Общая неврология. Учебник по нервным и душевным болезням для студентов
 Скачать 281.53 Kb.
|
|
45. нарушение высших корковых функций Высшие мозговые функции - это функциональные системы со сложным иерархическим строением. Они условнорефлекторные по своему механизму, имеют общественно-историческое происхождение и формируются у каждого человека после его рождения и только в условиях социальной среды, под влиянием культуры данного общества, в том числе и речевой. К высшим мозговым функциям относят речь, гнозис, праксис, память, мышление, сознание и прочие умственные функции. Речь и ее расстройства. Речь - это исключительно человеческая форма деятельности, которая является средством мышления и общения между людьми. Речь является одной из функциональных основ человеческого интеллекта и ведущим элементом культуры. Цитоархитектонические поля коры большого мозга, связанные с речью, присущи только человеку: премоторная зона - задняя часть нижней лобной извилины (поля 44,45); постцентральная извилина нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7; задний отдел верхней височной извилины корковое поле 22 (Вернике); нижняя теменная долька - корковые поля 39,40; задние отделы височной доли - корковое поле 37; передние участки лобной доли корковые поля 9,10,11 и 46 категорического (левого) полушария. Таким образом, единого центра речи не существует. Речевая функция связана главным образом с вторичными проекционными полями анализаторов, а также третичными зонами коры (поля 39, 40). Представительство их в коре асимметричное: у большинства правшей - в левом полушарии, у левшей - в правом полушарии. За восприятие слуховой и визуальной информации отвечает центр (зона) Вернике. Он через дугообразный пучок соединяется с центром (зоной) Брока, где происходят детализация и приведение в порядок информации, полученной от центра Вернике. Далее информация переходит через участок артикуляции речи на островке к двигательной коре, инициируя соответствующие движения губ, языка и гортани, создавая речь. В речевой функции различают два канала связи: словесный, сугубо человеческий, - левополушарный и прасодический (интонационный) право-полушарный. Поэтому в осуществлении речевой деятельности принимают участие оба полушария головного мозга, однако разные участки коры играют в этом процессе разную роль. Различают два основных вида речи: импрессивный и экспрессивный. Импрессивная речь обеспечивает понимание устной и письменной речи. Экспрессивная речь - это процесс высказывания мыслей в виде активной речи или самостоятельного писания. Таким образом, структура речи состоит из двух процессов: продукции речи и ее восприятия. Нарушение процесса продукции речи называют моторной, экспрессивной, афазией, нарушение восприятия речи - импрессивной афазией. Афазия (от греч. phasis - язык) - это нарушение способности говорить или понимать речь, которое возникает вследствие поражения корковых речевых центров категорического полушария. Соответствующие мышцы (гортани, языка, губ), а также иннервация речевого аппарата в таком случае не повреждены. В зависимости от локализации и степени повреждения ткани мозга выделяют два основных вида афазии: моторную (экспрессивную) и сенсорную (импрессивную, рецептивную). Различают также семантическую, амнестич-ную и тотальную афазию. В соответствии с классификацией А.Р. Лурия (1969), могут возникать три формы нарушения экспрессивной речи: афферентная, эфферентная и динамическая моторная афазия. Афферентная моторная афазия возникает в случае повреждения нижних отделов постцентральной извилины, которые обеспечивают кинестетическую основу движений артикуляционного аппарата. Вследствие этого особенно грубо нарушается артикуляция звуков, похожих по месту (переднеязычные: «л», «н», «т», «д») или способу (щелевые: «ш», «с», «щ», «х») образования. Это приводит к замене одних артикуляций другими, к замене звуков - фонем (вместо «л» произносится «н», или вместо «ш» - «с» и т. п.). Больной теряет все виды устной речи - спонтанную, автоматизированную, повторение предложенных слов, названия предметов. Страдают также чтение и письмо. Часто этот вид афазии сочетается с оральной апраксией. Эфферентная моторная афазия (афазия Брока) возникает, если поражен центр Брока в заднем отделе нижней лобной извилины левого полушария (в правшей). Этот тип афазии характеризуется нарушением процессов переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. В отличие от афферентной моторной афазии артикуляция отдельных звуков сохраняется, но страдает произношение серии звуков или фразы. Продуктивная речь заменяется постоянным повторением отдельных звуков (литеральная персеверация) или слов (вербальная персеверация), а в тяжелых случаях проявляется речевым эмболом. Характерной особенностью речи при эфферентной афазии является так называемый телеграфный стиль: предложения строятся преимущественно из существительных, глаголы в них почти отсутствуют. Этот вариант афазии также сопровождается нарушением письма, чтения, названия предметов. Динамическая моторная афазия возникает, если поражена корковая зона впереди от центра Брока. Основным дефектом этой формы афазии являются отсутствие речевой инициативы, речевая аспонтанность. Больной не может активно высказывать мысль, задавать вопрос, однако он хорошо повторяет отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопрос. Основой этой формы афазии является нарушение внутренней речи, основная функция которой - программирование и построение предложений. Сенсорная афазия (афазия Вернике) характеризуется потерей способности понимать речь вообще, чужую и свою. Этот вид афазии возникает, если поражен задний отдел верхней височной извилины (центр Вернике). Основой нарушения понимания речи является расстройство фонематического слуха. Под фонемой понимают смысловые и распознавательные признаки речи. Больной теряет способность распознавать звуки и понимать слова. Речь воспринимается им как шум или разговор на незнакомом языке. Не понимая языка окружающих, больной старается быстро и много говорить (логорея - речевое недержание). В тяжелых случаях речь таких больных является набором слов, не связанных по смыслу (словесная мешанина), с многочисленными литеральными (замена одной буквы другой) и вербальными (замена одного слова другим, близким по значению) парафазиями. Своего языкового дефекта больные не осознают. Таким образом, для сенсорной афазии характерным является затрудненное понимание чужой речи и плохой слуховой контроль за собственной речью. Сенсорная афазия, как правило, сочетается с нарушением чтения (алексия) и письма (аграфия). Семантическая афазия возникает, если поражена височно-теменно-затылочная область левого полушария у правшей. Это одна из форм нарушения импрессивной речи. Основой афазии является нарушение пространственного синтеза, вследствие чего больной не понимает содержания предложений, отображающих пространственные отношения. Такие больные не понимают отношений, выраженных с помощью предлогов (круг под квадратом или треугольник под кругом). При семантической афазии больные не могут понять смысловых отличий между сравнительными («Ира темнее Кати, но светлее Оли. Кто самый светлый?»), атрибутивными («брат отца» и «отец брата») и обратными («кошка съела мышку», «мышка съела кошку») конструкциями. Эта форма афазии сочетается с нарушением счета (акалькулия). Амнестическая афазия возникает, если поражены нижний участок теменной и задние отделы височной области. Она состоит в том, что больной забывает имена, названия предметов, но назначение их знает. Например, если показать ручку, то больной скажет - «это то, чем пишут». Иногда достаточно подсказать первый слог забытого больным слова, чтобы он правильно его назвал. Понимание речи, как правило, не нарушается. В речи больного с амнестической афазией преобладают глаголы, в ней мало существительных. Тотальная афазия характеризуется потерей импрессивной и экспрессивной речи во всех ее проявлениях. Чаще всего это определяется при наличии больших очагов поражения как моторных, так и сенсорных речевых центров, возникающих при инфаркте мозга вследствие закупорки средней мозговой артерии. Необходимо помнить, что все участки речевой зоны функционируют в теснейшем взаимодействии. Поэтому в клинике почти никогда не наблюдаются «чистые случаи» речевых расстройств: при моторной афазии часто можно обнаружить элементы сенсорной афазии, и наоборот. Амнестические нарушения очень часто сочетаются с сенсорными и семантическими афазическими расстройствами. Повреждение репрезентативного правого полушария головного мозга отрицательно влияет на способность распознавать отличия в интонации. Исследование расстройств речи проводится по определенной системе. В клинической практике обследование начинается во время сбора анамнеза больного. Оценку экспрессивной речи начинают с ознакомления со спонтанной речью. При этом обращают внимание на лексическое обеспечение речи больного, правильность построения фраз, возможные затруднения во время отбора слов и складывания фраз. Потом переходят к исследованию повторной речи. Предлагается повторение отдельных звуков, похожих по месту или способу образования. Исследуется способность воспроизведения отдельных слогов: «ба-па», «да-та», «то-до», простых слов, отдельных фраз. Возможность автоматизированной речи проверяется способностью выполнять счет, перечислять дни недели. Предлагается также называть и показывать предметы для выявления амнестических расстройств. Исследование импрессивной речи начинается с проверки понимания устной речи, отдельных слов, фраз. Больному предлагают выполнить разные простые действия. Предлагается также задание относительно содержания сложных логически-грамматических конструкций: сравнительных, обратных, атрибутивных. Наряду с устной речью проверяют понимание письменной речи и чтения вслух. Для исследования письма предлагают написать что-нибудь самостоятельно, писать под диктовку. В повседневной клинической практике наблюдаются и другие виды нарушения речи, в частности дизартрия. Последняя, в отличие от моторной афазии, характеризуется расстройствами артикуляции, невыразительностью, неразборчивостью речи. Тем не менее, как бы тяжело и нечетко разговаривал больной, фразы и предложения он оформляет правильно; запас слов при дизартрии также не страдает. В тяжелых случаях речь вообще становится невозможной из-за отсутствия артикуляции (анартрия). При дизартрии в отличие от афазии сохраняется способность писать, понимать устную и письменную речь. Дизартрия может возникать при наличии периферического пареза или паралича мышц артикуляционного аппарата (элемент бульбарного синдрома), а также при центральном парезе этих мышц, который наблюдается при двустороннем поражении корково-ядерных путей (элемент псевдобульбарного синдрома). Дизартрия также возникает, если поражены другие участки мозга - стриопалидарная система, мозжечок. При паркинсонизме речь становится монотонной, невыразительной, затухающей, при поражении мозжечка скандированной. Из неафатических расстройств речи хорошо известны глухонемота, мутизм. Последний может быть проявлением реактивного невроза, истерии или психического заболевания. Интересно также, что глухие пациенты при поражении левого полушария большого мозга теряют способность общаться языком знаков (В. Ганонг, 2002). Алексия - расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста. Возникает при наличии почти всех видов афазий, но может наблюдаться и при поражении левой угловой извилины (gyrus angularis). Во время исследования предлагают читать как вслух, так и про себя. Аграфия характеризуется потерей способности правильно писать при сохранении двигательной функции верхней конечности. Она также часто объединяется с моторной и сенсорной афазией. Иногда аграфия возникает изолированно, если поражен центр письма - задняя часть средней лобной извилины. Еще один центр письма локализуется на границе между затылочной, теменной и височной долями. Следует отметить, что центр графии двусторонний. Письменную речь исследуют, предлагая больному выполнить такие действия: переписывать отдельные буквы, слова, фразы; писать под диктовку слова, буквы, фразы; написать название показываемых предметов; написать свою фамилию, имя, адрес, дни недели, месяцы (автоматизированное письмо); письменно рассказать о своей болезни (спонтанное письмо). Акалькулия - это нарушение способности выполнять арифметические действия, обусловленные поражением левой угловой извилины (поле 39). Очень часто она объединяется с семантической афазией. Методика исследования предусматривает автоматизированный счет (таблица умножения), выполнение различных математических действий: сложения, вычитания, умножения, деления. Апраксия - это потеря способности выполнять целенаправленные двигательные навыки, выработанные в процессе индивидуального опыта, при отсутствии парезов или расстройств координации движений. Различают несколько основных видов апраксии. Кинестетическая, или афферентная, апраксия возникает, если поражены нижние отделы теменной доли левого полушария большого мозга; она обусловлена нарушением кинестетического синтеза движений. Кинестетическая апраксия может проявляться не во всей конечности, а лишь в пальцах рук и особенно во время выполнения тонких движений. Например, больной не может застегнуть пуговицы, зажечь спичку, налить воды в стакан. Произвольные движения выполняются только при постоянном зрительном контроле. Одновременно может наблюдаться тяжесть движений речевых мышц, в частности губ, языка, щек (оральная кинестетическая апраксия). Больной не в состоянии выполнить артикуляционные движения по заданию, не может произносить близкие по артикуляции звуки. Оральная апраксия всегда сочетатся с моторной афферентной афазией- Кинетическая, или эфферентная, апраксия возникает, если поражена премоторная зона коры лобной доли. Она характеризуется нарушением не только сложных движений, но и действий по заданию, по наследованию. Нередко при этой форме апраксии наблюдается персеверация, т. е. повторение одного и того же движения. Например, на предложение открыть рот и на всякую новую задачу (закрыть глаза, показать язык) больной продолжает открывать рот. Нередко одновременно возникает оральная и артикуляционная кинетическая апраксия. Идеаторная апраксия, или апраксия замысла, возникает вследствие поражения надкраевой извилины (gyrus supramarginalis) теменной доли левого полушария (у правшей) и всегда является двусторонней. Этот центр праксиса является односторонним, его связь с противоположным полушарием осуществляется через мозолистое тело (corpus callosum). Поражение волокон последнего сопровождается апраксией лишь в левой руке. При этой форме апраксии теряется план или замысел сложного действия, переставляются его фазы. Например, на предложение зажечь сигарету больной может тереть по коробке не спичкой, а сигаретой. Больной не может также выполнить определенные словесные задания (грозить пальцем, отдавать военное приветствие), но может повторять, имитировать действия врача. Конструктивная апраксия чаще всего обусловлена поражением угловой извилины (gyrusa angularis) теменной доли левого полушария мозга. При таком виде апраксии больной не может составлять из частей целое, например, составить из спичек определенную фигуру (ромб, квадрат, треугольник). Апрактические конструктивные расстройства также двусторонние. Пространственная апраксия возникает вследствие поражения нижнетеменного и теменно-затылочного участков левого полушария. Она сопровождается нарушением пространственных соотношений во время выполнения сложных двигательных актов. Например, больной по задаче не может начертить план комнаты. Для выявления апраксии больному предлагают выполнить определенные действия сначала с реальными предметами (причесаться, нарезать хлеб, зажечь спички), а потом с мыслимыми (показать, как забивают гвоздь, наливают в стакан воду). Необходимо также предложить больному выполнить некоторые действия (застегнуть пуговицы, отдать военное приветствие, составить из спичек определенную фигуру). Агнозия - это нарушение узнавания знакомых предметов по присущим им признакам. Агнозия возникает при нарушении вторичных простых рецепторных функций, которые лежат в основе познавания. Это значит, что при агнозии элементарные формы чувствительности сохраняются, а нарушаются сложные формы аналитико-синтетической деятельности в определенном анализаторе. Различают такие виды агнозии: зрительную, слуховую и тактильно-кинестетическую. Относительно редко встречается вкусовая и обонятельная агнозия. Зрительная (оптическая) агнозия возникает, если поражена внешняя поверхность левой затылочной доли. Больные не могут узнавать предметы по их внешнему виду, но сразу узнают их, когда берут в руки и ощупывают. К частичной оптической агнозии принадлежит агнозия на цвета - неспособность различать цвета. Одним из видов зрительной агнозии является алексия. Слуховая агнозия - это потеря способности узнавать предметы по присущим им звукам: часы - по тиканью, собаку - по лаянью. Основой этого вида агнозии является поражение височной доли, чаще двустороннее. Одной из форм слуховой агнозии является сенсорная афазия. Тактильно-кинестетическая агнозия, или астереогноз, состоит в нарушении способности узнавать предметы путем их ощупывания. Астереогноз определяется, если поражена верхняя теменная доля преимущественно левого полушария мозга. В таком случае все элементарные виды чувствительности и кинестетическая чувствительность сохраняются. Неузнавание предметов путем ощупывания больными с выпадением поверхностной и глубокой чувствительности в исследуемой верхней конечности определяется как псевдоастереогноз. Такие расстройства возникают, если поражен средний участок постцентральной извилины, при полинейропатии. Обонятельная и вкусовая агнозия - это потеря способности идентифицировать обонятельные и вкусовые ощущения. Наблюдается вследствие поражения медиобазальных участков коры височной доли. Расстройства схемы тела чаще всего обусловлены поражением коры теменной доли правого полушария большого мозга вокруг fissura interparietalis. Их разновидностью является аутотопоагнозия - нарушение познавания собственного тела и его частей. Больному с нарушением схемы тела может казаться, что его конечности то увеличены (макропсии), то уменьшены (микропсии) или изменены не только по величине, но и по форме (матаморфопсии). Вариантом аутотопоагнозии является агнозия пальцев кисти, других частей тела. Больные путают правую и левую стороны, утверждают, что у них много рук или ног (полимелия). Чаще всего больные ощущают третью руку и ногу. К этой же группе расстройств относится анозогнозия (синдром Антона), когда больной не осознает своего дефекта (двигательного, слухового и т.п.). Анозогнозия часто сочетается с аутотопоагнозией и возникает на фоне грубых расстройств проприоцептивной чувствительности. 46. три функциональных блока формирования высших корковых функций Общая структурно-функциональная модель мозга концепция мозга как материального субстрата психики, разработанная А. Р. Лурией на основе изучения нарушений психической деятельности при различных локальных поражениях центральной нервной системы. Согласно данной модели, мозг может быть разделён на три основных блока, которые имеют собственное строение и роль в психическом функционировании: Энергетический Приём, переработка и хранение экстероцептивной информации Программирование, регуляция и контроль за сознательной психической деятельностью Функциональные блоки мозга Каждая отдельно взятая психическая функция обеспечивается согласованной работой всех трёх блоков, при нормальном развитии. Блоки объединяются в так называемые функциональные системы, которые представляют сложный динамический, высоко дифференцированный комплекс звеньев, находящихся на различных уровнях нервной системы и принимающих участие в решении различных приспособительных задач. 1-й блок: энергетический Функция энергетического блока состоит в регуляции общих изменений активации мозга (тонус мозга, уровеньбодрствования) и локальных избирательных активационных изменений, необходимых для осуществления высших психических функций. Энергетический блок включает в себя: ретикулярная формация ствола мозга неспецифические структуры среднего мозга диэнцефальные отделы лимбическая система медиобазальные отделы коры лобных и височных долей Если болезненный процесс станет причиной отказа в нормальной работе 1-го блока, то следствием будет понижениетонуса коры головного мозга. У человека становится неустойчивым внимание, появляется патологически повышенная истощаемость, сонливость. Мышление теряет избирательный, произвольный характер, который оно имеет в норме. Эмоциональная жизнь человека изменяется, он либо становится безразличным, либо патологически встревоженным. 2-й блок: приём, переработка, хранение экстероцептивной информации Блок приёма, переработки и хранения экстероцептивной информации включает в себя центральные части основных анализаторов — зрительного, слухового и кожно-кинестетического. Их корковые зоны расположены в височных, теменных и затылочных долях мозга. Формально сюда можно включить и центральные части вкусовой иобонятельной модальности, однако в коре головного мозга они представлены незначительно по сравнению с основными сенсорными системами. В основе данного блока лежат первичные проекционные зоны коры головного мозга, выполняющие задачу идентификации стимула. Основная функция первичных проекционных зон — тонкая идентификация свойств внешней и внутренней среды на уровне ощущения. Нарушения второго блока: в пределах височной доли — может существенно пострадать слух; поражение теменных долей — нарушение кожной чувствительности, осязания (больному сложно узнать предмет на ощупь, нарушается ощущение нормального положения тела, что влечёт за собой потерю чёткости движений); поражения в затылочной области и прилегающих участков мозговой коры — ухудшается процесс приёма и обработки зрительной информации. Модальная специфичность является отличительной чертой работы мозговых систем 2-го блока. 3-й блок: программирование, регуляция и контроль Блок программирования, регуляции и контроля за протеканием сознательной психической деятельности, согласно концепции А. Р. Лурии, занимается формированием планов действий. Локализуется в передних отделах полушарий мозга, расположенных впереди от передней центральной извилины (моторные, премоторные, префронтальные отделы коры головного мозга), в основном в лобных долях. Поражения данного отдела мозга ведут к нарушениям опорно-двигательного аппарата, движения теряют свою плавность, двигательные навыки распадаются. При этом переработка информации и речь не подвергаются изменениям. При сложных глубоких повреждениях коры лобной области, возможна относительная сохранность двигательных функций, но действия человека перестают подчиняться заданным программам. Целесообразное поведение заменяется инертным, стереотипным либо импульсивными реакциями на отдельные впечатления. 47.расстройство памяти Под памятью принято понимать такую особенность психической деятельности, с помощью которой отражается прошлый опыт и события, происходящие в жизни человека и общества. Выделяют кратковременную и долговременную память. При кратковременной памяти следы от восприятий удерживаются короткое время, пока существует источник воздействия. При долговременной памяти фиксация информации, навыков, двигательных актов оставляет след на долгие годы или на всю жизнь. Кроме этого различают механическую и логическую память. Выделяют следующие компоненты памяти: рецепция - восприятие нового; ретенция - удержание полученной информации; репродукция - воспроизведение имеющейся информации. Нарушения памяти бывают представлены дисмнезиями - количественными расстройствами и парамнезиями - качественными расстройствами памяти. Дисмнезии Гипомнезии - ослабление памяти. При этом страдают все составляющие памяти: больной с трудом воспринимает новое и запоминает услышанные имена, телефоны, события. Не может удержать их в памяти, вынужден пользоваться записной книжкой, что раньше не делал, и в нужный для него момент не может вспомнить необходимое имя или телефон и часто затрудняется отыскать записанное. Гипомнезия чаще всего наблюдается при органических заболеваниях головного мозга - атеросклерозе, гипертонической болезни, но может иметь место и при астенических состояниях, чем упорнее человек пытается что-то вспомнить, тем больше тормозится это воспоминание. Гипермнезия - как-будто бы улучшение памяти, хотя на самом деле -это скорее дезорганизация памяти. Человек непроизвольно вспоминает ненужные детали из прошлого. Эти особенности могут наблюдаться при маниакальных состояниях и при некоторых интоксикациях, при которых непроизвольно начинают вспоминаться события далекого прошлого, не имеющие отношения к настоящей беседе. Амнезии Выделяют лакунарную, или островчатую, и тотальную амнезию. Для лакунарной амнезии характерно выпадение из памяти отдельных периодов или событий. Это может наблюдаться при расстройствах сознания, истерических расстройствах, при которых забываются неприятные для данной личности события, при травматических расстройствах с неглубоким или кратковременным выключением сознания. К лакунарной относятся ретроградная и антероградная амнезии. Ретроградная амнезия - утрачивается память на события, предшествующие черепно-мозговой травме, тяжелому инфекционному заболеванию, помрачению сознания. Длительность ретроградной амнезии различна, от нескольких часов до дней, недель и месяцев. А., 42 года, был обнаружен около полотна железной дороги в бессознательном состоянии. Когда сознание восстановилось, он не мог рассказать, что с ним произошло. Он только помнил, как садился в электричку, чтобы ехать на дачу. Выяснилось, что проехал он расстояние равное получасу и еще около часа лежал на земле, пока его не обнаружили. Антероградная амнезия - утрата памяти на события, которые происходили после того, как больной вышел из состояния помраченного сознания или из состояния выключения сознания. Длительность бывает различной. Больной после черепно-мозговой травмы несколько дней находился в коматозном состоянии, затем, когда состояние сознания прояснилось, он встречался с родными, разговаривал с ними, а затем через несколько дней рассказал родным, что он не помнит, что они к нему приходили, не помнит, что его перевели в другую палату, водили на компьютерную томографию: «Я знаю об этом со слов персонала, а сам я это не помню». Часто при черепно-мозговых травмах наблюдается ретроантероградная амнезия. Во время антероградной амнезии обнаруживается неспособность больного запоминать текущие события. Это преходящие расстройства типа фиксационной амнезии. При более тяжелых случаях фиксационная амнезия носит стойкий характер, больной утрачивает способность запоминать текущие события, он не помнит день недели, число, сколько времени находится в больнице, принимал ли пищу, лекарство, не может запомнить свою палату, постель, имя врача и т.п. Больной радушно встречает студентов, но тут же предупреждает, чтобы после беседы его привели в палату и посадили на его постель, так как сам он найти не сможет. Больной не помнит, сколько времени он находится в больнице «может быть, месяц, а может быть, вчера поступил», не помнит имя врача, принимал ли лекарство, посещали ли его родные. К тотальным расстройствам памяти относится прогрессирующая амнезия, при которой в первую очередь страдает память на текущие и близлежащие события, а затем постепенно забываются прошлые события, причем процесс забывания идет от настоящего в прошлое (закон Рибо). Больной не помнит, как зовут его внуков, затем не помнит имена детей, но сохраняет в'памяти имена товарищей, с которыми учился в начальной школе. Амнезия у детей выражается в виде полного или частичного выпадения воспоминаний на период помраченного сознания при делирии, онейроиде, сумеречном состоянии сознания, оглушенности, при этом амнезия, как правило, частичная Палимпсесты (от греч. palimpssest - соскоб) как особая форма амнезии наблюдается при алкоголизме у подростков. Ретроградная амнезия у детей и подростков наблюдается на короткий период и выражена неотчетливо. Чаще в детском и подростковом возрасте наблюдаются дисмнезии, состоящие из ослабления запоминания с нарушением ретенции и воспроизведения (репродукции) материала памяти. Дисмнестические нарушения чаще наблюдаются у детей школьного возраста. У детей младшего возраста выявить эти расстройства труднее, но о недостаточности мнестических функций у этих детей можно судить по тому, что ребенок забывает, какой в детском саду его шкафчик, игрушку, в этих случаях часто речь идет о нарушении узнавания. Стойкие дисмнезии наблюдаются в структуре психоорганического синдрома. Парамнезии Парамнезии - ложные воспоминания. Псевдореминисценции - ложные воспоминания: человек вспоминает те события, которые были на самом деле, но относятся к другому времени. Больной утверждает, что вчера он ходил на работу или посещал друзей, был в кинотеатре. Эти события, несомненно, с ним происходили, но в другое время. Конфабуляции - вымышленные воспоминания: больной сообщает о событиях, которые с ним никогда не происходили. Криптомнезии - такое нарушение памяти, когда человек не может решить, было это событие на самом деле или он видел это во сне; слышал или читал какой-нибудь рассказ, а потом начинает думать, что написал его сам. Псевдореминисценции у детей и подростков могут изредка наблюдаться в структуре корсаковского синдрома. Чаще у детей и младпшх подростков встречаются конфабуляции. В связи с интенсивной деятельностью воображения конфабуляции у них расцвечены красочными и фантастическими деталями. Амнестический сидром Впервые описан С.С.Корсаковым в клинике алкогольного психоза. Преобладающим расстройством является фиксационная амнезия: больные не запоминают текущие события, не могут найти свою палату, не запоминают имя и лицо своего врача, не ориентируются во времени, не помнят, как давно находятся в больнице, не могут сказать, что ели на завтрак и обед и ели ли, принимали ли лекарства. У ряда больных сохраняется способность к логическому мышлению. Больной не помнит, завтракал он или нет, но взглянув на часы заявляет, что, скорее всего, ел, так как время завтрака прошло. Расстройства запоминания сопровождаются псевдореминисценциями и конфабуляциями, которыми заполняются пробелы памяти. Характерна амнестическая дезориентировка во времени, больной не помнит, сколько времени он в больнице «может быть, один день, а может быть, уже месяц». Амнестический корсаковский синдром редко встречается в детском возрасте, он наблюдается у детей старше 10 лет и у подростков. Амнестический синдром в детском возрасте непродолжителен - от нескольких недель до 2,5 мес., - расстройства памяти в значительной мере обратимы. Атипичные формы амнестического синдрома с ретроградной амнезией, преходящими выпадениями приобретенных навыков наблюдаются у детей как последствия клинической смерти . 48. расстройство внимания Расстройства внимания – это состояние, при котором человек не может избирательно направлять свое восприятие на объект. Как правило, эти расстройства обусловлены органическими поражениями мозга, нейроэндокринными процессами, атрофическими мозговыми поражениями. Расстройства внимания Так же расстройства внимания могут быть вызваны стрессовыми ситуациями, которые эмоционально заряжены. Расстройства внимания в медицине определяются во многие структуры психических и неврологических расстройств, такие как эпилепсия, паническое расстройство, депрессия, гиперактивность, олигофрения, дефицит внимания, неврастения и прочие. Классифицируют расстройства внимания по функциям: рассеянность внимания – расстройство его концентрации; снижение объема воспринимаемой информации – расстройство объема внимания; скачкообразное внимание – расстройство его устойчивости; инертность внимания – расстройство переключаемости; истощенное внимание – расстройство интенсивности. Различным видам расстройств внимания подвержены люди пожилого возраста и те, кто имеет индивидуальные особенности психофизиологии. К причинам расстройств внимания относятся: органические поражения головного мозга, атрофические, дегенеративные, нейроэндокринные процессы, стрессы, интоксикации, инфекционные заболевания, сосудистые болезни головного мозга. Принято выделять три основных типа расстройств внимания: рассеянное внимание или порхающее, невнимательность и рассеянность. Нарушение внимания может быть сопутствующим вслучаях: гипопрозексии, гиперпрозексии, парапрозексии, депрессии, эпилепсии, травм головного мозга. Симптомы К симптоматике нарушений внимания относятся: Симптомы нарушений внимания рассеянность внимания (при этом человек не способен сосредоточиться на одном или нескольких объектах); снижение объема воспринимаемой информации (больной не может воспринимать объем информации в больших или средних количествах); скачкообразное внимание или лабильное (постоянная смена занятий и интересов пациента). Синдром нарушения внимания это расстройство поведения, включающие утрату внимания, импульсивность, сверхактивность. Одно из самых частых нервно-психических расстройств детского возраста. Встречается у 3-10% учащихся начальных классов. У мальчиков диагностируют в три раза чаще, чем у девочек. Причины возникновения синдрома нарушения внимания Имеют значение неблагоприятные воздействия в перинатальном периоде. В более трети случаев имеется наследственная отягощенность. Большую роль играют социально-психологические факторы, внутрисемейная ситуация. Выделяют форму с гиперактивпостыо и без нее. Признаки синдрома нарушения внимания Симптоматика появляется обычно в 4 года, средний возраст при обращении к врачу - 8-10 лет, когда от ребенка требуются самостоятельность, целеустремленность, сосредоточенность. Клиническая картина включает: -нарушения внимания: неспособность сосредоточиться, отвлекаемость, суетливость, неусидчивость, забывчивость; -импульсивность: неспособность ждать своей очереди, неряшливое выполнение заданий, выкрики с места, шумные выходки во время уроков, драчливость, нетерпеливость; -гиперактивность: дети бегают, карабкаются, вскакивают и опять садятся. При осмотре выявляется: глазодвигательные расстройства, асимметрия лица, дизартрия, нарушение мелкой моторики, координации, моторная неловкость. Отмечают дефекты эмоционального развития, головные боли, может выявляться легкая задержка психического состояния. У большинства детей синдром нарушения внимания сохраняется в старшем возрасте, подростки склонны к наркомании, трудно уживаются в коллективе, высок риск социальной дезадаптации. Диагностика синдрома нарушения внимания Включает подробный сбор анамнеза, анализ данных о поведении в настоящее время, необходим подробный семейный анамнез, сведения о поведении, успеваемости ребенка в школе. Неврологическое исследование (ЭЭГ, НСГ, УЗД Г, МРТ) проводят для уточнения органической патологии ЦНС. План лечебно-диагностических мероприятий составляет детский невролог. Лечение синдрома нарушения внимания включает психотерапию, нейропсихологическую коррекцию, психолого-педагогическое воздействие. Лекарства назначают индивидуально. 49. расстройство мышления Мышление - процесс построения образа окружающего мира и его познание, порождающее творчество. Патология мышления разделяется на расстройства по темпу (ускоренное, замедленное мышление), структуре (разорванное, паралогическое, обстоятельное, шперрунг, ментизм), содержанию (навязчивые, сверхценные и бредовые идеи). Симптомы Расстройства мышления: Выделяются следующие варианты расстройств мышления: по темпу, содержанию, структуре. Расстройства мышления по темпу включают: - ускорение мышления, которое характеризуется ускорением темпа речи, скачкой идей, которые при значительной выраженности темпа не успевают быть высказанными (fuga idearum). Часто идеи носят продуктивный характер и ассоциированы с высокой творческой активностью. Симптом характерен для маний и гипоманий. - замедление мышления - уменьшение количества ассоциаций и замедление темпа речи, сопровождающееся трудностью в подборе слов и формированием общих понятий и умозаключений. Характерно для депрессий, астенических симптомов, отмечается также при минимальных расстройствах сознания. - ментизм - наплыв мыслей, который нередко носит насильственный характер. Обычно такие мысли разноплановые и не могут быть высказаны. - шперрунг - «закупорка» мыслей, воспринимается пациентом как обрыв мыслей, внезапная пустота в голове, замолкание. Шперрунг и ментизм характерны больше для шизофрении и шизотипических расстройств. К расстройствам мышления по содержанию относится аффективное мышление, эгоцентрическое мышление, параноидное, обсессивное и сверхценное мышления. Аффективное мышление характеризуется преобладанием в мышлении эмоционально окрашенных представлений, высокой зависимостью мышления от окружающих, быстрой реакцией мыслительного и неотделимого от него эмоционально процесса на любой, часто незначимый стимул (аффективная неустойчивость). Аффективное мышление характерно для пациентов, страдающих расстройствами настроения (депрессивное или маниакальное мышление). Система суждений и представлений при аффективном мышлении полностью определяется ведущим настроением. Эгоцентрическое мышление - при этом типе мышления все суждения и представления фиксированы на нарцистическом идеале, а также на том, то полезно или вредно собственной личности. Остальные, в том числе социальные представления, отметаются. Такой тип мышления часто формируется у зависимых личностей, а также при алкоголизме и наркоманиях. В то же время эгоцентрические черты могут быть нормативными для детского возраста. Параноидное мышление - в основе мышления лежат бредовые идеи, сочетающиеся с подозрительностью, недоверчивость, ригидностью. Бред - ложное умозаключение, возникающее на болезненной основе, например, он может быть вторичным от измененного настроения, повышенного или пониженного, галлюцинаций, или первичным, в результате формирования особой, понятной лишь самому пациенту логики. Бредовые идеи не поддаются переубеждению, и к ним отсутствует критика со стороны самого пациента. Когнитивные связи, поддерживающие существование бреда по принципу обратной связи, выглядят следующим образом: 1) формируется недоверие к другим: Я, вероятно, не слишком дружелюбен - другие люди меня поэтому избегают - Я понимаю почему они это делают - усиление недоверия к другим. Стадии формирования бреда по К. Conrad следующие: - трема - бредовое предчувствие, тревога, обнаружение источника формирования новой логической цепи; - апофена - формирование гештальта бреда - образование бредовой идеи, ее кристаллизация, иногда внезапное озарение; - апокалипсис - распад бредовой системы вследствие терапии или аффективного истощения. По механизму образования бред делится на первичный - он связан с интерпретацией и построением поэтапной логики, вторичный - связанный с формированием целостных образов, например под влиянием измененного настроения или галлюцинирования, и индуцированный - при котором реципиент, будучи здоровым человеком, воспроизводит бредовую систему индуктора, психически больного человека. По степени систематизации бред может быть фрагментарным и систематизированным. По содержанию выделяются следующие варианты бредовых идей: - Идеи отношения и значения. Окружающие замечают пациента, смотрят на него по особенному, намекают своим поведением на его особое предназначение. Он находится в центре внимания и истолковывает явления окружающего, ранее не значимые для него, как существенные. Например, он связывает номера машин, взгляды прохожих, случайно оброненные предметы, обращенные не к нему слова как намеки, имеющие отношение к нему самому. - Идеи преследования - пациент считает, что за ним следят, находит множество подтверждений слежки, находит скрытую аппаратуру, постепенно замечая, что круг преследователей расширяется. Утверждает, что преследователи облучают его специальной аппаратурой или воздействуют гипнозом, управляют его мыслями, настроением, поведение и желаниями. Этот вариант бреда преследования обозначается бредом воздействия. В систему преследования могут включаться идеи отравления. Пациент считает, что ему добавляют яд в пищу, травят воздух или подменивают предметы, которые предварительно обрабатывают ядом. Возможен также транзитивный бред преследования, при этом пациент сам начинает преследовать воображаемых преследователей, применяя против них агрессию. - Идеи величия выражаются в убежденности пациента в наличии у него могущества в виде исключительной силы, энергии благодаря божественному происхождению, огромного богатства, исключительных достижений в сфере науки, искусства, политики, исключительной ценности предлагаемых им реформ. Е. Kraepelin разделял идеи величия (парафренные идеи) на экспансивную парафрению, при которой могущество является результатом повышенного (экспансивного) настроения; конфабуляторную парафрению, при которой пациент приписывает себе былые исключительные заслуги, но при этом он забывает реальные события прошлого, заменяя из бредовой фантазией; систематизированную парафрению, которая формируется как результат логических построений; а также галлюцинаторную парафрению, как объяснение исключительности, «подсказанное» голосами или другими галлюцинаторными образами. - Идеи ревности - заключаются в убежденности в супружеской измене, при этом доводы отличаются нелепостью. Например, пациент уверяет в том, что его партнер осуществляет половое сношение через стенку. - Любовный бред выражается в субъективной убежденности в том, что она (он) является объектом любви политического деятеля, кинозвезды или врача, часто гинеколога. Указанное лицо часто преследуется и принуждается к ответному чувству. - Идеи виновности и самообвинения - обычно формируются на фоне сниженного настроения. Пациент убежден в том, что виновен своими поступками перед близкими и обществом, его ожидают суд и казнь. - Ипохондрический бред - пациент интерпретирует свои соматические ощущения, парестезии, сенестопатии как проявление неизлечимого заболевания, например - СПИДа, рака. Требует обследования, ожидает смерти. - Нигилистический бред (бред Котара) - пациент уверяет, то у него отсутствуют внутренности, они «сгнили», аналогичные процессы происходят и в окружающем - весь мир мертв или находится на различных этапах разложения. - Бред инсценировки - выражается в представлениях о том, что все события окружающего специально подстраиваются как в театре, персонал и пациенты в отделении на самом деле - переодетые сотрудники спецслужб, инсценируется поведение пациента, которое демонстрируется по телевидению. - Бред двойника заключается в убежденности наличия положительного или отрицательного, то есть воплощающего негативные черты личности, двойника, который может находиться на значительном расстоянии, и может быть связан с пациентом галлюцинаторными или символическими конструкциями. - Манихейский бред - пациент убежден в том, что весь мир и он сам является ареной борьбы добра и зла - Бога и дьявола. Это система может подтверждаться взаимоисключающими псевдогаллюцинациями, то есть голосами, которые спорят друг с другом за обладание душой человека. - Дисморфоптический бред - пациентка (пациент), чаще подросток, убеждена (убежден) в том, что у нее изменена форма лица, существует аномалия тела (чаще всего гениталий), настаивает на хирургическом лечении аномалий. - Бред одержимости - заключается в том, что пациент ощущает себя превращенным в животное, например, в волка (ликантропия), в медведя (симптом Локис), в вампира или в неодушевленный предмет. Все формы бреда имеют сходство с мифологическими конструкциями (мифологемами), которые воплощены в архаических преданиях, эпосах, мифах, легендах, сюжетах сновидений и фантазий. Например, идеи одержимости присутствуют в фольклоре большинства стран: девушка - оборотень лисицы в Китае, Иван-царевич - серый волк, Царевна-лягушка в русском фольклоре. Наиболее частые сюжеты бреда и соответствующих мифологем относятся к идеям запрета и его нарушениям, борьбе, победе, преследованию и спасению в историях происхождения, второго рождения, в том числе чудесного, смерти, судьбе. При этом действующее лицо играет роль вредителя, дарителя, волшебного помощника, отправителя и героя, а также ложного героя. Параноидное мышление характерно для шизофрении, параноидных расстройств и индуцированных бредовых расстройств, а также органических бредовых расстройств. Эквивалентами бреда у детей являются бредоподобные фантазии и сверхценные страхи. При бредоподобных фантазиях ребенок рассказывает о фантастическом придуманном мире, и уверен, что он реально существует, заменяя реальность. В этом мире существуют добрые и злые персонажи, агрессия и любовь. Он так же, как бред, не подвергается критике, но очень изменчив, как всякая фантазия.Сверхценные страхи выражаются в опасениях по отношению к предметам, которые не имеют сами по себе такого фобического компонента. Например, ребенок может бояться угла комнаты, части тела родителей, батареи отопления, форточки. Полная картина бреда чаще появляется у детей только после 9 лет. Сверхценное мышление включает сверхценные идеи, которые не всегда являются ложными умозаключениями, развиваются у особых стеничных личностей, однако они доминируют в их психической жизни, вытесняя все остальные мотивы, критика к ним отсутствует. Примерами сверхценных образований являются идеи революционной трансформации мира, изобретательства, в том числе изобретение вечного двигателя, эликсира молодости, философского камня; идеи физического и нравственного совершенства с помощью бесконечного числа психотехник; идеи сутяжничества и борьбы против конкретного лица с помощью судебных разбирательств; а также сверхценные идеи коллекционирования, для реализации которых пациент подчиняет предмету страсти без остатка всю свою жизнь. Психологическим аналогом сверхценного мышления является процесс формирования и становления любви. Сверхценное мышление характерно для параноидных расстройств личности. Обсессивное мышление характеризуется стереотипно повторяющимися мыслями, представлениями, воспоминаниями, действиями, страхами, ритуалами, которые возникают помимо воли пациента, обычно на фоне тревоги. Однако к ним, в отличие от бреда и сверхценных идей, существует полная критика. Навязчивые мысли могут выражаться в повторяющихся воспоминаниях, сомнениях, например в воспоминаниях об услышанной мелодии, оскорблении, навязчивых сомнениях и перепроверке выключенного газа, утюга, закрытой двери. Навязчивое влечение также сопровождается навязчивыми мыслями, которые должны быть импульсивно выполнены, например навязчивое воровство (клептомания), поджоги (пиромания), самоубийство (суицидомания). Навязчивые мысли могу приводить к фобиям, то есть навязчивым страхам, например страхам людных мест и открытых пространств (агорафобия), закрытых пространств (клаустрофобия), загрязнения (мизофобия), боязни заразиться конкретным заболеванием (нозофобия) и даже страху страха (фобофобия). Возникновение страхов избегается ритуалами. Обсессивное мышление характерно для обсессивно-компульсивных расстройств, ананкастных и тревожных расстройств личности. Расстройства мышления по структуре могут подразделяться на изменение системы логики (паралогическое мышление), изменение плавности и связности мышления. Паралогическое мышление Е.А.Шевалев подразделяет на прелогическое, аутистическое, формализующее и идентифицирующее. Каждый из этих типов мышления основан на собственной логике. Прелогическое мышление - это эквивалент мифопоэтического мышления, описанного нами выше. При психопатологии такое мышление характеризуется заполнением образов и представлений идеями колдовства, мистики, психоэнергетики, религиозной ереси, сектантства. Весь мир может пониматься в символах поэтической, чувственной логики и объясняться исходя из интуитивных представлений. Пациент уверен, что он должен вести себя так, а не иначе на основании знаков природы или собственных предчувствий. Такое мышление может считаться регрессивным, поскольку напоминает детское мышление. Таким образом, прелогическое мышление оперирует архаической логикой, характерной для древних народов. Характерно для острого чувственного бреда, истерических расстройств личности. Аутистическое мышление характеризуется погруженностью пациента в мир собственных фантазий, которые в символической форме компенсируют комплексы неполноценности. При внешней холодности, отрешенности от реальности, равнодушии поражает богатый, причудливый и часто фантастический внутренний мир пациента. Часть из этих фантазий сопровождается визуализированными представлениями, они заполняют творческую продукцию пациента, могут быть наполнены глубоким философским содержанием. Таким образом, за бесцветными сценами личности происходят пышные пиры душевной жизни. В других случаях при изменении эмоционального состояния пациенты-аутисты могут открыто проявлять свою творческую фантазию. Это явление обозначается как «аутизм наизнанку». У ребенка-аутиста относительно богатые фантазии, и даже высокие успехи в отдельных отвлеченных областях знаний, например философии, астрономии, маскируются избеганием телесного контакта, взгляда, некоординированной моторикой и двигательными стереотипиями. Один из аутистов так символически выразил свой мир: «кольцом самотворчества крепко обезопаситься вовне». Аутистическое мышление строится на фантазийной логике, которая понятна исходя из бессознательной индивидуальной мотивации и является компенсацией высокой чувствительности к стрессу. Поэтому аутистический мир является своеобразным бегством от жестокой реальности. Характерно для шизофрении, шизотипических и шизоидных расстройств личности, хотя может встречаться и при акцентуациях, то есть у психически здоровых. Формализующее мышление может быть также названо бюрократическим. Когнитивная жизнь таких пациентов заполнена правилами, регламентом и схемами, которые обычно черпаются из социального окружения или связаны с воспитанием. Выйти за пределы этих схем невозможно, а если реальность не соответствует им, то у таких личностей возникают тревога, протест или стремление к назиданиям. Характерно для параноидных расстройств личности и болезни Пика. Символическое мышление характеризуется продуцированием понятных только самому пациенту символов, которые могут быть чрезвычайно вычурными и выраженными придуманными словами (неологизмами). Так, например, один из пациентов так объясняет слово «сифилис» - сильный физически, а слово «туберкулез» - ту беру, которую люблю до слез. Иначе говоря, если обычное сложное понятие (символ) может быть истолковано исходя из особенностей культуры (коллективного бессознательного), религиозных аллегорий, семантики группы, то при символическом мышлении такое истолкование возможно только исходя из личного глубинно бессознательного или прошлого опыта. Характерно для шизофрении. Идентифицирующее мышление характеризуется тем, что человек пользуется в своем мышлении смыслами, выражениями и понятиями на самом деле принадлежащими не ему, а другим, часто авторитарным, доминантным личностям. Этот вариант мышления становится нормой в странах с тоталитарным режимом, требующих постоянных ссылок на авторитет вождя и его понимание той или иной ситуации. Данное мышление обусловлено механизмом проективной идентификации. Характерно для зависимых и диссоциальных расстройств личности. Изменения плавности и связности мышления проявляются в следующих расстройствах: аморфность мышления выражается в присутствии связности между собой по смыслу отдельных частей предложения и даже отдельных предложений при ускользании общего смысла сказанного. Создается впечатление, что пациент «плывет», или «растекается», будучи не в состоянии выразить общую мысль сказанного или прямо ответить на вопрос. Характерно для шизоидных расстройств личности и акцентуаций. Предметно-конкретное мышление характерно для лиц с умственной отсталостью, выражается примитивной речью с формальной логикой. Например, на вопрос - как вы понимаете поговорку «Яблоко от яблони недалеко падает?» отвечает: «Яблоки всегда падают недалеко от дерева». Характерно для умственной отсталости и деменций. Резонерское мышление выражается в рассуждательстве по поводу вопроса вместо прямого ответа на вопрос. Так, супруга одного пациента так говорит о своем муже: «Он такой умный, что совершенно невозможно понять, о чем он говорит». Характерно для шизотипических расстройств, шизофрении и акцентуаций. Обстоятельное мышление характеризуется детализацией, вязкостью, застреванием на отдельных деталях. При ответах даже на простой вопрос пациент пытается бесконечно углубиться в мельчайшие подробности. Характерно для эпилепсии. |