гемостаз в эндоскопии. Учебнометодическое пособие для врачейинтернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов Волгоград 2007 1 2
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Техника вмешательства Медицинским клеем (2–3 мл) наполняют просвет дистального конца тефлонового катетера, выходное отверстие которого заливают расплавлен- ным парафином, чтобы клей не вытекал. Катетер через биопсийный канал фиброскопа подводят к очагу поражения. Во избежание порчи объектива следует остерегаться попадания клея на оптику фиброскопа, для чего катетер выдвигают из эндоскопа в просвет органа на 3 – 4 см. Затем обычным шпри- цем «продувают» катетер, при этом парафиновая пробка, а за ней и клей вы- талкиваются из катетера, попадая в строго определенный участок слизистой оболочки. Вследствие быстрой полимеризации и затвердевания клея необхо- димо тотчас после его аппликации отвести катетер в сторону. В противном 23 случае катетер может прикрепиться к клеевой пленке, и тогда при извлече- нии фиброскопа она будет оторвана от слизистой оболочки. Клеевая пленка играет роль не только протектора, защищающего, на- пример, язвенный дефект или тромб в дне его от агрессии желудочного сока, но в результате действия вводимых в состав клея различных медикаментов она может способствовать и более быстрой регенерации тканей, и заживле- нию язвы. Из-за коротких сроков фиксации клеевой пленки к слизистой обо- лочке (максимум 24 ч) лечебную эндоскопию повторяют каждый день. Для того чтобы пленка приклеилась к слизистой оболочке, сначала необходимо отмыть ее от крови и осушить этиловым спиртом. При этой методике лучше использовать двухканальный эндоскоп. 7.6. Коагуляция источника кровотечения Электpокоагуляция – это один из наиболее часто используемых и доступных способов эндоскопического гемостаза. Диатеpмокоагуляция является более безопасным способом, нежели электpокоагуляция, и может использоваться в случаях, когда элект- pокоагуляция неэффективна или пpотивопоказана (кpовотечение из опухоли, сосуд в дне глубокой язвы и т.п.). Высокоэффективна теpмокоагуляция и в плане пpофилактики pецидива кpовотечения. Разлючают моно- и биактивную коагуляцию. Размеры коагуляционных повреждений при моноактивном способе превышают таковые при биактив- ном, и при максимальной продолжительности воздействия (10 с) некроз рас- пространяется на мышечный слой стенки желудка, в то время как при биак- тивной коагуляции повреждение не выходит за пределы слизистой оболочки стенки желудка. Эти различия объясняются тем, что при биактивном способе силовые линии тока концентрируются на ограниченном пространстве и идут по поверхности ткани от одного электрода к другому, в то время как при мо- ноактивной коагуляции они распространяются в глубину, от активного элек- трода к пассивному. 24 Приборы и инструменты. Эндоскопическое исследование у больных с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта предпо- чтительнее осуществлять фиброэндоскопами с торцевым или полубоковым расположением смотрового окна, позволяющими одновременно осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку (после резекции желудка по Бильрот II). Коагуляция источника кровотечения обычно произ- водится с помощью аппаратов подобного же типа. Из эндоскопов предпо- чтительнее использовать модели с инструментальными каналами большого диаметра, что облегчает и ускоряет аспирацию содержимого желудка. Более удобен для технического выполнения лечебной эндоскопии, особенно при массивном кровотечении, фиброскоп с двумя инструментальными каналами, так как в этом случае имеется возможность струйного прицельного промыва- ния кровоточащего источника через фторопластовый или тефлоновый кате- тер и одновременного манипулирования зондом для коагуляции, проведен- ным через другой канал эндоскопа. При локализации источника кровотече- ния на малой кривизне тела желудка более выгодно применять эндоскоп с боковой оптикой. С целью коагуляции источника кровотечения с помощью тока высокой частоты могут быть использованы зонды для моноактивного и для биактив- ного способов коагуляции. В практике применяются различные зонды (пу- говчатые, игольчатые и др.), созданные совместно с инженерами. Для остановки кровотечения через эндоскоп удобно пользоваться диа- термозондом, имеющим канал для подачи жидкости. Зонд подобной конст- рукции позволяет одновременно с диатермокоагуляцией проводить прицель- ное промывание источника кровотечения. Кроме того, при применении этого зонда отмечается меньшее «приваривание» ткани к электроду, в связи с чем его реже приходится извлекать из эндоскопа для очищения. Зонд с игольчатым электродом может быть использован в тех случаях, когда обычный шариковый электрод трудно удерживать на источнике крово- течения. Этот тип электрода целесообразно применять и при остановке кро- 25 вотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка для эндо- и перивазальной коагуляции, а также для одновременного введения склерозирующих растворов. При кровоточащих опухолях моноактивную коагуляцию выгоднее про- водить с помощью покрытых изолирующей оболочкой биопсийных щипцов, раскрытые бранши которых позволяют воздействовать на достаточно боль- шую площадь поражения. Для проведения эндоскопической коагуляции источника кровотечения желудочно-кишечного тракта могут с успехом применяться как оте- чественные, так и зарубежные электрохирургические аппараты. Предпочте- ние отдается малогабаритным моделям, так как они могут быть перенесены из эндоскопического кабинета в палату интенсивной терапии или ре- анимационное отделение, где нередко приходится выполнять лечебно- диагностическое эндоскопическое исследование. Техника вмешательства. Первоначальной задачей является выведе- ние источника кровотечения в позицию, при которой изливающаяся кровь не прикрывала бы кровоточащий участок, что достигается обычно изменением положения больного. При наличии в просвете желудка большого количества крови ее максимально аспирируют через эндоскоп и опускают головной ко- нец стола, чтобы кровь и сгустки переместились в область свода желудка. При локализации источника кровотечения в пищеводе целесообразно, наобо- рот, положение стола с опушенным ножным концом; в этом случае кровь бу- дет стекать в желудок и условия выполнения манипуляций в пищеводе улучшатся. Наиболее трудно останавливать кровотечение из язвы двенадца- типерстной кишки, так как оно часто имеет артериальный характер, а отно- сительно небольшое пространство луковицы и перистальтические движения кишки с забросом пенистой жидкости из вертикального отдела затрудняют осуществление вмешательств через эндоскоп. В подобной ситуации оправда- но внутривенное введение препаратов, релаксирующих двенадцатиперстную кишку (бензогексоний, глюканат кальция, атропин, метацин и др.). Никогда 26 не следует пытаться осуществлять коагуляцию, если четко не виден источник кровотечения. При остановке кровотечения зонд для коагуляции следует по возмож- ности точно подвести к области кровотечения. При включении тока высокой частоты зонд должен быть прижат к ткани; в противном случае могут проис- ходить искрение и обугливание ткани, а не коагуляция. В то же время не сле- дует и чрезмерно давить зондом на стенку органа, так как это увеличивает опасность глубокого повреждения ткани. Целесообразно головку зонда при- жать непосредственно к области кровоточащего сосуда, прекратив таким об- разом временно кровотечение, а затем воздействовать током высокой часто- ты. Продолжительность непрерывной коагуляции не должна превышать 2-3 с, после чего оценивается эффект воздействия, осуществляется прицельное промывание, а затем повторно производится электрокоагуляция. Если невоз- можно точно воздействовать непосредственно на область кровоточащего со- суда, следует вначале осуществить коагуляцию ткани вокруг него. Сдавление сосуда окружающими тканями приводит к уменьшению интенсивности кро- вотечения, и создаются условия для коагуляции непосредственно и самого сосуда. Если при эндоскопическом исследовании обнаруживается, что ис- точник кровотечения прикрыт большим свисающим тромбом, то даже при отсутствии продолжающегося кровотечения оправдано проведение лечебно- го вмешательства через эндоскоп, так как вероятность самопроизвольного отхождения такого тромба и рецидива кровотечения очень велика. В этом случае безопаснее всего, не удаляя тромба, осуществлять коагуляцию источ- ника кровотечения, начиная от верхнего края фиксации тромба, который та- ким образом постепенно полностью отжигается. Аналогичной тактики при- держиваются и в тех случаях, когда из-под сгустка, прикрывающего источ- ник кровотечения, отмечается подтекание крови. При наличии достаточно большого опыта эндоскопической остановки кровотечения тромб можно удалить биопсийными щипцами или полипэктомической петлей, а затем уже производить остановку кровотечения при хорошо видимом источнике. По- 27 ступать таким образом нередко приходится при дуоденальной язве, когда большой тромб почти полностью занимает весь просвет луковицы двенадца- типерстной кишки. При эндоскопической остановке кровотечения вначале применяют ток высокой мощности, затем для создания прочного тромба дополнительно в течение 2-3 с воздействуют на источник кровотечения током более низких параметров. Небольшую мощность электрохирургического аппарата исполь- зуют и при коагуляции тромбированных сосудов, когда кровотечение пре- кратилось до эндоскопического исследования. Цель этого – уменьшить веро- ятность рецидива кровотечения в ближайшие сроки за счет уплотнения тромба, более плотной его фиксации к стенкам сосуда и сжатию его коагули- рованными тканями. Существенный недостаток коагуляции источника кровотечения – кон- такт активного электрода с тканями и эффект приваривания их к электроду, при извлечении зонда возможно «отдирание» уже коагулированных тканей и рецидив кровотечения. Пpи локализации сосуда в дне язвы одним из возможных способов электpохиpуpгического воздействия является электрокоагуляция на про- тяжении, описанная С. Я. Долецким с соавт. (1984 г.). Техника операции заключается в создании вокруг язвы или в проекции сосуда нескольких зон коагуляционного некроза до 3 мм в диаметре после вкола в слизистую торцевого или игольчатого электрода. Операцию проводят в режиме коагуляции при средних значениях тока. Выбор того или иного типа зонда для остановки кровотечения из верх- них отделов пищеварительного тракта зависит от характера источника, ин- тенсивности кровотечения и от площади кровоточащей поверхности. Биак- тивный метод, который быстро и надежно позволял добиться гемостаза при экспериментальных кровотечениях в условиях неизмененных тканей, оказал- ся менее эффективным при остановке достаточно массивных кровотечений 28 из язв и опухолей верхних отделов пищеварительного тракта. Это связано с тем, что, создавая поверхностную коагуляцию, невозможно закрыть доста- точно крупный склерозированный сосуд, особенно если он располагается в рубцово-измененных тканях, которые плохо поддаются коагуляционному сжатию. В этих условиях моноактивная коагуляция, сопровождающаяся бо- лее глубоким и обширным коагуляционным эффектом, позволяет скорее и надежнее добиться остановки кровотечения. Таким образом, более опасный в плане возможности наступления перфорации способ коагуляции оказывается в некоторых случаях более эффективным именно в связи с тем, что вызывает более глубокое повреждение ткани. При бластоматозных поражениях, когда опасность перфорации стенки желудка небольшая в связи с ее утолщением в результате опухолевого процесса, а кровотечение нередко наблюдается из достаточно большого участка, также оправдано применение моноактивной диатермокоагуляции, которая позволяет более быстро «обработать» значи- тельную поверхность поражения. Осложнения. Коагуляция источника кровотечения током высокой час- тоты, оказывая повреждающее действие на ткани, сопровождается опреде- ленной угрозой возникновения перфорации полого органа. Вероятность раз- вития этого серьезного осложнения зависит от характера источника кровоте- чения, способа диатермокоагуляции (моно- или биактивной), мощности элек- трокоагулятора, продолжительности воздействия и методики проведения вмешательства. Глубокое коагуляционное повреждение ткани и связанная с ним опас- ность возникновения перфорации органа могут быть обусловлены использо- ванием генератора высокочастотного тока слишком большой мощности с по- явлением эффекта «резания». К тому же при этом гемостаз вследствие обра- зования аморфного коагулята с явлениями обугливания не надежен. Данные факторы подчеркивают необходимость выбора оптимальных параметров вы- сокочастотного тока. 29 7.7. Радиоволновая коагуляция Радиоволновая коагуляция позволяет эффективно останавливать кро- вотечение при диаметре аррозированного сосуда не более 2 мм, поэтому мо- жет применяться во всех случаях венозных и артериальных кровотечений, за исключением кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Ра- диоволна, переданная по электроду, образует вокруг рабочей части электрода поле толщиной 200 мкм, которое выпаривает жидкость по линии воздейст- вия, одновременно коагулируя сосуды. Эффективность радиоволновой коа- гуляции повышается за счет выраженной вазоконстрикции при прохождении фокусированных высокочастотных колебаний, а также за счет выпаривания межклеточной жидкости, что приводит к дополнительному сжатию стенки кровоточащего сосуда. Радиоволновый метод относится к бесконтактным физическим воздействиям, что проявляется в отсутствии приваривания элек- трода к слизистой оболочке и тромбированной крови, а благодаря тропности радиоволны к жидкости появляется возможность коагуляции субстрата кро- вотечения через тромб. В результате происходит гораздо меньшее травмиро- вание слизистой оболочки, что способствует наиболее активному процессу рубцевания и эпителизации язвенного дефекта при одновременном обеспе- чении надежного гемостаза [37]. 7.8. Лазерная коагуляция Развивающаяся быстрыми темпами квантовая физика нашла применение в области медицины. Первыми начали изучать и использовать в своих иссле- дованиях лазерную энергию биологи и окулисты. Несколько позже лазерный луч был взят на вооружение хирургами для выполнения определенных эта- пов оперативных вмешательств. С появлением фиброэндоскопов на повестке дня стал вопрос об использовании оптических квантовых генераторов для эндоскопической коагуляции источников кровотечения желудочно- кишечного тракта. 30 Приборы. В клинической практике для фотокоагуляции источника же- лудочно-кишечного кровотечения через гибкие эндоскопы применяются три вида оптических квантовых генераторов: аргоновый лазер, неодимовый ИАГ- лазер и лазер на парах меди. Для передачи лазерного излучения видимого или инфракрасного диа- пазона спектра обычно используют кварцевые моноволоконные световоды, которые могут быть двух типов: «открытого» и «закрытого». Для защиты от повреждения кварцевое волокно помещается в пластиковый катетер. Прин- ципиальной особенностью световода «открытого» типа является то, что по нему одновременно с передачей лазерного излучения можно подавать поток воздуха или углекислого газа. Выходящая из дистальной части световода струя газа, во-первых, уменьшает вероятность загрязнения торца кварцевого волокна и, во-вторых, используется для удаления крови с источника крово- течении, что повышает эффективность лазерной коагуляции. Расходимость лазерного луча из световода около 10-14°. Световод подобного типа может быть применен с эндоскопом любого типа, инструментальный канал которо- го имеет диаметр не менее 2,5 мм. Во время эндоскопического исследования с целью лазерной коагуляции световод проводят через инструментальный канал и выдвигают из дистального конца эндоскопа по направлению к источ- нику кровотечения. В световоде «закрытого» типа оба конца кварцевого волокна герме- тично соединены со стенками пластикового катетера, и в связи с этим воз- можность подачи струи газа отсутствует. Кварцевое волокно в световоде по- добного тина обычно имеет переменное сечение. Наличие в области дисталь- ной части световода фокусирующей «линзы» ограничивает расходимость ла- зерного луча до 4-6 0 . Световод «закрытого» типа целесообразно применять с двухканальным фиброэндоскопом, в одном из инструментальных каналов которого (обычно меньшего диаметра) световод жестко фиксируется. Для защиты торца световода от желудочного содержимого и крови инструмен- тальный канал закрывается сменным кварцевым стеклом. Широкий инструментальный канал позволяет быстро аспирировать со- держимое желудка, в том числе достаточно крупные сгустки крови. Особен- 31 но важна возможность подачи прицельной струи воздуха или воды на ис- точник кровотечения. Однако следует отметить, что в связи с достаточно большим диаметром рабочей части эндоскопа введение инструмента в пище- вод и в двенадцатиперстную кишку нередко затруднено. Создание фиброэн- доскопа меньшего диаметра, но с теми же функциональными возможностями несомненно повышает эффективность лазерной коагуляции источника кро- вотечения верхних отделов пищеварительного тракта. Техника вмешательства. При использовании лазерного излучения в отличие от коагуляции на источник кровотечения оказывается неконтактное воздействие. Особенно важным моментом является предварительное созда- ние позиции, при которой лазерный луч может быть точно направлен на кро- воточащее поражение желудочно-кишечного тракта. Вторым важным моментом, повышающим эффективность лазерной коагуляции, является максимальное удаление с кровоточащего поражения изливающейся крови, которая особенно сильно задерживает лазерное излу- чение видимого спектра. Это осуществляется с помощью струи воды, возду- ха или углекислого газа. В зависимости от интенсивности кровотечения ла- зерное воздействие производится одновременно с этими манипуляциями или в коротких промежутках между ними. Лазерное воздействие на источник кровотечения в большинстве случаев может осуществляться только кратко- временными импульсами (не более 1 с), так как лазерный луч и область кро- воточащего сосуда обычно быстро смещаются по отношению друг к другу в результате дыхательных и перистальтических движений, сокращений сердца, пульсации аорты или крупных сосудов. При достаточно массивном кровотечении целесообразно использовать высокие мощности лазерного излучения, направляя луч непосредственно на область кровоточащего сосуда. Поскольку световое пятно всегда больше диаметра сосуда, одновременно происходит и коагуляция окружающей тка- ни. При умеренном или слабом кровотечении можно применять более низкие параметры энергии. При возникновении пленки коагулированной крови, из- 32 под которой отмечается подтекание крови, целесообразно удалить ее струей воды или газа, так как она затрудняет точное воздействие на область крово- точащего сосуда и к тому же поглощает значительную часть излучения. После остановки кровотечения для уменьшения вероятности возни- кновения рецидива оправдана дополнительная коагуляция окружающей со- суд ткани в радиусе около 5 мм с использованием низкой мощности лазерно- го излучения. При бластоматозных поражениях желательно произвести ла- зерную коагуляцию не только участка опухоли, где во время эндоскопиче- ского исследования наблюдалось кровотечение, но и остальных мест, где имеются явления распада. Коагуляционное уплотнение ткани опухоли при низких параметрах энергии может удлинить «светлый» промежуток в тече- нии заболевания. В случаях, когда источник кровотечения прикрыт сгустком крови, из- под которого отмечается подтекание крови, осуществляют планомерное сжи- гание сгустка. При этом вследствие проникновения части излучения к облас- ти кровоточащего сосуда еще до полного уничтожения сгустка крови может произойти остановка кровотечения. При наличии сгустка без признаков кро- вотечения лазерной коагуляцией низкой мощности излучения добиваются уплотнения тромба и «приваривания» его к краям и дну поражения. В процессе лазерного воздействия на источник кровотечения не- обходимо следить за степенью наполнения желудка воздухом, не допуская чрезмерного его растягивания, и своевременно аспирировать через эндоскоп воздух и скапливающуюся кровь. Внезапное массивное срыгивание может привести не только к попаданию жидкости в дыхательные пути, но и к не- ожиданному загрязнению торца световода и выходу его из строя в результате обгорания. |