гемостаз в эндоскопии. Учебнометодическое пособие для врачейинтернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов Волгоград 2007 1 2
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра факультетской хирургии Курс эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ Методы эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов Волгоград – 2007 1 2 Оглавление Введение…………………………………………………………………………...4 1.Тактика оказания помощи больным с ОГДК……………………………….…5 2. Классификация геморрагий…………………………………………………....6 3. Показания к эндоскопическому гемостазу и задачи ЭГДС……………….…9 4. Подготовка к исследованию………………………………………………….12 5. Аппаратура и инструментарий………..…………………………………...…14 6. Эндоскопическая диагностика кровотечения…………………………….…15 7. Методы эндоскопического гемостаза…………………………......................17 7.1. Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами……………………………………………………………….……..17 7.2. Гемостаз капрофером…………………………………………………...….18 7.3. Субмукозное введение гемостатиков………………………………...…...20 7.4. Криовоздействие………………………………………………………...….21 7.5. Применение пленкообразующих препаратов и биологического клея…………………………………………………………..22 7.6. Электрокоагуляция и диатермокоагуляция источника кровотечения…………………………………………………..…….24 7.7 Радиоволновая коагуляция……………………………………….……..…30 7.8. Лазерная коагуляция…………………………………………………….…30 7.9. Клипирование……………………………………………………………....34 7.10. Аргоно-плазменная коагуляция…………………………………….…….37 7.11. Склерозирование кровоточащих вен пищевода…………………………39 7.12. Лигирование кровоточащих вен пищевода…………………………...….44 8. Сочетанный эндоскопический гемостаз……………………………….…….47 9. Эндомониторинг………………………………………………………………50 10. Прогнозирование рецидива кровотечения………………………………....51 11. Заключение…………………………………………………………………...54 Приложение………………………………………………………………………55 Список литературы……………………………………………………………...57 Список сокращений ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия; ОГДК – острое гастродуоденальное кровотечение; ЯГДК – язвенное гастродуоденальное кровотечение; МК – медицинский клей; ОЦК – объем циркулирующей крови. 3 Введение Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, причиной которых являются многие заболевания, являются одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии. В первую очередь, это определяется высоким и нежелательно стабиль- ным уровнем общей летальности, который колеблется вокруг отметки в 10 % и вносит общепризнанный диссонанс в те ожидания, которые сулили клини- цистам действительно прогрессивные, принципиальные успехи, достигнутые в вопросе диагностики и лечения ОГДК за последние десятилетия. Отсутствие общепринятой концепции лечения ОГДК, сохраняющиеся разногласия в отношении показаний, оптимальных сроков и объема опера- тивного вмешательства во многом предопределяют высокий уровень после- операционных осложнений и летальности и ещё раз подчёркивают важность обсуждаемой темы. Внедрение в клиническую практику сверхширококанальных операци- онных эндоскопов, современных видео-информационных систем с цифровым анализом изображения открывает новый этап в диагностике и лечении ОГДК. Приближая и увеличивая «операционное поле», обеспечивая хороший обзор и возможность слаженных коллективных действий всей бригаде специали- стов, они превращаются в реальный и чрезвычайно продуктивный «хирурги- ческий доступ» к источнику кровотечения . Новые методы лечебной эндоскопии, такие как аргоно-плазменная коа- гуляция, эндоклипирование, инъекционные способы, расширяют арсенал возможностей по выполнению эффективной остановки и профилактики ОГДК. Эндоскопическое исследование в подавляющем большинстве случаев (95 %) позволяет выявить источник кровотечения. Лечебная эзофагогастро- дуоденоскопия при гастродуоденальных кровотечениях с каждым годом по- лучает все более широкое распространение в клинической практике. Воз- можности неоперативного гемостаза значительно возрастают с внедрением 4 активной динамической эндоскопии, позволяющей оценить эффект воздейст- вия применённого эндоскопического метода и при необходимости повторить его. Экстренная эндоскопия успешно применяется для проведения гемостаза, программного динамического контроля за эффективностью лечебных меро- приятий и определения дальнейшей тактики. 1. ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОГДК 1. Оценка клинических признаков. 2. Эндоскопическая диагностика и остановка кровотечения. 3. Прогноз возможности рецидива кровотечения у больных с нестабиль- ным местным гемостазом. 4. Динамическое клинико-эндоскопическое наблюдение. 5. Выбор метода лечения в динамике. 6. Предоперационная коррекция гомеокинеза. Местные Общие Гипотермия Славление Орошение Инфильтрация Инъекция Склерозирование Коагуляция Согласно предложенным принципам, на первом этапе в приемном покое следует осуществлять: 1) экспресс-оценку тяжести кровотечения, его интенсивности и системных нарушений; 2) катетеризацию центральной вены; 3) лаваж желудка через толстый зонд. На втором этапе следует выполнять ЭГДС, сочетая ее в зависимости от вы- явленных нарушений: 1) с инфузионной корригирующей терапией при средней степени крово- потери (20–30 % ОЦК); 5 2) с эндотрахеальным наркозом – при тяжелой степени (30 – 40 % ОЦК); 3) с реанимационными мероприятиями – при крайне тяжелой степени кровопотери (40% ОЦК). При стабильной гемодинамике ЭГДС следует проводить в кабинете ди- агностической эндоскопии, у больных с нестабильной гемодинамикой – в операционной. 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЙ 2.1. Определение тяжести кровопотери Оценка кровопотери представляет достаточно трудную задачу. И в этом вопросе клиницисты далеки еще от согласия. Различают три формы профузного желудочно-кишечного кровотечения (Березов Ю.Е., Ермолов А.С., 1976): a. однократное быстроостанавливающееся; b. повторные на протяжении нескольких часов или суток; c. непрекращающиеся. Выделяют три степени кровотечения: I степень – легкое кровотечение. Общее состояние сравнительно удов- летворительное, сознание сохранено. Наблюдаются однократная кровавая рвота, легкая бледность кожных покровов, частота пульса до 100 уд/мин, ар- териальное давление в норме или снижено до 100 мм рт.ст. Гематокрит – 35 %, удельный вес крови – 1053–1040, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) – до 20 % (от 500 до 1000 мл). II степень – кровотечение средней тяжести. Отмечаются выраженная бледность кожных покровов, явления геморрагического коллапса с одно- кратной потерей сознания, повторная кровавая рвота, жидкий дегтеобразный стул, пульс – больше 100 уд/мин, слабого наполнения, артериальное давле- ние снижено до 90 мм рт. ст., гематокрит – 25–30 %, удельный вес крови – 1050 – 1040, дефицит ОЦК – до 30 % (от 1000 до 1500 мл).III степень – тяже- лое кровотечение. Общее состояние тяжелое, определяются потеря сознания, 6 обильная повторяющаяся кровавая рвота, кровавый стул, резкая слабость, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, жажда. Пульс – 130–140 уд/мин, нитевидный, слабого наполнения или не пальпируется, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. Гематокрит – ме- нее 35%, удельный вес крови ниже 1040, дефицит ОЦК – 30–50% (от 1500 до 2500 мл). 2.2. Классификация язвенного кровотечения Универсальной и общепризнанной среди хирургов, эндоскопистов и гастроэнтерологов на данный момент считается международная класси- фикация активности язвенного кровотечения по J.A. Forrest (1974), ко- торая основана на данных эзофагогастродуоденоскопии и выглядит следую- щим образом: Forrest I. Продолжающееся кровотечение: a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда); b) умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей; струй- ное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периоди- чески прекращается); c) слабое (капиллярное). Слабое подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком. Forrest II. Состоявшееся кровотечение: a) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгу- стком, с большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной гущи "; b) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может высту- пать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи "; c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не высту- пающих над уровнем дна, следы содержимого типа "кофейной гущи на стенках органа. Forrest III. Отсутствие видимых в момент осмотра признаков бывшего кровотече- ния. 7 Классификация Forrest является достаточно четкой и исчерпывающей, но только в плане характеристики источника язвенного кровотечения, по- скольку не учитывает клинический аспект геморрагии. 2.2. Классификация активности геморрагии Профессора Ю.Г. Шапкин и Ю.В. Чалык предлагают к применению 3-степенную классификацию тяжести кровопотери по А.И.Горбашко и классификацию активности кровотечения по Г.П. Гидириму (1992 г.) в собственной модификации : Степень активности кровотечения Клинико-эндоскопическая характеристика I Постгеморрагическая анемия при эпителизированной язве IIa Стабильный локальный гемостаз – язва покрыта фиб- рином. Гемодинамика стабильна. IIb То же при нестабильной гемодинамике. IIIa Нестабильный локальный гемостаз - язва покрыта сгу- стком крови, в дне ее определяется тромбированный сосуд, в просвете желудка – кровь. Гемодинамика стабильна. IIIb То же при нестабильной динамике. IVa Активное кровотечение из язвы (умеренное, интенсив- ное). Гемодинамика стабильна. IVb Активное кровотечение из язвы. Геморрагический шок. Некоторые клиницисты выделяют две хирургические ситуации, связанные с характером острого гастродуоденального кровотечения: от кото- рых зависит дальнейшая тактика. Неконтролируемое ЖКК Контролируемое ЖКК 1. Продолжающееся кровотече- ние а) профузное; б) диффузное. 2. Нестабильный спонтанный гемостаз Стабильный гемостаз Подобная градация позволяет решить две задачи: 8 1) нацелить хирурга на активное постоянное внимание к больным с нестабильным гемостазом с целью максимально раннего выполнения хи- рургического пособия; 2) не допустить рецидива кровотечения при контролируемой ситуа- ции. 3. ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ГЕМОСТАЗУ И ЗАДАЧИ ЭГДС Общепризнано, что гастродуоденальное кровотечение следует рас- сматривать как показание к неотложному эндоскопическому исследованию, диагностическая эффективность которого тем выше, чем раньше оно осуще- ствляется. Это положение почти в полной мере можно отнести и к примене- нию местных лечебных воздействий на источник кровотечения через эндо- скоп. Появившиеся возможности эндоскопического гемостаза в определен- ной степени расширили показания к проведению эндоскопического исследо- вания у наиболее тяжелого контингента больных с серьезными сопутствую- щими заболеваниями. 3.1. Задачи ЭГДС: 1) определить локализацию источника кровотечения; 2) определить его основные характеристики; 3) определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или оно состоявшееся; 4) эндоскопический гемостаз в случае продолжающегося кровотечения: а) окончательный или временный (как этап подготовки к хирургиче- ской операции); б) прогноз и профилактика рецидива при состоявшихся кровотече- ниях: в) окончательный гемостаз или временный (как мера профилактики рецидива кровотечения на этапе подготовки к операции). 3.2. Показания к проведению эндоскопического гемостаза при пер- 9 вичном осмотре: 1) продолжающееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение – Forrest I для язвенных кровотечений; 2) продолжающееся струйное аррозивное кровотечение Forrest I – встре- чается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива суще- ствует у 80-85 %; 3) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного проса- чивания – Forrest Ib – встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %; 4) остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами в дне или краях источника – Forrest II –встречается у 25-40 % больных. Из них риск потенциального рецидива существует у 40-50 %; 5) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток – Forrest IIb – встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива крово- течения существует у 40-50 %; 6) мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых пятен – Forrest IIc – встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива крово- течения существует у 5 %. 3.3. Показания к проведению эндоскопического гемостаза при дина- мической ЭГДС: 1) отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заклю- чающаяся в сохранении интактными ранее "обработанных" сосудистых структур, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидива крово- течения (повторный эндоскопический гемостаз выполняется в том слу- чае, если больной не подлежит экстренной операции по поводу реци- дива); 2) выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии. Эндоскопическое исследование позволяет выявить источник кровоте- чения, ответить на вопрос, остановилось кровотечение или продолжается, а также проводить и контролировать эффективность лечебных мероприятий. Клинические проявления геморрагии являются прямым показанием для проведения неотложной гастроскопии с целью установления источника 10 кровотечения, определения степени тяжести кровопотери, попытки эндоско- пического гемостаза, прогнозирования вероятности рецидива кровотечения и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. Таким образом, продолжающееся или остановившееся кровотечение в пищеварительный тракт любой этиологии служит показанием для лечебной эндоскопии, причем чем тяжелее общее состояние больного, тем императив- нее становятся эти показания. Это должно быть правилом. 3.4. Противопоказания к эндоскопическому гемостазу Проведение эндоскопических методов остановки кровотечения не по- казано больным, находящимся в крайне тяжелом (агональном) состоянии, у которых опасно выполнение самого эндоскопического исследования. Противопоказанием к лечебной эндоскопии следует считать наличие перфорации и кровотечения из язвы, опухоли, если диагноз перфорации по- лого органа не вызывает сомнений. Не следует пытаться останавливать кровотечение, особенно с помощью диатермо- или лазерного воздействия, в тех случаях, когда не удается хорошо видеть источник кровотечения, что может быть обусловлено как анатомиче- скими особенностями органа (резко выраженная деформация или стеноз), так и массивным поступлением крови, заливающей источник или смотровое окно эндоскопа, что чаще наблюдается при артериальном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки. Определенные ограничения применения методов эндоскопической ос- тановки кровотечения могут быть связаны с опасностью возникновения пер- форации. Это в первую очередь относится к кровотечениям из дна глубоких язв желудка и двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) и глубоких раз- рывов слизистой оболочки проксимального отдела желудка и области пище- водно-желудочного перехода. Острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, считающиеся большинством исследователей противопоказанием как к диаг- ностической, так и к лечебной эзофагогастродуоденоскопии в плановом ли- 11 бо экстренном порядке, при современном техническом оснащении (эндоско- пы с тонким внешним диаметром) не могут служить противопоказанием к ле- чебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях. 4. ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ В большинстве случаев клиническая картина кровотечения в просвет полого органа является довольно типичной. Целый ряд прямых (рвота с кро- вью, поступление крови или «кофейной гущи» по желудочному зонду, меле- на), косвенных (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикар- дия, падение артериального давления) и лабораторных признаков указывает на геморрагию. Подготовка больного к неотложному исследованию включает в себя интенсивную инфузионную терапию по восполнению объёма циркулирую- щей крови (плазмы), профилактике и лечению синдрома диссеминированно- го внутрисосудистого свёртывания и полиорганной недостаточности. Эндо- скопические вмешательства у больных с ЯГДК следует выполнять с адекват- ным анестезиологическим обеспечением, особенно у больных со средней и тяжёлой степенью кровотечения, а также в любых ситуациях, затрудняющих адекватный осмотр или выполнение гемостаза. У больных с гастродуоденальным кровотечением независимо от его тяжести перед проведением лечебно-диагностического эндоскопического ис- следования необходимо катетеризировать центральную вену, определить группу крови и резус-принадлежность экспресс-методом. Важным этапом подготовки больного, можно сказать, обязательным является промывание желудка. Оно должно проводиться с участием врача толстым желудочным зондом и, как правило, после премедикации (по 1 мл 2 % раствора промедола и 0,1 % раствора атропина внутримышечно) и местной анестезии глотки. Это уменьшает или полностью снимает возникновение рвотных движений при введении зонда и позволяет осуществлять процедуру в спокойной обстанов- ке. Во избежание травмирования слизистой оболочки пищевода желудочный 12 зонд обильно смазывают вазелиновым или растительным маслом. Промыва- ние желудка целесообразно проводить в положении больного лежа на левом боку и использовать не шприц Жане, а большую воронку, что уменьшает ве- роятность возникновения осаднений на слизистой оболочке. Перфузия же- лудка ледяной водой преследует две цели: во-первых, добиться возможно более полного опорожнения верхних отделов пищеварительного тракта от крови и «кофейной гущи»; во-вторых, локальной гипотермией достичь уменьшения интенсивности кровотечения или даже полной его остановки. Это в совокупности облегчает и ускоряет как последующее обнаружение ис- точника кровотечения, так и проведение лечебного вмешательства через эн- доскоп. Промывание желудка, безусловно, не должно осуществляться слиш- ком долго. Если при перфузии в течение 20-30 мин (около 1,5-20 л воды) ин- тенсивность окрашивания промывных вод кровью не уменьшается, то проце- дуру следует прекратить. После извлечения зонда проводится эндоскопиче- ское исследование. В зависимости от общего состояния больного и тяжести кровотечения лечебно-диагностическое эндоскопическое исследование верх- них отделов желудочно-кишечного тракта, как и предшествующее промы- вание желудка, осуществляется или в эндоскопической операционной, или в отделении реанимации и интенсивной терапии. Одновременно с подготовкой больных к эндоскопическому исследованию и в процессе его проводится комплекс консервативных мероприятий, направленных на восполнение кро- вопотери, стабилизацию показателей гемодинамики и остановку кровотече- ния. В беседе с больным следует отметить возможную необходимость экс- тренной операции. Перед исследованием проводится обезболивание, как перед обычной гастроскопией. Положение больного во время исследования стандартное – на левом боку. 13 |