Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.98 Mb.
|
|
Понятие о панкреатодуоденальной резекции. Панкреатодуоденальная резекция — единственный радикальный метод лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего жёлчного протока и большого дуоденального сосочка. Панкреатодуоде-нальная резекция включает: 1) мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне; 2) пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки; 3) удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки; 4) наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза. Эта операция является травматичной и сложной. Понятие о пересадке поджелудочной железы на сосудистой ножке и В-клеток поджелудочной железы. Проводят пересадку сегмента поджелудочной железы на сосудистой ножке. Принцип этой операции основан на том, что у донора выкраивают сегмент, имеющий сравнительно обособленное кровоснабжение. Сосуды его сшивают с сосудами (артериями и венами) больного. Проток железы имплантируют в полый орган или перевязывают и пломбируют. Понятие об искусственной поджелудочной железе. Эта железа состоит из сплава никеля и титана. По форме она схожа с трубкой, а размером – меньше пальца. В ней проделаны отверстия, при помощи лазера. Снаружи ее покрывает полупроницаемая полимерная мембрана, а изнутри в трубку клетки поджелудочной железы свиньи. Это изобретение способствует свободному перемещению инсулина и глюкозы в организме больного, а также защитит клетки от атак молекул иммунной системы. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства  Топографическая анатомия поясничной области. Границы. Задняя стенка живота - поясница (lumbus) – ограничена: сверху – XII ребром; снизу – гребнем подвздошной кости (crista iliaca); медиально – задней срединной линией (linea mediana pоsterior); латерально – вертикальной линией проведенной от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта). Внешние очертания. По средней линии соответственно позвоночнику залегает борозда спины (sulcus dorsi), по бокам от которой распологаются валикообразные утолщения (mm. erectores trunci). При осмотре поясницы замечается отчетливо выраженный поясничный ромб (rhombus lumbalis), или ромб Михаэлиса, имеющий отчетливо очерченные границы: две нижние его стороны – подвздошные гребни (cristae iliacae); две верхние – промежуточная линия (sulcus intermedius) между апоневротической и мышечной частями m. latissimi dorsi. Проекция органов на кожу поясничной области. «Задняя почечная точка», т.е. проекция почечных ворот на заднюю брюшную стенку определяется в углу между наружным крем разгибателя спины и XI ребром. 12-е ребро пересекает сзади левую почку на уровне середины, правую почку – между верхней и средней третью. Проекция почечных лоханок, как и начало мочеточников, соответствует проекции почечных ворот. Ниже (от ІІ-ІІІ поясничных позвонков) проецируются мочеточники, и ход их соответствует примерно вертикальной линии, идущей по наружным концам поперечных отростков поясничных позвонков. Надпочечники проецируются на концы поперечных отростков на уровне одиннадцатого межреберья и начало ХІІ ребра. Проекция узлов чревного сплетения определяется на участке между двумя горизонтальными линиями: одна проходит несколько выше нижнего края ХІІ грудного позвонка, вторая - по нижнему краю І поясничного позвонка. Брюшная аорта проецируется на поверхности тел ХІІ грудного и первых 4 поясничных позвонков, несколько влево от срединной линии. Нижняя полая вена проецируется на поверхности тел верхних 4 поясничных позвонков, несколько вправо от срединной линии. Возрастные различия. Поясничная область у детей до 3 лет плоская со сглаженным рельефом, что объясняется слабой выраженностью изгиба позвоночника и слабым развитием мышц. Внутрибрюшная фасция, формирующая заднюю стенку забрюшинного пространства, очень тонкая, нежная и тоже слабо выражена. Забрюшинная фасция новорожденных представлена тонкой полупрозрачной пластинкой, ее впереди - и позадипочечные листки у вогнутого края почки рыхлые и легко рвутся. Околопозвоночной линией (linea paravertebralis) т.е. линией проведенной по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae) поясницу делят на наружную поясничную область (regio lumbalis lateralis ) и внутреннюю поясничную область (regio lumbalis medialis). Послойная топография наружной (боковой) поясничной области. 1. Кожа (cutis). 2. Жировые отложения (panniculus adiposus). Толщина подкожной клетчатки поясничной области распределяется равномерно. 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis). 4.Жировая пояснично-ягодичная масса (massa adiposa lumboglutealis).лежит в виде широкого пласта в пределах поясничной области с переходом на ягодичную. 5. Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis), образует футляры для мышц, расположенных в рассматриваемой области. 6. Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) идет от остистых отростков 6 нижних грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и четверти подвздошного гребня и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости. 7. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus), прикрепляется к гребню подвздошной кости на протяжении передних его двух третей, в результате чего между наружной косой мышцей, широчайшей мышцы спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник (треугольник Пти, trigonum lumbale), который является слабым местом, местом выхода грыж, гнойников из забрюшинного пространства. 8. Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) выстилает только наружную часть изучаемой области. Таким образом, по внутренневерхней части области остается участок без внутренней косой мышцы - поясничный четырехугольник (четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale), куда может прорваться гной из забрюшинного пространства. Его границы: верхняя - задняя нижняя зубчатая мышца (m.serratus posterior inferior), нижняя -внутренняя косая мышца живата, (m. obliquus abdominis internus), изнутри - мышца выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), снаружи - XII ребро. 9. Апоневроз поперечной мышцы живота(aponeurosis m. transversi abdominis) является дном четырехугольника. 10. Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) своей наружной частью залегает в медиальной части изучаемой области. 11. Квадратная фасция (fascia quadrata) - часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), лежащей на квадратной мышце поясницы. Кнутри от нее находится забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale). Послойная топография внутренней (срединной) поясничной области. 1. Кожа(cutis). 2. Жировые отложения (panniculus adiposus). 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis). 4. Апоневроз широчайшей мышцы спины (aponeurosus m. latissimi dorsi). 5. Поверхностная пластинка пояснично-грудной фасции (lamina superficialis fasciae thoracolumbalis) идет от остистых отростков поясничных позвонков. 6. Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae) расположена между остистыми и поперечными отростками позвонков. 7. Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции (lamina profunda fasciae thoracolumbalis) идет от поперечных отростков поясничных позвонков, охватив мышцу, выпрямляющую позвоночник (m. erector spinae) спереди, соединяется с поверхностной пластинкой той же фасции, переходит в апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis m. transversi abdominis). Участок пояснично-грудной фасции и апоневроза поперечной мышцы живота между XII ребром и поперечными отростками XI-XII грудных и I поясничным позвонком утолщен и называется пояснично-реберной связкой (lig.lumbocostale). 8. Поперечные отростки поясничных позвонков и межпоперечные связки (lig.intertransversaria). 9. Большая поясничная мышца (m. psoas major) и квадратная мышца поясницы (m.quadratus lumborum) занимают соответственно медиальную и латеральную части области. На передней поверхности m.psoas проходит генитофеморальный нерв (n.genitofemoralis). 10. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) выстилает большую поясничную и квадратную мышцы, и её части соответственно приобретают их названия: поясничная фасция (fascia psoatis) и квадратная фасция (fascia quadrata). Между квадратной фасцией и одноименной мышцей косо проходят подреберный (n.subcostalis), подвздошно-подчревный (n.iliohypogastricus) и подвздошно-паховый нервы (n.ilioinguinalis). Поясничная и квадратная фасция образуют медиальную дугообразную связку (lig.arcuatum mediale), перекидывающуюся через большую поясничную мышцу, и латеральную дугообразную связку(lig.arcuatum laterale), огибающую квадратную мышцу поясницы. После вскрытия этой фасции попадаем в забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale). Сосудисто-нервные образования. Подреберный сосудисто-нервный пучек (a., v. et n. subcostalis) проходит в пределах поясничного четырехугольника через апоневроз поперечной мышцы. Поясничные артерии (a. lumbalis), отойдя от аорты, направляются латерально позади большой поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, отдавая к ним мышечные ветви, и далее ложится между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Поясничные вены (v. lumbalis) собирают кровь от вышеуказанных мышц, идут, сопровождая поясничные артерии. Забрюшинное пространство. Границы: Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией (fascia endoabdominаlis), которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия: у поперечной мышцы живота — поперечной фасции (fascia transversalis), у квадратной мышцы поясницы — квадратной фасции (fascia quadrata), у большой поясничной мышцы — поясничной фасции (fascia psoatis). Слои забрюшинного пространства 1. Внугрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). 2. Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (fascia iliaca). Расходясь в стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу (tela subserosa) переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток. 3. Започечная фасция (fascia retrorenalis) – задний листок забрюшинной фасции, начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и превращается в замочеточниковую фасцию (fascia retroureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. 4. Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка), (capsula adiposa renis) – рыхрая жировая клетчатка, охватывает почку со всех сторон. 5. Почка (геn), покрыта плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis). 6. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis(paranephron)]. 7. Предпочечная фасция (fascia prerenalis) – передний листок почечной фасции (fascia renalis), вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию (fascia praeureterica). Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы. 8. Околоободочная клетчатка (paracolon) располагается позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. 9. Позадиободочная фасция (фасция Тольда (fascia retrocolica)) образуется при внутриутробном развитии в результате сращения листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой. 10. Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), в левой — нисходящая (colon descendens). 11. Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale). Органы забрюшинного пространства. Почка, ren (nephros) — парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г, расположенный в верхнем отделе забрюшинного пространства. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный и внутренний край, верхний и нижний полюсы. По отношению к позвоночнику левая почка располагается на уровне: Th11 — L2, а ворота – ниже XII ребра, правая почка располагается на уровне: Th12–L2, ворота – на уровне XII ребра. На вогнутом медиальном крае этого органа есть углубление — так называемые почечные ворота, из которых выходит почечная ножка. Элементы почечной ножки располагаются в направлении спереди назад в следующей последовательности: почечная вена, почечная артерия, лоханка. В основе выделения сегментов почки лежит ветвление почечной артерии. Почка состоит из 5 сегментов: 2 полюсных, 2 передних и задний. Почки покрыты брюшиной экстраперитонеально. Синтопия почек. Сзади почка прилегает: к поясничной части диафрагмы; к квадратной мышце поясницы; к поперечной мышце живота; к большой поясничной мышце. К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники. Спереди к правой почке прилегает: правая доля печени; нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки. Спереди к левой почке прилегает: задняя стенка желудка; хвост поджелудочной железы; селезёнка; левый изгиб ободочной кишки; пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса. Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт: жировой капсулы почки, предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки; сосудистой ножки; внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и латерально — апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра — диафрагмой. Кровоснабжается почка почечной артерией (a. renalis), отходящей от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены. Кровоотток осуществляется по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты. Иннервация: Plexus renalis образуется ветвями nn. splanchnici, truncus sympathicus, plexus coeliacus. Лимфа от почек оттекает в поясничные и аортальные лимфатические узлы. Надпочечник (glandula suprarenalis) — парный орган в форме уплощенного конуса размером 50x25x10 мм, лежащий над верхним концом почки в футляре, образованном предпочечной фасцией. Синтопия. Правый надпочечник: передняя поверхность соприкасается с висцеральной поверхностью печени; задняя – к поясничной части диафрагмы; почечная – к верхнему концу правой почки; медиальный край – с нижней полой веной. Левый надпочечник: передняя поверхность прилегает к хвосту поджелудочной железы, селезёночным сосудам и брюшине задней стенки сальниковой сумки; задняя – к поясничной части диафрагмы; почечная – к верхнему концу и медиальному краю левой почки; медиальный край соприкасается с брюшной аортой и лежащим на ней чревным узлом (ganglion coeliacus). Кровоснабжение осуществляется надпочечниковыми артериями (aa. suprarenales superior, media et inferior). Кровооток по одноименным венам, впадающим в почечные вены. Лимфа оттекает в лимфатические парааортальные узлы. Иннервация: Plexus coeliacus et renalis, n. phrenicus. Мочеточник (ureter) — парный орган, осуществляющий выведение вторичной мочи из почек и соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки длиной 30—35 см и диаметром 5—10 мм. Мочеточник делят на брюшную часть (pars abdominalis)— от почечной лоханки до пограничной линии (linea terminalis) и тазовую часть (pars pelvina), расположенную в малом тазу. На протяжении мочеточника имеется 3 сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь. Окруженные клетчаткой и пред- и позади-мочеточниковыми фасциями (fasciae praeureterica et retroureterici), мочеточники спускаются по большой поясничной мышце (m. psoas major) вместе с бедренно-половым нервом (n. genitofemoralis) и у пограничной линии перегибаются через наружную подвздошную артерию справа и общую подвздошную артерию слева, уходя в боковое клетчаточное пространство таза. Синтопия. К правому мочеточнику прилегают: спереди – двенадцатиперстная кишка, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды (a. et v. colica dextra), корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды (a. et v. ileocolica), яичковые (яичниковые) сосуды vasa testicularia (ovarica); латерально – восходящая ободочная кишка; медиально – нижняя полая вена. К левому мочеточнику прилегают: спереди – пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды (a. et v. colica sinistra), корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды (a. et v. sigmoidea et rectalis superior), яичковые (яичниковые) сосуды; латерально – нисходящая ободочная кишка; медиально — аорта. |