ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ. УЧЕБНО-МЕ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ. Учебнометодическое пособие для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров
 Скачать 162.41 Kb.
|
|
Функциональная диспепсия. Диспепсия – это боль или дискомфорт в эпигастрии. Дискомфорт может описываться как чувство тяжести, раннего насыщения, вздутия, тошноты, позывов на рвоту и т.д. Критерии диагноза: У детей, способных описать историю заболевания, на протяжении 12 недель (не обязательно непрерывно) в последние 12 месяцев
Выделяют 3 варианта: Язвенно-подобная диспепсия: боль в эпигастрии является доминирующим симптомом. Подобная нарушениям моторики: неприятные ощущения в эпигастрии как доминирующий симптом в ассоциации с чувством полноты, быстрым наполнением, вздутием, тошнотой. Неязвенная диспепсия: диспепсия, не совпадающая с критериями предыдущих групп. Тактика ведения: Исключаются органические заболевания ЖКТ, хеликобактерная инфекция, гастропарез в результате перенесенной вирусной инфекции. Проводят ЭГДС, обследование на хеликобактер, определение амилазы, липазы и аминотрансфераз в сыворотке крови, УЗ–диагностику. В лечении есть опыт применения антагонистов гистаминовых рецепторов, сукральфата, низких доз трициклических антидепрессантов. Возможно использование прокинетиков. Эффективность данных методов требует дополнительного подтверждения в рамках рандомизированных многоцентровых исследований. Проводятся мероприятия по уменьшению стрессорного воздействия. Перспективно использование фермернтных препаратов (напр., Юниэнзим с МПС). Синдром раздраженного кишечника. При данном синдроме боль или неприятные ощущения в животе ассоциируются с нарушениями акта дефекации или изменением частоты стула. Критерии диагноза: У детей, способных описать истории заболевания, на протяжении 12 недель (не обязательно непрерывно) в последние 12 месяцев отмечаются
Тактика ведения: Соответствие приведенным выше критериям и отсутствие симптомов гипотрофии обычно достаточно для постановки диагноза. Необходимо также оценить адекватность диеты. Факторами, требующими дополнительного обследования, могут быть ночные боли или диарея, потеря в весе, кровь в стуле, лихорадка, артрит, задержка полового развития, наличие в семейном анамнезе неспецифического язвенного колита. В обследование включают анализ крови, посев кала, исследование экскреции водорода с выдыхаемым воздухом. В некоторых случаях следующим этапом может быть колоноскопия. В лечении основное внимание уделяется убеждению родителей в отсутствии серьезной патологии. Медикаментозное лечение имеет второстепенное значение. С осторожностью могут использоваться трициклические антидепрессанты. Для детей с ночными болями со склонностью к диарее предпочтителен амитриптилин. Имипрамин предпочтительнее при склонности к запорам. Для купирования диареи возможно применение препаратов с вяжущим, обвалакавающим действием (Неоинтестопан). В качестве спазмолитиков могут использоваться антихолинэргические препараты. Мебеверин (дюспаталин) применяется при наличии затрудненного оттока из желчного пузыря, наличия «сладжа» при УЗИ, уплотнении стенок пузыря, дисфункции сфинктера Одди. При склонности к запорам возможна диетическая коррекция с включением пищевых волокон, а также использование препаратов лактулозы. Функциональная боль в животе. У некоторых детей симптомы не соответствуют диагнозу СРК или функциональной диспепсии. Критерии диагноза: По крайней мере, 12 недель:
Тактика ведения основана на исключении органических заболеваний и психологической поддержке, как и при синдроме раздраженного кишечника. Целесообразно рекомендовать вести пищевой дневник. Это не только помогает в диагностике, но и вовлекает семью в лечебный процесс. Абдоминальная мигрень. Заболевание представляет собой пароксизмальное нарушение, характеризующеся острой, нестерпимой, несхваткообразной болью в мезогастрии, длительностью несколько часов, сопровождающееся бледностью и анорексией. Обычно в семье есть случаи обычной мигрени. Критерии диагноза:
Ведение. После уточнения диагноза в качестве превентивной меры может быть использован пизотифен (антагонист серотониновых рецепторов). Аэрофагия. Аэрофагия – это избыточное заглатывание воздуха, приводящее к вздутию живота. Критерии диагноза: За предыдущие 12 месяцев в течение 12 недель (необязательно непрерывно) 2 или более признаков из:
Тактика ведения. В дифференциальную диагностику следует включить дисахаридазную недостаточность, ГЭР, хроническую интестинальную псевдообструкцию. В терапии основное внимание уделяется исключению стрессорных факторов, обучению навыку глотания. Функциональная диарея. Критерии диагноза: В течение более 4 недель безболезненный пассаж 3 или более раз больших объемов неоформленного стула, а также все следующие характеристики:
Тактика ведения. В дифференциальной диагностике учитывается, что отсутствие гипотрофии маловероятно при синдроме мальабсорбции. Специального лечения не требуется, более того, следует избегать диетических ограничений, которые могут привести к недостаточному потреблению калорий. Целесообразно рекомендовать вести пищевой дневник. Инфантильная дисхезия. Критерий диагноза: Как минимум 10 минут натуживания и плача перед отхождением кашицеобразного стула у ребенка в возрасте до 6 месяцев, здорового в остальных отношениях. Состояние, вероятно, связано с неспособностью ребенка координировать повышение интраабдоминального давления и расслабление мышц тазового дна. Специального лечения не требуется, стимуляция ануса нецелесообразна. Функциональный запор. Критерии диагноза: У грудных детей или дошкольников как минимум две недели:
Тактика ведения. Исключают болезнь Гиршпрунга, нервно-мышечные заболевания, нарушения обмена веществ. Обращается внимание на возможность приема медикаментов, вызывающих запор. Важно исключить заболевания спинного мозга. Проводится как минимум одно ректальное исследование. При отсутствии гипотрофии, напряжения живота, температуры, рвоты с желчью лабораторные и радиологические исследования нецелесообразны. У некоторых здоровых детей на грудном вскармливании периоды между актами дефекации могут быть большими, но стул при этом остается жидким. При переходе с естественного на искусственное вскармливание часто появляется функциональный запор. В диету (при достижении соответствующего возраста) добавляют соки, содержащие фруктозу и сорбитол. При введении прикорма важно достаточное обеспечение жидкостью. Возможно использование лактулозы. Лактулоза – синтетический дисахарид, не расщепляемый лактазой в тонкой кишке. За счет наличия непереваренного дисахарида в полости кишки повышается осмотическое давление, в результате чего задерживается вода в просвете кишки, усиливается перистальтика. Попадая в толстую кишку, лактулоза становится субстратом для сахаролитических бактерий, усиливая рост бифидо- и лактобактерий. В процессе бактериального разложения в толстой кишке лактулоза ферментируется до короткоцепочечных жирных кислот, воды, углекислого газа, метана и водорода. За счет образования кислых продуктов препарат снижает рН в просвете толстой кишки и предотвращает рост патогенной флоры. Препарат лактулозы «Дюфалак» может использоваться как в целях нормализации моторики желудочно-кишечного тракта – восстановлении акта дефекации, так и для нормализации микрофлоры. Препарат используется в дозе 0,5-1 мл/кг (для детей старше 1 года 10-15-20 мл 1-2 раза в день). Доза часто подбирается индивидуально, может использоваться длительное время. Нами применялась также БАД «Лактусан». Она имеет те же показания, что и дюфалак, но содержит несколько меньшие количества лактулозы. У большинства детей к концу 1-й недели приема препаратов появлялся самостоятельный стул, менялся характер каловых масс, через 6-8 недель имелась тенденция к восстановлению микрофлоры. Побочные действия лактулозы – усиление метеоризма, боли в животе, редко рвота. Функциональная задержка стула. Представляет собой попытки активной задержки стула, в связи с наличием страхов, связанных с актом дефекации. Критерии диагноза: От грудного возраста до 16 лет наличие в течение 12 недель:
Для диагностики проводится ректальное исследование, на котором не стоит настаивать при первом приеме, если ребенок имеет страх перед болезненной дефекацией. Помощь в дифференциальной диагностике может оказать неврологическое исследование. В терапии важно поддержание кашицеобразной консистенции стула путем использования лактулозы, минеральных слабительных, лаважа толстой кишки. Целью является обеспечение безболезненной дефекации в течение продолжительного времени. Функциональное уплотнение каловых масс без задержки стула. Критерии диагноза: Один или более раз в неделю в течение 12 недель у ребенка старше 4 лет:
Лечение заключается в решении эмоциональных проблем. В таблице 6 представлен список препаратов, применяемых при лечении функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых. Таблица 6. Средства коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта Компоненты стандартной диеты Лактоза Длинноцепочечные жирные кислоты Среднецепочные жирные кислоты Продукты лечебного питания с включением Лактулозы Олигосахаридов Повышенного содержания казеина Клейковины рожкового дерева Рисового крахмала Среднецепочечных триглицеридов Симбионтных бактерий Препараты, моделирующие действие компонентов пищи Дюфалак Хилак-форте Препараты, влияющие на собственную нервную регуляцию функций ЖКТ Прокинетики (мотилиум,цисаприд) Антагонисты серотониновых (5-НТ3) рецепторов* Агонисты серотониновых (5-НТ4) рецепторов** Блокаторы действия субстанции Р = антагонисты рецепторов к нейрокину-1 (NK1)** Препараты, влияющие на собственную гормональную регуляцию функций ЖКТ Аналог соматостатина (октреотид)* Аналог энкефалинов (тримебутин)* Антагонисты холецистокинина (локсиглумид)** Моделирующие действие мотилина** Стимуляторы рецепторов к мотилину** Аналоги эритромицина без антибактериальной активности** Миотропные спазмолитики Папаверин Дротаверин (но-шпа) Мебеверин (дюспаталин)* Блокаторы кальциевых каналов Пинавериум бромид (дицетил)** Отилония бромид (спазмомен)** Пеногасители Эспумизан Юниэнзим с МПС Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин)** Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (феварин)** Примечание: **- нет опыта применения у детей, * нет опыта применения у новорожденных. Многие вопросы, касающиеся критериев диагноза, оптимальных алгоритмов обследования и лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей остаются нерешенными. В изучении данной проблемы перспективным представляется сотрудничество детских и взрослых гастроэнтерологов, эндоскопистов, функциональных диагностов, фармакологов, психологов. Появление новых препаратов, моделирующих ряд физиологических регуляторных механизмов, открывает новые перспективы в лечении данной патологии. Рисунок 1. СХЕМА РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИЙ КИШЕЧНИКА  (Epstein F.H., 1996, с дополнениями авторов) |