Методичка по неврологии (кратко и понятно). Учебнометодическое пособие к практическим занятиям по неврологии
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Тема 15. Черепно-мозговая травма. Спинномозговая травма. Травматические повреждения периферических нервов 1. Введение (актуальность темы) ЧМТ занимает первое место в структуре нейрохирургической патологии и является наиболее частой причиной смерти и инвалидности взрослого населения в возрасте до 45 лет. Актуальность темы возрастает в свете постоянного роста автодорожного и бытового травматизма. Из каждых 1000 человек ежегодно госпитализируется 2–3 пациента с ЧМТ, из них 85–90% составляют лица с легкой ЧМТ, 5–10% –– со среднетяжелой и 5% –– с тяжелой травмой. Летальность среди пациентов варьирует от 1,3 до 4,9%, достигая 15–30% у лиц, перенесших тяжелую травму. Спинномозговая травма составляет 1–4% в структуре общего травматизма. Несвоевременно и неадекватно оказанная помощь при этой травме снижает вероятность восстановления неврологического дефекта или приводит к тяжелой инвалидности. Травматическое повреждение периферической нервной системы (ПНС) является важной медико-социальной проблемой, т.к. сопровождается утратой трудоспособности и большими экономическими потерями. 2. Цель: обучение студентов понятию об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении черепно-мозговой и спинномозговой травмы, травмы периферических нервов, критериям установления диагноза «смерть мозга». 3. Задачи: Студент должен знать: основные положения этиологии, патогенеза, клиники наиболее частых форм черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмы; назначение, информативность, показания и противопоказания для основных методов инструментальной диагностики травм; принципы консервативного лечения пациентов с основными клиническими формами травм головного и спинного мозга; показания к хирургическому лечению черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмы, принципы его проведения и техника операций; осложнения и последствия травм; клиническую картину смерти мозга; клинику травм основных нервов конечностей; принципы лечения при травматических повреждениях периферических нервов. Студент должен уметь: обследовать пациентов с травмами нервной системы; проводить топическую и дифференциальную диагностику черепно-мозговой и спинномозговой травмы; распознавать симптоматику травмы головного и спинного мозга; диагностировать неотложные состояния при черепно-мозговой и спинномозговой травме; разрабатывать тактику обследования и консервативного лечения пациентов с черепно-мозговой и спинномозговой травмой; диагностировать неотложные состояния и смерть мозга; определять показания к хирургическому лечению травм головного и спинного мозга; диагностировать уровень травмы периферических нервов. Студент должен владеть: методологией опроса, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения пациентов с травмами головного, спинного мозга и периферических нервов. 4. Основные учебные вопросы (план) Частота встречаемости ЧМТ и спинномозговой травмы. Классификация ЧМТ. Патогенез черепно-мозговых и спинальных повреждений. Клиника и диагностика основных форм травмы черепа и спинного мозга. Осложнения, последствия и формулировка диагноза при травмах. План обследования пострадавших. Консервативное лечение пациентов с ЧМТ и спинномозговой травмой. Показания, принципы и варианты хирургического лечения травм. Оптимальные сроки лечения и временной нетрудоспособности при наиболее распространенных формах черепно-мозговых, спинномозговых повреждений и травмах периферических нервов. 5. Вспомогательные материалы по теме: муляж головного мозга, макеты черепа, муляжи топических срезов головного и спинного мозга; наборы учебных краниограмм, ангиограмм, спондилограмм, миелограмм; компьютерных томограмм по темам: ЧМТ и спинномозговая травма; учебные таблицы по ЧМТ и спинномозговой травме; приспособления и наборы для исследования неврологического статуса (набор для исследования обоняния и вкуса, камертоны, шпатели, пипетки, неврологические молоточки, иглы); приспособления для демонстрации методики проведения люмбальной пункции (пункционные иглы); тестовая программа для проведения контроля знаний студентов по ЧМТ и спинномозговой травме; учебно-методические пособия к практическому занятию и лекции для студентов; результаты краниограмм, спондилограмм, КТ и МРТ пациентов с травмами головного и спинного мозга. 6. Материалы для контроля за усвоением темы Компьютерная программа для тестового контроля по черепно-мозговой, спинномозговой травме и травматическому повреждению периферических нервов. Ситуационные задачи по диагностике и лечению ЧМТ, спинномозговой травмы и травмах ПНС. 7. Задания для самоподготовки и УИPC Особенности ЧМТ у детей. Особенности ЧМТ у лиц пожилого возраста и на фоне алкогольного опьянения. Роль спондилографии в диагностике спинномозговой травмы. 8. Реферат занятия Классификация ЧМТ изложена на основании «Клинического руководства по черепно-мозговой травме» (1998) под редакцией академика РАМН Коновалова А.Н. По степени тяжести выделяют легкую, средней степени тяжести и тяжелую ЧМТ. 1. Легкая ЧМТ. 1.1. Сотрясение головного мозга. 1.2. Ушиб мозга легкой степени. 2. ЧМТ средней степени тяжести. 2.1. Ушиб мозга средней степени. 3. Тяжелая ЧМТ. 3.1. Ушиб мозга тяжелой степени. 3.2. Сдавление головного мозга. 3.3. Диффузное аксональное повреждение мозга. 3.4. Сдавление головы. К закрытой ЧМТотносятсяповреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Открытая ЧМТ включает повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза;перелом основания черепа с повреждением головного мозга, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из уха, носа). Все открытые ЧМТ при целостности твердой мозговой оболочки считаются непроникающими, при ее нарушении –– проникающими. По темпу сдавления мозга различают: острое сдавление –– угрожающая клиническая манифестация в течение 24 ч после травмы; подострое –– манифестация на протяжении 2–14 ч после травмы; хроническое –– угрожающая клиническая симптоматика спустя 14 сут и более после травмы. Патогенез ЧМТ включает динамическое воздействие механической энергии, контактный феномен при столкновении травмирующего агента и головы, инерционный феномен, который заключается в придании ускорения или замедления голове. При этом точкой приложения ударного воздействия может быть не только голова, но и любая другая часть тела или все тело. Клиника и диагностика основных форм ЧМТ Сотрясение головного мозга Клиника: выключение сознания от нескольких секунд до 15 мин; ретроградная и/или антероградная амнезия (в 20–25% случаев); тошнота, однократная рвота, головная боль, головокружение; вегетативные явления: жар в лице, шум в ушах, потливость, колебания АД, тахи-, брадикардия, приливы крови к лицу; нарушение сна. Неврологический статус включает: лабильную анизорефлексию; мелкоразмашистый нистагм; легкие оболочечные симптомы, исчезающие на 3–7 сут; нет повреждения костей черепа; ликвор в норме. Течение: отмечается улучшение состояния в течение 7–10 дней. Ушиб головного мозга легкой степени Клиника: потеря сознания от 15 мин до 1 ч; головная боль, тошнота, 2–3-хкратная рвота, головокружение; ретроградная амнезия; витальные функции без выраженных изменений: умеренная бради-, тахикардия, колебания АД. Неврологический статус: клонический нистагм; легкая анизокория; пирамидная недостаточность; менингеальные симптомы; возможны переломы свода черепа; субарахноидальное кровоизлияние. Течение: регресс неврологической симптоматики наблюдается в течение 14–18 дней. Ушиб головного мозга средней степени Клиника: потеря сознания от часа до 6 ч; выражены ретро-, кон- и антероградная амнезия; сильная головная боль, многократная рвота; преходящие расстройства витальных функций: бради- (40–50 ударов в минуту) или тахикардия (до 120 ударов в минуту); повышение АД (до 180/100 мм рт. ст.); тахипноэ без нарушения ритма дыхания; изменение цикла сон –– бодрствование, психомоторное возбуждение; субфебрилитет. В неврологическом статусе: оболочечные знаки; стволовые симптомы: нистагм, диссоциация мышечного тонуса и глубоких рефлексов; патологические знаки; очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения; парезы; гипестезия; афазия; оторея; назорея. Очаговые знаки регрессируют в течение 21–35 дней и более. Ушиб головного мозга тяжелой степени Клиника: потеря сознания от 6 ч до нескольких недель и месяцев; часто психомоторное возбуждение; нарушения витальных функций: бради- (менее 40) или тахикардия (более 120 ударов в минуту), нередко с аритмией; повышение АД более 180/110 мм рт. ст.; тахи- (более 30–40) или брадипноэ (8–10 дыханий в минуту), нередко с нарушением ритма дыхания; гипертермия. В неврологическом статусе определяются: стволовые знаки: плавающие глазные яблоки, парез взора, множественный нистагм; двусторонний мидриаз или миоз; нарушение глотания; меняющийся тонус, децеребрационная ригидность; угнетение или повышение глубоких рефлексов; патологические стопные знаки; парезы, параличи; РОА; генерализованные или фокальные судорожные припадки; переломы основания черепа; субарахноидальное кровоизлияние; угрожающая гипертермия; оторея, назорея. Симптомы регрессируют медленно, в течение 2–4-х, иногда 6 мес и более. Сдавление головного мозгас ушибом и без ушиба головного мозга. Причиной являются внутричерепные гематомы (эпи-, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые), сочетанные или субдуральные гидромы (гигромы); сдавление костными отломками; пневмоцефалия; отек-набухание мозга. Клиника при остром сдавлении головного мозга: классическая триада –– наличие «светлого» промежутка (реже он может быть стертым или отсутствовать); мидриаз на стороне гематомы; брадикардия; затем нередко присоединяется эпилептический синдром; общемозговые, очаговые (гемипарез, анизокория) и стволовые симптомы. Хронические субдуральные гематомы –– особый вид травматической компрессии головного мозга, которая клинически проявляется через 14 суток и более. Внутримозговые гематомы чаще локализуются в зонах размозжения мозга, т.е. в височной или/и лобной доле, будучи следствием повреждения внутримозговых сосудов. Внутрижелудочковые гематомы –– изолированное массивное скопление крови в желудочках мозга –– редкое, обычно смертельное поражение, характеризуется выраженными вегетативно-стволовыми нарушениями, горметонией и другими дислокационными симптомами. Сдавление головы Клиника: деформация головы; повреждение и отек мягких покровов головы, черепа и головного мозга; вдавленные переломы; в последующем — обширные некрозы тканей; нарушение дыхания; многократная рвота; психоэмоциональное напряжение; амнезия; истерический мутизм. Неврологический статус: общемозговые симптомы; зрительные, глазодвигательные нарушения в связи с отеком параорбитальной клетчатки; феномен «псевдопареза» лицевого нерва из-за асимметричного отека лица; псевдоменингизм. Неврологический осмотр включает: оценку сознания; исследование функции 12 пар черепных нервов; определение объема активных, пассивных движений, силы, тонуса мышц конечностей; выявление патологических рефлексов и менингеальных знаков, рефлексы; менингеальные симптомы; координаторные пробы; определение чувствительности. Наиболее доступным методом в диагностике ЧМТ является краниография, КТ и проведение МРТ. При ЭхоЭС у пациентов с сотрясением головного мозга смещение не превышает физиологического предела (2 мм): при ушибе легкой степени составляет 2–4 мм, при среднетяжелой и тяжелой травме смещение М-эхо достигает 6–8 и более мм. Люмбальная пункция проводится осторожно, не вынимая из иглы мандрена, при менингеальном синдроме –– для исключения травматического субарахноидального кровоизлияния или менингита. Исследование глазного дна при ЧМТ обязательно. Смерть мозга — это полная и необратимая утрата функции головного мозга при работающем сердце. Спонтанное дыхание при этом отсутствует и пациенту проводится ИВЛ. Смерть мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилак-тического учреждения, где находится пациент. Смерть мозга не может быть установлена при температуре тела ниже 32,2°С, среднем АД менее 55 мм рт. ст., наличии в крови токсичных концентраций седативных, наркотических препаратов, алкоголя или мышечных релаксантов. Для констатации биологической смерти на основании смерти мозга необходимо подтвердить: отсутствие сознания; отсутствие координированных движений и двигательных реакций в ответ на болевые раздражители; характерно отсутствие реакции зрачков на свет, которая должна не определяться с обеих сторон; отсутствуют роговичный, окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы. Отсутствие кашлевого и глоточного рефлексов при смерти мозга определяется при раздражении задней стенки глотки и аспирации содержимого трахеи. Для инструментального подтверждения смерти мозга могут использоваться ЭЭГ, церебральная ангиография, магнитно-резонансная ангиография, транскраниальная допплеровская ультрасонография. Электрическое молчание коры головного мозга при ЭЭГ должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. Наиболее информативным исследованием в случае смерти мозга является церебральная панангиография, демонстрирующая отсутствие наполнения внутренних сонных и вертебральных артерий выше уровня вхождения в полость черепа. Консервативное лечение. При тяжелой ЧМТ назначают: анальгетики (анальгин, баралгин, трамадол): антибиотики; противосудорожные препараты (диазепам, карбамазепин, депакин); ноотропы (пирацетам, эмоксипин, кортексин, церебролизин, глиатилин); диуретики (сормантол, фуросемид); препараты калия; сосудорегулирующие препараты (пентоксифиллин, кавинтон, L-лизина эсцинат). Хирургическое лечение в некоторых случаях при ЧМТ является обязательным. Показания к срочному хирургическому лечению ЧМТ: различные виды внутричерепных гематом: эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые; острые субдуральные травматические гидромы; пневмоцефалия, вызывающая компрессию головного мозга; вдавленные переломы черепа при смещении отломков в полость черепа более чем на толщину кости; оскольчатые переломы черепа при флюктуации отломков и смещении их относительно друг друга; огнестрельные ранения черепа и головного мозга. Спинномозговая травма Открытой спинномозговой травмой считается повреждение позвонков или спинного мозга с раневым каналом в данной области. При закрытой травме ранение отсутствует либо не связано с локализацией травмированного позвонка или отдела спинного мозга. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на 5 основных групп: переломы позвонков без нарушения функций спинного мозга; с нарушением функций спинного мозга; изолированное повреждение спинного мозга; повреждение спинного мозга и его корешков; повреждение конского хвоста. Повреждения спинного мозга включают: сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелию, анатомический перерыв. Спинальный шок наблюдается при острой спинномозговой травме с нарушением проводимости спинного мозга. При этом выделяют стадию арефлексии, протекающей с вялым параличом и анестезией ниже уровня повреждения, а также явлениями приапизма и выпадения бульбокавернозного рефлекса у мужчин. Эта стадия длится от 3-х до 6 недель. Стадия гиперрефлексии наступает после первой стадии и проявляется повышением нижним спастическим парапарезом или плегией (за исключением случаев повреждения пояснично-крестцового отдела) с формированием сгибательной контрактуры и НФТО. Клинические проявления травмы позвоночника с повреждением спинного мозга зависят от уровня повреждения. Сотрясение спинного мозга характеризуется преходящими неврологическими расстройствами, регрессирующими через 2–3 сут после травмы. При ушибе спинного мозга развиваются морфологически необратимые изменения в виде очагов некроза, размозжения, кровоизлияния с частичным повреждением или перерывом спинного мозга. Хирургическое лечение в остром периоде спинномозговой травмы предусматривает различные варианты, при этом показана хирургическая декомпрессия спинного мозга с восстановлением анатомии и фиксацией позвоночного столба. НФТО при травме позвоночника с повреждением спинного мозга является патогномоничным синдромом. Травматические повреждения периферических нервов Различают открытые и закрытые травмы периферических нервов. По тяжести выделяют: полное или частичное анатомическое повреждение, ушиб, сотрясение и сдавление нерва. Выделяют полный анатомический перерыв нерва с расхождением эпиневрия и нервных пучков; частичный перерыв (надрыв) нервного ствола; субэпиневральные внутристволовые повреждения нерва (гематома, инородные тела; разделение аксонов). Формы патогистологических изменений в нерве: невротмезис — полный перерыв нерва или такое тяжелое его повреждение, при котором регенерация невозможна без операции; аксонотмезис — повреждения проводников при сохранении соединительнотканной стромы нерва; невропраксия — временное нарушение проводимости нерва с последующим восстановлением функции. Хирургическое лечение Виды шва нерва: эпиневральный; периневральный; эндоневральный. Особый вид операции –– микрохирургическая межпучковая аутотрансплантация. Консервативное лечение Консервативно-восстановительное лечение в остром периоде направлено на купирование болевого синдрома и отека, с этой целью используется анальгетики, глюкокортикостероиды, НПВС (кетонал, найз, ксефокам, мелоксикам и др.), противоотечные препараты (фуросемид 20 мг утром 5 дней, L-лизина эсцинат 5–10 мл в/в капно на физ. растворе), возможно применение местных анестетиков (новокаин, дикаин), мазей с НПВС. С первых дней назначается пассивная гимнастика, лечебная физическая культура, трудотерапия (лепка), массаж, электрофорез с новокаином, а на 20-й день с лидазой, озокерито-парафиновые аппликации, электростимуляция № 20 в 2 этапа (с перерывом 5–7 дней). При начинающемся восстановлении назначают АХЭП (нейромидин 1,5% –– 1,0 в/мыш № 10, затем в табл. по 20 мг 3 раза –– месяц или прозерин 1,0 в/мыш № 10–15 –– но данный препарат противопоказан в остром периоде и при полном аксональном повреждении); при гиперестезии назначают карбомазепин 0,2 3 раза в сутки или габапентин. В комплексной терапии показано назначение витаминов группы В (мильгамма 2 мл в/мыш № 10, затем в табл. неуробекс, нейрорубин до месяца), сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, трентал) в позднем периоде –– иглорефлексотерапия, аденозинтрифосфорная кислота, лечебная физическая культура, курсы массажа. |