хирург. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. Учебнометодическое пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
 Скачать 380.25 Kb.
|
|
ОСТРАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ 19 Цель занятия: Знакомство с острой анаэробной инфекцией, принципами диагностики, консервативного и оперативного лечения. При изучении темы студент должен знать: При изучении темы студент должен знать: 1. Этиологию и патогенез анаэробной гангрены. 2. Факторы, способствующие возникновению инфекции. 3.. Классификацию. 4. Особенности клинического течения газовой гангрены. 5. Дифференциальную диагностику газовой гангрены и гнилостной инфекции. 6. Мероприятия по профилактике анаэробной инфекции. 7. Виды и методы лечения. Студент должен уметь: 1. Собрать анамнез у больного с анаэробной инфекцией. 2. Составить план обследования больного. 3. Правильно интерпретировать клинические анализы и рентгенограммы у больных с анаэробной инфекцией. 4. Правильно поставить клинический диагноз с оценкой степени тяжести заболевания. 5. Проводить дифференциальный диагноз. 6. Выбрать метод и определить тактику врача при лечении анаэробной инфекции. 7. Определить прогноз после консервативного и оперативного ле- чения больных с анаэробной инфекцией. Подготовка к занятию Анаэробная инфекция по выражению Н. И. Пирогова — спутник войны. Средний процент осложнений ран анаэробной инфекцией в годы Великой Отечественной войны составлял 0,5—2%. В этиологии анаэробной инфекции ведущую роль играют специфические возбудители из рода клостридий (газообразующей злокачественного отека, тканерасплавляющей палочками и септическим вибрионом). Все четыре возбудителя способны образовывать споры и выделять ферменты и токсины, разрушающие клети соединительной и мышечной тканей, форменные элементы крови Однако каждый из них имеет и свои индивидуальные особенности, которые придают специфический характер патологическим изменениям в тканях. 20 Благоприятным условием для развития газовой гангрены представляют некротизированные мышечные ткани, образовавшиеся вследствие огнестрельных ран или обширных размозжений при различных травмах. Предрасполагающими факторами являются кровопотеря, переохлаждение, лучевая болезнь, тугая тампонада ран, давящие повязки, неполноценная хирургическая обработка ран и другие. Инкубационный период газовой гангрены — от нескольких часов до 3—6 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Классификация анаэробной гангрены I. По скорости распространения: 1.Молниеносная. 2.Быстро прогрессирующая. 3.Медленно прогрессирующая. II. По характеру местных изменений: 1.Эмфизематозная (с преобладанием в тканях газа). 2.Отечная (с преобладанием отека тканей). 3.Флегмонозная (в комбинации с нагноением). 4.Некротическая (с преобладанием гнилостного расплавления тканей). 5.Смешанная (с развитием отека и эмфиземы). III. В зависимости от глубины процесса: 1.Эпифасциальная (поверхностная). 2.Субфасциальная (глубокая). Течение анаэробной инфекции может быть молниеносным, когда клинические симптомы проявляются через несколько часов и приводят к смерти на 1—2 сутки. При быстро прогрессирующем течении заболевания клиника развивается в течение 2—3 суток, а смерть может наступить на 4—6 день. Торпидное или медленно прогрессирующая форма характеризуется медленным распространением процесса, поздним началом (5—6-й день), а смерть может наступить через 2—4 недели. 21 Таким образом, диагноз анаэробной инфекции должен быть ранним, так как нарастающая токсемия ведет к необратимым явлениям. Особое внимание уделяют больным с огнестрельными ранами, при которых повреждаются кости конечностей в сегментах с обилием мягких тканей и при открытых переломах костей. В начальном периоде больные жалуются на распирающую боль в ране и туго наложенную повязку. Кожа холодная, бледная, затем покрывается багровыми и синюшными пятнами, образуются субэпидермальные пузыри, наполненные кровянистой или мутной жидкостью. Раневое отделяемое скудное, имеет кровянистый характер с неприятным гнилостным запахом. Мышцы выпирают из раны, вначале имеют вид вареного мяса, затем становятся темными с зеленоватым оттенком. При пальпации кожи определяется крепитация, а при надавливании в окружности раны из нее выделяются пузырьки газа. «Симптом бритвы» положительный (звонкий хруст при сбривании волосков в окружности раны). При пальпации сосудисто-нервного пучка отмечается болезненность проксимальнее области раны. Для определения нарастания отека можно использовать симптом Мельникова (плотно наложенная круговая лигатура на 8 см выше раны при нарастании отека закрывается складкой кожи). Весьма характерна рентгенологическая картина. Рисунок, напоминающий пчелиные соты, свидетельствует о наличии газа в мягких тканях, а рисунок в виде елочки свидетельствует о распространении газа по мышечной ткани. Имеют определенное значение бактериологическое исследование содержимого раны, биохимические, гематологические и гистологические методы исследования. Лечение газовой гангрены должно быть своевременным и комплексным и состоит из хирургических методов, дезинтоксикационной терапии и коррекции нарушенных функций внутренних органов и центральной нервной системы. Диапазон оперативных вмешательств широк от рассечения и иссечения поврежденных, омертвевших и нежизнеспособных тканей до ампутации или экзартикуляции конечности. Следует широко рассекать пораженные слои тканей параллельными разрезами на достаточную глубину со вскрытием фасциальных влагалищ и иссечением некротизированных мышц. Все раны должны быть оставлены широко раскрытыми и адекватно дренированы для обеспечения хорошего оттока раневого секрета. Налаживают постоянное орошение раны растворами антибиотиков или смесью 3% раствора перекиси водорода и 0,05% раствора хлорамфеникола в равных частях. При распространении газового отека с поражением магистральных сосудов показана ампутация или экзартикуляция конечности. Ампутацию выполняют без жгута круговым 22 способом, значительно выше определяемого уровня жизнеспособных тканей. Культю оставляют открытой. Закрывать ее на глухо не рекомендуется. Из дополнительных лечебных мероприятий могут быть рекомендованы следующие: 1) Гипербарическая оксигенация. 2) Введение высоких доз пенициллина до 30.000.000 Ед/сут. преимущественно внутривенно. При повышенной чувствительности к пенициллину используют тетрациклин, морфоциклин, клиндомицин и др. 3) Дезинтоксикационная терапия осуществляется введением плазмы, крови, растворов электролитов и белков. 4) Введение противогангренозных сывороток. Лечебная доза составляет 150 000 ME (по 50 0 00 ME сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс внутривенно, капельно, медленно, предварительно разбавив 100 мл сыворотки в 400— 500 мл изотонического раствора хлорида натрия). Больные с анаэробной инфекцией должны быть изолированы, а медицинский персонал должен соблюдать противоэпидемический режим и правила асептики. Использованный перевязочный материал сжигают. Инструменты подвергают дробной стерилизации. Категорически запрещается выбрасывать материал без обезараживания. Перевязочную оборудуют стационарными бактерицидными облучателями. Для снижения микробной обсемененности используются специальные установки воздухоочистителей. Для профилактики анаэробной инфекции необходимо строго соблюдать правила асептики, произвести полноценную хирургическую обработку ран и борьбу с травматическим и геморрагическим шоком. При обширных повреждениях, загрязненных ранах землей, обрывками одежды с профилактической целью необходимо вводить 30 000 ME сыворотки (по 10 000 ME антиперфрингенс, антиэдематиенс, антисептикум) внутримышечно. Гнилостная инфекция 23 По местным изменениям тканей и общей реакции организма гнилостная инфекция напоминает газовую гангрену. Преобладают в основном процессы некроза с образованием геморрагического экссудата. Инфекция вызывается анаэробными микробами, нередко в комбинации со стафилококками и стрептококками. Наиболее часто гнилостная инфекция наблюдается при обширных повреждениях мягких тканей, сильном загрязнении раны, и наличии большого количества мертвых тканей. Общие проявления инфекции характеризуются симптомами септического состояния (высокая температура, озноб, интоксикация, тахикардия и др.). Место стенки и дно раны серого цвета с некротическими участками. Отделяемое раны геморрагическое, Контрольные вопросы по теме занятия 1. Расскажите о различиях микроорганизмов, вызывающих анаэробную инфекцию. 2. Назовите условия в ране, благоприятные для развития анаэробной инфекции. 3. Расскажите об ассоциоциации аэробов и анаэробов. 4. Назовите ранние признаки анаэробной инфекции. 5. Что является ведущим фактором развития анаэробной инфекции? 6. Какие существуют отягощающие факторы для развития анаэробной инфекции? 7. Каковы клинические особенности и наиболее характерные признаки анаэробной инфекции? 8 . Как объяснить возникновение «симптома бритвы»? 9. Расскажите о методах лечения анаэробной инфекции. 10. Что такое «лампасные» разрезы при хирургическом лечении анаэробной гангрены? Лечение и профилактикатакое же, как при сепсисе и газовой гангрене. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. Больной 36 лет. На строительстве дома упал со второго этажа. Во время падения получил обширное повреждение мягких тканей голени и бедра. За помощью обратился на второй день с явлениями отека и гиперемии мягких тканей. Какова хирургическая и лечебная тактика хирурга? 2. Больной 63 лет. Переходил улицу, попал под трамвай. Получил открытый перелом бедра с размозжением мягких тканей. Доставлен в стационар. Какие будут приняты методы лечения и способы профилактики газовой гангрены? 24 3. Во время автомобильной катастрофы больной 27 лет получил открытый перелом бедра с выраженным размозжением мышц и кожных покровов. Показано ли введение профилактической дозы противогангренозной сыворотки и как лечить больного? 4. Больной 24 лет. Во время охоты случайно получил огнестрельное ранение правой ягодицы. За помощью обратился через сутки. Состояние тяжелое. Пульс 160 ударов в минуту, АД — 90/40 мм рт. ст., на коже ягодицы синеватые и бронзового оттенка пятна. Определяется крепитация мягких тканей. Выделения из раны скудные. Какое осложнение возникло и какое оперативное вмешательство показано у раненого? 5. Больной 40 лет. При разгрузке дров получил ранение в области правой лопатки. Через 28 часов после ранения была произведена первичная хирургическая обработка раны. Швы на рану не накладывались. На 7-й день усилились боли в ране, повысилась температура до 38,6°, был озноб. На перевязке — ткани отечные с фибринозным налетом и очагами некроза. Кожа вокруг раны гиперемированная, болезненная при пальпации. Назовите возможные осложнения раневого процесса и какое предпринимать лечение? 6. Больному 72 года. Во время войны получил слепое оскольчатое ранение в правое бедро. Осколок не удален. Доставлен в стационар с выраженным болевым синдромом, воспалитель- ными изменениями в области ранения, повышенной температурой до39°. План обследования и лечения?План обследования и лечения? 7. Больной 38 лет, доставлен в стационар в шоковом состоянии со жгутом на бедре и открытым переломом с размозжением тканей голени. После выведения из шока выполнена ампутация голени верхней трети. Наложен глухой шов. На третий день появились распирающие боли в культе, гиперемия и отек тканей, боли по ходу сосудов. Температура тела 39,5°. Какое осложнение возникло и какое оперативное вмешательство показано больному? 8. Больная 48 лет повредила кожу голеностопного сустава ржавым гвоздем. Доставлена в хирургическое отделение через 3-е суток с момента ранения с выраженными болями, гнойным отделяемым из раны, отеком всей голени и гиперемией кожных покровов. Температура тела 40,2°; при пальпации кожи определяется крепитация. Диагноз и хирургическая тактика? 9. Больному 29 лет в участковой больнице выполнена первичная хирургическая обработка по поводу обширной размозженной раны верхней трети левого бедра. Через 2 дня направлен в специализированное хирургическое отделение в связи с ухудшением общего состояния больного. При осмотре — рана со скудным серозно-геморрагическим отделяемым. Мышцы сероватого цвета. Конечность отечная, кожа холодная, покрыта синюшными пятнами. Сознание затемнено. Температура тела 40,5°. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для подтверждения газовой гангрены и какое лечение назначить больному. 25 10. Больной 40 лет доставлен в хирургическое отделение с открытым переломом обеих костей правой голени. Какова профилактика анаэробной инфекции? Ответ: 1) Полноценное проведение хирургической обработки раны с соблюдением правил асептики. 2) Рациональная иммобилизация конечности. 3) Профилактика и борьба с геморрагическим и травматическим шоком. 4) Введение 30 000 MEсыворотки. На остальные задачи студент отвечает самостоятельно. ОСТРАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (столбняк, сибирская язва, дифтерия ран) Цель занятия: усвоить основные симптомы, клинику, диагностику, особенности лечения, профилактики и ухода за больными с острой специфической инфекцией. 1. Пути проникновения инфекции в организм. 2. Классификацию столбняка. 3. Клиническое течение и методы диагностики. 4. Профилактика и лечение столбняка. 5. Формы сибирской язвы, клинику и лечение сибиреязвенного карбункула. 6. Основные признаки дифтерии ран и лечение. Студент должен уметь: 1. Собрать жалобы, анамнез заболевания и жизни. 2. Составить план обследования больного. 3. Правильно интерпретировать клинические симптомы для постановки диагноза. 4. Оказывать первую помощь, лечение и своевременную профилактику острой специфической инфекции. Подготовка к занятию Столбняк — острое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое анаэробной спороносной палочкой и встречается как в природе, так и в пищевом канале человека и животных. Вход¬ными воротами для инфекций являются нарушение целости кожи и слизистых оболочек (занозы, царапины, трещины, раны, ожоги, отморожения). При 26 размножении столбнячная палочка образует специфический экзотоксин, состоящий из тетаноспазмина, который поражает двигательные клетки ЦНС и тетаногемолизина. Смертность при столбняке достигает 50—70%. Чаще всего столбняк развивается после легких бытовых травм. Инкубационный период длится от 1 до 15 дней, а в некоторых случаях до 4—6 месяцев. Классификация I. По месту внедрения возбудителя и механизму, способствую¬ щему его внедрению: 1) раневой; 2) послеоперационный; 3) постинъекционный; 4) послеожоговый; 5) после электротравмы; 6) после отмороже¬ний; 7) новорожденных; 8) после родовый; 9) после обортов. II. По распространенности: 1) общий (первично-общая форма, нисходящая, восходящая); местный (головы, туловища, конечностей, сочетание ограничен¬ных локализаций). III. По клиническому течению: 1) острый, с бурным течением; 2) хронический; 3) резко выра¬женный; 4) стертая форма, нехарактерное течение. IV. По тяжести: 1) очень тяжелый; 2) тяжелый; 3) средней тяжести; 4) лег¬кий. Клиническая картина начального периода характеризуется слабостью, бессоницей, потливостью, головными болями, мышечными поддергиваниями, болью и судорогами в области раны. Наиболее характерными симптомами столбняка являются тонические и кло- нические судороги мышц, усиливающиеся при свете, звуке и других раздражителях. Первоначально судороги начинаются с жевательных мышц (тризм), вследствие чего больной не может открыть рта. Сокращение мимических мышц вызывает на лице так называемую сардоническую улыбку. При спастическом сокращении мышц шеи, спины и конечностей больной изгибается дугообразно кзади, касаясь кровати только затылком и пятками. Это состояние называется опистотонусом, судороги продолжаются от нескольких секунд до 2—3 27 минут, достигая большой силы, в результате чего наступают разрывы мышц, сухожилий, переломы костей, вывихи. При ригидности мускулатуры грудной клетки или передней брюш¬ной стенки, нередко предполагают острые заболевания брюшной полости, легких и плевры. Может наступить остановка дыхания и расстройства кровообращения. Несмотря на тяжелейшую интоксикацию, сознание у больного полностью сохраняется. Температура тела повышается до 42°С, тахикардия до 120 в минуту. Специфическая профилактика столбняка состоит из пассивной (введение противостолбнячной сыворотки) и активной (введение столбнячного анатоксина) иммунизации. Иммунитет достигается двукратным введением столбнячного анатоксина по 0,5 мл с интервалами 30—40 дней между первой и второй прививкой и 9— 12 месяцев между второй и третьей. Ревакцинацию осуществляют Каждые 5—10 лет. Экстренную профилактику столбняка у привитых детей и взрослых проводят подкожным введением 0,5—1 мл анатоксина. У непривитых детей и взрослых профилактика столбняка осуществляется введением 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим: шприцем на другом участке тела — 3 000 АЕ противостолбнячной сыворотки. После этого через 30—40 дней вводят 0,5 столбнячного анатоксина, а через 9—12 месяцев — еще 0,5 мл. Лечение больных столбняком должно быть комплексным. 1. Насыщение организма антитоксином. Противостолбнячную сыворотку вводят в/мышечно 2— 3 дня подряд по 100 000— 150 000 АЕ, для детей 20 000—80 000 АЕ, для новорожденных — 10 000— 20 000 АЕ. Общее количество сыворотки на курс лечения— 200 000—350 000 АЕ. В остром периоде болезни назначают троекратно по 1 мл столбнячного анатоксина с интервалом 3—5 дней, В последнее время вместо противостолбнячной сыворотки применяют гомологичный противостолбнячный гамма-глобулин. 2.При судорогах назначают наркотики, нейроплегические и курареподобные средства (2 мл 2,5% раствора аминазина; 1 мл 2% раствора промедола; 1 мл 1% раствора димедрола; 1 мл 2% раствора пантапона; 0,5 мл 0,005% раствора скополаминагидробромида; 5—10 мл 5— 10% раствора гексенала, или хлоралгидрата до 50—150 мл в клизмах). 3. При расстройстве дыхания и угрозе асфиксии показаны релаксанты (дитилин, листенон, диплацин, миорелаксин) по 30— 40 мг. В особо тяжелых случаях выполняют срочную трахеостомию, позволяющая производить аппаратную искусственную вентиляцию легких. 28 4. Для борьбы с интоксикацией и инфекцией применяют парентеральное введение жидкостей, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям — сердечно-сосудистые средства. 5. Особое значение имеет питание больного, который должен находиться вне шума, в изолированной, затемненной комнате. Пища должна быть полноценной, преимущественно мелочно-растительной, в жидком виде, насыщенной витаминами. Нередко больных кормят через зонд, проведенный в желудок через нос. Палаты для лечения больных столбняком должны быть снабжены стерильным инструментарием для трахеотомии, перевязочными материалами, анестезиологической и дыхательной аппаратурой. |