гемостаз в эндоскопии. Учебнометодическое пособие для врачейинтернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов Волгоград 2007 1 2
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
7.12. Лигирование кровоточащих вен пищевода Историческая справка В 1996 году исследователи из университета Сан-Луи в Нью-Йорк Сити, штата Миссури, закончили работу над многозарядным устройством для эн- доскопического лигирования вен пищевода. Предлагаемое устройство было изобретено Муниром Ахмедом в фирме DABE IRAN Technologies и получи- ло лицензию Wilson Cook Medical Inc. в Wilston-Salem Северная Каролина. Результаты исследования были представлены доктором Zahid A Saeed на ежегодном съезде Американского колледжа гастроэнтерологов в 1995 году, и с тех пор многозарядное устройство этой фирмы называется «Шестистрел Saeed». Инструментарий. Наиболее удобным в применении считается много- зарядное устройство доктора Сайда фирмы Wilson Cook. Устройство Сайда состоит из прозрачного цилиндра с надетыми на не- го 4,6 или 10-латексными кольцами. Внутри цилиндра идет сбрасывающая лавсановая нить, которая проводится проводником через инструментальный канал эндоскопа и крепится к ручке. Для дополнительного промывания в хо- 44 де лигирования может быть использована специальная широкопросветная игла. Для выполнения процедуры лигирования необходимы: 1) устройство для эндоскопического лигирования на 4,6 или 10 колец; 2) любой эндоскоп с диаметром рабочей части от 9,5 до 11,5 см и инст- рументальным каналом не менее 2,8 мм; З) отсос, создающий разряжение до 1,5 атмосфер. Техника вмешательства. Подготовка устройства к работе, по данным автора, методики занимает менее 90 секунд и имеет несколько этапов: 1. В дистальный вход инструментального канала эндоскопа вставляют ручку устройства и переводят ее в положение двойного хода. 2. Через инструментальный канал проводят проводник. 3. 3а крючок проводника цепляют лавсановую нить и проводят ее через инструментальный канал. 4. Одевают цилиндр с кольцами на рабочий конец эндоскопа. 5. Нить фиксируют в прорези ручки, делают несколько поворотов в по- ложении двойного хода до легкого натягивания лигатуры и переводят ручку в рабочее положение. Устройство готово к работе. 6. Эндоскоп с насадкой проводится через глоточное кольцо. Сделать это немного сложнее, чем при обычной диагностической эндоскопии, так как, во-первых, 3-сантиметровый пластмассовый цилиндр делает дистальный конец эндоскопа ригидным. Во-вторых, ухудшается обзор, зрение становится «туннельным». Последний аспект делает необходимым перед каждым сеан- сом лигирования выполнение диагностической ЭГДС, во время которой уточняется топография варикозных стволов. 7. После проведения эндоскопа приступают непосредственно к лигиро- ванию, которое начинают с кардии или области кардиоэзофагеального пере- хода и продолжают выше в шахматном порядке по спирали. Следует избегать накладывания колец в одной плоскости по окружности для профилактики яв- 45 лений дисфагии и их соскальзывания в ближайшем периоде, а также форми- рования кольцевидных сужений в отдаленном периоде. Направление снизу вверх выбрано, чтобы не травмировать ранее лигированные нижележащие вены. Кроме того, часто бывает, что после наложения лигатурного кольца вышележащий варикозный ствол спадается. Техника лигирования. Эндоскоп с приставкой подводят к выбранно- му варикозному узлу и отсосом засасывают его в цилиндр не менее чем на половину высоты (для профилактики соскальзывания кольца). После этого поворотом ручки «от себя» сбрасывают кольцо. Вы почувствуете момент сбрасывания по ослаблению сопротивления нити и увидите, что лигирован- ный узел посинел. Затем, чтобы удалить лигированный узел из цилиндра, следует возоб- новить подачу воздуха и несколько извлечь эндоскоп. В этот момент стано- вится видно лигатурное кольцо у основания варикозного узла. Если, по ва- шему мнению, данный узел лигирован недостаточно, то возможно наложение на него второй лигатуры. Экономичнее покупать наборы на 10 колец, так как оставшиеся кольца могут быть использованы у этого больного при последующих сеансах лиги- рования. Ведение больного после лигирования. Первые сутки назначают голод, ненаркотические анальгетики, антисек- реторные препараты парентерально. При выраженных болях за грудиной до- пустимо назначение наркотических средств. Со вторых суток – питание по 1а столу, частый, дробный прием холодной пищи, альмагель и энтеральный прием антисекреторных препаратов. Из последней группы – блокатор прото- нового насоса – омез, 1 капсула на ночь или Н2-блокатор ранитидин 1 таб- летка 2 раза в день. При необходимости назначаются обезболивающие пре- параты. Рекомендациям по питанию уделяем особое значение. Не должно быть грубых глотательных движений, плохо прожеванной, горячей и острой пищи, костей. Питание по 1а столу и анисекреторная терапия продолжаются 46 в течение 2-3 недель до полного отторжения лигированных вен и эпителиза- ции эрозий. Болевой синдром купируется обычно к 3–7 суткам. Изменения в тканях после лигирования. Непосредственно после ли- гирования варикозный узел багрово-синего цвета, шаровидной формы, пере- тянут у основания резиновым кольцом. С 3-х по 7-е сутки лигированные узлы некротизированы, уменьшены в размерах, густо покрыты фибрином. У основания некоторых узлов все еще видны лигатурные кольца. Лигированные варикозные узлы субкардии в ранние сроки – 1-2 суток подвергаются самоперевариванию и отторгаются вследствие желудочной пе- ристальтики. Осложнения эндоскопического лигирования Лигирование варикозных узлов – чисто механическая процедура. При этом в кровоток не поступает каких-либо химических препаратов, и после процедуры не следует ожидать каких-либо системных осложнений, связан- ных с распространением склерозирующих агентов. Из осложнений общего плана отмечена аллергическая реакция на ла- текс, которая может проявляться как гипертермией, так и анафилактическим шоком. Литературные данные на подобные осложнения скудны. Возможно появление транзиторных болей и дисфагии в ранние сроки после лигирования, что связано с натяжением тканей и перекрытием просве- та пищевода лигированными узлами. В сроки 7-14 дней, когда идет оттор- жение некротизированных узлов, возможно кровотечение из образовавшейся язвы. 8. Сочетанный эндоскопический гемостаз Методы местного воздействия на источник кровотечения с помощью фиброэндоскопов основаны на механическом, химическом и физическом воздействии. Выполняя лечебную эндоскопию при кровотечениях, целесооб- 47 разно с учетом причины кровотечения использовать лечебные методики, на- чиная с наиболее простых. Однако суммарное применение методов дает бо- лее выраженный гемостатический эффект, поэтому в ряде случаев очень эф- фективно бывает сочетание различных методов гемостаза: 1) инъецирование и электрокоагуляция; 2) инъецирование и клипирование; 3) инъецирование с клипированием и электрокоагуляцией. Например, прием сочетанного использования клипирования и электро- коагуляциизаключается в следующем: после клипирования производится электрокоагуляция самих клипс короткими импульсами тока, которые стано- вятся частью активного электрода и происходит более точная и глубокая электрокоагуляция сосуда в дне язвы с меньшей зоной коагуляционного нек- роза, что снижает риск электроперфорации и делает электрокоагуляцию бо- лее прицельной и дозированной. Этот метод можно применять в случаях, когда нет уверенности в глу- боком наложении клипсы. При синдроме Меллори–Вейсса пептических язвах гастроэнтероана- стомоза Прохоров и соавт. рекомендуют использовать клеевые вещества в сочетании с электрокоагуляцией. По их данным такая композиция позволяет у большинства больных с желудочными кровотечениями достигнуть оконча- тельного гемостаза. Так, например, методика обработки изъязвленной поверхности капро- фером с диатермокоагуляцией позволяет добиться успеха в 92 % случаев, причем без рецидива кровотечения. Инъекционно-коагуляционный метод гемостаза представляет собой со- четание инъекционного пособия как первого этапа лечебной программы, на- правленной на достижение стойкого гемостаза, вторым этапом которой явля- ется использование электрокоагуляции в биполярном и монополярном режи- 48 мах. При выполнении данной комбинации (на момент создания метода) при- ходилось поочередно менять инструменты (инжектор и электрокоагуляцион- ный зонд), что создавало большие неудобства, существенно удлиняло время проведения процедуры, способствовало большему износу рабочего канала эндоскопа. В связи с чем был создан инъекционно-коагуляционный зонд для эндоскопического гемостаза, который содержит электрохирургический блок, коагуляционнй электрод с шариковым наконечником на дистальном конце, отличающийся от известных тем, что в просвете полимерной трубки элек- трода дополнительно установлен инжектор, оснащенный инъекционной иг- лой (свидетельство на полезную модель № 11682 Российского агентства по патентам и товарным знакам.). Предложенное комбинированное устройство (инъекционно- коагуляционный зонд) наиболее эффективно при проведении эндоскопиче- ского гемостаза при активном кровотечении из язв желудка и двенадцатипер- стной кишки (Forrest 1b, Forrest 2a при калибре кровоточащего сосуда не бо- лее 1 мм), а также высокоэффективно у больных с Forrest 2a -2b с целью профилактики рецидива. Анализ результатов эндоскопических методик гемостаза показал, что окончательный гемостаз достигается: 1) методом местной инъекционной терапии - у 81,2 %; 2) методом электрокоагуляции - у 82,2 %; 3) методом клипирования - у 94,6 %; 4) инъекционно-коагуляционным методом - у 92,8 %; 5) аргоно-плазменной коагуляцией - у 93,2 % больных; 6) методом орошения в комбинации с клипированием - у 98 %. Рабочая схема лечебных методик (орошение источника кровотечения, инъекционное введение различных препаратов, наложение клипс, диатермо- коагуляция, аппликация пленкообразующих препаратов и медицинского 49 клея, фотокоагуляция), разумеется, не является исчерпывающе полной, но вместе с тем она универсальна и применима при кровотечениях различной этиологии и локализации источника кровотечения. При решении вопроса о выборе отдельного метода эндоскопиче- ского гемостаза или их комбинации для конкретного больного необхо- димо принимать во внимание: клиническую эффективность метода в плане остановки и надёжности профилактики кровотечения; техниче- ские особенности его выполнения; безопасность применения; доступ- ность и стоимость. 9. ЭНДОМОНИТОРИНГ При достижении визуального гемостаза больного необходимо подвер- гать больного динамической эндоскопии до констатации факта устойчивого гемостаза (Forrest 2c и Forrest 3) через 6–12 часов в случае сомнительного гемостаза, а затем ежедневно в течение 4-5 дней. Наибольшие трудности в отношении предсказания возможности рецидива геморрагии, как правило, имеют место при стадии Forrest 2а. Несколько меньшее несоответствие меж- ду эндоскопическими признаками и рецидивом кровотечения отмечаются при стадии Forrest 2b и Forrest 2с. Практика показывает, что до 90 % види- мых сосудов и 90 % сгустков исчезает к 4-5-му дню при позитивной эволю- ции признаков недавнего кровотечения. При отсутствии эффекта и продол- жающемся неинтенсивном кровотечении (в виде незначительного подтека- ния) – Forrest 1b и отсутствии умеренной либо выраженной анемии больным показано введение интрагастрального зонда (для контроля за кровотечением) и проведение консервативной терапии с последующей эзофагогастродуоде- носкопией через 2-3 часа. По мнению В.О. Тимошенко и соавторов, в первые сутки следует проводить от 2 до 3 динамических эндоскопических исследо- ваний с использованием средств превентивного гемостаза, во вторые – 2 раза, в третьи и далее 1 раз в сутки по показаниям. 50 Таким образом, активную динамическую эндоскопию и при необходи- мости дополнительные воздействия на источник кровотечения следует вы- полнять: 1) у больных с высоким сохраняющимся риском рецидива кровотече- ния для активного ежедневного мониторинга источника кровотечения вплоть до смены прогноза риска рецидива ОГДК с большого на малый (активная контрольная ЭГДС); 2) при рецидиве кровотечения в стационаре у больных, которые не подлежат оперативному лечению из-за предельного операционно- анестезиологического риска («ЭГДС по требованию»); 3) для уточнения диагностических и тактических вопросов в неясных и/или спорных случаях. 10. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ Возникновение рецидива кровотечения из язв желудка и двенадцати- перстной кишки после спонтанной или обусловленной медикаментозными и эндоскопическими мероприятиями представляет собой один из самых про- блематичных моментов в лечении ОГДК. И, как уже было сказано, осложня- ет течение заболевания у 12–35 % пациентов с дуоденальной и более чем у 40 % с желудочной локализацией ЭЯП. А уровень послеоперационной ле- тальности на фоне рецидива ОГДК достигает 30–75 %. В связи с этим оче- видна особая значимость вопроса прогнозирования и профилактики рециди- ва язвенного гастродуоденального кровотечения. По сути рецидив ОГДК на фоне предшествующих расстройств гомео- стаза, в частности нарушения микроциркуляции, является триггером для воз- никновения синдрома полиорганной недостаточности. В настоящее время существует множество вариантов прогнозирования рецидива ОГДК. Практически все они основаны на ретроспективном выявле- нии факторов риска и последующем применении статистической функции прогнозирования вероятности события. 51 Выделяют следующие критерии для прогнозирования вероятности рецидива кровотечения: 1) тяжесть кровопотери и состояния больного; 2) детальная эндоскопическая характеристика источника кровотечения (размер, множественность поражений, калибр кровоточащего сосу- да); 3) закономерности течения заболевания (наличие патогенетических факторов, поддерживающих прогрессирование заболевания); 4) возможности эффективной консервативной терапии или хирургиче- ского лечения; 5) возможности эндоскопического гемостаза и его эффективность. Черепашин А.И. и соавторы предлагают прогнозироватьрецидив кро- вотеченияна основании модифицированных ими критериев угрозы рецидива (А.А. Гринберга с соавторами 1996 г.): 1. Абсолютные критерии – каллезные язвы желудка и ДПК 2 см и более в диаметре, служившие источником кровотечения, или уровень гемоглоби- на при поступлении 50 г/л и ниже при условии острой кровопотери. 2. Относительные – при совокупности хотя бы двух из нижеперечисленных: 1) клинические признаки кровопотери: высокая интенсивность крово- течения либо коллапс в анамнезе; 2) эндоскопическая картина неустойчивого гемостаза: тромбирован- ный сосуд в дне язвы или сгусток; 3) диаметр глубокой кровоточащей язвы 1 см и более. Кроме того, выделяют следующие критерии неустойчивого гемостаза: 1) стадии Forrest 2a и Forrest 2b; 2) размеры язвенных дефектов более 1,5 см в диаметре; 3) локализация язвенного дефекта в труднодоступных для эндоскопи- ческого гемостаза зонах; 4) диаметр кровоточащего сосуда более 1 мм; В.Н Сацукевич и соавторы (2002г.) предлагают несколько иные эндо- скопические критерии: 1) хронический характер язвы; 52 2) большие размеры язвенного дефекта; 3) пульсирующий сосуд в дне язвы; 4) рыхлый красный сгусток крови в кратере язвы; И клинические критерии неустойчивого гемостаза: 1) констатированное коллаптоидное состояние во время кровотечения; 2) наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери; 3) наличие двух и более эпизодов кровотечения, зафиксированных на основании прямых признаков кровотечения; 4) наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Высокая вероятность рецидива кровотечения может наблюдаться в следующих ситуациях: 1. Обнаружение "головки" тромбированного сосуда или фиксированно- го сгустка в источнике кровотечения всегда предполагает высокую вероятность рецидива кровотечения. 2. Вероятность рецидива значительно возрастает при тяжелой степени кровопотери. 3. Чем массивнее и быстрее по времени кровопотеря, тем вероятнее ре- цидив кровотечения. 4. Выявление у больных хронической калезной язвы с упорным боле- вым синдромом, непрерывно рецидивирующим течением также должно настораживать, так как грубый склероз сосудов для язвы за- трудняет их спазмирование и, следовательно, может способствовать рецидиву кровотечения. 5. Наличие у больного в анамнезе кровотечений, особенно тяжелых, также необходимо отнести к факторам риска кровотечения. 6. Л окализация язв в области сосудистой «дорожки» желудка. Сосудистой дорожкой желудка является зона шириной 2см, по перед- ней и задней его стенкам, параллельно малой кривизне в 3-4см от нее, где проходят достаточно крупные артерии, которые оплетены мышечными во- 53 локнами, фиксируются ими и тем самым создают предпосылки для профуз- ного кровотечения. Важным пунктом в определении прогноза рецидивного кровотечения является обследование пациента с кровоточащей язвой на предмет наличия H.pillory, проводимое методом дыхательного уреазного теста или фермента- тивного или микроскопического исследования серийных биоптатов слизи- стой желудка и 12-перстной кишки. У пациентов с положительной реакцией на хеликобактериоз достовер- но чаще возникает рецидив кровотечения как в ранние сроки (до 5-6 суток), так и при длительном наблюдении (до 12 месяцев, V. K. Sharma, 1998). Заключение Таким образом, эндоскопическое исследование показано всем больным с клиническими признаками кровотечения. Основными задачами исследования являются: установление источни- ка кровотечения, определение степени тяжести кровопотери и устойчивости гемостаза, проведение лечебных эндоскопических манипуляций, направлен- ных на остановку кровотечения и профилактику его рецидива. Тактика лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями должна основываться на индивидуальной клинико-эндоскопической оценке состояния больного и источника кровотечения с учетом тяжести кровопоте- ри, степени устойчивости гемостаза, риска повторной операции и косвенных факторов риска рецидива геморрагии. Решение вопроса о проведении эндоскопических вмешательств, на- правленных на остановку кровотечения или профилактику его рецидива, во многом зависит от характера источника, интенсивности кровотечения, воз- раста и общего состояния больного. Одновременно следует принимать во внимание и то, что лечебное воздействие (коагуляция, введение склерози- рующих растворов) может сопровождаться возникновением осложнений. 54 Лечебная эндоскопия не является изолированной альтернативой хирур- гическому лечению гастродуоденальных геморрагий, а представляет собой важнейшую составную часть комплексной терапии, позволяющей в боль- шинстве наблюдений избежать оперативных вмешательств. Приложение Инструменты для эндоскопического гемостаза Аппликационные катетеры Зонды 55 Эндоскопические инъекторы Клипаппликаторы Щипцы для «горячей» биопсии Схема кровоснабжения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: 14 13 12 11 10 9 8 7 1 2 3 4 5 6 1 – a. aesophagea; 2 – a. phrenica inferior; 3 – tr. Celiacus; 4 – a. gastrica sinistra; 5 – a. lienalis; 6 – a. gastroepiploica sinistra; 7 – a. mesemterica superior 8 – a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 – a. gastroepiploica dextra; 10 – a. pancreaticoduodenalis superior; 11 – a. mesenterica superior; 12 – a. gastroduodenalis; 13 – a. gastrica dextra 14 – a. hepatica communis 56 Список использованной литературы 1. Брегель А.И., Олейников И.Ю., Кельчевская Е.А. Эндоскопия в диагно- стике и лечении острых эзофагогастродуоденалъных кровотечений: Сб. тезисов 6-го Междунар. конгресса по эндоскопической хирургии. – М, 2002 – С. 68–70. 2. Ермолов А.С, Волков СВ., Сордия Д.Г. и др. Эндоскопическая фотокоа- гуляция в лечении острых гастродуоденальных кровотечений: Сб. тез. Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирур- гия».– М., 1998. – С. 116–117. 3. Затевахин И.К, Щёголев А.А., Титков Б.Е., Ларин Д.А. Лечение острых га- стродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в условиях пилори- ческого хеликобактериоза // Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Сб. науч. тр. – Смоленск, 2001. – С. 32–38. 4. Ломаченко Ю.И. Опыт клинического прогнозирования рецидивов и исхо- дов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений //Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатипер- стной кишки: Сб. науч. тр. – Смоленск, 2001. – С. 89–99. 5. Слесаренко С.С., Федоров Н.Э., Скудина Н.А., Ceupuna A.A. Определение стабильности гемостаза в язве при фиброгастроскопии: Сб. тезисов 6-го Ме- ждунар. конгресса по эндоскопической хирургии. – М., 2002. – С. 346–348. 6. Федоров Е.Д., Михалев А.М., Тимофеев М.Е. Эндоскопические вмеша- тельства в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: Альма- нах эндоскопии. – М., 2002. – С. 146–157. 7. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. Эндоскопический гемостаз у больных с пор- тальной гипертензией: Альманах эндоскопии. – М., 2002. – С. 158–163. 57 |