Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Лимфатические сосуды и региональные лимфатические узлы. Поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales) собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes), располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Различают несколько групп поясничных лимфатических узлов. - Левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales sinistri): латеральные аортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales); предаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praeaortici); постаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postaortici). - Правые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri): латеральные кавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales); предкавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praecavales); посткавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postcavales). Правые и левые поясничные лимфатические узлы дают начало правому и левому поясничным стволам (truncus lumbalis dexter et sinister). При слиянии этих стволов формируется грудной проток (ductus thoracicus), в начальной части которого имеется расширение — млечная цистерна (cisterna chili). Млечная цистерна имеет длину 1—6 см и диаметр 1—2 см и расположена чаше всего на уровне L1— LII. Она получает лимфу из кишечных стволов, чревных (nodi lymphatici coeliaci) и верхних брыжеечных (nodi lymphatici mezenterici superiores) лимфатических узлов. Оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства  Анатомо-физиологическое обоснование операций на поясничной области и забрюшинном пространстве: Поясничная область является задней стенкой брюшной полости, образована поясничным отделом позвоночника и прилежащими мышцами. В поясничной области существует два слабых места, через которые могут выходить поясничные грыжи, прорываться гнойники забрюшинной клетчатки. Поясничный треугольник Пти (trigonum lumbale Petite) ограничен изнутри и сверху широчайшей мышцей спины, сверху и снаружи — наружной косой мышцей живота, снизу — подвздошной костью. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота. Поясничный четырехугольник Грюнфельда-Лесгафта (tetragonum lumbale) образован сверху двенадцатым ребром и задней нижней зубчатой мышцей, изнутри — m. erector spinae, снаружи и снизу волокнами обеих косых мышц. Дном пространства является fascia tlioracolumbalis, сверху оно прикрыто широчайшей мышцей спины. В забрюшинном пространстве располагается брюшная часть аорты и почечные артерии. Операции на аорте: показания: аневризма ее брюшного отдела. Оперативный доступ к инфраренально расположенным аневризмам – полная срединная лапаротомия. После рассечения заднего листка брюшины пересекают связку Трейтца , тонкую и двенадцатиперстную кишки отводят вправо и вверх. Необходима иммобилизация левой почечной вены, распластанной на аневризматическом мешке. Выделяют аневризму. При супраренальнойна локализации аневризмы применяют торако- френолюмботомический доступ. Разрез ведут по X межреберью от среднеключичной до срединной линии. Послойно вскрывают забрюшинное пространство, производят торакотомию, за ней и ренотомию. Ключом к доступу к аорте и почечным артериям является медиальная ножка диафрагмы. После пересечения ее делается возможной мобилизация торакоабдомиального отдела аорты, чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий. При доступе справа необходимо мобилизовать нижнюю полу вену, закрывающей средний отдел правой почечной артерии. Операции на почечных артериях: резекция почечных артерий, эндартерэктомия с вшиванием заплаты, реимплантация почечной артерии в аорту, аорто-ренальное обходное шунтирование, сплено-ренальный анастомоз. Наиболее широкий доступ дает полная срединная лапаротомия. Для доступа к левой почке вскрывается задний листок брюшины, после чего препарируют левую почечную вену, на большом протяжении покрывающую левую почечную артерию. Для доступа к правой почечной артерии требуется мобилизация головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые оттягиваются кверху. Для доступа к дистальным отделам почечной артерии делают дополнительный разрез брюшины в соответствующем латеральном канале, после чего толстая кишка мобилизуется и смещается к средней линии. К дистальным отделам почечных артерий можно подойти забрюшинно. Делается поперечный разрез передней брюшной стенки между углов X ребер справа и слева. Разделяют все слои, кроме предбрюшинной клетчатки. Брюшину отслаивают к средней линии, благодаря чему открывается доступ в забрюшинное пространство к почечным сосудам. Такой метод приемлем лишь в тех случаях, когда необходимо выполнить изолированное вмешательство на сосудах почек. Хирургический инструментарий и аппаратура: кроме общехирургического инструментария, необходимы широкие зеркала, лобный осветитель или светящийся шпатель, почечные зажимы Федорова, катетеры, резиновая дренажная трубка, круглые иглы для почечного шва, окончатые зажимы. Обезболивание: наркоз, спинномозговая анестезия, местная анестезия. Паранефральная новокаиновая блокада: Показания: облитерирующий эндартериит в начальных его стадиях, динамическая кишечная непроходимость, почечные и печеночные колики, шок в результате травм нижних конечностей, перитонит, панкреатит. Техника: в угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечное пространство прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку инъецируют 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Можно производить с обеих сторон. Осложнения: основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия и нижняя полая вена), а так же попадание иглы в паренхиму почки и введение новокаина под собственную капсулу. Операции на почке: проводятся при пороках развития, гидронефрозе, кистах, камнях, опухолях, поликистозе и опущении почки. Шов раны почки: Показания: явления профузной гематурии, усиление болей, сопровождающихся увеличением припухлости в поясничной области и развитии циркуляторной недостаточности после травмы поясничной области. Доступ: проводят лапаротомный (верхний поперечный) разрез. Техника: эвакуируют околопочечную гематому, перевязывают кровоточащие сосуды, удаляют фрагменты почки и кетгутом ушивают разрывы паренхимы. Если почка сильно размозжена и обнаружен отрыв ее сосудистой ножки, выполняют нефрэктомию, предварительно убедившись в том, что у пострадавшего есть вторая почка. Через прокол в поясничной области в операционную рану выводят дренажную трубку. Брюшную полость послойно ушивают. Осложнения: некроз паренхимы, надрыв паренхимы. Резекция почки: Показания: больные с кавернами, повреждениями почек, с изолированной кистой, абсцессом почки. Доступ: почку обнажают через разрез С. П. Федорова. Техника: после выделения почки мобилизуют почечную ножку. Для этого рассекают и отслаивают фиброзную капсулу. Почечную ножку пережимают пальцами или сосудистым зажимом не более чем на 15 минут и за это время клиновидно или горизонтально иссекают полюс почки. Зажим на ножке ослабляют и прошивают кетгутом кровоточащие сосуды. Вскрытые чашечки ушивают отдельно. На рану почки накладывают узловые, матрацные (П-образные, с захлестом) или гемостатические швы, захватывая в шов и фиброзную капсулу. Поясничную рану послойно ушивают до дренажа, оставленного в околопочечной клетчатке. Для укрытия ран почки можно использовать фиброзную капсулу, мышцу, жировую ткань. Осложнения: кровотечение во время операции в связи с плохим гемостазом; временные мочевые свищи в результате негерметичного ушивания почечных лоханок; вторичное кровотечение вследствие недостаточности швов или некроза почечной ткани. Нефрэктомия: Показания: пионефроз, злокачественные опухоли, туберкулез почки, запущенный гидронефроз, а также обширные повреждения почки. Доступ: косой поясничный разрез по Федорову или по Бергману. Техника: обнажают почку, выделяют ее нижний полюс. При этом натягивается мочеточник, который освобождают от жировой клетчатки, перевязывают и пересекают на границе его средней и верхней трети. Культю мочеточника смазывают йодом. Тщательно отпрепаровывают лоханку от жира и выделяют сосудистую ножку. Почку вывихивают в рану. После освобождения сосудов от жировой клетчатки раздельно перевязывают артерию, .а затем вену. На ножку вблизи почки накладывают зажим С. П. Федорова. Почку отсекают и удаляют. Под зажимом почечную ножку вторично перевязывают. Снимают зажим. К ложу почки подводят дренажную трубку. Рану в поясничной области послойно ушивают. Осложнения: кровотечение из почечной ножки после соскальзывания лигатуры; ранение нижней полой вены во время выделения почки из окружающих тканей; вскрытие плеврального синуса, когда удаляемая почка находится высоко (поврежденный синус ушивают непрерывным кетгутовым швом). Декапсуляция: Показания: сулемовое отравление, гломерулонефрит с анурией или резко выраженной олигурия. Доступ: поясничный разрез. Техника: производят обнажение почки из разреза. Рассекают по зонду собственную капсулу вдоль латерального края органа и далее отслаивают ее с обеих поверхностей вплоть до ворот. После этого почку укладывают на место и операционную рану зашивают. Осложнения: гематурия, боль в поясничной области, паранефральная гематома, присоединение вторичной инфекции, олиго- и анурия. Нефропексия: Показания: блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными нарушениями. Доступ: чаще используется люмботомический. Техника: Предложено много способов: I группа: методы фиксации почки швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки. Например, операция Федорова: фиксация почки кетгутом за фиброзную капсулу к XII ребру. Операция Келли-Додсона: аналогична операции Федорова, но фиксация не только к XII ребру, но и к мышцам поясничной области. II группа: методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсуляции почки. Например, методы Альбаррана-Мариона, Фогеля, Нарата, объединенные общим принципом – фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы. III группа: методы фиксации почек аллопластическими материалами (капрон, нейлон, перлон, тефлон) к XII или XI ребру. Например, способы Кнайзе, Чухриенко, Мурванидзе. IV группа: фиксация почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием почечной фиброзной капсулы. Например, методы Ривоира, Пытеля-Лопаткина). Осложнения: околопочечный воспалительный процесс с образованием рубцов, которые лишают ее подвижности и нарушают уро- и гемодинамику; изменение продольной оси почки. Пиелотомия: Показания: мочевые камни и инородные тела, расположенные в лоханке. Доступ: разрез по Бергману-Израэлю. Техника: почку выводят из раны и поворачивают задней поверхностью к хирургу. Рассекают жировую ткань от ворот к мочеточнику и раздвигают в стороны. На заднюю стенку лоханки, не проникая насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сторону мочеточника. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками-лопаточками и извлекают корнцангом камень из лоханки. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить просачивание мочи через шов. Осложнения: образование мочевых свищей при отсутствии проходимости мочеточника. Понятие о способах лечения вазоренальной гипертензии: единственно возможный способ лечения - хирургический, целью которого является восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. В зависимости от характера поражения применяют: внутрисосудистые стенты, расширяющие просвет почечной артерии и предотвращающие ее сужение; баллонную дилатацию суженного отдела сосуда; реконструктивные операции на почечной артерии: резекция суженного участка сосуда с анастомозом конец в конец, протезирование почечной артерии, обходные сосудистые анастомозы. Пересадка почки: Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с подвздошными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа — на место удаленной собственной почки реципиента. Гораздо реже почку пересаживают на бедро. Экстракорпоральные методы детоксикации организма: Гемодиализ: принцип гемодиализа основан на явлении избирательной диффузии через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой стороны - диализирующим раствором. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану проходят низко- и среднемолекулярные вещества. Мембрана не пропускает высокомолекулярные вещества - белки. Гемосорбция: удаление из крови больного токсических продуктов с помощью угольных адсорбентов и ионообменных смол, разработанный Ю.М.Лопухиным и соавт.(1973). При этом методе в артериовенозный шунт между лучевой артерией и веной предплечья включается система, состоящая из роликового насоса, прогоняющего кровь через колонку с адсорбентами. Плазмоферез: Механизм плазмафереза складывается из двух основных факторов: 1)механическое удаление из организма вместе с плазмой токсических продуктов; 2)возмещение утраченных или недостающих жизненных компонентов внутренней среды организма путем переливания свежей донорской плазмы. В настоящее время существует несколько методик проведения плазмафереза: ручной метод – суть его заключается в отстаивании крови во флаконах с гемоконсервантом с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитарной массы больному. Метод прерывного плазмафереза – кровь больного собирается в пластиковые контейнеры с гемоконсервантом. Далее центрифугируется, полученная плазма удаляется, а клеточные субстанции возвращаются в сосудистое русло. Особым методом плазмафереза является фильтрационный, при котором разделение крови происходит в процессе фильтрации через специальные мембраны или волокнистые фильтры. Операции на мочеточнике: проводят при камнях, рубцовых сужениях и травматических повреждениях. Шов раны мочеточника: Показания: ранения мочеточника. Доступ: тип и форма разреза зависят от того, в каком месте предполагается обнажить мочеточник. К верхней трети мочеточника доступ такой же, как и к почке. Для доступа к средней и нижней третям проводят разрез Н. И. Пирогова или Израеля. Техника: после иссечения рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец. Для облегчения наложения шва и лучшего последующего заживления в оба конца мочеточника предварительно вводят мочеточниковый катетер. Концы пересеченного мочеточника сближают и сшивают над катетером редкими узловыми тонкими кетгутовыми швами через адвентицию и мышечную оболочку. При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала. Осложнения: сужение просвета мочеточника. Пластические операции при дефектах мочеточников: 1900 год – Урсо и де Фаби замещение мочеточника отрезком тонкой кишки. В дальнейшем стали использовать отрезки кровеносных сосудов, фаллопиеву трубу, лоскут из стенки мочевого пузыря, сшиваемый в виде трубки (Боари) и в последнее время – пластические материалы (тефлон, плексиглас, дакрон). Но все эти методы, а так же опыты гомопластической пересадки лиофилизированных трансплантатов (З. Р. Бицадзе) не дают удовлетворительных результатов, так как на месте швов образуются свищи, возникает гидронефроз вследствие стеноза в области швов, пиелонефрит в результате восходящей инфекции. В настоящее время экспериментально разработан метод (Островерхов, Малюгин) – перенесение самой почки в таз; оставшийся целым участок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь, а почечные сосуды соединяют сосудосшивающим аппаратом с ближайшими магистралями – наружными подвздошными сосудами. Хирургическое лечение врожденных пороков почек и мочеточников: Дистопия почки, осложненная калькулезом или гидронефрозом, может потребовать хирургического удаления камней из почек (пиелолитотомии, нефролитотомии, нефролитотрипсии и др.). При гибели аномально расположенной почки показана нефрэктомия. Хирургическое перемещение почки представляет значительные трудности в связи с рассыпным типом кровоснабжения и малым калибром сосудов. Подковообразная почка. При отсутствии клинических проявлений лечения подковообразной почки не требуется. В случае развития болевой симптоматики, гидронефротической трансформации, камнеобразования, опухолей почки показана дифференцированная хирургическая тактика. При болях и нарушениях уродинамики, обусловленных давлением перешейка, производится его рассечение и разведение концов почки с фиксацией в новом положении. При поражениях одной из половин подковообразной почки и потере ее функций выполняется геминефрэктомия. При выявлении камней в подковообразной почке используют различные методы их удаления, включающие дистанционнуюлитотрипсию, перкутанную нефролитотрипсию, пиелолитотомию, нефролитотомию. Врожденное сужение мочеточника. В зависимости от состояния верхних мочевых путей и локализации сужения показано следующее хирургическое лечение: резекция мочеточника и его пластика, пересадка мочеточника в мочевой пузырь, частичное или полное замещение его сегментом тонкой кишки. При гибели паренхимы почек и хорошей функции контрлатеральной почки показана нефроуретерэктомия. Удвоение мочеточника. Хирургическое вмешательство требуется при таких осложнениях аномалии, как образование камней, уретрогидронефроз почки, выраженные пузырно-мочеточниковые и междумочеточниковые рефлюксы, эктопия одного из отверстий удвоенного мочеточника, уретроцелле. Операция выбора при эктопии отверстия дополнительного мочеточника, сегментарном гидро- и уретеронефросклерозе, пузрно-мочеточниковом рефлюксе и небольшом уретероцелле без обструкции и рефлюкса в близлежащие мочеточники является геминефруретерэктомия. При большом пузырном или эктопическом уретероцелле удаляют его оболочки, исполняя геминефруретерэктомию и коррекцию отверстий смежного и контрлатерального мочеточников. Если функции обоих сегментов почки сохранена, применимы органосохраняющие операции – анастомозирование мочеточников в верхнем цистоиде, антирефлюксные операции на двух мочеточниках одним блоком. |