Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Удаление жёлчного пузыря от дна. Техника. После лапаротомии одним из предложенных доступов и выделения жёлчных путей сначала производят вылущивание жёлчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси жёлчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пузыря, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. В фундальной части соединяются обе линии разреза. После этого острым и тупым путём выделяют жёлчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундальной части по направлению к пузырному протоку. Таким образом, жёлчный пузырь остаётся связанным с элементами печёночно-дуоденальной связки только пузырным протоком и пузырной артерией. Пузырную артерию перевязывают и пересекают вблизи от жёлчного пузыря, а пузырный проток — в 0,5 см от общего жёлчного протока. После чего его отсекают и удаляют жёлчный пузырь. Дальнейший ход операции тот же, как при удалении пузыря от шейки. Наружное и внутреннее дренирование внепеченочных желчных протоков. Повреждения внепеченочных желчных протоков - ножевые, огнестрельные и др. - встречаются редко. Диагностика изолированных повреждений протоков затруднена, обычно их распознают только во время оперативного вмешательства. Чаще происходят случайные ранения внепеченочных желчных протоков во время различных операций, особенно при холецистэктомии и резекции желудка, что, как правило, обусловлено врожденными аномалиями желчных путей, низким расположением язвы двенадцатиперстной кишки и ее пенетрацией. С помощью дренирующих операций желчь отводят наружу или в жел. -киш. тракт (наружное и внутреннее дренирование). Наружное дренирование (холедохостомию) осуществляют с помощью различных резиновых или пластмассовых трубок: один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока через отверстие в его стенке, а второй конец выводят через отверстие в передней брюшной стенке наружу. Холедохостомию выполняют для временного отведения желчи с целью декомпрессии протоков, удаления камней или ликвидации острого гнойного холангита. При исчезновении воспалительных явлений и восстановлении нормального оттока желчи по протокам дренаж удаляют, после чего рана обычно быстро заживает. Внутреннее отведение желчи (реконструктивные операции) осуществляют путем наложения соустья между одним из внепеченочных желчных протоков и жел. -киш. трактом. В зависимости от локализации анастомоза производят холедоходуоденостомию (между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой), холедохоеюностомию, гепатикодуоденостомию (между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой), гепатикоеюностомию и др. Эти операции применяют при протяженных стриктурах желчных протоков, сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, опухолями, а также при травмах внепеченочных желчных протоков. Опасности и осложнения: перевязка правой почечной артерии, кровотечение, ранение желчных протоков, выпадение конкрементов в желчные протоки. Абсцесс печени (пиогенный) -- ограниченное нагноение печени с некрозом и расплавлением паренхимы органа. Абсцессы печени могут быть единичными и множественными. При абсцессах печени лечение в основном хирургическое – дренирование абсцесса ,т.е. производится вскрытие абсцесса и сообщение его с внешней средой. Возможна также пункция абсцесса. Понятие о пересадке печени. Вопрос о трансплантации печени рассматривается, когда она больше не может выполнять свои функции. Развитию печеночной недостаточности способствуют следующие болезни: хронический гепатит с циррозом, атрезия желчных протоков, алкоголизм, болезнь Вильсона, рак печени и т.д. Существуют два пути получения печени для пересадки: от живого и от умершего донора, если сердце такого донора еще бьется, но мозг уже не функционирует.)Пересадка печени обычно длится 6-12 часов. Поскольку операция по трансплантации является серьезной процедурой, в организм человека вводят несколько трубок. Эти трубки нужны для поддержки важных функций организма во время операции и в течение нескольких последующих дней. Размещение трубок: - одна трубка будет помещена через рот в трахею. Она нужна для поддержки дыхания во время операции по трансплантации печени и в течение одного-двух дней после операции. Эта трубка соединена с дыхательным аппаратом, который осуществляет механическое расширение легких. - через нос в желудок вводится назогастральная (Н/Г) трубка. Она будет выводить желудочный секрет в течение нескольких дней, пока не восстановится нормальная работа кишечника. - трубка, которая называется катетер, вставляется в мочевой пузырь для оттока мочи. Ее удалят через несколько дней после операции. - в брюшную полость помещают три трубки для выведения крови и жидкости вокруг печени. Они останутся там примерно на одну неделю. В большинстве случаев хирург помещает специальную трубку, которая называется Т-трубка, в желчный проток. Т-трубка собирает желчь в маленький пакет, находящийся снаружи, для того чтобы врачи могли проводить измерения несколько раз в день. Т-трубку ставят т олько некоторым пациентам, прошедшим транс-плантацию, она остается на своем месте в течение 5 месяцев. Трубка не вызывает дискомфорта и не мешает в повседневной жизни. Операции на печени у детей . Оперативное лечение показано при наличии глубоких гемодинамических расстройств, явных признаков продолжающейся кровопотери, а также при сочетанных повреждениях, требующих лапаротомии. Цель вмешательства: остановка кровотечения. Способы: релапаротомии через 24-48 часов после первого вмешательства. Операции на селезенке. Спленэктомия. а) Доступ спереди назад. Сначала после выделяются сосуды желудочно-селезеночной связки, затем обрабатываются артерия и вена селезенки, находящиеся сзади в поджелудочно-селезеночной связке, а также проходящие в воротах селезенки их ветви. Лишь после этого разъединяют сращения на поверхности селезенки и удаляют весь орган. б) Доступ сзади кпереди. Сначала разъединяются сращения на выпуклой поверхности селезенки, чтобы стало возможным приподнять ее из ложа. Выделенная таким путем селезенка вытягивается в разрез брюшной полости. Все это облегчает и делает более надежным доступ к воротам селезенки. Этот доступ менее опасен, чем предыдущий. в) При гигантской селезенке с обширными васкуляризованными сращениями можно поступить следующим образом: сначала разыскать и перевязать находящуюся в отдалении селезеночную артерию (возможно, и вену), и только после этого лигировать периспленальные сосуды. Если принято решение о такой перевязке сосудов, то вблизи от средней части поперечно-ободочной кишки после лигирования сосудов производят разрез длиной 10 см и образуют поперечное отверстие в желудочно-ободочной связке, открывая при этом сальниковую сумку. Потягивая за желудок кверху, и за поперечно-ободочную кишку книзу, разыскивают по задней поверхности сальниковой сумки верхний край поджелудочной железы. У этого края, примерно на средине расстояния между сагиттальной медиальной плоскостью и воротами селезенки в горизонтальном направлении на участке в 2— 3 см рассекается задняя париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве, вблизи от верхнего края поджелудочной железы разыскивают селезеночную артерию и вену. Сначала перевязывается артерия, затем в паренхиму селезенки впрыскивают 1 мл адреналина, после чего происходит ее сокращение почти наполовину. Теперь перевязывают селезеночную вену. Затем следует перевязка периспленальныхсосудов и удаление органа. Обеспечение широкого доступа путем левосторонней верхней срединной лапаротомии или верхней срединной с перпендикулярным этому поперечным разрезом. После перевязки сосудов по левому краю желудочно-ободочной связки вдали от желудка и вблизи от поперечноободочной кишки вскрывается сальниковая сумка. Между лигатурами рассекается селезеночно-ободочная связка, тем самым освобождается нижний полюс селезенки. Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами постепенно рассекается желудочно-селезеночная связка, являющаяся непосредственным продолжением желудочно-ободочной связки. Хирург оттягивает вправо желудок, тем самым поднимая из ложа селезенку, прилегающую к большой кривизне желудка. Теперь быстрыми движениями разъединяются сращения между выпуклой поверхностью селезенки и нижней поверхностью диафрагмы. Лучше даже оставить на селезенке париетальную брюшину, т. е. производить препаровку экстраперитонеально. После обнажения выпуклой поверхности селезенки левой рукой приподнимают селезенку из глубины и с помощью нескольких надрезов ножницами отделяют ее от передней поверхности левой почки, что легко удается без какого-либо кровотечения. Помещая большую салфетку на ложе селезенки, предохраняют от ускользания ее в глубину. Осторожно препарируя в пределах ворот селезенки, диссектором выделяют сосуды, перевязывают их и рассекают, постепенно продвигаясь снизу вверх. На центральный отрезок сосудов рекомендуется накладывать по две лигатуры, которые должны отстоять друг от друга по крайней мере на 0,5 см. Если препаровка проводится с должной осторожностью и Кровотечения не возникает, то продвигаясь снизу вверх и доходя до верхнего полюса селезенки, проводят всего 8—10 перевязок сосудов, тем самым завершая спленэктомию. Однако прежде чем перевязать последние сосуды ворот селезенки, в нее впрыскивают 1 мл адреналина. В результате селезенка сильно сокращается, выдавливая много крови, таким образом в послеоперационный период не возникает необходимости для переливания крови больному. После того, как сосуды селезенки перевязаны, из ее ложа одну за другой удаляют салфетки, производя при этом тщательный гемостаз по всей нижней поверхности диафрагмы. Небольшие сосуды коагулируют, а более крупные — перевязывают или прошивают. Убедившись в полном гемостазе по всей поверхности диафрагмы, соответствующей выпуклой стороне селезенки, опять проводят контроль центральных культей, при этом останавливают самые минимальные кровотечения. Небольшие точечные кровотечения в области рассеченных связок лучше всего останавливать наложением обкалывающих П-образных серозных швов, сшивая при этом края раны и восстанавливая непрерывность задней париетальной брюшины. После удаления селезенки и тщательного гемостаза проводится ревизия по краю большой кривизны желудка. После спленэктомии к ложу селезенки подводится толстая дренажная трубка, которая выводится непосредственно под левой реберной дугой по средней подмышечной линии через отдельное отверстие. Наложение швов на рану селезенки. Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Аутотрансплантация селезенки Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удаленную селезенку помещают в стерильный тазик и, придерживая ее левой рукой, острым скальпелем или бритвой выполняют 4—5 поперечных срезов через всю толщу нетравмированной части селезенки, включая и капсулу. Толщина срезов не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4— 5 фрагментов размером 4 х 4 х 0,5 см помещают по периметру большого сальника, отступя от его края на 10—12 см, а затем, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловыми кетгутовыми швами. Операции на селезенке у детей. Показания: явные признаки продолжающейся кровопотери, сочетанная травма других органов брюшной полости, требующая хирургического вмешательства. При отсутствии на операции видимого кровотечения и сопутствующих повреждений, селезенку следует сохранить, ушив ее разрывы. Методы остановки кровотечения из раны селезенки: применение обычных швов, гемостатических щвов, подшивание к месту разрыва сальника или специальной рассасывающейся сетки и частичная резекция селезенки. Операции на поджелудочной железе. Техника операций на поджелудочной железе при остром панкреатите. Положение больного на спине. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Дренирование сальниковой сумки. Чрезбрюшинный способ. Рассекают желудочно-ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу. Предварительно в брыжейку поперечнойо бодочной кишки и печеночно-двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы (дополнительная травма железы и генерализация процесса), в окружающие железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25 % раствор новокаина и 50 ООО ЕД трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5—6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают отдельными швами до тампонов и дренажа и подшивают к париетальной брюшине. Внебрюшинный способ .Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. Катетеризация правой желудочно-сальниковой артерии. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочно-сальниковой артерии. В е епросвет в центральном направлении вводят полиэтиленовый катетер диаметром 1 мм, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируетс явведением в катетер 2—3 мл индигокармина, изменяющего окраскуоргана). Дистальный конец катетер авыводят через кожную рану. Через катетер вводят различные лекарственные вещества (трасилол ,контрикал и др.). Рану брюшной стенки ушиваю тпослойно до тампонов. В подострой и хронической стадиях тяжелого некротизирующего панкреатита необходимость в операции может возникнуть по многим причинам, наиболее частыми из которых являются следующие: а) Ретроперитонеальный абсцесс. Обычноэтотабсцесснаиболееблизкоподходит к коже в поясничной области на левой стороне тела, его легче всего вскрыть разрезом в поясничной области, под XII ребром. б) Поддиафрагмальный абсцесс. Чаще всего он располагается сзади и книзу и может быть легче всего вскрыть верхней поперечной лапаротомией, после рассечения желудочно-ободочной связки. Выражение секвестрированные участки поджелудочной железы также удаляются, устанавливается промывной дренаж. Кисты поджелудочной железы Истинная киста поджелудочной железы — очень редкое заболевание. Наиболее частый вид кисты в поджелудочной железе — псевдокиста. Обычно она образуется после острого панкреатита, реже — в результате повреждения поджелудочной железы (гематома) или по неизвестным причинам (постнекротическая псевдокиста). Ее стенка образована воспалительной тканью, представляющей собой нечто иное, как утолщенную перитонеальную поверхность окружающих органов и образований. Полость этой хисты заполнена жидкостью и обрывками некротической ткани. В большинстве случаев псевдокиста поджелудочной железы располагается на теле или хвосте этого органа и может достигать такой величины, что содержит до 1—2л жидкости. В таких случаях она смещает и сдавливает окружающие органы. Методы операций. После многочисленных поисков среди различных возможностей нашли распространение следующие методы: а) Трансвентрикулярная цистогастростомия по Jurasz (1931). На передней стенке желудка параллельно его продольной оси, посредине между большой и малой кривизной производится разрез длиной около 10 см. Кровоточащие сосуды по краям раны зажимаются и перевязываются, содержимое желудка отсасывается и удаляется с помощью тампона. Раздвигая крючками рану желудка, обнажают заднюю его стенку, выпяченную кистой поджелудочной железы. Толстой иглой через заднюю стенку желудка производится пункция просвета кисты. Если кончик иглы находится в правильном направлении, то после отсасывания получают прозрачную или коричневатоокрашенную жидкость, содержащую тканевые частицы. Киста обычно прилегает к большому участку задней стенки желудка, с которой она тесно срастается. Если это действительно так, то там, где только что была выполнена пункция, можно совершенно безопасно разделить заднюю стенку желудка и переднюю стенку кисты при помощи электроножа,чтобы попасть в просвет кисты. Как только отверстие станет достаточно широким, чтобы в него прошел палец, ощупывают стенку кисты и определяют, в каком на-временно обеспечить отведение содержимого кисты, то капсула из соединительной ткани быстро сморщивается, а полость быстро заполняется в результате грануляции. Проведенное через две недели после операции рентгенологическое исследование желудка показывает нормальное его опорожнение, так что контрастное вещество в кисту не попадает. Это происходит благодаря тому, что после того как обеспечен свободный отток содержимого кисты в желудок, интраабдоминальное давление сжимает стенку кисты, суживая ее до размеров щели. Чтобы избежать ретенции содержимого кисты, рекомендуется произвести цистогастростомию как можно больших размеров. б) Предложенная Kefschner (1929) трансдуоденальная цистодуоденостомия – применяют, если по каким-либо причинам произвести трансвентрикулярную операцию невозможно. в)цистовюностомчя, предложенная Hente (1927). При этом способе после обнажения передней стенки кисты возле нее помещают выключенную петлю тонкой кишки, обе полости вскрывают и двумя рядами швов между кистой и тощей кишкой образуют анастомоз длиной в 4 - 5см, а также создают межкишечный анастомоз Braun между приводящей и отводящей петлями. Образование подобного рода анастомозов применяется и по сей день, если диагноз может быть с точностью поставлен только во время операции, после того как уже обнажена передняя поверхность кисты и открыт ее просвет. Полученное отверстие в кисте следует куда-то вывести. Вблизи образованного посредством швов анастомоза всегда следует оставлять дренажную трубку. Брюшная полость может быть закрыта безд ренирования. В тех случаях, когда анастомоз был создан термокаутером и имеются спайки вследствие воспаления, тогда значительно меньше шансов возникновения перитонита. Операции с наложением анастомозов показаны и обоснованы только при очень крупных кистах. Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы, которые сопровождаются хроническим панкреатитом, лучше всего радикально иссечь, производя резекцию соответствующих участков поджелудочной железы. |