Учебнометодическое пособие для студентов стоматологического факультета и интернов Запорожье, Днепропетровск 2015
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
Алгоритм лечения пульпита методом девитальной экстирпации (в многокорневом зубе) Требования к врачу: Врач находится впереди и по правую сторону от кресла пациента. В левой руке держит зеркало, в правой руке - остальной инструмент. Правая рука врача во время работы фиксирована на подбородке пациента 4-м и 5-м пальцами. Все манипуляции выполнять с соблюдением правил асептики и антисептики. Методика проведения: 1-е посещение: 1. Рентгенограмма (чтение, описание). 2. Антисептическая обработка полости рта. 3. Частичное препарирование кариозной полости и вскрытие полости зуба. 4. Изоляция зуба от слюны (валики, слюноотсос). 5. Наложение девитализирующей пасты на вскрытую пульпу(мышьяковистой - на 2 суток, параформальдегидной на 10-14суток). 6. Наложение повязки (водный дентин, дентин-паста). 2-е посещение: При отсутствии жалоб на причинный зуб: 1. Антисептическая обработка полости рта. 2. Изоляция зуба от влаги. 3. Удаление повязки. 4. Полное препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба. 5. Раскрытие полости зуба. 6. Пульпотомия: ампутация (удаление коронковой пульпы). 7. Пульпэктомия: экстирпация (удаление корневой пульпы) 45 8. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов на рабочую длину. 9. Высушивание корневых каналов (бумажные штифты). 10. Пломбирование корневых каналов (до физиологического сужения). 11. Рентгенологический контроль эндодонтического лечения. 12. Изолирующая прокладка. 13. Постоянная пломба (реставрация). Диспансерное наблюдение:не реже 1 раза в год. АЛГОРИТМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА Внутрипульпарная анестезия Методика проведения: 1. Зуб, который надо обезболить, изолировать ватными (бумажными) валиками от ротовой жидкости. Кариозную полость и поверхность зуба высушить. 2. На баллоне с анестетиком зафиксировать распылительную головку с трубкой. 3. Трубку вести в кариозную полость и нажать на распылительную головку баллона. Подождать 1-2 мин для поверхностной анестезии пульпы. 4. Ампулу с анестетиком обработать антисептиком и вставить в шприц, иглу зафиксировать на штуцере шприца. Путем однократного нажатия на рычаг шприца проверить проходимость иглы. 4. Ввести иглу в полость зуба в точке сообщения кариозной полости с полостью зуба. Нажимая на рычаг шприца, впрыснуть 0,15-0,2 мл анестетика. 5. Раскрыть полость зуба и провести пульпотомию. 6. При болезненной пульпэктомии анестезию дополнить внутриканальным введением анестетика. Наложение девитализирующей пасты Методика проведения: 1. Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба. 2. На стеклянную пластинку для замешивания поместить 2-3 капли воды и порошок дентина для повязок. 3. Зуб, в который необходимо внести девитализирующую пасту, изолировать валиками от ротовой жидкости. Кариозную полость высушить ватными шариками. 4. С помощью зонда (гладилки) отделить нужное количество девитализирующей пасты и поместить над точкой вскрытия полости зуба. 5. Ватным шариком сместить девитализирующую пасту в направлении точки вскрытия полости зуба (к пульпе). 6. Проследить, чтобы ватный шарик не выступал за края кариозной полости и заполнял кариозную полость на 1/2 - 2/3 ее объема. 7. Несколькими движениями шпателя смешать порошок искусственного дентина с водой и серповидной гладилкой внести материал в кариозную полость. При этом нужно добиться герметичности повязки, не смещая тампон под повязкой (рис.17). Рисунок 17. Схема. Наложение мышьяковистой пасты 46 47 Способы определения рабочей длины: 1) табличный (расчетная длина зуба и корня) Определение рабочей длины расчетным методом Методика проведения: 1. Используя таблицу показателей топографической анатомии зубов найти премоляр нижней челюсти. 2. По таблице найти среднюю длину зуба (20-24 мм) (Табл.1). Таблица 1 Значения длины корня для различных зубов Верхняя челюсть Длина корня, мм 13,3 12,9 18,1 14 14.6 14,5 13,8 13,8 Верхняя челюсть ( длина в мм.) максимальная 27,5 25 29,7 23 24 24 23 18 средняя 25 23 27 21 22 22 21 20 минимальная 22,5 21 24 19 20 20 19 16 Порядковый номер зуба 1 2 3 4 5 6 7 8 Нижняя челюсть (длина в мм.) минимальная 19 20 23,5 20 20 20 19 16 средняя 21 22 26 22 22 22 21 18 максимальная 23 24 28,5 24 24 24 23 20 Нижняя челюсть Длина корня, мм 12,0 13,9 14.9 14,7 15,6 14,8 14,3 14,0 3. С помощью эндодонтической линейки выставить стоппер на длину 22 мм. 4. Вести инструмент в корневой канал (стоппер в контакте со щечным бугром - контроль длины зуба). 5. Отметить найденную длину на всех рабочих инструментах. 2) электрометрический метод (использование апекс локатора) 3) рентгенологический (основан на получении рентгенологического снимка с введенным в корневой канал эндодонтическим инструментом) Рисунок 55. Эндодонтические инструменты в корневых каналах 48 Рисунок 55. Рентгенограмма зуба с эндодонтическими инструментами Пульпэктомия (экстирпация корневой пульпы) Методика проведения: 1.Препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация пульпы. 2. Выбрать пульпэкстрактор: его диаметр должен быть достаточным для надежного захвата пульпы и вместе с тем не контактировать со стенками корневогоканала (Рис.18). 49 Рисунок 18. Пульпоэкстрактор 3. Пульпэкстрактор ввести в корневой канал приблизительно на 2/3 глубины между пульпой и стенкой корневого канала, повернуть на 180° и извлечь вместе с пульпой. 4. Для успешной работы с пульпэкстрактором следует придерживаться следующих дополнительных условий: а) работать инструментом только в прямой части корневого канала; б) не проталкивать инструмент глубже, чем на 2/3 длины корневого канала; в) не проталкивать инструмент в корневой канал с усилием; г) не применять пульпэкстрактор в корневых каналах с рентгенологически видимой облитерацией. 5. На стеклянной пластинке с помощью зонда снять пульпу с пульпэкстрактора. Оценить ее длину, толщину, состояние верхушечной части (целостность пульпы). Медикаментозная обработка корневого канала с помощью ватных турунд Методика проведения: 1. Зуб, подлежащий лечению изолировать валиками от ротовой жидкости. Сухими ватными шариками высушить кариозную полость и полость зуба. 50 2. Смочить ватную турунду на корневой игле раствором антисептика, ввести ее в корневой канал и возвратно поступательными движениями иглы промыть корневой канал. 3. Излишки антисептика из корневого канала удалить сухой ватной турундой. 4. Повторить пункты 2,3. 5. Сухой ватной турундой на корневой игле проверить состояние корневого канала, который должен быть сухим, без признаков крови и влаги. Пломбирование корневого канала пластическими материалами при помощи корневой иглы Методика проведения: 1. Предыдущие этапы: химико-инструментальная обработка и высушивание корневого канала. 2. Приготовить 3-4 ватные турунды на корневых иглах. 3. На стеклянную пластинку для замешивания поместить мерником порошок и по одной капле каждой жидкости пломбировочного материала «Форедент» (Рис. 19). Рисунок 19.«Форедент» («Foredent») для заполнения каналов корней 4. Зуб, подлежащий лечению изолировать валиками от ротовой жидкости. 51 5. В течение 10 сек смешать шпателем обе жидкости, затем, постепенно прибавляя порошок, приготовить пасту (однородную, без комков). 6. Боковыми движениями иглы заполнить рабочую часть корневой иглы пастой, вытягивая пасту равномерным и тонким слоем вдоль оси корневой иглы. 7. Ввести иглу с материалом в корневой канал к верхушке корня и произвести несколько возвратно-поступательных движений, чередуя их с ротационными (Рис.20). Рисунок 20.Пломбирование корневого канала при помощи корневой иглы Продолжая ротационные движения корневой иглой, плавно вывести ее изкорневого канала. 8. Повторить пункты 6,7. 9. Ватную турунду на корневой игле обработать порошком материала и одним поступательным движением конденсировать материал в верхушечной части корневого канала. 10. Продолжить заполнение корневого канала материалом, последовательно выполняя пп.6-9, не повреждая уплотненный материал в корневом канале. 11. После заполнения всего корневого канала пломбировочный материал замешать более густо и нанести на устье корневого канала гладилкой, конденсировать ватным шариком при помощи пинцета. 12. Заключительный этап - рентгенологический контроль качества 52 пломбирования (корневой канала обтурирован в полном объеме до физиологического отверстия). Пломбирование корневого канала пластическим материалом с помощью каналонаполнителя Методика проведения: 1. Предыдущие этапы: химико-инструментальная обработка и высушивание корневого канала. 2. На бумажный блок для замешивания поместить порошок и жидкость «Виэдент» (рис. 21) в пропорции согласно инструкции. Смешать их шпателем в однородную пастообразную массу. 3. Зуб, подлежащий лечению, изолировать валиками от ротовой жидкости. 4. Каналонаполнитель зафиксировать в наконечнике, погрузить в подготовленную пасту так, чтобы на спирали задержалось равномерно небольшое количество материала (рис.22). 5. Каналонаполнитель осторожно ввести в корневой канал на рабочую длину, включить микромотор (рис. 22). Частота вращения каналонаполнителя 600-800 об/мин. Рисунок 21.«Виэдент» для заполнения каналов корней 53 Рисунок 22.Подготовка пасты и введение ее в корневые каналы с помощью каналонаполнителя 6. Выполнить каналонаполнителем несколько круговых движений по часовой стрелке. Продолжая круговые движения, плавно извлечь каналонаполнитель из корневого канала (10-15 сек). Выключить бормашину. 7. Повторить пп. 4-6. 8. После заполнения всего корневого канала пломбировочный материал уплотнить в устье корневого канала с помощью тугого ватного шарика. 9. Заключительный этап - рентгенологический контроль качества пломбирования (корневой канал обтурирован в полном объеме до физиологического отверстия). Пломбирование корневого канала методом гуттаперчевого моноштифта Методика проведения: 54 55 1. Предыдущие этапы: химико-инструментальная обработка и высушивание корневого канала. 2. Подобрать и припасовать гуттаперчевый штифт по диаметру и длине (штифт не должен достигать верхушечного физиологического отверстия на 0,5- 1мм). 3. На бумажный блок для замешивания поместить порошок и жидкость «Виэдент» в пропорции согласно инструкции. Смешать их шпателем в однородную пастообразную массу. 4. Зуб, подлежащий лечению, изолировать валиками от ротовой жидкости. 5. Каналонаполнитель зафиксировать в наконечнике, погрузить в подготовленную пасту так, чтобы на спирали задержалось равномерно небольшое количество материала. 6. Каналонаполнитель осторожно ввести в корневой канал на рабочую длину, включить микромотор. Частота вращения каналонаполнителя 600-800 об/мин. 7. Выполнить каналонаполнителем несколько круговых движений по часовой стрелке. Продолжая круговые движения, плавно извлечь каналонаполнитель из корневого канала (10-15 сек). 8. Повторить пп. 5-7. 9. Гуттаперчевый штифт погрузить в силлер и ввести в корневой канал с помощью пинцета (рис. 23). 10.Рентгенологический контроль. 11. Основание гуттаперчевого штифта срезать разогретым экскаватором. 174 Рисунок 23. Гуттаперчевый штифт Физиотерапевтическое лечение пульпита Физические факторы применяются на всех стадиях лечения пульпитов. Электроодонтодиагностика применяется для правильной постановки диагноза и выбора определенного метода лечения. Эффективно во многих случаях электрообезболивание с помощью аппарата «ЭЛОЗ-1». Для обезболивания можно применить электрофорез анестетиков, диадиномофорез. Широко используется после вскрытия полости зуба диатермокоагуляция для некротизации пульпы зуба. Этот метод можно провести в хорошо проходимых каналах, в плохо проходимых каналах воспаленную пульпу некротизируют электрофорезом насыщенного раствора йода. Наиболее частым осложнением после пломбирования канала зуба является боль, усиливающаяся при накусывании на зуб (острый верхушечный периодонтит). В таких случаях назначают физиопроцедуры: электрическое поле УВЧ — до 5—6 процедур по10 мин., флюктуирующие токи (аппарат АСБ-2) — до 5 процедур (первые три процедуры проводят слабыми дозами с обезболивающим действием, затем применяют средние дозы с противовоспалительным действием). 56 Первые три процедуры проводятся каждый день, затем через день. Слабые 57 дозы подаются от 5 до 8 мин., средние — 8—10 мин. Количество процедур устанавливает врач. Микроволновую терапию — 2—3 процедуры ежедневно, время процедуры — 6 мин. Для ускорения эпителизации слизистой оболочки полости рта после ее обработки антидотом назначают УФ- и КУФ-облучение. Курс лечения — 3—10 процедур. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА На основании всего комплекса данных, полученных в ходе: - проведения опроса (паспортная часть, жалобы, анамнез morbi, vitae); - осмотра, пальпации регионарных лимфатических узлов и слизистой оболочки по переходной складке, зондирования, сравнительной вертикальной и горизонтальной перкуссии, определения подвижности зубов; - проведения пробы Лукомского (вазопареза), Дюпюитрена («пергаментного хруста»), Шмрекера («отраженного удара») - температурной диагностики (реакция на тепло, холод); - электроодонтодиагностики (ЭОМ - 1, ЭОМ -3, тестер состояния пульпы "Digitest", "Neosono"); - оценке рентгенологического исследования. проводится установление диагноза в соответствии с классификацией И.Г.Лукомского(1960): I . Острый периодонтит: -серозный периодонтит; - гнойный периодонтит. II. Хронический периодонтит: - фиброзный периодонтит; - гранулирующий периодонтит; -гранулематозный периодонтит. III. Обострение хронического периодонтита. Врач-стоматолог определяет возможности и целесообразность проведения 58 эндодонтического лечения, выбирает метод лечения, информирует пациента о возможных осложнениях в процессе лечения и вариантах исхода, получает его согласие. Алгоритмы лечения периодонтита Алгоритм лечения острого серозногопериодонтита Требования к врачу: Врач находится впереди и по правую сторону от кресла пациента, в левой руке держит зеркало, в правой - зонд, экскаватор, гладилку, пинцет. Правая рука врача во время работы фиксирована на подбородке пациента 4-м и 5-м пальцами. Методика проведения: 1 посещение: - рентгенограмма (чтение, описание) - антисептическая обработка полости рта - обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) - препарирование кариозной полости (в соответствии с топографией полости зуба) - раскрытие полости зуба - удаление путридных масс из коронковой части и из корневых каналов в сочетании с медикаментозной обработкой - инструментальная обработка корневого канала на всю рабочую длину -раскрытие верхушечного отверстия - введение в корневой канал турунды с медикаментозным препаратом (йодоформ, димексид, жидкость Abscessremedi) - закрытие кариозной полости герметической повязкой при незначительном количестве серозного экссудата в канале - назначение болеутоляющих, антигистаминных, противовоспалительных препаратов - антисептическая обработка полости рта 59 - удаление герметической повязки - медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими препаратами - инструментальная обработка корневого канала на всю рабочую длину с использованием соответствующих размеров эндодонтического инструмента - высушивание корневых каналов (ватными турундами, бумажными штифтами) - пломбирование корневого канала до анатомической верхушки - рентгенологический контроль - постоянная пломба Диспансерное наблюдение (с рентгенологическим контролем, не реже 1 раза в год) Алгоритм лечения острого гнойногопериодонтита Требования к врачу: Врач находится впереди и по правую сторону от кресла пациента, в левой руке держит зеркало, в правой - зонд, экскаватор, гладилку, пинцет. Правая рука врача во время работы фиксирована на подбородке пациента 4-м и 5-м пальцами. Методика проведения: 1 посещение: - рентгенограмма (чтение, описание) - антисептическая обработка полости рта - обезболивание (анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) - препарирование кариозной полости (в соответствии с топографией полости зуба) - вскрытие полости зуба (рис. 24) - раскрытие полости зуба (рис.25) Рисунок 24. Схема. Вскрытие полости зуба Рисунок 25. Схема. Раскрытие полости зуба - удаление путридных масс из коронковой части в сочетании с медикаментозной обработкой - расширение устьев корневых каналов (создание доступа к корневым каналам - шаровидные, фиссурные боры, эндодонтические боры) 60 - определение рабочей длины корневого канала (рис. 26) - Рисунок 26.Схема. Определение рабочей длины корневого канала - удаление путридных масс из корневых каналов -медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими препаратами - инструментальная обработка корневых каналов - раскрытие верхушечного отверстия - назначение ротовых ванночек антисептическими растворами и болеутоляющих, антигистаминных, противовоспалительных препаратов - закрытие кариозной полости ватным шариком во время приема пищи. 2 посещение: - антисептическая обработка полости рта, медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими препаратами - инструментальная обработка корневого канала на всю рабочую длину с использованием соответственных размеров эндодонтического инструмента 61 - раскрытие верхушечного отверстия 62 - в канале оставляют турунду с медикаментозным препаратом (йодоформ, димексид, жидкость Abscessremedi) - закрытие кариозной полости герметической повязкой 3 посещение: - антисептическая обработка полости рта - удаление герметической повязки - медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими препаратами - инструментальная обработка корневого канала на всю рабочую длину с использованием соответствующих размеров эндодонтического инструмента - высушивание корневых каналов (ватными турундами, бумажными штифтами) - пломбирование корневого канала до анатомической верхушки - рентгенологический контроль - постоянная пломба - диспансерное наблюдение (с рентгенологическим контролем, не реже 1 раза в год) |