ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ. Учебник для вузов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
Побочное действие противотуберкулезньк препаратов в большинстве случаев можно устранить с помощью:
• применения противотуберкулезных препаратов в сочетании с витаминами и другими патогенетическими препаратами. Анафилактический шок может быть вызван приемом любого противотуберкулезного препарата, чаще при парентеральном введении. В комплекс обязательных срочных мер входит немедленное прекращение введения лекарства, вызвавшего шок. Внутримышечно назначают один из антигистаминных препаратов — димедрол, супрастин, пипольфен по 2— 3 мл. Из спазмолитических средств — но-шпу, папаверин по 2 мл; гормональные препараты — растворы гидрокортизона ампулированного 100 мг или преднизолона ампулированного 30 мг, в тяжелых случаях до 60— 120 мг. При резком падении АД внутривенно струйно вводят 30—90 мг преднизолона и 400-800 мл полиглюкина. При возбуждении больного и судорогах применяют ампулированные растворы седуксена, реланиума по 2 мл; при мышечной, бо- ли — промедол, омнопон ампулированный по 1 мл. При дыхательных расстройствах и сосудистом коллапсе подкожно вводят 2—4 мл кордиамина. Одновременно с перечисленными мерами необходимо согревание больного грелками (к конечностям), горячее питье, оксигенотерапия. Если вышеуказанные мероприятия не приводят к устранению шоковой реакции, необходима специализированная реанимационная помощь. РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Режим химиотерапии — это выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно и др.), ритма применения (однократно или интермиттирующим методом) и продолжительности. При этом учитывают:
• инволюции локальньгх изменений в легких: рассасывание очагов инфильтрата и закрытие каверн. Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным:
 В настоящее время в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. выделено четыре стандартных режима химиотерапии для больных туберкулезом (табл. 8.2). I режим назначают впервые выявленным больным туберкулезом легких и выделением МБТ, обнаруженных при микроскопии мокроты, и впервые выявленным больным распространенными (более двух сегментов) формами туберкулезом легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссудативный или двухсторонний плеврит), но при отрицательных данных микроскопии мокроты. Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение в течение 2—3 мес (до получения данных непрямого микробиологического определения лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций) четырех основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептомицина (2 Н RZ E/S). За этот срок пациент должен принять минимум 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Если будут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, то не количество календарных дней определяет длительность данной фазы лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов, т. е. 60. Показанием для фазы продолжения терапии является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клини-ко-рентгенологическая динамика процесса в легких. При сохранении чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам лечение продолжается 4 мес (120 доз) изониази-дом и рифампицином (4 как ежедневно, так и в интермиттирую-щим режиме три раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбуто-ла в течение 6 мес. Общая продолжительность основного курса терапии составляет 6— 7 мес. При выявлении лекарственной устойчивости по исходным данным, но при прекращении бактериовыделения по микроскопии мокроты, к концу интенсивной фазы лечения через 2 мес возможен переход на фазу продолжения химиотерапии, но с обязательной коррекцией и удлинением ее сроков. При исходной устойчивости к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес, или рифампицином и этамбутолом в течение 8 мес. Общая продолжительность лечения при этом составляет мес. При исходной устойчивости к рифампицину и/или стрептомицину фаза продолжения лечения проводится пиразинамидом и этамбутолом в течение 8 мес или изониазидом и этамбутолом в тече- ние 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составля- ет мес. При выявлении множественной лекарственной устойчивости к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии. На режим назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и пациентам, получающим неадекватную химиотерапию более 1 мес (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысоком риске развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ. Данный режим предусматривает назначение в интенсивной фазе ле- чения в течение 2 мес пяти основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина (2 и в течение 1 мес четырех — изониазида, рифампицина, пира- зинамида и этамбутола (1 За этот срок пациент должен получить 90 доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе применение стрептомицина ограничено двумя месяцами (60 доз). Показаниями для продолжения лечения являются прекращение бак- териовыделения по микроскопии и посеву мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса. При сохранении чувствительности МБТ лечение продолжается 5 мес (150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином, этамбуто- лом (5 ежедневно или в интермиттирующем режиме три раза в неделю (5 H3R3Z3). Если к концу интенсивной фазы продолжается бактериовы- деление по микроскопии мазка и посева мокроты и выявлена лекарственная устойчивость к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, в режим химиотерапии вносят изменения. Остаются основные препараты, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и дополнительно вводятся в режим не менее двух резервных химиопрепаратов, что ведет к удлинению интенсивной фазы еще на 2—3 мес. Общая продолжительность лечения составляет 8—9 мес. При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии. Иб режим применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ. Это пациенты, у которых имеются эпидемиологические (региональный уровень первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ превышающий 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими множественно лекарственно устойчивые МБТ), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением по I, Па, Ш режиму химиотерапии, с перерывами в лечении, с распространенными формами туберкулеза как впервые выявленными, так и рецидивными) показания. У таких пациентов в интенсивную фазу в течение 2—3 мес применяют режим химиотерапии, состоящий из изониазида, рифампицина, пи-разинамида, этамбутола, канамицина (амикацина), фторхинолона или протионамида (3 HRZEK[A]Fq[Pt]). Фаза продолжения лечения основывается на данных лекарственной устойчивости МБТ. При выявлении множественной лекарственной устойчивости М БТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим терапии. III режим получают больные с впервые выявленными малыми формами туберкулеза легких (протяженностью до двух сегментов) с отсутствием выделения при микроскопии мокроты или иного диагностическо- го материала. В течение 2 мес интенсивной фазы химиотерапии используют четыре противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пирази-намид и этамбутол (2 HRZE). Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 мес (60 доз). Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение про-до получения сведений о лекарственной чувствительности, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 мес (60 доз). Показанием для фазы продолжения лечения является клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В 4 мес доз) проводят химиотерапию изониазидом и как ежедневно (4 так и в режиме три раза в неде- лю (4 H3R.3) или в течение 6 мес изониазидом и этамбутолом (6 НЕ). Общая продолжительность терапии составляет 6—8 мес. IV режим получают больные туберкулезом легких, множе- ственно лекарственно-устойчивые МБТ. Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность МБТ по данным предшествующих исследований, а также в процессе обследования больного перед началом лечения. Желательно применение ускоренных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чувствительности, в том числе с помощью автоматизированной системы Лечение проводят по индивидуальным режимам химиотерапии согласно данным о лекарственной чувствительности МБТ, в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где осуществляют централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин (амикацин), капреомицин, протионамид, фторхинолоны, циклосерин, ПАСК. Интенсивная фаза лечения по IV режиму химиотерапии составляет 6 мес, в течение которых назначают комбинацию как минимум из пяти противотуберкулезных препаратов. При этом возможно сочетание резервных и основных противотуберкулезных препаратов, если к ним сохранилась чувствительность МБТ. Варианты IV режима химиотерапии у больных туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственненно-устойчивые МБТ к основным противотуберкулезным препаратам, представлены в табл. 8.3. Таблица 8.3. Режимы химиотерапии больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к основным противотуберкулезным препаратам
Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико-рентгенологической динамики и не менее двух отрицательных данных микроскопии и посева мокроты на питательные среды. В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение является важным компонентом лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии и посеву мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания. Комбинация противотуберкулезных препаратов должна состоять как минимум из трех резервных или основных препаратов, к которым сохранена чувствительность М БТ — этамбутола, пиразинамида, протионамида, циклосерина, ПАСК и фторхинолона. Применять эти препараты в фазе продолжения лечения следует не менее 12 мес (12 ZEPt[Fq/Pas/Cs]). ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Умелое использование патогенетических средств на фоне комплексной химиотерапии создает предпосылки для повышения эффективности лечения больных туберкулезом. При туберкулезе органов дыхания патогенетическая терапия проводится адекватно фазам химиотерапии. В период выраженных клинико-рентгенологических проявлений заболевания особое место занимает дезинтоксикационная терапия — внутривенное вливание гемодеза, реополиглюкина или физиологического раствора ежедневно или через день в течение первых 2—3 нед от начала лечения. Лучшие результаты наблюдаются при адекватной химиотерапии в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК) и/или плазмаферезом. При проведении ВЛОК предварительно в одноразовую стерильную иглу устанавливают стерильный световод и проводят венепункцию. Све- товод досылают вперед на глубину см, иглу извлекают и оставля- ют ее на световоде, фиксируя лейкопластырем. Фиксируют также свето- вод в сосуде, накладывая повязку на место венепункции. После окончания процедуры световод извлекают из вены, а место венепунк- ции обрабатывают антисептиком. Для гелий-неоновых и полупроводниковых лазеров мощность излучения на выходе из световода — мВт, экспозиция 20—25 мин. Для уль-трафиолетовыхлазеров мощность облучения 3—5 мВт, экспозиция 15 мин. Количество сеансов на курс лечения составляет 8—10. Количество курсов лечения в зависимости от показаний 1—2 с интервалом 1—2 нед. Этапыпроведениямалообъемногоплазмафереза: • • подготовка больного к проведению процедуры — оценка общего состояния, определение исходной гемодинамики, выбор сосудистого доступа, проведение предварительной инфузионной терапии; • забор 300—800 мл крови в стерильные контейнеры с гемоконсер-вантом «Глюгицир» или с раствором гепарина (5— Ю тыс. ЕД гепарина в 50 мл 0,9% раствора NaCl); • трансфузия одногруппной донорской плазмы при дефиците бел-i ка или инфузия плазмазамещающих растворов, 0,9% раствора NaCl в объеме, соответствующем объему забранной крови;
• оценка состояния больного после завершения процедуры. Цикл состоит из трех сеансов плазмафореза, а интервалы между ними в сут определяются индивидуально в зависимости от уровня выраженности эндогенной интоксикации и скорости ее регрессии. В целях коррекции сопутствующих патологических синдромов назначают патогенетическую терапию с использованием гормонов, иммуностимуляторов, антигипоксантов, витаминов, минеральных комплексов и др. Показанием к назначению кортикостероидов являются формы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией — острый милиарный туберкулез, инфильтративный туберкулез типа лобита, казеозная пневмония, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит, перикардит, полисерозит, туберкулезное поражение бронхов. стероиды также применяют при побочном действии противотуберкулезных препаратов, связанном с токсическими и аллергическими реакциями при поражении печени, почек, кожных покровов. Преднизолон назначают в суточной дозе мг; триамциналон — 4—8 мг; дексаметазон — 2—3 мг; АКТГ (адренокортикотропный гормон) — 20—40 ЕД. Средняя продолжительность лечения кортикостероидами 4— 8 нед. Отмену этих препаратов проводят путем постепенного снижения суточной дозы в течение 3 нед, поскольку именно за этот период в основном восстанавливается функция надпочечников, подавленная вследствие введения экзогенных гормонов. Быстрая отмена препарата может вызвать «синдром отмены» — недомогание, слабость, снижение АД, головную боль, тошноту, рвоту, которые, как правило, проходят в течение ближайших дней. В период отмены гормонов целесообразно назначать резохин или делагил по 0,25 г один раз в день после еды. противопоказаны при беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозе, болезни Ицен- сердечной недостаточности, тяжелых формах гипертони- ческой болезни, сифилисе, хроническом алкоголизме и др. Лечение кор- тикостероидами больных туберкулезом и сахарным диабетом возможно, но при условии проведения полноценной химио- и инсулинотерапии. В связи с выраженным иммунодепрессивным действием преднизолона и других рекомендуется применять их в сочетании с иммуномодуляторами (тактивин, тималин и др.). В связи с выявленными в последние годы признаками иммунодефи- цита у больных туберкулезом, особенно при развитии тяжелых форм за- болевания, в качестве патогенетического средства все шире применяют иммуномодуляторы (тактивин, тималин, левамизол, диуцифон и др.). Их назначают одновременно с противотуберкулезными препаратами на ран- них этапах лечения больным диссеминированным, инфильтративным туберкулезом, казеозной пневмонией и при прогрессирующем течении других форм туберкулеза, а также на месяце химиотерапии при недостаточной эффективности лечения. Классификация, предложенная М.М. Авербахом (1980), предполагает выделение иммуномодуляторов, специфических для туберкулезного воспаления (туберкулин, вакцина БЦЖ), и неспецифических (левамизол, диуцифон, препараты тимуса, нуклеинат натрия, метилурацил и др.) средств. Иммуномодуляторы повышают терапевтический эффект, если с их помощью удается уменьшить выраженность или устранить явления иммунодефицита. Тактивин (тактивин)—полипептид, полученный из вилочковой железы (тимус) крупного рогатого скота; ампулы 0,01% раствора по 1 мл. Вводят 1 мл подкожно 1 раз в день; на неделе 5 дней подряд; на 2-й — 4; на 3-й — 3; на 4-й — 2; на 5-й и 6-й — 1. Тималин — комплекс полипептидных фракций, выделенных из тиму- са крупного рогатого скота, флаконы с порошком по 10 мг. Содержимое флакона разводят в 1—2 мл воды для внутримышечно по 510 мг ежедневно в течение 3—10 дней. Тимоптин — комплекс полипептидов из тимуса млекопитающих животных; флаконы с порошком по 10 мг. Содержимое флакона растворяют в в 0,5—1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводят по 10 мг 4—5 инъекций подкожно с четырехдневным перерывом. Лейкинферон — комплекс природных ИНФ-б и других цитокинов иммунного ответа. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и детоксицирующим действием, нормализует фагоцитарные функции макрофагов и активность В-лимфоцитов, оказывает стимулирующее влияние на Т-клеточный иммунитет с преимущественной активацией CD4+ клеток, нормализацией соотношения CD4+/ CD8+, стимуляцией лимфоидной инфильтрации воспалительных очагов. Включение лейкинферона в комплексную терапию больных туберкулезом способствует ускорению регрессии симптомов интоксикации, а также улучшению переносимости противотуберкулезных препаратов. Форма выпуска: ампулы из нейтрального стекла, содержащие 10 000 ME по ИНФ-б. Лейкинферон назначают внутримышечно, эндобронхиально (в виде ультразвуковых ингаляций), а также сочетая вышеуказанные пути введения. Возможно внутриплевральное, эндолимфатическое, эндобронхиальное введение препарата. Разовая доза лейкинферона составляет 10 000—160 000 МБлейкинферона. Минимальный курс лечения каждого больного составляет 3—4 нед, однако желательны более длительные курсы (3—6 мес и более) до достижения стабильной ремиссии процесса. В последние годы при лечении больных туберкулезом стали применять антигипоксантные препараты (цитохром С по 5 мл в сутки внутримышечно или таблетки по 0,01 г по 2 таблетки 4 раза в день; лимонтар, состоящий из 0,2 г янтарной кислоты и 0,05 г лимонной кислоты, в таблетках по 0,25 г 3 раза в день); антиоксидантные препараты (б-токофе-рол 50—100 мг/сут внутрь; 30% раствор тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно); глицин (таблетки по 0,1 г сублингвально 4 раза в день) и рибоксин (таблетки по 0,2 г 3 раза в день) и др. Препараты назначают в течение интенсивной фазы химиотерапии. Воздействуя на внутриклеточный метаболизм и интенсивность ПОЛ, они снижают выраженность воспалительной реакции и способствуют ее угасанию, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани. Антигипоксанты и антиоксиданты применяют при лечении больных туберкулезом, у которых отмечается выраженная экссудативная реакция и диссеминированные процессы в легких, одновременно с противотуберкулезными препаратами. В практике фтизиатрии в последнее время все более широкое применение приобретают лекарственные средства, содержащие комплексы витаминов и минеральных веществ — веторона, цыгапана, назначение которых обосновано на результатах углубленных иммунологических и клинических исследований, показавших эффективность вышеуказанных препаратов у больных туберкулезом легких. Веторон — комтшексный препарат, состоящий из 2% водного раствора в-каротина и витаминов С и Е в соотношении 1:0,25:0,25. При этом используется в-каротин, получаемый методом химического и микробиологического синтеза. Основным преимуществом веторона перед масляными формами каротина и витамина Е является его растворимость в пищеварительном тракте и создание высоких концентраций данных веществ в биологических жидкостях и клетках организма. Суточная доза веторона составляет 4—5 мл (80—100 мг) препарата, растворенного в 100 мл кипяченой или минеральной воды. Принимают препарат ежедневно в течение 1—2 мес интенсивной фазы химиотерапии. Кроме коррекции витаминной недостаточности, препарат обладает выраженным антиоксидантным и иммуностимулирующим действием; показан также в сочетании с Цыгапан представляет собой препарат в форме порошка специально заготовленных и измельченных рогов северного оленя, расфасованного в капсулы. Препарат содержит комплекс биологически активных компонентов аминокислот, пептидов, липидов углеводов, стероидных гормонов, жирных кислот, фосфоорганических соединений, йод, а также большое число микро- и макроэлементов (калий, кальций, железо, магний, цинк, медь, марганец, никель, олово, хром, литий, барий и др.) Благодаря оригинальной композиции ингредиентов порошка цыгапана, достигается многообразное воздействие на организм человека, повышаются адаптивные ресурсы, нормализуется метаболизм, втом числе липидный, бел- ковый и углеводный; регулируются про- цессы, кроветворение, повышаются иммунобиологические и запщтгтые силы организма, стимулируются рост и развитие костномышечной ткани, из орга- низма выводятся тяжелые металлы, токсины и ксенобиотики. Цыгапан при- меняют в дозе по 800 мг (2 капсулы по 400 мг) 2 раза в день в течение интен- сивной фазы химиотерапии. Цинка сульфат (цинкит, цинктерал)—микроэлемент, участвующий во многих ферментативных реакциях. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что при туберкулезе существенно снижается содержание данного микроэлемента, что ведет к ослаблению иммунной реактивности. Заместительная терапия препаратами цинка позволяет нормализовать иммунный статус и повысить эффективность лечения больных туберкулезом. Применяют в дозе 0,01 г 3 раза в день в течение 1—2 мес интенсивной фазы химиотерапии. На втором этапе или в фазе продолжения лечения применяются в основном патогенетические средства и методы, направленные на стимуляцию репаративных процессов и восстановление морфологически разрушенных структур легких и других органов. являясь специфическим аллергеном, в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Механизмы действия препарата многообразны и в общих чертах сводятся к усилению лимфообращения, расширению капилляров в зоне поражения, активации проницаемости их стенки, повышению фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что в конечном счете обеспечивает лучшее проникновение лекарственных препаратов в очаг поражения и стимуляцию процессов репарации. Непременным условием туберкулинотерапии является ее проведение на фоне полноценной химиотерапии. Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, наклонности при очаговом, инфиль- тративном, диссеминированном туберкулезе. Препарат целесообразно применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающего фоне гиперсенсибилизации организма. Возможно применение туберкулина при торпидном течении хронического деструктивного туберкулеза легких вне фазы обострения. Туберкулин вводят внутримышечно в подлопаточную область в дозе 2 ТЕ ППД-Л (0,1 мл); на курс лечения 10-20 ТЕ ППЛ-Л. Применение живой вакцины БЦЖ для лечения больных туберкулезом легких обусловлено ее способностью стимулировать патологические реакции организма и активировать репаративные процессы. Возможность развития очаговой реакции в очаге поражения способствует лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов в зону воспаления, что, несомненно, повышает эффективность проводимой терапии. Показанием для применения живой вакцины БЦЖ является тропид-ное течение очагового, инфильтративного, диссеминированного и кавернозного туберкулеза легких. Не следует использовать вакцину БЦЖ при всех формах туберкулезного процесса с наличием свежих инфильт-ративных изменений и распространенных деструктивных процессов. В лечебных целях используется живая вакцина БЦЖ, применяемая для внутрикожной вакцинации. Перед введением сухую вакцину разводят изотоническим раствором натрия хлорида. Полный курс терапии составляет три инъекции вакцины в нарастающих дозах (0,01, 0,02, 0,03 мг) с интервалами 4—6 нед. Вакцину вводят внутрикожно в область наружной поверхности плеча. При выраженной благоприятной динамике процесса в легких лечение можно прекратить после одного или двух введений вакцины. При выраженных реакциях на введение вакцины увеличивают интервалы между введениями или повторяют введение той же дозы. В ряде случаев лечение прекращают. Инъекции вакцины сопровождаются появлением на день мес- тной реакции в виде пустулы с корочкой, вскоре отторгающейся с образованием рубца. Через 3—4 нед местная реакция полностью исчезает. Вакцинотерапию проводят обязательно в сочетании с противотуберкулезными препаратами, назначаемыми в зависимости от режимов химиотерапии. Пирогенал — липополисахарид, выделенный из непатогенного штамма синегнойной палочки. Механизм действия препарата изучен недостаточно, однако установлено, что он способствует активизации гипофизарно-надпочечниковой и ретикулоэндотелиальной систем, оказывает противоаллергическое и стимулирующее действие. При туберкулезе пирогенал улучшает переносимость антибактериальных препаратов, повышает эффективность лечения. Пирогенал вводят внутримышечно, начиная с дозы 25—50 МПД; курс лечения 20—25 инъекций; последняя доза — 1000 МПД. Поскольку переносимость пироге -нала различна, подбор должен быть строго индивидуальным. При значительной выраженности лихорадки, а также при мышечных и суставных болях дозу препарата целесообразно уменьшить. Пирогенная реакция возникает обычно через 3—4 ч после введения препарата и самостоятельно проходит через 12—24 ч, не требуя дополнительных вмешательств. Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные фор- мы туберкулеза легких в отсутствие эффекта от антибактериальной те- рапии, а также склонность специфического процесса в легких к фибро- зированию или осумкованию. Противопоказано лечение пирогеналом в остром периоде туберкулеза легких всех форм при наличии выраженных инфильтративных изменений, при крупных туберкулемах, хроническом деструктивном процессе, циррозе, наличии легочно-сердечной недоста- точности степени, кровохарканье, сопутствующих заболеваниях — гипертонической болезни II—III стадии, сахарном диабете. Не следует назначать препарат при беременности, с осторожностью применять его при лечении лиц старше 60 лет. Продигиозан — липополисахаридный комплекс, выделенный из гепатогенного микроба Вас. prod'igiosum. Препарат показан при торпидно текущих процессах в легких, полостных изменениях в них без выраженной воспалительной реакции и фиброза, инфильтративном процессе с наличием казеозно-некротических фокусов. Противопоказания — недостаточность сердечной деятельности, нарушение коронарного (венечного) кровообращения. Гепарин рекомендуется использовать с целью десенсибилизации в суточной дозе 10—20 тыс. ЕД внутримышечно в течение 10 дней и более с исследованием коагулограммы до и в процессе лечения. Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с антибактериальной терапией на течение репаративных процессов при различных формах туберкулеза легких. Лидазу применяют в качестве рассасывающей терапии. Взрослым препарат вводят через день в дозе 64 УЕ внутримышечно, перед введением растворяя содержимое ампулы в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Курс — 30 инъекций. Возможны повторные курсы с перерывом 1 — 1,5 Показания к назначению лидазы: очаговый, диссеминирован-ный туберкулез легких, а также первичный туберкулез без выраженного казеозного поражения лимфатических узлов. |