ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЁННЫХ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.. ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЁННЫХ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ. Учебнометодическое пособие для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Диагноз недостаточности передней доли гипофиза у новорождённых. Недостаточность тех или иных гормонов передней доли гипофиза часто не сопровождается явными клиническими проявлениями в периоде новорождённости, т.к. гипогликемия может быть не выраженной и выявляться только натощак, желтуха тоже бывает незначительной, какие-либо изменения наружных половых органов у девочек не выявляются. В любом случае диагноз недостаточной продукции тех или иных тропных гормонов гипофиза подтверждается или при определении их исходного уровня, или в результате проведения специальных тестов стимуляции их секреции. СТГ. У новорождённых уровень гормона роста в первые несколько дней после рождения значительно выше показателей, характерных для детей более старшего возраста. Это физиологическая реакция гипоталамо-гипофизарной системы новорождённого на родовой стресс, при этом адекватной адаптогенной реакцией считается уровень СТГ более 10 нг/мл. В случае выявления более низких показателей необходимо проведение тестов стимуляции секреции СТГ и в этом случае уровень гормона должен повыситься не менее чем до 25 нг/мл и выше. ТТГ. Во всех развитых странах в настоящее время внедрён неонатальный скрининг врождённого гипотиреоза, при этом, как правило, определяется только один показатель – уровень ТТГ, так как в большинстве случаев врождённый гипотиреоз является первичным и обусловлен патологией самой щитовидной железы. По принципу обратной связи уровень ТТГ в крови новорождённого резко повышается, что является диагностическим признаком, однако при вторичном гипотиреозе, обусловленном недостаточной продукцией ТТГ, использование этого маркёра иногда приводит к диагностическим ошибкам. При использовании скрининга с оценкой двух показателей, ТТГ и Т4, также возможны ошибки – в случае признаков родового стресса у новорождённого низкий уровень Т4 и нормальный показатель ТТГ ошибочно расцениваются как эутиреоидный синдром усталости новорождённого. Изолированный дефицит ТТГ встречается очень редко и обычно сочетается с недостаточностью и других тропных гормонов по типу пангипопитуитаризма. Таким образом, при использовании рутинного скрининга вторичный гипотиреоз может быть в ряде случаев не выявлен, поэтому осмотр любого новорождённого ребёнка должен всегда в себя включать и оценку по шкале Апгар для диагностики врождённого гипотиреоза. ГТГ. При подозрении на дефицит ЛГ и ФСГ необходимо проведение тестов стимуляции их секреции с использованием препаратов рилизинг-гормона ГТГ. АКТГ. Уровень кортизола у новорождённых обычно низкий, т.к. в основном обеспечивается за счет трансплацентарного перехода материнских гормонов в организм плода в период родового стресса, а суточный ритм собственной секреции ещё не выявляется. Тем не менее, при уровне кортизола ниже 20 мкг/дл необходимо проводить тесты со стимуляцией секреции АКТГ. Помимо определения гормонального профиля, у новорождённых с подозрением на гипоталамо-гипофизарную недостаточность необходимо проведение УЗИ головного мозга через открытый большой родничок для исключения пороков развития, в том числе срединных структур мозга. Необходимо проведение и таких дополнительных методов исследования, как оценка состояния глазного дна, реоэнцефалографии. В случае выявления каких-либо дефектов показано проведение МРТ мозга. Лечение. Заместительная терапия определяется характером и степенью выраженности тех или иных клинических проявлений недостаточности передней доли гипофиза. При гипогликемическом синдроме необходимо проведение заместительной терапии препаратами гормона роста и глюкокортикоидов. Рекомбинантный гормон роста вводится подкожно в дозе 0,04 мг/кг ежедневно. Препаратом выбора для коррекции глюкокортикоидной недостаточности является гидрокортизон в дозе 8-10 мг/м2 перорально, ежедневно, а в случае интеркуррентного заболевания эта доза утраивается. В случае синдрома микропениса используется назначение препаратов хорионического гонадотропина и/или тестостерона. Назначение ХГТ позволяет не только увеличить размеры полового члена, но и оценить функциональные возможности тестикул новорождённого ребёнка и чувствительность тканей к тестостерону. Если отмечается сочетание микропениса с неопущением яичек, то ХГТ назначают в дозе 5000 IU/м2 с определением уровня тестостерона и МИФ до нагрузки и на 2-й и 4-й день на фоне её. Тестостерон вводят в виде пролонгированного препарата внутримышечно, один раз в месяц в дозе 25 мг, на курс 3 инъекции. Иногда используют длительное назначение ХГТ. Патология задней доли гипофиза. Задняя доля гипофиза, нейрогипофиз, продуцирует два гормона – вазопрессин или антидиуретический гормон (АДГ) и окситоцин. Физиологическая роль окситоцина у новорождённых не установлена. АДГ синтезируется в периоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, после чего он связывается с нейрофизином и транспортируется по аксонам вдоль нейронов нейрогипофизарного тракта в заднюю долю гипофиза, где депонируется и секретируется в кровь при необходимости. АДГ определяется у плода уже на 12-й неделе беременности. Стимуляторами секреции АДГ являются гиперосмолярные состояния и гиповолемия, а основным ингибирующим фактором - увеличение объёма жидкости в организме. Рецепторы АДГ располагаются в собирательных канальцах почек и при действии гормона происходит повышение их проницаемости для воды и мочевины. Возможны два основных типа нарушения секреции АДГ – недостаточная его секреция и неадекватная. Несахарный диабет (НД). По этиологии несахарный диабет может быть центральным (обусловлен недостаточной продукцией АДГ гипоталамо-гипофизарной системой) и нефрогенным (обусловлен снижением чувствительности почечных рецепторов АДГ). У новорождённых встречается в основном НД центрального генеза, этиологические факторы которого представлены в табл. 5. Таблица 5. Этиология несахарного диабета центрального генеза
Во время беременности у матерей новорождённых с НД может отмечаться полигидрамнион. Клинически НД у новорождённых проявляется задержкой развития, вялостью, гипертермией, рвотой, а в крови характерна гипернатриемия. Полиурия не всегда выявляется у новорождённых, т.к. и нормальная частота мочеиспускания у них может достигать 20 раз в сутки. Устойчивая потеря жидкости (более 60% от поступившей в организм) для новорождённых нехарактерна, но объём мочи в разовых порциях более 6 мл/кг предполагает возможность НД. Возможность развития НД особенно велика у новорождённых, в анамнезе у которых доказано воздействие вторичных этиологических факторов. Диагноз подтверждается низким удельным весом мочи при гиперосмолярности крови и повышением концентрационной функции почек и удельного веса мочи после введения препарата АДГ. При отсутствии эффекта возможен почечный НД. Проба с лишением жидкости у новорождённых не проводится, т.к. возможное при этом острое развитие дегидратации и гипернатриемии приведёт к повреждению ткани мозга. Основным в лечении НД является поддержание у новорождённого нормального баланса жидкости и водно-солевого обмена. Дети требуют повышенного введения жидкости в виде 5% глюкозы внутривенно, при этом питание и электролиты даются перорально. Одновременно начинают проводить заместительную терапию препаратами длительно действующих аналогов вазопрессина. Обычно препарат вводится интраназально, иногда сублингвально, доза и частота введения подбираются строго индивидуально. Начальная доза составляет 1-2 мкг интраназально 1-2 раза в день, затем постепенно её увеличивают. В неотложных случаях вводят водорастворимые препараты АДГ внутривенно и их короткий период действия позволяет точно контролировать водно-солевой обмен. Синдром неадекватной секреции АДГ. Повышенная секреция АДГ выявлена при многих состояниях и болезнях новорождённых, указанных в табл. 6. Таблица 6. Состояния и болезни новорождённых, сопровождающиеся повышенным уровнем АДГ.
Общей причиной повышенной секреции АДГ при этих состояниях является снижение внутрисосудистого объёма жидкости. Это снижение фиксируется рецепторами растяжения, локализующимися в левом предсердии. Изменения осмолярности крови не вызывают адекватного повышения секреции АДГ. Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ). Это состояние, при котором гипонатриемия сочетается с осмолярностью мочи ниже максимальной на фоне продолжающихся потерь натрия с мочой более 20-30 мэкв/л. При этом нет потери объёма жидкости, почечной или надпочечниковой недостаточности. Истинный СНАДГ в периоде новорождённости отмечается редко и это состояние должно быть отдифференцировано от адекватно повышенной секреции АДГ. Гипонатриемия свойственна недоношенным новорождённым, экскреция натрия у которых с мочой выше, чем у доношенных. Наиболее частой нефизиологической причиной гипонатриемии являются потери натрия с мочой на фоне приёма диуретиков. В отличие от других причин гипонатриемии (почечная и надпочечниковая недостаточность, преренальные потери натрия) и гиповолемии при СНАДГ не восполняют потери жидкости, а наоборот ограничивают её. ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ У НОВОРОЖДЁННЫХ. Анатомо-физиологические особенности надпочечников. Надпочечники являются парными железами внутренней секреции, состоящими, в свою очередь, из двух желёз - так называемых коркового и мозгового вещества. В эмбриогенезе фетальная кора надпочечников имеет мезодермальное происхождение, а хромаффинные клетки мозгового вещества происходит из нейроэктодермы. Продуцируемые ими гормоны отличаются как по строению, так и по механизму регуляции секреции и выделяются в кровь независимо друг от друга. Болезни, обусловленные патологией мозгового вещества надпочечников, в периоде новорождённости встречаются крайне редко. Закладка коры или коркового вещества надпочечников возникает в виде больших клеточных образований с двух сторон от аорты на уровне первого грудного нерва. К ним тесно прилегают клетки мозгового вещества, мигрировавшие из неврального перекрестья. Клетки коркового вещества определяются на 4-й неделе беременности. На 7-й неделе начинается миграция клеток мозгового вещества внутрь закладки коры. Происходит также вторичный рост целомического эпителия, который как раковина покрывает закладку надпочечников, фетальную кору. Надпочечники плода имеют большие размеры и вес, мало дифференцированы, но, несмотря на их незрелость, гормонально очень активны, что говорит об их важной роли во время беременности. Во 2-й половине беременности начинается постепенная инволюция и дифференцировка надпочечников, особенно активно протекающая после рождения. Механизмы регуляции функции надпочечников во внутриутробном периоде выяснены не полностью. У плодов анэнцефалов в первые 12 недель беременности надпочечники выглядят нормальными с последующей их инволюцией. С другой стороны, при врождённых (наследственных) дефектах ферментов, участвующих в биосинтезе кортизола, отмечается врождённая гиперплазия надпочечников, что предполагает участие АКТГ в регуляции их функции по принципу обратной связи. В коре надпочечников синтезируется три основных типа гормонов – глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены. Глюкокортикоиды, основным из которых является кортизол (гидрокортизон), принимают участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обменов. Минералокортикоиды, наиболее активными из них являются дезоксикортикостерон и альдостерон, принимают непосредственное участие в регуляции водно-солевого обмена, стимулируя реабсорбцию натрия в обмен на водород и калий в дистальных канальцах почек. Андрогены надпочечников – дегидроэпиандростерон (ДГЭА), δ4-андростендион и 11β-гидроксиандростендион – обладают анаболическим действием на белковый обмен, а также регулируют развитие полового оволосения у девочек в период полового созревания. Андрогены продуцируются и в периоде новорождённости, при этом небольшое повышение их уровня (ДГЭА и 17-ОН-прегненолона) может отмечаться у недоношенных вследствие относительной недостаточности фермента 3β-оксистероид дегидрогеназы. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система саморегулируется по принципу обратной связи. Гипоталамический КРГ-РГ стимулирует продукцию АКТГ в гипофизе, реагируя на уровень кортизола в крови и тканях и на стресс. АКТГ, в свою очередь, стимулирует биосинтез стероидов, в основном кортизола, в надпочечниках. Повышенный уровень кортизола через воздействие на гипоталамические центры снижает секрецию в гипофизе АКТГ. Секреция альдостерона регулируется многими факторами, но основным механизмом регуляции является ренин-ангиотензинная система. При снижении АД срабатывают специфические рецепторы и происходит повышение продукции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Ренин стимулирует образование ангиотензина II, который, в свою очередь, повышает секрецию альдостерона, а также вызывает повышение сосудистого тонуса. В свою очередь, повышение АД, вследствие сокращения сосудов и увеличения объёма циркулирующей крови по принципу обратной связи, подавляет активность ренин-ангиотензинной системы и продукцию альдостерона. Помимо этого механизма на секрецию альдостерона стимулирующее влияние оказывают гипонатриемия или гиперкалиемия. Отмечено транзиторное и непостоянное стимулирующее воздействие АКТГ, пермиссивное влияние кортизола на тканевом уровне. У новорождённого надпочечники остаются ещё мало дифференцированными и основную массу их ткани представляет фетальная кора с диффузным расположением клеток, продуцирующих различные стероидные гормоны. Надпочечники имеют большие размеры и весят около 9 г. Морфо-функционально такие надпочечники незрелы и самостоятельно не могли бы обеспечить адаптацию ребёнка к родовому стрессу и раннему неонатальному периоду. В эти периоды адаптация обеспечивается за счёт материнских гормонов, которые с началом родовой деятельности трансплацентарно поступают в организм плода. Период полураспада стероидов составляет 2-3 дня, в течение которых они и поддерживают все жизненные функции. Со 2-3 дня после рождения по мере выведения материнских гормонов основная нагрузка падает на собственные надпочечники новорождённого. При каком-либо морфо-функциональном дефекте гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы именно в эти сроки и появляются клинические признаки патологии надпочечников, наиболее часто они являются следствием повреждения самих надпочечников. Гиперкортицизм в периоде новорождённости встречается очень редко и обусловлен в основном передозировкой экзогенно вводимых стероидных препаратов. Развитие гормонально активных опухолей надпочечников и болезни Иценко-Кушинга в периоде новорождённости не описано, возможно, вследствие постепенного развития клинических признаков эндогенного гиперкортицизма. Недостаточность надпочечников. По этиологии выделяют вторичную и первичную надпочечниковую недостаточность. Вторичная надпочечниковая недостаточность обусловлена недостаточной секрецией АКТГ или АКТГ-резистентностью вследствие патологии рецепторов АКТГ. Первичная надпочечниковая недостаточность обусловлена недостаточной продукцией гормонов самими надпочечниками вследствие их повреждения, дегенеративных изменений, ферментопатий. Вторичная надпочечниковая недостаточность. АКТГ-недостаточность. У детей с анэнцефалией и дефектами развития гипофиза описаны случаи гипоплазии надпочечников, по-видимому, вследствие недостаточного трофического действия на них АКТГ. Возможно, что при этом сказывается и недостаточность каких-то ещё факторов ЦНС. При этом в некоторых случаях отмечается только глюкокортикоидная недостаточность, а продукция минералокортикоидов сохраняется. У таких новорождённых отмечается гипогликемия, плохая прибавка в весе и отставание в развитии, а также гипонатриемия при нормокалиемии. Возможно, что развитие клубочковой зоны коры надпочечников, продуцирующей минералокортикоиды, не является АКТГ-зависимой, а контролируется ангиотензином II. АКТГ-резистентность. В литературе описан синдром семейной изолированной глюкокортикоидной недостаточности. У новорождённых отмечалась гиперпигментация, гипогликемия, плохая прибавка в весе и отставание в развитии. При лабораторном обследовании подтверждена недостаточная продукция кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ, но отмечалась достаточная продукция альдостерона в ответ на ограничение потребления натрия. Возможно, что синдром может быть обусловлен различными факторами, в том числе и дефектом рецепторов АКТГ. Первичная надпочечниковая недостаточность. Травма надпочечников. В периоде новорождённости чаще всего она является следствием родовой травмы надпочечников, как правило, при родах в тазовом предлежании. Это обусловлено и тем, что надпочечники имеют крупные размеры и интенсивное кровоснабжение. Кровоизлияние в надпочечники может произойти и при геморрагической болезни новорождённых, присоединении инфекционного заболевания. Если повреждена небольшая часть ткани надпочечников или повреждение было односторонним, то в периоде новорождённости они могут быть не диагностированы или случайно обнаружены в последующем в виде кальцификатов. У всех новорождённых с явлениями сердечно-сосудистого шока или коллапса, сочетающимися с гипонатриемией, необходимо исключить возможность развития надпочечниковой недостаточности с проведением УЗИ надпочечников и определением уровней кортизола и АКТГ в плазме или сыворотке крови. Дегенеративные изменения надпочечников. Наиболее частой причиной развития хронической надпочечниковой недостаточности является идиопатическая атрофия или дегенерация надпочечников, но в периоде новорождённости они выявляются крайне редко и при этом необходимо исключить врождённую гипоплазию надпочечников. При обследовании у новорождённых выявляется как глюко-, так и минералокортикоидная недостаточность. Семейная изолированная глюкокортикоидная недостаточность. Эта редкая врождённая патология может проявляться уже в периоде новорождённости сердечно-сосудистым шоком, гиперпигментацией и гипогликемией. В некоторых описанных случаях нельзя исключить и вариант АКТГ-резистентности. В литературе приводится описание семьи, в которой у 5 сиблингов отмечалась гиперпигментация, гипогликемия, судорожный синдром и лабораторно подтверждённая глюкокортикоидная недостаточность при сохранённой минералокортикоидной функции. При этом у 2-х сиблингов признаки надпочечниковой недостаточности в периоде новорождённости отсутствовали и появились в более старшем возрасте, что позволяло предположить врождённый характер выявленных изменений. |