гемостаз в эндоскопии. Учебнометодическое пособие для врачейинтернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов Волгоград 2007 1 2
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
5. АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ При выполнении лечебной эндоскопии могут быть использованы фиб- роскопы с торцевым или полубоковым расположением оптики. Лучшими на сегодняшний день эндоскопами для исследования верхнего отдела пищева- рительного тракта являются аппараты, диаметр инструментального канала которых равен 3,7 – 3,8 мм. Увеличенный диаметр инструментального канала позволяет, во-первых, эффективно осуществлять аспирацию жидкости и кро- ви, в том числе и при введенном в канал каком-либо приспособлении; во- вторых, вводить устройство для клипирования сосудов; в-третьих, вводить лазерный световод. Другими словами, данные эндоскопы – это аппараты многоцелевого направления и действительно универсальные. Кроме того, для успешного и качественного выполнения эндоско- пической диагностики и гемостаза необходимо иметь в наличии и использо- вать в повседневной практической работе полноценный специализированный комплект аппаратуры и инструментов (Olympus, Япония), включающий в се- бя: видео-информационную систему; ширококанальные операционные тор- цевые эндоскопы с возможностью подачи направленной струи жидкости, сверх-ширококанальный (диаметр канала 6 мм) гастроскоп; ширококаналь- ный операционный дуоденоскоп; радиально сканирующий эхоэндоскоп и ультразвуковые мини-зонды с блоком генерации и обработки ультразвуково- го сигнала; устройство для диатермокоагуляции с набором электродов, включая эндо-пинцет; инъекционные эндоскопические иглы; эндоско- пический клипатор с набором клипс; аргоно-плазменный коагулятор с набо- ром зондов (Erbe, Германия). Перечень аппаратуры, которую можно использовать при лечебной эн- доскопии, свидетельствует о том, что ее наиболее рационально применять в крупных эндоскопических отделениях при многопрофильных больницах большой мощности, научно-исследовательских институтах или специализи- рованных центрах, куда централизованно госпитализируют больных с желу- дочно-кишечными кровотечениями. 14 В некоторых лечебных учреждениях созданы эндоскопические опера- ционные, где комплексное лечение тяжелых больных с кровотечениями про- водится при помощи наиболее эффективных методик. В большинстве боль- ниц эндоскопическую остановку желудочно-кишечных кровотечений осуще- ствляют в эндоскопических кабинетах, отделениях интенсивной терапии и реанимации или в операционных. Заведующий эндоскопическим отделением должен хорошо знать но- менклатуру, устройство не только фиброскопов, но и другой используемой аппаратуры, правила ее эксплуатации и техники безопасности при работе с ней, уметь определить неисправность и своевременно ее устранить или изъ- ять неисправный аппарат из употребления. Свои знания он обязан передавать врачам отделения, среднему медицинскому персоналу. Это позволит органи- зовать работу каждого члена коллектива профессионально грамотно, без спешки и суеты, что имеет важное значение при лечении больных с желу- дочно-кишечными кровотечениями. 6. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ Использование прецизионных эндоскопических аппаратов с совершен- ствующимися характеристиками (малый диаметр аппарата, высокая эластич- ность и легкая управляемость, возможности широкого панорамного обзора и видеомониторинга, наличие дополнительного канала, обеспечивающего про- ведение эвакуации содержимого пищеварительного тракта и инструменталь- ного манипулирования в просвете желудка, высокое качество анестезиологи- ческого пособия и интенсивной инфузионной терапии во время исследования больного) позволяют пролонгировать время исследования, обеспечивая воз- можность терапевтического воздействия на источник кровотечения в течение 60–90 минут и более. Кроме того, после такого пролонгированного эндоско- пического вмешательства возможно повторение процедуры исследования в течение суток неоднократно. 15 При выполнении экстренной фиброгастроскопии факт геморрагии уста- навливается на основании обнаружения источника кровотечения в виде ак- тивного поступления или диффузной геморрагии, либо наличия признаков состоявшегося кровотечения – неизмененная кровь, сгустки крови или «ко- фейная гуща» в сочетании с визуализацией тромба или гематина в области язвы, эрозии или линии швов. Несмотря на промывание желудка, оставшаяся кровь, сгустки или «кофейная гуща» значительно затрудняют осмотр слизи- стой и поиск источника кровотечения. Для успешной ревизии слизистой обо- лочки и швов жидкую кровь следует аспирировать, а сгустки сдвигать био- псийными щипцами либо прицельно смывать струей воды через биопсийный канал эндоскопа. Рекомендуется обследовать все участки слизистой, так как возможно сочетание нескольких причин кровотечения. При остановившемся кровотечении при эндоскопическом исследова- нии не наблюдается поступления крови в просвет желудка, слизистая обо- лочка бледная, с налетом крови или «кофейной гущи». При активной геморрагии размер кровоточащего сосуда можно опреде- лять посредством соотношения с рабочими концами эндоскопических аксес- суаров (головки коагуляционного зонда, инжектора), размеры которых из- вестны. Помимо диагностики, во время ЭГДС также осуществляется эндоско- пическое воздействие на источник язвенного кровотечения с целью останов- ки продолжающегося (в том числе рецидивного) кровотечения либо с целью предотвращения вероятного рецидива и метаболической поддержки язвенно- го субстрата – соответственно экстренный и превентивный гемостаз. Характерно, что по изменению окраски геморрагического содержимо- го и степени бледности слизистой оболочки желудка можно косвенно пред- положить время с момента остановки кровотечения и степень тяжести кро- вопотери. Соответственно отсутствие в просвете желудка алой крови и сгу- стков в сочетании с налетом «кофейной гущи» на слизистой и наличием 16 тромбированного сосуда или фиксированного тромба в области источника геморрагии дает возможность предположить, что с момента остановки кро- вотечения прошло не менее трех часов, а выраженная матовость, бледность слизистой оболочки желудка в комплексе с уменьшением или полным отсут- ствием воспалительной гиперемии вокруг источника кровотечения и вялой перистальтикой свидетельствует о тяжелой степени кровопотери. Во избежание диагностической ошибки особо пристально следует про- водить исследование у анемизированных больных, а также у больных с от- чётливой клиникой массивного кровотечения, но «минимальными» эндоско- пическими проявлениями («несоответствие клиники и находок»). В сомни- тельных случаях необходимо проанализировать видеозапись исследования в консилиуме с опытными специалистами, либо повторить его. 7. МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА 7.1. Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препа- ратами Метод орошения источника кровотечения с целью гемостаза и профи- лактики рецидива кровотечений заключается в локальном нанесении на ис- точник геморрагии растворов сосудосуживающих, вызывающих химическую коагуляцию или агрегацию тромбоцитов. Прицельное орошение источника гастродуоденального кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами (10 % раствор каль- ция хлорида, 20—30 % раствор аминокапроновой кислоты, растворы тром- бина, фибриногена, гемофобина, 0,1 % раствор адреналина, норадреналин, мезатон, этанол, ферокрил, лагоден и пр.) является наиболее простым и об- щедоступным способом лечебного воздействия. В то же время гемостаз с применением методики орошения источника кровотечения гемостатиками возможен только при небольших, как правило, капиллярных кровотечениях, тогда как при более интенсивных кровотечениях растворы препаратов быст- ро удаляются током крови и не успевают оказывать желаемого действия. 17 Например, при острых язвах и эрозиях гастродуоденальной зоны раз- мерами не более 1 см в диаметре с признаками кровотечения Forrest 1b, Forrest 2a, Forrest 2b применяется3 %-й раствор ферокрила. На поверхность язвы или эрозии с помощью специального катетера и канюли наносится пре- парат в количестве 5 - 10 мл. Данный метод позволяет выполнить временный гемостаз у 100% больных. Окончательный гемостаз при кровотечении интен- сивностью Forrest 1b, Forrest 2a, Forrest 2b в результате орошения язвы дос- тигается в с помощью дополнения орошения язвы клипированием сосудов в ней – в 83 % случаев. Рецидив кровотечения Forrest 2a, Forrest 2b отмечается у 20% боль- ных. Один из вариантов: эндоскопическое орошение гемостатическим рас- твором, состоящим из 70 % этанола и 0,5 % лагодена. Техника выполнения эндоскопического орошения заключается в сле- дующем: под визуальным контролем источник кровотечения струйно оро- шается до 30–40 мл 70% раствором этанола через фиброэластический катетер с наружным диаметром 1,8 мм, введенный в инструментальный канал эндо- скопа. Затем, через 5–7 минут контрольного периода производится ороше- ние 30–40 мл 0,5 % раствора лагодена. На фоне химической коагуляции после этанола лагоден, повышая агре- гацию и адгезию тромбоцитов, приводит к образованию свежего красного тромба, который считался критерием остановки кровотечения. Данная методика позволяет достичь надежного гемостаза у 80 % боль- ных с продолжающимся кровотечением. 7.2. Гемостаз капрофером Для остановки диффузных кровотечений из эрозий и язв применяется капрофер . Механизм гемостатического действия капрофера основан на коа- гуляции гемма-треххлористым железом и повышении тромбопластической активности тканей после обработки препаратом. При взаимодействии препа- 18 рата с жидкой кровью в течение 15-20 секунд образуется кровяной сгусток, который плотно фиксируется на раневой поверхности и предупреждает во- зобновление кровотечения. Препарат обладает вяжущими свойствами, выра- женной антифибринолитической активностью, высокими адгезивными свой- ствами, стимулирует репаративные процессы с образованием нежной грану- ляционной ткани. Методика применения препарата: источник кровотечения под визу- альным контролем орошается капрофером через фторпластиковый катетер, введенный в инструментальный канал эндоскопа. Количество препарата за- висит от размера дефекта и выбирается в каждом случае индивидуально. При небольших эрозиях слизистой и острых язвах до 2 см достаточно 3мл капрофера локально нанести на источник кровотечения. Гемостаз дости- гается при образовании струпа черного цвета, который плотно фиксирован к сосуду и дефекту слизистой оболочки. Обработку лучше производить сверху вниз, что способствует оптимальному контакту препарата с источником кро- вотечения и предотвращает попадание капрофера на оптику прибора. Перед извлечением катетера его необходимо промыть, направляя струю воды на обработанный участок слизистой оболочки. Таким способом удается лучше оценить эффективность достигнутого гемостаза и предотвратить попадание остатков препарата в инструментальный канал эндоскопа. Однако опыт показывает, что к применению капрофера также сущест- вуют четкие показания. Неэффективны попытки использования препарата для профилактики рецидива кровотечения из тромбированных сосудов, так как при этом отсутствует кровь – субстрат, необходимый для запуска меха- низма коагуляции. При профузных кровотечениях препарат неэффективен ввиду того, что образовавшийся сгусток не фиксируется к источнику крово- течения, а смывается струей крови. Кроме наблюдений с диффузным крово- течением, препарат применяется у больных с риском рецидива кровотечения при наличии рыхлого сгустка в дне большой язвы и невозможности ради- кального клипирования сосуда. В данном случае орошение капрофером целе- 19 сообразно сочетать с подслизистым введением сосудосуживающих препара- тов. 7.3. Субмукозное введение гемостатиков Для усиления эффекта имеет смысл вводить препараты непосредствен- но в ткань кровоточащего поражения. Механическое сдавление сосудов рас- твором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спаз- мом мелких сосудов может привести к остановке или к значительному уменьшению кровотечения, что облегчит и ускорит достижение окончатель- ного гемостаза коагуляцией током высокой частоты или лазерным излучени- ем и уменьшит опасность возникновения посткоагуляционных осложнений. При слабых или умеренных кровотечениях инъекция этих растворов может иметь и самостоятельное значение. Техника вмешательства Иглу под контролем зрения вводят субмукозно, отступя 2-3 мм от со- суда или язвенной поверхности из 4-5 точек вокруг источника кровотечения, подавая шприцем одновременно по 1–2 мл 0,25 % раствора новокаина или 0,9 % изотопического раствора натрия хлорида, или 5 % раствора аминока- проновой кислоты. При язвах больших размеров инъекции 5-10 мл раствора следует подводить и в дно язвы. Среднее количество используемого раство- ра – 2 мл, механизм гемостатического эффекта которого обусловлен пре- имущественно вазоконстрикцией, вызываемой вводимым препаратом, плюс механическое сдавление окружающих сосуд тканей (инъекционный жгут). О правильности введения раствора будет свидетельствовать прекраще- ние или уменьшение кровотечения, побледнение и выбухание слизистой обо- лочки, имеющее место при образовании «лимонной корочки» во время про- ведения местной инфильтрационной анестезии. 20 Более эффективным гемостатическим действием обладает инъекция в подслизистый слой 10–15 мл смеси препаратов (10 % раствор желатины, 10 % раствор аминокапроновой кислоты в соотношении 1:2, 1 мл 0,1 % раст- вора адреналина). Полученные рядом авторов результаты свидетельствуют о неэффек- тивности инъекционного гемостаза при кровотечениях из сосудов диаметром более 1 мм. Но, тем не менее, инъекционная терапия посредством адреналина почти в 100 % случаев позволяет добиться временного гемостаза, что весьма важно для подготовки больных к выполнению комбинированного гемостаза или к срочному оперативному вмешательству. Известно, что лизис образующегося тромба обусловлен высокой фиб- ринолитической активностью и действием ферментов желудочного и дуоде- нального сока. Следовательно, местное применение ингибиторов этих фер- ментов направлено в конечном счете на прекращение кровотечения. Поэтому наряду с инъекционным введением препаратов оправдано прицельное оро- шение источника кровотечения растворами трасилола, цалола, бентонита, амбена и др. 7.4. Криовоздействие Криодеструкция источника желудочно-кишечного кровотечения еще не нашла широкого применения в практике по различным причинам. Основные из них, очевидно, две: невозможность на современном этапе контролировать глубину, площадь и степень замораживания участка стенки полого органа и опасность выхода из строя фиброскопа при использовании хладагента ниже 0°С. Техника вмешательства Ампулу с хлорэтилом с помощью резинового переходника соединяют с катетером, который через инструментальный канал эндоскопа под контролем зрения подводят к источнику кровотечения на расстояние 2-4 мм. Управле- ние потоком холодового агента осуществляют с помощью зажима на резино- вом переходнике или специальным краном в области проксимальной части катетера. Для создания более целенаправленной струи отверстие в дисталь- ной части зонда должно быть небольшим. В качестве источника холода так- же можно применять фреон, хладон и даже эфир. Выраженной гипотермии слизистой оболочки и тем более замораживания ее добиться при этом не уда- 21 ется, но простота методики, несомненный гемостатический эффект, особенно при незначительных кровотечениях, являются основанием для практического применения данной методики в лечебной эндоскопии. Необходимо также от- метить, что поступление большого количества газа в желудок может привес- ти к быстрому его переполнению, в связи с чем периодически необходимо проводить аспирацию. Использовать при этом электрохирургические мето- дики нельзя из-за опасности взрыва газа. 7.5. Применение пленкообразующих препаратов и биологического клея Для эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений ис- пользуются аппликации аэрозольного пленкообразующего препарата на ос- нове полиметакрилатов – лифузоля. Проведенные авторами эксперименталь- ные исследования на животных показали, что при нанесении препарата на моделируемый источник желудочного кровотечения в течение 20–30 с обра- зуется эластичная пленка, которая, обладая адгезивными свойствами, оказы- вает на кровоточащую язву механическое давление. Кроме того, в результате испарения растворителя наблюдается местное снижение температуры до 16- 18 о С. Оба этих фактора приводили к остановке даже массивных артериаль- ных кровотечений из сосудов подслизистого слоя через 30–40 с. В хрониче- ских экспериментах установлено, что полимерная пленка сохраняется на по- верхности источника кровотечения в течение 3 суток, предотвращая возмож- ный рецидив кровотечения и ускоряя регенерацию экспериментальной язвы. Техника нанесения пленкообразующего аэрозольного препарата на источник кровотечения проста. Аэрозольный препарат находится в не- большом баллончике, к которому присоединяется длинный катетер, прово- димый в просвет пищеварительного тракта через биопсийный канал фибро- скопа. После обнаружения источника кровотечения к нему подводят катетер. Широкая клиническая апробация в различных лечебных учреждениях показала, что использование лифузоля или его аналогов имеет само- стоятельное значение как метод остановки кровотечения преимущественно 22 при небольших кровотечениях, при достаточно массивных же кровотечениях он часто оказывается неэффективным, так как полимерная пленка быстро уносится изливающейся кровью. Применение пленкообразующих аэрозоль- ных препаратов (лифузоль, гентопласт, гастрозоль) более оправдано как до- полнение к другим методам остановки кровотечения (диатермокоагуляция, введение сосудосуживающих и склерозирующих растворов и др.), для про- филактики рецидивов кровотечения и ускорения заживления доброкачест- венных изъязвлений желудочно-кишечного тракта. Ни один из методов эндоскопической остановки кровотечения не га- рантирует от рецидива кровотечения даже в ближайшие часы после лечебной эндоскопии. Среди множества причин, приводящих к возникновению по- вторного кровотечения, можно выделить значение действия таких факторов, как протеолитические ферменты поджелудочной железы и соляная кислота, которые поддерживают развитие деструктивно-некротических процессов в зоне изъязвления и вызывают повышение фибринолитической активности в зоне поражения. Исходя из этого целесообразно применять способы защиты источника кровотечения, что может быть осуществлено путем покрытия его медицин- ским клеем (МК-6, МК-7 и др.). |