе и выходе, свидетельствует о том, что игла находится в плев­ральной полости и газ можно вводить.

    При первичном поддувании вводят обычно 200—300 мл воздуха, кон­тролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 50— 100 мл введенного газа.

    После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой ру­кой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом. В протоколе манипуляции записывают начальные и конечные показания манометра и количество введенного воздуха. Внутриплевральное давление записы­вают в виде дроби: в числителе — вдох, в знаменателе — выдох:

    -12 -6
    ИП 300
    -8 -4

    Правосторонний пневмоторакс: начальное давление в правой плев­ральной полости на вдохе —12, на выдохе -8. Введено 300 мл воздуха. Колебания манометра при окончании введения газа —6 на вдохе и —4 на выдохе.

    При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуф-ляции производят с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом кон­троле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть; интервалы между поддуваниями уве­личиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400— 500 см3.

    При сформировавшемся пневмотораксе неизбежно возникает воп­рос о его эффективности, необходимости коррекции, целесообразности продолжения и о том, как именно его продолжать. Вопросы эффектив­ности искусственного пневмоторакса следует обсудить и решить в тече­ние ближайших 4—8 нед от момента наложения.

    Важное значение имеет режим поддувания, то есть определение объе­ма и частоты вводимого воздуха в плевральную полость, а также дли­тельность сохранения газового пузыря (рис. 8.4).



    Одной из основных и наиболее частых причин неэффективности пневмоторакса являются плев­ральные тяжи (спайки) и сра­щения, мешающие заживлению каверны. В результате разрыва плевральных сращений может развиться спонтанный пневмото­ракс, поэтому коррекция пневмо­торакса с тяжами обязательна во всех случаях, где она технически возможна. При невозможности пережигания спаек пневмоторакс следует прекратить.

    Сроки лечения пневмоторак-
    сом зависят от характера туберку- 8.4. Рентгенограмма больного с
    лезного процесса, объема пораже- искусственным пневмотораксом

    ния, своевременности наложения пневмоторакса, динамики процесса в период лечения.

    В настоящее время чаще всего применяют краткосрочный искусст­венный пневмоторакс (до 6 месяцев), хотя в ряде случаев приходится использовать его более длительное время (до 1—2 лет).

    Больных с неэффективным пневмотораксом следует своевременно передавать для лечения фтизиохирургам.

    В процессе лечения пневмотораксом возможны различные осложне­ния. Во время инсуфляций газа могут возникнуть непредвиденные ситу­ации, для предупреждения которых (или борьбы с ними) в манипуляци-онной комнате обязательно должен быть набор медикаментов для экстренной помощи.

    Довольно частым осложнением при наложении искусственного пневмоторакса является травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы в результате попаданя газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань легкого и средостение. Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие прокола легкого иглой, обычно заканчивается благополучно. В этом случае рекомендуется тактика выжидания. Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, осо­бенно клапанный, возникающий в результате надрыва легкого или спайки. В этих случаях необходимо откачивание газа из плевральной полости с помощью пневмотораксного аппарата или других аспира­торов. При проколе легкого иглой возможно возникновение крово­харканья. Оно или самостоятельно прекращается или требует крат­ковременного назначения гемостатических средств. Наиболее грозным осложнением является газовая эмболия, обусловленная по­паданием воздуха в кровеносные сосуды.

    При эмболии больной внезапно теряет сознание, синеет, дыхание делается хриплым или останавливается. В этом случае его следует не­медленно уложить с опущенной вниз головой, ввести подкожно или внут­ривенно адреналин, инъекции камфары и других сердечных средств, внутривенно раствор новокаина для блокады сосудистых рецепторов. Одновременно производят искусственное дыхание, при необходимости непрямой или прямой массаж сердца. Газовая эмболия сосудов голов­ного мозга может привести к смерти.

    Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

    Подкожная и медиастинальная эмфизема обусловлены поступлени­ем газа в подкожную клетчатку и клетчатку средостения из плевральной полости через образовавшееся отверстие от иглы в париетальной плев­ре. Основной симптом при подкожной эмфиземе — крепитация под ко­жей при надавливании.

    При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представля­ющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат может носить серозный, гнойный и геморрагический характер. Серозный пнев-моплеврит образуется часто без каких-либо клинических симптомов и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании, или дает о себе знать повышением внутри плеврального давления при оче­редной инсуфляции. Применение кортикостероидных препаратов, как правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в срав­нительно короткий срок.

    В некоторых случаях экссудат не рассасывается, иногда переходя в гнойный. В таких случаях создаются все предпосылки к образованию плевральных сращений с последующим развитием осумкованной оста­точной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже годы оста­ется патологическая жидкость.

    Вместе с тем даже в условиях сочетанного применения химиотерапии
    и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффек-
    тивным в силу ряда причин — наличия плевральных сращений, ригид-
    ности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностей со-
    стояния аппарата легких. В этих случаях пневмоторакс
    следует прекратить и использовать другие способы лечения.

    Прекращают искусственный пневмоторакс постепенно, путем умень­шения объема вводимого воздуха и увеличения интервалов между инсу-фляциями.

    применяют значительно чаще, чем пневмоторакс, так как методика его проще и безопаснее. Кроме того, пневмоперитонеум эффективен при локализации процесса в нижних долях, распространен­ных диссеминнированных и фиброзно-кавернозных процессах; способству­ет ликвидации лимфобронхогенного обсеменения. И хотя пневмопери-тонеум предпочтительнее накладывать при деструктивных изменениях, локализованных в нижних долях легких, положительный эффект возмо­жен и при верхнедолевом расположении процесса.

    Пневмоперитонеум с успехом применяют при кровохарканье и кро­вотечении, особенно в случаях, когда не удается установить источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментоз­ные средства не оказались достаточно эффективными. Пневмоперито­неум увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких; ускоряет рассасывание обширных инфильтративнопневмонических изменений гематогенно-диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих лимфобронхогенных засевов.

    В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмо-перитонеума показано при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации кавер­ны; при отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивос­тью

    Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предваритель-
    ной противотуберкулезной терапии; после родов и абор-
    тов — на 10-й день.

    Противопоказания к применению пневмоперитонеума: легочно-сер-дечная недостаточность, воспалительные процессы в брюшной полос­ти, спаечный процесс в ней, язвенная болезнь, грыжа белой линии жи­вота и паховая грыжа, амилоидоз внутренних органов.

    Введенный в брюшную полость воздух оказывает разностороннее влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафраг­мы, уменьшения объема и расслабления эластического натяжения лег­кого, вызванным подъемом диафрагмы. Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем легких примерно на 700 мл (по 350 мл с каждой сторо­ны), причем это уменьшение имеет место в горизонтальном и вертикаль­ном положениях. Оптимальным считается подъем купола диафрагмы до уровня IV ребра.

    Введение газа в брюшную полость проводят натощак (за 1 ч до обеда
    или до завтрака). Игла для вдувания может быть пневмотораксной или
    более длинной см). Перед введением газа в брюшную полость боль-

    ному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем его укладывают на
    спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу
    живота обрабатывают йодом или спиртом. Прокол брюшной стенки де-
    лают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному
    краю прямой мышцы живота; прочищают мандреном. Воздух в

    брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.

    В отличие от пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума ма­нометр не дает колебаний, и лишь в момент введения газа в брюшную полость отмечаются небольшие (от +2 до +10) положительные дыхатель­

    ные колебания. При отсутствии колебаний манометра показателя­ми правильного положения иглы служат свободное поступление воздуха в брюшную полость, появ­ление тимпанита на месте пече­ночной тупости, быстрое вание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. После оконча­ния инсуфляции иглу быстро из­влекают, кожу сдвигают и смазы­вают

    При первой инсуфляции вво­дят 400—500 мл газа; через день — столько же; через 3-4 дня в зави­симости от скорости рассасывания воздуха — 600-700, реже 800 мл. В дальнейшем вдувания проводят 1 раз в 7—10 дней. Иногда приходит­ся вводить и до 1000 мл газа, сообразуясь с клиническими и рентгено­логическими данными (рис. 8.5).

    При вертикальном положении газ перемещается в верхние отделы живота, приподнимая диафрагму, оттесняя печень, желудок и селезенку книзу.

    Для получения лечебного эффекта пневмоперитонеума достаточным является подъем купола диафрагмы в вертикальном положении больно­го до передних отделов ребер.

    Обычно после первичного введения газа больной может испытывать боль в подреберье, нередко иррадиирущую по ходу диафрагмальных не­рвов и подлопаточную область или область ключицы.

    Среди осложнений пневмоперитонеума наблюдается поверхностная подкожная и глубокая эмфизема, при которой газ проникает между мышцами и фасцией, отслаивая их. Кроме того, может развиться ме-диастинальная эмфизема, когда газ через ножки диафрагмальной мыш­цы проникает в средостение. Характерный признак — боль за груди­ной, в области шеи, охриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья. Отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи; при паль­пации ощущается «хруст» в яремной ямке и на шее. Иногда газ прони­кает в мошонку или просвет кишки; в последнем случае он удаляется естественным путем.

    Серозные пневмоперитониты встречаются редко и протекают, как правило, бессимптомно. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препят­ствием к продолжению лечения.

    Газовая эмболия — самое серьезное осложнение; возникает чаще во время вставания больного с кушетки после инсуфляции.

    Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с ангабактериальными противотуберкулезными препаратами следует продолжать в течение 6— Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкое рас­правляется.
    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

    Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

                    1. л и квидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

                    1. ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберку­леза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпие­ма плевры);

                    1. ликвидация больших остаточных специфических поражений лег­ких с целью профилактики рецидивов заболевания;

    • улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчиво­стью

    Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотера­пии и патогенетического лечения.

    Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

    Под радикальными операциями принято понимать удаление всех ту­беркулезных изменений или основного очага специфического пораже­ния легочной ткани.

    Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургически-ми методами. В широкий спектр паллиативных операций входят коллап-вмешательства, операции местного воздействия на ка­верну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

    Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угро­жающих жизни осложнений. При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к опе­рации являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обостре­ния процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лим­фатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз брон­ха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

    При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более воз­растающее значение приобретает лечение искусственным пневмоторак­сом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.


    Казеозная пневмония является в основном хирургическим забо­леванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно (рис. 8.6-8.8).


    При очаговом туберкулезе лег­ких показания к операции носят относительный характер и возни­кают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактерио-выделением и формированием конгломерата очагов.

    Показаниями к оперативному лечению туберкулемылегкого слу­жат наличие распада и бактерио-выделение, большой размер пато­логического образования (более 2,5 см в диаметре), а также жела­ние больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов ту­беркулеза в будущем или продол­жить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в слу-



    Рис. 8.8. Рентгенограмма того же больного после операции

    чае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме отно­сительные (рис.

    Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургичес­кому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологичес-кой динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев. Дополнительными факторами в пользу операции явля­ются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной ус­тойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких. При этом раннее хирургическое вме­шательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множествен­ной лекарственной устойчивости МБТ.


    Применение хирургического метода у больных хроническим фиброз-но-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения про­тивотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска пос­леоперационных осложнений и рецидивов болезни. Вместе с тем боль­шинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к





    Рис. 8.12. Рентгенограмма того же больного после операции

    радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному

    Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброз-но-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жиз­ни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациен­тов делают показания к хирургическому лечению абсолютными (рис. 8.13-8.16).

    Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интокси­кацией.

    Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения. При возникновении по­казаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лече­ние не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов сле­дует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.







    Рис. 8.15. Макропрепарат левого лег­кого того же больного

    Из широкого спектра фтизио-хирургических операций наиболь­шее значение в современной прак­тике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвида­ции полости особенно важна, по­скольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликви­дация является главным в излече­нии туберкулеза.

    Пневмонэктомия (удалениелег-кого) применяется при туберкуле­зе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ),






    однако она является самым рискованным и травматическим вмешатель­ством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена Богушем в г.

    Операция показана при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, тотальной и субтотальной казеозной пневмонии, полика­вернозном туберкулезе («разрушенное легкое»). Часто показаниями к операции являются послеоперационные рецидивы с сочетанием тубер­кулеза легких с хронической эмпиемой плевры. В этих случаях выпол­няют плевропневмонэктомию (удаление легкого с мешком эмпиемы).

    У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную опе­рацию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии транс-стернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., ГиллерД.Б.].

    Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не явля­ется абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

    При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперирован­ных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к ус­ловиям жизни с одним легким достаточно сложна. Факторами, влия­ющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение орга­нов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных. Очень важ­ным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэкто-мию, является активная профилактика обострений туберкулеза и разви­тия легочно-сердечной недостаточности.

    Частичныерезекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявлен­ных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Пе-рельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

    К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэк-томия, би- и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизион­ные и комбинированные резекции.

    Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавер­нозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли.

    Реже ее выполняют по поводу пневмонии, и цир-

    туберкулеза.

    Комбинированную резекцию легких применяют при поражении дес­труктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого. Наиболее частым вариантом комби­нированной резекции при туберкулезе является удаление сегментов [С,], [С,,] и [C|V] правого легкого и сегментов [С|+|]], [С^] и [CVI] лево­го легкого.

    Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление вер­хней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэкто-мия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

    Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции. Интраплевральная торакопластика позволяет так­же избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессиро-вания в зоне оставшихся очагов.

    Сегментарную и полисегментарнуюрезекциюлегкихприменяютчаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня. При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии пред­полагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата. Наиболее часто в хирургическом лечении туберкулеза приме­няют резекции верхушечных [С,] и задних [С,,] сегментов верхних долей [С,], [С1+1|], [С„]легких.

    В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионнуюрезекцию легкого.

    Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

    В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенно­го, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операций, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает. Показанием к ней является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссе-минированный деструктивный туберкулез. Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции состав­ляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

    Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и пос­ледующем поддержании коллапса части пораженной части легкого пу­тем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

    Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы
    XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался вве-
    дением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интерва-
    лом дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в
    качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазели-
    новое масло.

    Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс приме­нили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его примене­нию считался офаниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

    Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным коли­чеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сде­лало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз при­меняют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным опе­рациям.

    Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лече­ния искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с ис­пользованием видеоторакоскопической техники.

    Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирур­гических манипуляций.

    Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием поло­сти антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновре­менно возможно облучение стенок каверны лазером через пункцион-ную иглу.

    Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить дли-
    тельную с созданием давления,
    способствующего спадению каверны; применяют фракционное введе-
    ние в полость концентрированных растворов или напыление порошков
    противотуберкулезных препаратов.

    Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направ­ленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диа-термокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Доб-кин

    Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или уда­лению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффек­тивность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

    (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению опе­рации служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

    Открытаяторакомиопластика применяется прилечении ограничен­ных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резек­ции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пио-генного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обна­ружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

    Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легоч­ный процесс или ранее произведенную операцию.

    Легочно-диагностические операции. Торако-и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позво­ляет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную сана­цию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, ла­зером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

    Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяютверифициро-вать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

    Широкий спектр вышеперечисленный фтизиохирургических опера­ций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим ле­чением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных. Осо­бенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Та­кой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резер­вуар туберкулезной инфекции.

    1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   39


    написать администратору сайта