хирург. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. Учебнометодическое пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
 Скачать 380.25 Kb.
|
|
СИБИРСКАЯ ЯЗВА Заражение происходит от больных животных, их шкур, шерсти. Различают кожную, кишечную и легочную формы сибирской язвы. В хирургической практике наибольшее значение имеет кожная форма, которая развивается в виде карбункула. Сибиреязвенный карбункул представляет собой узел с геморрагической пустулой на вершине и выраженным отеком тканей. При прорыве пустулы образуется рана с твердым струпом, черного цвета. Нередко вокруг раны образуются мелкие пузыри с серозно- геморрагическим содержимым, в которых находят сибиреязвенные палочки. Зона поражения, как правило, безболезненна. Общие явления выражены лишь при развитии септических явлений. Лечение сибиреязвенного карбункула — консервативное (покой, мазевая повязка, антибиотики, введение противосибиреязвенной сыворотки, сальварсана). ДИФТЕРИЯ РАН Развивается при попадании в рану палочки Леффлера. На по¬верхности раны образуются серые или серовато-желтые пленки, которые снимаются с трудом, Кожа гиперемирована, ткани отечны. Для лечения вводят антибиотики, антитоксическую противодиф¬терийную сыворотку, сульфаниламидные препараты. Контрольные вопросы по исходным знаниям 29 1. Назовите методы активной и пассивной иммунизации против столбняка. Когда и где они применяются? 2. Расскажите о механизме действия столбнячного токсина на ЦНС. 3. Какие существуют современные принципы профилактики столбняка? 4. Охарактеризуйте свойство возбудителя столбняка, особенности, размножения, распространенность, благоприятные условия для жизнедеятельности?. 5. Расскажите о патогенезе столбняка? 6. Какие условия в ране способствуют развитию столбняка? 7. Перечислите условия, способствующие развитию эпистотонуса. 8. Расскажите патогенез сибиреязвенного карбункула. 9. Пути проникновения сибиреязвенной палочки в организм. 10. Расскажите, какие условия способствуют заражению сибирской язвой? Контрольные вопросы по теме занятия 1.Какие причины развития столбняка и пути проникновения инфекции? 2.Классификация столбняка. 3.Перечислите ранние признаки столбняка. 4.Каковы особенности лечения и ухода? 5.Профилактика столбняка. 6.Какие вы знаете препараты для ликвидации судорог при столбняке? 7.Как лечить больного при расстройстве дыхания и угрозе асфиксии? 8.Что такое сибиреязвенный карбункул и какие Вы знаете методы диагностики? 9. Какие существуют местные и общие методы лечения карбункула? 10. Назовите признаки дифтерии ран и основные способы лечения? СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1.Больной 24 лет проколол палец ржавым гвоздем. Какие могут быть осложнения? Какова профилактика столбняка? 2. В клинику доставлен ребенок 7 лет с ушибленной раной правой голени. Рана обработана на месте происшествия 3% настойкой йода. Какова дальнейшая тактика хирурга? 3.Доставлен больной машиной скорой помощи в крайне тяжелом состоянии. Неделю назад получил колотую рану правой кисти. За медицинской помощью не обращался. Больной сто- нет, имеет место сокращение мимических мышц. Температура тела 41,5°. Диагноз и хирургическая тактика? 4.В отделение интенсивной терапии доставлена женщина 45 лет с диагнозом: «Столбняк». Какие Вы знаете клинические признаки столбняка-и как подтвердить диагноз? 5.Вас вызвали в центральную районную больницу для коррекции лечения больного со столбняком. При осмотре обнаружены выраженные расстройства дыхания. Какие дадите рекомендации? Как лечить столбняк? 30 6.Больной 37 лет получил ушиб правого локтевого сустава. Следует ли проводить профилактику столбняка? 7.Ребенок 5 лет доставлен в стационар с укушенной раной левого бедра. За медицинской помощью обратился через 2-е суток. При осмотре — рана с гнойным отделяемым, резко бо- лезненна. Кожа гиперемирована, имеет место отек тканей. Диагноз и как лечить ребенка? 8. Больной 38 лет при разгрузке дров получил царапину на тыльной поверхности правой кисти. Необходимо ли произвести экстренную профилактику столбняка? Что такое активная и пассивная иммунизация? 9. Больному выставлен диагноз «сибиреязвенный карбункул». Как уточнить диагноз и как лечить такого больного? 10. Больной 52 года поступил в хирургическое отделение с обширной, долго не заживающей раной правой голени. Кожа гипе-ремирована, по окружности раны отмечается отек тканей. Дно-раны серого цвета. При бактериологическом исследований обнаружена палочка Леффлера. Диагноз и способы лечения? 11. Больной 58 лет при рубке дров щепкой получил ранение стопы. За медицинской помощью не обращался. Через 3 дня почувствовал недомогание, появились дергающие боли в ране, головная боль, повысилась температура. Через 10 дней появились боли в горле и некоторое затруднение при глотании. При осмотре рана покрыта грануляциями. Имеется ригидность затылочных мышц. Диагноз? В чем будет состоять специфическая терапия указанного осложнения? 12. Больной 27 лет. На охоте получил ранение дробью в правое бедро. За помощью не обращался. Через 4 дня после ранения у пострадавшего возникли «дергающие» боли в области раны. Доставлен в стационар. При перевязке обращено внимание на периодически возникающие поддергивания мышц в области раны. К концу дня у больного возник приступ клони-ческих судорог, перешедших в эпистотонус, при этом наблюдались резкие расстройства дыхания. Диагноз? Какую неотложную помощь необходимо оказать больному? Какой путь введения лекарственных средств следует использовать в рассчете на немедленное их действие? 13. Больной 33 года. Механизатор. Работал в поле. Почувствовал недомогание, после чего начался приступ клонических судорог, тризм жевательных мышц. Напарник, заподозрив неблагополучие с товарищем, вызвал машину скорой помощи. Приехала реанимационная бригада, которая констатировала, что кроме указанной симптоматики появилось удушие. Диагноз? Тактика врача в данной ситуации? Как транспортировать больного в специализированный центр? 31 14. Больной 30 лет. По профессии убойщик скота. При разделывании туши получил ссадину на тыле правой кисти. Через 5 дней в области ссадины появилась гиперемия, пустула над уровнем кожи покрытой черным струпом. Обратился на прием к хирургу. Диагноз? Лечебная тактика? ХРОНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагно¬стику и лечение хирургических форм туберкулеза, сифилиса костей и суставов, актиномикоза и лепры. После изучения темы студент должен знать: 1. Фазы, стадии и локализацию заболевания. 2. Пути заражения, патогенез. 3. Особенности диагностики и методы обследования больных с хронической хирургической специфической инфекцией. 4. Дифференциальную диагностику. 5. Изменения костно-суставной системы по данным рентгенографии. 6. Общие, местные симптомы и методы лечения болезни. 7. Осложнения и способы их профилактики. Студент должен уметь: 1. Собрать жалобы и анамнез заболевания, выявив причины развития хронической хирургической специфической инфекции. 2. Определить местные и общие симптомы болезни и поставить предварительный диагноз. 3. Интерпретировать рентгенологические изменения и лабораторные данные. 4. Выбрать метод лечения заболевания и его осложнений. 5. Выполнить обработку и перевязки больных. Подготовка к занятию К хирургическим специфическим заболеваниям относятся: 1) туберкулез костей и суставов; 2) сифилис; 3) атиномикоз; 4) лепра. Каждое из этих заболеваний вызывается специфическим возбудителем характерным только для данного заболевания. Однако общим для всех перечисленных заболеваний, является хроническое течение с вялым мало заметным началом. И несмотря на то, что эти заболевания не представляют какую-либо угрозу для жизни больного, они приводят к значительному нарушению трудоспособности и инвалидности. 32 Поражение туберкулезом костей и суставов является вторичным. Чаще всего туберкулезом поражаются легкие, лимфатические узлы и серозные оболочки. Кости и суставы поражаются, примерно, в 10% от всех локализаций туберкулеза. Основной локализацией туберкулеза при поражении костей являются эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фалангов пальцев. 1.Чаще поражается позвоночник (туберкулезный спондилит) — 40%. 2.Тазобедренный сустав (туберкулезный коксит) — 20%. 3.Коленный сустав (туберкулезный гонит) — 15—20%. Как уже было подчеркнуто туберкулёзу костей всегда Предшествует первичная инфекция, которая гематогенноинфицирует кости. Наряду с гематогенным рассеиванием микобактерии туберкулеза, предрасполагающими факторами в развитии заболевания являются: 1) аллергические состояния; 2) наследственные предрасположения к болезни; 3) ослабление защитных факторов организма. Внедрение возбудителя болезни при остеомиелите и костном туберкулезе очень сходно, пути же распространения обоих за- болеваний в кости различны. 1) Остеомиелит прогрессирует в направлении диафизов. Костный туберкулез имеет склонность распространяться по направлению к суставам. Поражаются в основном метафизы и эпифизы длинных трубчатых костей. 2) При остеомиелите заболевание начинается остро, в то время как при туберкулезе заболевание имеет постепенное развитие. 3) При остеомиелите отсутствует туберкулезная интоксикация и очень редко встречается атрофия мышц. При костном туберкулезе имеет место общей туберкулезной интоксикации и, как правило, наблюдается атрофия мышц. 4) При хроническом остеомиелите отсутствуют натечные абсцессы, конечность не отстает в развитии, симптом Александрова отрицательный. При туберкулезе костей положительный симптом Александрова, конечность отстает в развитии в связи с поражением ростковой зоны, нередко образуются холодные натечные абсцессы. 5) Из лабораторных данных следует отметить, что при хроническом остеомиелите отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, при посеве гноя выделяется стафилококк, тубекулезные пробы Манту и Пирке — отрицательные. При поражении костей туберкулезом в периферической крови отмечается лимфоцитоз, в посеве гноя — туберкулезная палочка, туберкулиновые пробы положительные. 33 Рентгенологические признаки При хроническом остеомиелите: 1) остеосклероз;2) периостит; 3) наличие секвестральной коробки; 4) плотные костные секвест¬ры. При туберкулезе костей: 1) остеопороз; ,2) отсутствие периости¬та; 3) отсутствие секвестральной коробки — костная полость не имеет четких границ; 4) секвестры по типу «тающего сахара». ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Встречается во всех возрастах. До применения иммунизации БЦЖ он поражал преимущественно детей и молодых людей. Для поражения костей первоначально должна быть первичная инфекция, которая гематогенно инфицирует костную ткань. В длинных трубчатых костях поражаются преимущественно спонгиозные зоны роста из-за обилия в них сосудов. В коротких трубчатых костях, наряду с поражением спонгиозных зон, поражаются и диафизы. Наряду с гематогенным распространением инфекции, многие авторы придают значение аллергии и наследственному предрасположению к болезни за счет специфических и неспецифических эндо- и экзогенных причин, ослабляющих защиту организма. Излюбленной локализацией туберкулеза костей являются короткие и плоские кости, а также мелкие трубчатые кости. Латентный период между инфицированием в различных областях разный. Пальцы верхних и нижних конечностей поражаются в течение до 3-х месяцев. Шейные позвонки — 6 мес. Ребра и коленный сустав 3—9 месяцев. Грудной отдел позвоночника 6— 24 месяца. Поясничный отдел позвоночника и тазобедренный сустав — от 12 до 30 месяцев. Патологическая анатомия Основой паталогоанатомических изменений тканей при туберкулезе является образование специфической гранулемы — туберкулезного бугорка с последующими его изменениями. В месте оседания туберкулезных бактерий развивается туберкулезный бугорок. Воспаление начинается с костного мозга растущего эпифиза у детей, где отмечается замедленный кровоток. Таким образом, образуется туберкулезный остеомиелит. Туберкулезные бугорки подвергаются творожистому некрозу, а вокруг них образуются новые бугорки, которые сливаются с первыми, конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг него грануляций, которые затем также некротизируются. Распространение некроза приводит к образованию костного секвестра. Нередко 34 образовывается туберкулезный гной, который прорывает поверхность кости и проникает в мягкие ткани. При костных процессах, расположенных вблизи суставов, возникает склонность к распространению на эпифизарные и суставные поверхности. Вследствие полного прорыва в сустав из расположенного рядом с ним очага туберкулеза в кости одновременно развивается суставный туберкулез (костная форма суставного туберкулеза). П. Г. Корнев выделяет 3 фазы развития костно-суставного туберкулеза: 1)преартрическая — формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава. 2)артрическая — переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита. 3)постартрическая — стабилизация процесса. Диагностика костного туберкулеза остается трудной задачей. Заболевание тянется долгие месяцы и годы. Одним из ранних диагностических признаков является ничем не объяснимое появление выпота в суставах. Боли характерны в поздних стадиях, когда в процесс вовлекается надкостница. Воспалительные признаки отсутствуют, температура субфебрильная, поэтому первым проявлением заболевания является свищ или натечный абсцесс. Помогают выявить туберкулез тщательное обследование и рентгенологическая картина. При обследовании больных необходимо обратить внимание на такие жалобы, как утомляемость, снижение аппетита, усталость при ходьбе, отставание массы тела от нормы. Важно выяснить наследственность (наличие туберкулеза у родных) и контакт с пациентами, имеющими открытую форму туберкулеза. При объективном осмотре отмечается бледность кожи и слизистых, атрофия мышц одной из конечностей. Туберкулез суставов чаще поражает детей и молодых людей. Инфекция распространяется гематогенно, лимфогенно и внутрикостно. Различают три формы туберкулеза суставов: 1)синовиально-экссудативная 2)фунгозная 3)костная. При гематогенной инфекции возбудители осаждаются в синовиальной мембране. Для синовиальной формы суставного туберкулеза характерна склонность к поражению хряща и 35 костей лишь в очень поздние сроки. Вследствие образования бугорков и специфической грануляционной ткани в синовиальной мембране образуется серозный выпот в сустав. Многие месяцы этот выпот может оставаться единственным признаком заболевания. Своевременное лечение может привести к полному выздоровлению с полным восстановлением функции сустава. У части больных процесс приводит к значительному развитию грануляций, которые распространяются на всю внутреннюю оболочку сустава и глубоко проникают в слои капсулы, так называемая - фунгозная форма. Грануляционная ткань прорывается в полость сустава, приводя к ограничению его подвижности, мышечной атрофии, а в дальнейшем к разрушению суставных связок, менисков -и капсулы сустава. Рентгенологически вблизи сустава обращает на себя внимание значительная декальцинация кости без собственных костных очагов. Синовиальный туберкулез не всегда протекает с образованием грануляционной ткани. Грануляции распадаются, возникает творожистое перерождение с образованием абсцессов, после чего наступает прорыв гноя наружу через свищ. Выздоровление в этой фазе происходит с фиброзным, а при поражении хряща и кости с костным анкилозом. Костная форма туберкулеза суставов при этой форме хрящ и кости, как правило, разрушены на всем протяжении туберкулезного очага. Серозный выпот вместе с продуктами распада приобретает характер туберкулезного гноя (туберкулезная эмпиема сустава). В результате расплавления образовавшихся грануляций и прогрессирующего разрушения костей, хрящей, менисков, связок и суставной капсулы в области сустава возникают абсцессы и свищи. В этой фазе наблюдаются тяжелые деформации суставных поверхностей, приводящих к нарушению функции, а в некоторых случаях и к полному разрушению сустава. Клиническая картина определяется локализацией, формой и фазой развития патологического процесса, возрастом, состоянием реактивности организма больного, наличием или отсутствием осложнений. Местные симптомы: 1) боль; 2) припухлость; 3) деформация сустава; 4) атрофия конечности; 5) нарушение функции. Следует подчеркнуть, что наряду с атрофией мышц имеет место склеротический процесс в подкожной жировой клетчатке с явлением отека конечности (положительный 36 симптом Александрова — складка кожи с подкожной клетчаткой на пораженной конечности всегда толще чем на здоровой). Общие симптомы: 1) В начальных стадиях выражены слабо. При развитии эмпиемы сустава и образовании свищей, особенно в случае присоединения вторичной инфекции, развивается тяжелая интоксикация; 2) высокая температура; 3) боли; 4) анемия; 5) высокий лейкоцитоз и СОЭ. Лечение Лечебные мероприятия направлены на улучшение общего состояния организма, повышение его сопротивляемости, усиление иммунобиологических сил, процессов регенерации. Питание больного должно быть высококалорийным, богатым витаминами, белками и минеральными солями. Свежий чистый воздух, солнечный свет повышает сопротивляемость организма. В северных районах страны в зимние месяцы применяют искусственное облучение ультрафиолетовыми лучами. Немаловажное значение имеет рациональная трудотерапия и лечебная физкультура. Основой консервативного лечения является антибактериальная химиотерапия с обязательным покоем пораженной конечности. В случае неэффективности медикаментозного лечения на протяжении 1 месяца и в тех случаях когда имеются разрушения со стороны хряща и костной ткани, прибегают к оперативному лечению. Основной целью оперативного вмешательства является удаление всех синовиальных оболочек и санация пораженных хрящевых и костных участков сустава, включая все туберкулезные и грануляционные ткани. При обширных разрушениях сустава выполняют экономную резекцию пораженных суставных поверхностей с целью создания анкилоза (артродез). Оптимальным методом оперативного лечения тазобедренного сустава является эндопротезирование, обеспечивающее полную подвижность сустава. Пораженные ребра и грудину обычно резецируют. 37 |