гемостаз в эндоскопии. Учебнометодическое пособие для врачейинтернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов Волгоград 2007 1 2
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Осложнения. При лазерном воздействии вследствие коагуляционного повреждения ткани имеется опасность возникновения перфорации полого органа. По данным экспериментальных исследований и клинических наблю- дений, угроза перфорации пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки выше 33 при применении излучения инфракрасной области спектра (длина волны 1,06 мкм) и меньше при использовании аргонового лазера или лазера на парах ме- ди (видимая область спектра). Результаты Клиническое применение эндоскопической лазерной коагуляции для остановки кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта пока- зало, что, как и при диатермокоагуляции, наибольшие трудности возникают при каллезных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя добиться остановки кровотечения лазерной коагуляцией можно и при массивном яз- венном кровотечении. В то же время при кровотечении из поверхностных поражений желудка или опухоли при условиях хорошей видимости источника и возможности точного наведения лазерного луча гемостаз достигается обычно без особого труда. Оценивая клиническое применение лазерного излучения, можно прий- ти к заключению, что основным преимуществом его по сравнению с диатер- мокоагуляцией является возможность бесконтактного воздействия на источ- ник кровотечения. Опыт исследований свидетельствует, что лазерное излу- чение наиболее приемлемо для остановки кровотечений из поверхностных поражений пищеварительного тракта и злокачественных опухолей, особенно если имеются множественные острые язвы и эрозии. 7.9. Клипирование Клипирование является самым эффективным способом достижения ус- тойчивого эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотече- ния. Инструменты. Эндоскопический вращающийся клипсоаппликатор фирмы Olimpus с набором клипс. В зависимости от угла изгиба дистальной части различают несколько разновидностей клипс. Чем ближе угол изгиба фиксирующего элемента к прямому, тем прочнее фиксация клипсы, но меньше размер клипируемого дефекта. Увеличение угла изгиба дистальной 34 части позволяет клипировать дефекты больших размеров, однако данный вид клипсы по прочности фиксации в тканях уступает предыдущему. Техника вмешательства. Если при артериальном кровотечении кро- воточащий сосуд четко не визуализируется, рекомендуется прицельное оро- шение ледяной водой через биопсийный канал эндоскопа. Как правило, ин- тенсивность кровотечения кратковременно снижается, что дает возможность провести прицельную аппликацию клипсы. При неэффективности орошения рекомендуется предварительно субмукозно ввести небольшое количество со- судосуживающего препарата, что также способствует уменьшению эффек- тивности или кратковременной остановке геморрагии. Следует отметить, что чрезмерная инфильтрация подслизистого слоя может привести к выраженно- му отеку ткани по периметру кровотечения и неэффективности последующе- го клипирования. Непременное условие клипирования кровоточащего или тромбированного сосуда – хорошая его видимость на всех этапах наложения клипсы. Раскрытую подобно биопсийным щипцам клипсу подводят к сосуду, достаточно сильно придавливают к нему, закрывают и отсоединяют от гиб- кого троса – клипсоносителя. Если необходимо наложить несколько клипс, каждый раз клипсоноситель извлекают из фиброскопа для подсоединения новой. В дальнейшем они выходят естественным путем. Показания к применению. Следует выделить ряд показаний, когда с использованием этого метода достигается действительно надежный эндоско- пический гемостаз и угроза рецидива кровотечения минимальна. Это клини- ческие случаи продолжающегося кровотечения Forrest IA, Forrest IB или при опасности рецидива кровотечения Forrest II A, Forrest IIB из: - острых изъязвлений, с диаметром, не превышающим размеров клип- сы, когда удается наложить клипсу не непосредственно на аррозированный сосуд, а свести над ним слизистую в пределах некротически неизмененных тканей; - из линии швов и травматических разрывов слизистой; 35 - кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода с небольшими дефектами слизистой. Учитывая тот факт, что все хронические и каллезные язвы имеют плот- ное дно, наиболее целесообразно применять клипсы с острым углом наклона зубцов, поскольку они глубже входят в дно язвы. Методика наложения такой клипсы заключается во "вколачивании" ее в раскрытом виде посредством возвратнопоступательных движений в дно язвы на сосуд. Оптимальным счи- тается наложение клипсы максимально перпендикулярно поверхности дна язвы, при этом условии клипса входит наиболее глубоко. Одной клипсы бы- вает не достаточно, и приходится устанавливать от 2 до 7 клипс (в среднем 3,6±0,3 клипсы). От глубины внедрения клипсы зависит длительность ее стояния на источнике кровотечения. Так, клипса, введенная на глубину 6 мм перпендикулярно дну язвы, стоит в этом месте в среднем от 12 до 26 дней (среднее время 16,3±0,6 дней), максимальный срок у ряда больных может со- ставить до 6 месяцев. При этом, как правило, не отмечается каких-либо ос- ложнений, связанных с длительным стоянием клипсы или ее миграцией в стенку и за пределы полого органа. Массивное артериальное кровотечение Forrest 1a – наиболее сложная ситуация, обусловленная поражением крупного сосуда. В этих случаях начи- нать эндоклипирование следует с предварительного инъекционного гемоста- за и уже вторым этапом выполнять собственно наложение клипсы. При кровотечении из крупных варикозных узлов вен пищевода с большими дефектами слизистой клипирование может быть использовано как дополнительный метод гемостаза после введения склерозирующего препара- та. Результаты У больных с активным кровотечением (Forrest 1a, Forrest 1b) и у больных с высоким риском рецидива кровотечения (Forrest 2a, Forrest 2b) позволяет добиться в 100 % случаев временного и в 94,6 % окончательного 36 гемостаза. В ряде случаев при продолжающемся кровотечении эндоклипиро- вание применяется как с целью подготовки пациентов к операции, т.е. в каче- стве метода кратковременной остановки. 7.10. Аргоно-плазменная коагуляция Метод аргоно-плазменной коагуляции позволяет достигнуть оконча- тельного гемостаза в большинстве наблюдений, что свидетельствуют о его высокой эффективности при ОГДК. При воздействии на источник геморра- гии аргоновой плазмы происходит коагуляция поверхностных и глубоких слоев тканей, окружающих сосуд, без выпаривания тканей. В результате че- го формируется прочная плотная пломба. Приборы и инструменты. Электрокоагулятор ICC 200, аргоно- плазменный коагулятор APC 300 фирмы ERBE с набором гибких эндоскопи- ческих зондов GIT диаметром 2,3мм и 3,2мм со шкалой на дистальном кон- це. Техника вмешательства 10 основных правил для эндоскопии с помощью гибких эндоскопов Лазер Laser 1. АРС – один из методов монополярной электрохирургии. Не следует смешивать АРС с техникой аргоновых лазеров. Лазер на аргоне имеет абсолютно другой принцип дейст- вия. 2. Каждый раз перед введением АРС-зонда в рабочий канал эндоскопа проверяйте зажигание дуги аргоновой плазмы вне эндоскопа. 37 3. АРС-зонд следует ввести в рабочий канал эндоскопа по крайней мере до такой глубины, чтобы через эндоскоп можно было увидеть первое черное кольцо на дистальном конце зонда. 4. Зона коагуляции всегда должна находиться под визуальным контролем оператора (по крайней мере, если опыт хирурга по применению АРС еще недостаточен). приблизить для поджига после поджига удалить на некоторое расстояние 5. Следите за тем, чтобы во время активирования АРС-зонд не касался стенок орга- на. Однако зонд следует приблизить к стенке органа на достаточное для зажигания арго- ноплазменной дуги расстояние. 6. Никогда не прижимайте активированный АРС-зонд к ткани или стенке орга- на, так как это может привести к эмфиземе или повреждению стенки органа. 7. Не касайтесь активированным АРС-зондом металлического стента. И в этом случае следует удерживать зонд на достаточном расстоянии. 38 8. Не допускайте вздутий из-за слишком интенсивной подачи аргона. С этой целью постоянно следите за областью живота, раз за разом повторяйте отсос газа и при необхо- димости используйте катетер. 9. Мощность высокочастотного электрохирургического аппарата и продолжи- тельность включения следует ограничивать в зависимости от толщины стенки органа. 1—2 мм! 10. Если Вы еще не имеете достаточного опыта, Вам следует отдать предпочтение кратковременным интервалам активирования перед более длительными, т.е. Вам целе- сообразнее неоднократно активировать систему в течение коротких интервалов вре- мени, нежели сделать это несколько раз, но в течение длительных отрезков времени. Результаты. Преимущества метода особенно наглядны при выполне- нии гемостаза у пациентов с обширной кровоточащей поверхностью (эро- зивный гастрит, синдром Меллори–Вейсса) и с язвой, располагающейся в эн- доскопически труднодоступных зонах, например, дистальнее пилорического жома на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки при выражен- ной ее рубцовой деформации. Эффективность метода достигает 97 %. Аль- тернативой аргоновой плазмы в некоторых случаях может быть орошение яз- вы 3 %-м раствором ферокрила с клипированием локально кровоточащих со- судов. 7.11. Склерозирование кровоточащих вен пищевода Лечение больных с кровотечением из флебэктазий пищевода и прокси- мального отдела желудка при портальной гипертензии представляет значи- тельные трудности. Летальность среди больных этой категории, особенно при циррозе печени с явлениями печеночной недостаточности, высока и при 39 консервативном, и при хирургическом лечении. Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в клинической практике широко применяется компрессионная методика с использованием двухбаллонного зонда, так называемого зонда Блекмора. К сожалению, этот способ консерва- тивного лечения в большинстве случаев дает лишь временную остановку кровотечения, а у некоторых больных оказывается вообще неэффективным и даже может привести к усилению кровотечения при наличии варикозно рас- ширенных вен и проксимального отдела желудка. К тому же длительное на- хождение зонда в пищеводе и носоглотке довольно тяжело переносится больными и может сопровождаться возникновением осложнений (аспираци- онная пневмония, язвы и пролежни слизистой оболочки стенки пищевода). Все большее распространение в клинической практике получает метод эндо- скопического склерозирования вен пищевода и кардиального отдела желуд- ка. Историческая справка В 1939 году С. Crafoord и P. Frencker впервые сообщили об успешном лечении кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больной 19 лет посредством пункции вены длинной иглой через жесткий эндоскоп. Дальнейшая разработка метода принадлежит W.Walters el al. (1940), R.Macbeth (1955). Паравазальный способ склерозирования предложил E.Wodak в 1956 году. В настоящее время признанными лидерами в этой об- ласти являются K.J. Paquct, J. Terblanchc, D. Westaby. Выполнение эндоскопического склерозирования варикозно расширен- ных вен пищевода предусматривает введение склерозируюшего агента с по- мощью иглы инъектора, проведенной через манипуляционный канал эндо- скопа. Существует два способа введения склерозанта: 1. Интравазальный – тромбагент вводится непосредственно в просвет вены. Действие склерозанта основано на ожоге эндотелия и формирова- нии внутрисосудистого тромба, утолщении интимы вследствие воспалитель- 40 ной реакции и последующем развитии соединительной ткани на месте вари- козного узла. 2.Паравазальный – склерозирующее вещество вводится в подслизи- стый слой. Паравазальное введение склерозанта вызывает отек и сдавление варикозных узлов, а развившийся вслед за этим воспалительный процесс приводит к полной замене подслизистого слоя соединительной тканью. Инструменты. Для эндоскопического склерозирования варикозных вен пищевода и кардии используют фиброэндоскопы фирм Olympus, Pentax, Fujinon и набор специальных игл-катетеров. В набор входит стандартная иг- ла-инъектор из эндоскопического набора, которая используется для парава- зального обкалывания вен, а также специально сконструированная игла, ис- пользуемая для интравазальной пункции. Последняя изготавливается из теф- лонового катетера, входящего в комплект эндоскопического набора, на дис- тальный конец которого присоединяется обычная игла для внутримышечной инъекции, укороченная предварительно до 5 мм. Для интравазального тромбирования используется 10-15 мл 1-3 %-го раствора тромбовара (Франция), действующим началом которого служит тетрадецилсульфат натрия. Склерозирующее действие этого препарата осно- вано на ожоге эндотелия вен и образовании тромба в варикозном узле в ответ на воспаление эндотелия вены. Обычно 1 мл тромбовара достаточно для склерозирования вены на протяжении 1-1,5 см. Для паравазального подслизистого обкалывания варикозных вен пище- вода используется 20-30 мл 0,5-1,0 %-й раствор этоксисклерола (Германия), действующим началом которого является полидоканол. При паравазальном обкалывании решающая роль принадлежит созданию инфильтрата вокруг вены и сдавлению варикозного узла. Фактор слипания интимы и образования фиброзного рубца включается через 7-10 дней. Техника вмешательства. Техника интравазального склерозирования. Слизистую оболочку над варикозным узлом предварительно орошают 96 %-м спиртом, а иглу- 41 катетер заполняют стерильным физиологическим раствором. Пунктируют под визуальным контролем венозный ствол на 0,5 см ниже источника крово- течения. Иглу вводят под углом 45 градусов. Если игла находится в просвете сосуда, то катетер сразу же заполняется кровью. Вводят 3-4 мл и извлекают иглу. Пунктируют ту же вену на 2см выше места первой инъекции и вводят еще 3-4 мл, после чего убирают иглу и клювом гастроскопа сдавливают вену на протяжении. Техника паравазального склерозирования. При паравазальном скле- розировании используют инъекционную иглу из эндоскопического набора. Обкалывание варикозных вен производят после обработки слизистой обо- лочки пищевода спиртом. Во время каждой инъекции вводят по 1-2 мл 0,5 %- го раствора этоксисклерола в подслизистую оболочку собеих сторон от вен. Обкалывание производят по часовой стрелке, начиная с дистальных отделов пищевода, поднимаясь к его средней трети. При первом сеансе производят 20–30 подслизистых инъекций. При паравазальном склерозировании обычно не возникает необходимости во внутривенном введении препаратов нитро- глицерина. Подтекание крови из мест вкола иглы легко останавливается орошением слизистой оболочки хлорэтилом. Ведение больного после склерозирования После эндоскопического склерозирования назначают голод, постель- ный режим. Проводится коррекция нарушений гомеостаза. При интравазаль- ной методике продолжается инфузия раствора нитроглицерина. В течение 5-7 дней больные получают антибактериальные препараты. Со вторых суток раз- решается питание по 1а столу. Проводится местная противовоспалительная терапия, включающая прием винилина, альмагеля, масла шиповника или об- лепихи. Для улучшения регенераторных процессов назначают солкосерил или актовегин. Пациентам с повышенной секреторной функцией желудка, особенно при недостаточности кардиального жома, назначают препараты, снижающие желудочную секрецию: гастроцепин, ранитидин, циметидин, 42 омез. Через 7–10 дней всем пациентам выполняют контрольную эзофагогаст- родуоденоскопию. Осложнения интравазального тромбирования Осложнения при интравазальном введении склерозанта можно разде- лить на общие и местные. К местным осложнениям относятся: изъязвления слизистой оболочки с рецидивом кровотечения, тромбофлебит вен с возможным некрозом стенки пищевода, дисфагия, стеноз и перфорация пищевода. К общим осложнениям относятся: температурная реакция, боли за гру- диной, тромбо-геморрагический синдром, легочные осложнения. Осложнения паравазального тромбирования Осложнения при паравазальном введении склерозанта имеют несколь- ко другой характер. Более чем у половины больных наблюдаются дисфагия, загрудинные боли, субфебрильная температура. Все эти явления проходят в течение нескольких дней. В 30–40 % случаев возникают поверхностные некрозы слизистой, а в 3–10 % – глубокие язвы, которые могут стать источником кровотечения в ближайшем периоде после склерозирования. При выявлении глубоких язв и обширных некрозов мы применяем сле- дующую тактику: исключаем прием пищи через рот, устанавливаем капил- лярный назоеюнальный зонд для энтерального питания, назначаем антибио- тики. Через рот больной получает альмагель, винилин, омез. Курс лечения – 7–10 дней. Если паравазальное обкалывание применяется для профилактики реци- дивов кровотечения, то вмешательство может выполняться амбулаторно. Результаты. Применение метода дает удовлетворительные результаты. Использование его на высоте кровотечения в большинстве случаев позволяет остановить кровотечение у тяжелейшей категории больных. Это подчерки- вают большинство исследователей, применяющих эндоскопическое склеро- зирование флебэктазий пищевода. Непосредственная летальность при при- 43 менении эндоскопического метода у больных с варикозным расширением вен пищевода при портальной гипертензии значительно ниже по сравнению с традиционной консервативной терапией или хирургическим лечением. Ос- новной причиной неблагополучных непосредственных исходов является не рецидив кровотечения, а прогрессирующая печеночная недостаточность. Эндоскопическое склерозирование варикозных образований пищевода не позволяет полностью решить сложную проблему лечения больных с про- фузными кровотечениями из вен пищевода. Однако наблюдения за больными после флебосклерозирования позволяют прийти к выводу, что данный способ лечения не только является достаточно действенным в плане получения не- посредственного результата, но и в определенной степени уменьшает вероят- ность последующих рецидивов кровотечения. |