хирург. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. Учебнометодическое пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям

• Название: Учебнометодическое пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
• Анкор: хирург. инф
• Дата: 22.10.2019
• Размер: 380.25 Kb.
• Имя файла: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ.pdf
• Тип: Учебно-методическое пособие; #91271
• страница: 2 из 6

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ.
СЕПСИС
Цель занятия: знакомство с различными видами гнойной инфекции (перитонит, плеврит, сепсис), с принципами их диагностики и лечения.
При изучении темы студент должен знать:
1.Характерные возбудители острой хирургической инфекции.
2.Факторы, влияющие на развитие гнойного процесса.
3.Пути проникновения микробов в организм.
4.Классификация острой хирургической инфекции.
5.Клинику и основные диагностические приемы для постановки диагноза.
6.Принципы профилактики и лечения гнойных хирургических заболеваний.
Студент должен уметь:
Собрать анамнез у тематического больного.
Объективно обследовать больного, обращая внимание на выявление симптомов раздражения брюшины.
Оценить данные лабораторных и дополнительных исследований.
Назначить лечение в типичных случаях.
10

Перитонит
Перитонит — воспаление брюшины, является осложнением острых воспалительных заболевании органов брюшной полости. Развивается под влиянием попавших в полость брюшины различных микроорганизмов: стрептококков, стафилококков, пневмококков, кишечной палочки и др.
Гнойный перитонит классифицируют по распространению и фазности течения:
I.
Распространенность процесса:
Местный перитонит: отграниченный, неограниченный.
Распространенный перитонит: диффузный, разлитой.
Общий (тотальный перитонит).
II.
Фазы развития перитонита:
Реактивная фаза (первые 24 часа).
Токсическая фаза (от 24 до 72 часов)
Терминальная фаза (после 72 часов).
Симптомы перитонита можно разделить на местные и общие.
К местным симптомам следует отнести боли в животе, болезненность при пальпации, слабое или отсутствие участия брюшной стенки в дыхании, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга, отсутствие перистальтических шумов кишечника при аускультации, наличие жидкости в отлогих местах при перкуссии.
Общими симптомами являются частый пульс, высокая температура тела, сухой язык, тошнота, рвота. Больной заторможен, реже — возбужден, но сознание сохранено. В тяжелых случаях помрачение сознания, бред. В крови лейкоцитоз и сдвиг формулы крови влево, анемия, ускоренное СОЭ, в моче определяется белок, цилиндры.
Перитонит любого происхождения служит показанием к экстренной операции.
Устранение источника перитонита, удаление гнойного экссудата, адекватное дренирование являются главными мероприятиями при хирургическом лечении этого грозного заболевания.
В послеоперационном периоде необходимо назначить адекватную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, восстанавливать моторно-эвакуаторную функцию кишечника и обменные нарушения.
Острый гнойный плеврит
Гнойные плевриты являются вторичными заболеваниями и возникают после перенесенных заболеваний легких (пневмония, бронхит и др.). Инфицирование плевральной полости может произойти лимфогенным или гематогенным путем.
11

Острый гнойный плеврит может быть первичный и вторичный. По распространенности процесса различают свободный (небольшой, средний, тотальный) и осумкованный (однокамерный, многокамерный, междолевой); по характеру экссудата — гнойный, гнилостный, гнойно-гнилостный.
Клиническая картина заболевания складывается из симптомов основного заболевания, признаков гнойной интоксикации и симптомов, обусловленных накоплением жидкости в плевральной полости.
Лечение гнойных плевритов включает борьбу с инфекцией, дезинтоксикационную терапию, восстановление нарушенных функций органов.
Сепсис — общая гнойная инфекция, представляющая тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое различной микрофлорой и ее токсинами с характерной клинической картиной независимо от вида возбудителя. Сепсис возникает часто вследствие прогрессирования очаговой гнойной инфекции или гнойной инфекции в ране.
Классификация сепсиса
I.
По возбудителю:
Стафилококковый.
Стрептококковый.
Пневмококковый.
Гонококковый.
Колибациллярный.
Смешанный.
II.
По локализации первичного очага:
Хирургический (различные острые и хронические хирургические заболевания, травма, диагностические процедуры, осложнения, оперативные вмешательства).
Акушерско-гинекологический.
Урологический.
Отогенный, одонтогенный и др.
III.
По наличию очага:
Первичный (криптогенный).
Вторичный (при наличии первичного очага).
IV.
По фазам развития:
Начальная фаза сепсиса (токсемия).
Септицемия (бактериемия без гнойных метастазов).
Септикопиемия (постоянная бактериемия с гнойными метастазами),
V.
По клиническому течению:
12

Молниеносный.
Острый.
Септический шок.
Подострый.
Хронический.
VI.
По времени развития:
Ранний (до 2-х недель с момента повреждения).
Поздний (позже двух недель с момента повреждения).
VII.
По характеру реакции организма больного:
Гиперергическая форма.
Нормергическая форма.
Гипергическая форма.
Клиника сепсиса определяется его клинической формой, вирулентностью микрофлоры, степенью реактивности организма и др. Главными постоянными признаками сепсиса являются недомогание, озноб, повышение температуры тела до 39—40° и проливной пот после снижения температуры (ремиттирующий или гектический тип температурной кривой). При септицемии характерна постоянная температурная кривая, при септикопиемии
— послабляющая лихорадка, сопровождающаяся потрясающим ежедневным ознобом. Эти явления зависят от поступления из гнойного очага в кровь микроорганизмов и токсинов.
Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижается.
Нередко наблюдается очаговая пневмония, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, упорные септические поносы, кишечное кровотечение). Нарушается функция печени, селезенка увеличена и болезненна, развивается почечная недостаточность и расстройство всех видов обмена (белкового, углеводного, жирового, водно-солевого). Нарастает анемия, увеличивается лейкоцитоз, СОЭ. В области гнойного очага развиваются гнилостные процессы, грануляции в ране вялые, бледные.
При септикопиемии гнойные очаги появляются в различных органах и тканях больного.
Своевременное хирургическое лечение гнойных заболеваний, ранняя первичная хирургическая обработка ран и раннее применение антибиотиков, является профилактикой сепсиса.
Лечение сепсиса должно быть своевременным и комплексным. Введение антибиотиков широкого спектра действия, применение антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гаммаглобулина, стафилококкового анатоксина, дробное переливание крови, плазмы, белковых препаратов, витаминов, ингибиторов, протеолитических ферментов
13

и других антисептических и дезинтоксикационных средств, являются главными в лечении этого тяжелого контингента больных.
Работа в клинике с больными
При работе в клинике внешний вид студента имеет важное значение для достижения врачебного контакта с больным. Он должен быть опрятен, аккуратно одет, иметь чистый халат, шапочку, маску, сменную обувь, бахилы, стетофонэндоскоп, тетрадь, ручку.
Запрещается приходить в хирургическое отделение в уличной обуви, свитерах, длинных юбках, выступающих из-под халата.
Во время курации или разбора больного, работы в отделении, перевязочных, диагностических кабинетах и в операционной студент должен проявлять приветливость, доброжелательность, вежливость и принять соучастие в судьбе больного.
Должен быть тактичным и безукоризненно исполнительным по отношению к старшим коллегам, строго соблюдать режим работы клиники, принимать активное участие в проведении лечебного дела и ухода за тяжелыми больными.
Студент должен быть предельно собранным и дисциплинированным, в процессе работы с больным и доклада истории болезни, следует щадить психику больного и не говорить о возможных тяжелых осложнениях или неблагоприятных исходах хирургического вмешательства. При выявлении дефектов и упущений предыдущего лечения больного, необходимо соблюдать принципы врачебной этики. В отношении с больными студент не должен быть апатичным, безразличным, раздражительным, обидчивым, забывчивым, торопливым.
Студент должен помнить, что постановка диагноза «острой гнойной инфекции» во многом зависит от тщательности выяснения жалоб, истории заболевания, местных и общих объективных симптомов заболевания.
Анализируя жалобы больных, необходимо расположить их по значимости и частоте.
При изучении истории заболевания необходимо выяснить время и возможные причины его возникновения, лечебные мероприятия, предпринимаемые больным и их эффективность.
При изучении истории жизни выясняют условия труда, питания, перенесенные оперативные вмешательства и сопутствующие заболевания.
Объективное исследование больных начинается с общего осмотра. Обращают внимание на состояние больного, возраст, цвет кожи и слизистых оболочек, упитанность.
Исследуются частота и качество пульса, артериальное давление, наличие отеков, изменение температуры. Проводится перкуссия и аускульптация сердца и легких, пальпация живота по
Образцову-Стражеско.
14

Осмотр может считаться полноценным лишь тогда, когда больной обследован всесторонне. Полный осмотр больного производится даже при ограниченном гнойном процессе (фурункул, карбункул, панариций, абсцесс, мастит и др.). Устанавливают наличие болезненности, степень напряжения мышц над пораженной областью, местное повышение или снижение температуры, наличие патологического образования, величину, консистенцию, подвижность, смещаемость и др. При пальпации можно определить флюктуацию, подкожную эмфизему, наличие уплотнений и боли по ходу вен, в области икроножных мышц, фиксируется наличие трофических расстройств, видимый отек мягких тканей и другие важные признаки.
Для постановки диагноза, наряду с общеклиническими методами исследования используют также лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, функциональные, морфологические и физические.
В тех случаях, если больному показана операция или перевязка, студенты под руководством преподавателя участвуют в операции, перевязках, соблюдая правила асептики и антисептики.
Контрольные вопросы по исходным данным
1.Понятие острой гнойной инфекции.
2.Классификация хирургической инфекции.
3.Возбудители острой гнойной инфекции и их клиническая характеристика.
4.Понятие об аэробной микрофлоре.
5.Расскажите о патогенезе различных форм острой хирургической инфекции.
6.Назовите симптомы острого гнойного процесса.
7.Каковы общие принципы лечения острых гнойных заболеваний?
8.Какие знаете хирургические методы лечения острых гнойных заболеваний?
9.Методы профилактики острой хирургической инфекции.
10. Расскажите о механизме действия антибиотиков и антисептических средств на микробную флору при лечении гнойных ран.
11.В каких фазах воспалительного процесса можно применять антисептики и физиотерапевтическое лечение?
12. Какие Вы знаете методы обследованных больных с острыми гнойными заболеваниями?
13.Пути распространения гнойного процесса на кисти. Анатомическое строение кисти.
14. Местные и общие симптомы абсцесса, флегмоны, мастита.
15. Возбудители острых гнойных заболеваний костей и суставов и пути распространения инфекции.
16. Анатомическое строение брюшной полости.
15

17. Анатомическое строение плевральной полости.
18. Возбудители перитонита, плеврита, сепсиса.
19. Пути инфицирования брюшной и плевральной полостей.
20. Значение лабораторных и дополнительных методов исследования в диагностике острых гнойных заболеваний серозных полостей и сепсиса.
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Перечислите входные ворота гнойной инфекции и возбудителей гнойной и гнилостной инфекции.
2. Каковы местные и общие признаки гнойной инфекции у больных?
3. Какие Вы знаете методы обследования больных с острыми гнойными заболеваниями
(абсцессом, панарицием, фурункулом, карбункулом, рожистым воспалением, эризипелоидом, лимфангоитом, лимфаденитом, гнойным бурситом, остеомиелитом, маститом, гидраденитом, перитонитом, сепсисом)?
4. Что такое фурункул, карбункул?
5. Показания к операции и противопоказания при наличии фурункула, карбункула?
6. Осложнения фурункула. Какова лечебная тактика при фурункулах лица?
7.Что такое абсцесс и каковы причины его возникновения?
8. Какое лечение абсцесса следует использовать?
9. Как протекает клиническая картина флегмоны и чем отличается от абсцесса?
10. Виды флегмоны и основные принципы лечения?
11. Понятие гидраденита и его симптомы?
12. Каковы особенности лечения больных с гидраденитом?
13. Отличие гидраденита от фурункула и его лечение?
14. Причины и клиника рожистого воспаления. Чем отличается от флегмоны?
15. Как лечить рожистое воспаление?
16. Каково значение анатомических особенностей кисти при панариции?
17. Какие формы панариция Вы знаете?
18. Каковы особенности течения панариция I и V пальцев кисти?
19. Методы лечения различных форм панариция. Что такое пан- дактилит?
20. Каковы причины и клиническая картина лимфангоита?
21. Каковы причины и клиника лимфаденита?
22. Какие стадии развития мастита Вы знаете?
23. Клиника и методы лечения мастита, какие знаете способы дренирования?
24. Этиология и классификация остеомиелита. Какая причина преимущественного поражения метафизов?
16

25. Понятие о секвестре и механизм их образования?
26. Расскажите клинику и дифференциальную диагностику остеомиелита?
27. Какие знаете принципы лечения острого гематогенного и хронического остеомиелита?
28. Понятие о перитоните. Пути инфицирования брюшной полости.
29. Классификация перитонита.
30. Понятие о плеврите. Классификация.
31. Клиника перитонита и плеврита.
32. Лабораторные и дополнительные методы исследования в диагностике перитонита и плеврита.
33. Принципы лечения перитонита и плеврита.
34. Этиология и клиника сепсиса.
35. Осложнения и принципы лечения сепсиса.
36. Окажет ли влияние на общее состояние больного сепсисом вскрытие метастатического гнойного очага?
37. Какие Вы знаете антибиотики для лечения острых гнойных заболеваний?
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1.Больной 27 лет, во время работы уколол 2-й палец правой ки¬сти ржавым гвоздем. Через 2 дня на месте укола появилась пульсирующая боль, отек, гиперемия. Движения пальцем затруднены. Диагноз, методы исследования и тактика хирурга?
2.Студент 24 лет, работая на сельскохозяйственных работах получил ссадину ладонной поверхности 1-го пальца левой кисти. За медицинской помощью не обращался. Через 3 дня появилась пульсирующая боль, выраженный отек и гиперемия всего пальца. Отек распространяется на ладонную поверхность кисти. Диагноз, выбор метода обезболивания и хирургическая тактика?
3.Больной 54 лет, страдает сахарным диабетом на протяжении10 лет 3 дня тому назад в области затылка появился плотный и болезненный инфильтрат. Температура тела 38,5°. При осмотре кожные покровы гиперемированы, в центре болезненного инфильтрата несколько гнойных пузырьков. Сформулируйте диагноз, способ хирургического лечения и ведение после-операционного периода.
4. В поликлинику обратился больной с фурункулом верхней губы. Лицо отечное, гиперемированное. Температура 38°. Какова хирургическая тактика и возможные осложнения?
17

5. На 10-е сутки после выписки из роддома, молодая женщина обратила внимание на увеличение левой грудной железы, чувство распирания и жжения. Аппетит снижен, температура тела 39,2°. Обратилась к гинекологу по месту жительства. Диагноз, методы лечения. Способы профилактики этого заболевания?
6. У женщины 34 лет врач-хирург обнаружил острый гнойный мастит в верхне-наружном квадранте правой грудной железы. Опишите клиническую картину гнойного мастита, способы хирургического лечения и методы дренирования?
7. Больной 24 лет обратился к врачу с жалобами на боли в правой подмышечной впадине, повышенную температуру. При осмотре кожа гиперемирована, пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, с абсцедированием его в центральной части. Диагноз, причины возникновения и хирургическая тактика?
8. Больная 52 лет доставлена в хирургическую клинику с жалобами на общую слабость, головную боль, боли и жжение в нижней трети левой голени. Температура 40,5°. В области голени определяется зона гиперемии с четкими и неровными контурами в виде
«географической карты». Кожа в области гиперемии отечна. Диагноз и методы лечения?
9.
Больного оперировали по поводу сухожильного панариция пятого пальца. В чем особенности панариция первого и пятогопальца. Нарисуйте схемы разрезов.
10. Больная оперирована по поводу абсцедирующей формы мастита. Перечислите остальные формы мастита. Какие из них требуют консервативного и хирургического лечения?
11 Больной 26 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на общую слабость, сильные боли в области правого бедра, озноб, высокую температуру до 40,5°. По задней поверхности правого бедра определяется гиперемия и плотный инфильтрат с размягчением в центре. В месте размягчения имеется флюктуация. В крови высокий лейкоцитоз и нейтрофилез. Какие дополнительные методы исследования можно использовать для окончательного подтверждения диагноза. Как лечить больного?
12. Больному 38 лет, выставили диагноз «остеомиелит». Назовите предрасполагающие факторы остеомиелита, классификацию и рентгенологическую картину хронического остеомиелита?
13. Больной 40 лет вызвал участкового врача в связи с высокой температурой, ознобом.
После осмотра выставлен диагноз «грипп». Назначено лечение. Через 2 дня появилась локализованная сильная боль в области правой голени, рвущего, распирающего характера.
18

Конечность полусогнута в коленном суставе. Пальпаторно определяется болезненность всей правой голени. Ваш диагноз, врачебная тактика. Методы исследования?
14.
Футболист 23 лет доставлен машиной скорой помощи с жалобами на сильные боли в области коленного сустава, усиливающиеся при движении. Неделю тому назад получил ушиб. Была наложена повязка с раствором фурацилина. При объективном осмотре сустав увеличен в размерах. Симптом баллотации надколенника. Пальпация резко болезненна. В крови лейкоцитоз— 18 тыс., СОЭ — 25 мм/час. Диагноз, дополнительные методы исследования, хирургическая тактика?
15. Поступила женщина 38 лет с жалобами на общую слабость, потрясающие ознобы с резким подъемом температуры и потливость. На правом бедре имеется гнойная рана — последствия вскрытия фурункула. В анализе крови лейкоцитоз до 25 тыс. с резким сдвигом формулы влево, СОЭ — 30 мм/час. Предварительный диагноз, дополнительные методы исследования, принципы лечения?
16. Госпитализирован больной 52 лет с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Черты лица заострены. Язык сухой, об-ложен белым налетом. Температура 39,5°. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В анализе крови лейкоцитоз до 20 тыс. со сдвигом белой формулы влево.
Диагноз? Хирургическая тактика?
17. В клинику направлен больной с предварительным диагнозом «сепсис». Известно лишь, что он 3 месяца тому назад лечил-ся в терапевтическом стационаре по поводу воспаления легких. Выписан в удовлетворительном состоянии. В последние 3 дня у больного появилась высокая температура с ознобами. Других жалоб нет. Как подтвердить или исключить диагноз «сепсис»?
18. Больной 34 лет, страдает сахарным диабетом средней тяжести. На левой половине лица фурункул. Какие грозные осложнения наблюдаются при фурункулах лица? Пути распространения инфекции. Лечебная тактика?