Методичка по неврологии (кратко и понятно). Учебнометодическое пособие к практическим занятиям по неврологии

• Название: Учебнометодическое пособие к практическим занятиям по неврологии
• Дата: 30.05.2022
• Размер: 1.14 Mb.
• Имя файла: Методичка по неврологии (кратко и понятно).doc
• Тип: Учебно-методическое пособие; #557917
• страница: 10 из 14

ТЕМА 12. Дегенеративные заболевания нервной

и нервно-мышечной систем
1. Введение (актуальность темы)

Хронические прогрессирующие наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы чаще всего характеризуются прогредиентным течением, полиморфными клиническими проявлениями и полигенным типом наследования.

Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) — это дегенеративное заболевание нервной системы, в основе патогенеза которого лежит нарушение обмена катехоламинов в экстрапирамидной системе головного мозга или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен, что приводит к развитию инвалидизирующих последствий.

Хорея Гентингтона, включенная в эту группу заболеваний, характеризуется нарастающим хореическим гиперкинезом и прогредиентными когнитивными нарушениями, вплоть до деменции.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Весфаля–Вильсона–Коновалова), в основе которой лежит нарушение синтеза белка церулоплазмина, входящего в состав альфа–2–глобулина, транспортирующего медь, сочетает симптомы поражения печени и подкорковых узлов головного мозга.

Боковой амиотрофический склероз и болезнь Альцгеймера ― это дегенеративные заболевания нервной системы, приводящие к нарастающему развитию неврологических нарушений и смерти в исходе, проблема терапии которых до сих пор не решена.

Сирингомиелия, миотония Томпсона и Беккера, нейрофиброматозы, туберозный склероз многогранны в своем развитии, имеют особенности клинических проявлений и динамики.

Миастения — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, проявляющееся генерализованной или локальной мышечной слабостью, что делает эту патологию маской многих других, является актуальной проблемой в Республике Беларусь в связи с увеличением заболеваемости и учащением случаев летального исхода при ошибках в диагностической и лечебной тактике.

2. Цель:

• 
  обучение студентов понятию об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и лечении дегенеративных наследственных и нервно-мышечных заболеваний.
  

3. Задачи:

Студент должен знать:

• 
  нейродегенеративные заболевания с поражением экстрапирамидной системы (болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, болезнь Вестфаля–Вильсона–Коновалова), этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение;
  
• 
  болезнь двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз), этиопатогенез, клинические формы, клиника, Эль–Эскориальские критерии (1998 г.), дифференциальный диагноз, патогенетическая и паллиативная терапия;
  
• 
  сирингомиелия, этиология и патогенез, клинические формы, диагностика, консервативные и хирургические методы лечения;
  
• 
  миастения, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, неотложная помощь при миастеническом и холинергическом кризе;
  
• 
  миотония Томсона и Беккера, клиника, диагностические критерии, подходы к лечению;
  
• 
  нейрофиброматоз: I тип (болезнь Реклингаузена), туберозный склероз (болезнь Бурневилля–Прингла), клиника, основные диагностические критерии, дифференциальная диагностика, методы лечения;
  
• 
  классификация деменций, болезнь Альцгеймера, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современное лечение и принципы профилактики.
  

Студент должен уметь:

• 
  обследовать пациентов с дегенеративной патологией нервной системы;
  
  • 
    проводить топическую и дифференциальную диагностику очаговых неврологических симптомов;
    
  • 
    распознавать симптоматику поражения дегенеративных и нервно-мышечных заболеваний нервной системы;
    
  • 
    определять степень выраженности когнитивных нарушений и вид деменции;
    
• 
  проводить диагностику наследственных заболеваний (основы генеалогического анализа, методов ДНК-диагностики).
  

Студент должен владеть:

• 
  методологией опроса, диагностики, дифференциальной диагностики и принципов лечения дегенеративных и нервно-мышечных заболеваний нервной системы.
  

4. Основные учебные вопросы (план)

• 
  Болезнь Паркинсона, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
  
• 
  Хорея Гентингтона, типы наследования, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
  
• 
  Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля–Вильсона–Коновалова), типы наследования, клиника, диагностические критерии, дифференциальная диагностика, подходы к лечению.
  
• 
  Болезнь двигательного нейрона, определение, классификация. Боковой амиотрофический склероз: этиопатогенез, клинические формы, типы течения, Эль-Эскориальские критерии (1998 г.) постановки диагноза, дифференциальный диагноз, патогенетическая и паллиативная терапия.
  
• 
  Сирингомиелия, этиология и патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, дифференциальная диагностика, консервативные и хирургические методы лечения.
  
• 
  Миастения, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, неотложная помощь при миастеническом и холинергическом кризе.
  
• 
  Миотония Томсона и Беккера, клиника, диагностические критерии, дифференциальная диагностика, подходы к лечению.
  
• 
  Нейрофиброматоз: I тип (болезнь Реклингхаузена), туберозный склероз (болезнь Бурневилля–Прингла), клиника, основные диагностические критерии, дифференциальная диагностика, методы лечения.
  
• 
  Классификация деменций, болезнь Альцгеймера, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современное лечение и принципы профилактики.
  

5. Вспомогательные материалы по теме:

• 
  таблицы и схемы строения нервной системы;
  
• 
  муляж головного мозга, макеты черепа и позвоночника, муляжи топических срезов головного и спинного мозга;
  
• 
  наборы учебных рентгенограмм, рентгеновских и магнито-резонансных томограмм и электронейромиограмм пациентов;
  
• 
  наборы учебных таблиц по дегенеративным заболеваниям нервной и нервно-мышечной системы, миастении;
  
• 
  приспособления и наборы для исследования неврологического статуса (набор для исследования обоняния и вкуса, камертоны, шпатели, неврологические молоточки, иглы);
  
• 
  методические рекомендации для студентов по общей и частной неврологии;
  
• 
  учебные задачи для студентов по курсу частной неврологии;
  
• 
  тексты лекций по общей и частной неврологии;
  
• 
  компьютерная программа для проведения тестового контроля знаний студентов;
  
• 
  учебно-методические пособия к практическому занятию и лекции для студентов;
  
• 
  результаты ЭНМГ, краниограммы, ангиограммы, КТ и МРТ пациентов с дегенеративными и нервно-мышечными заболеваниями нервной системы.
  

6. Материалы для контроля за усвоением темы

• 
  Компьютерная программа для тестового контроля по дегенеративным заболеваниям нервной и нервно-мышечной систем.
  

• 
  Ситуационные задачи по дегенеративным заболеваниям нервной и нервно-мышечной системы.
  

7. Задания для самоподготовки и УИРС

1. 
   Синдром паркинсонизма при мультисистемных дегенерациях.
   
2. 
   Перспективы решения проблемы Альцгеймера.
   

8. Реферат занятия

Болезнь Паркинсона — заболевание составляет 75–80% синдрома паркинсонизма. Этиология окончательно не выяснена. В основе лежит первичное поражение пигментсодержащих дофаминергических нейронов черной субстанции и других пигментсодержащих ядер ствола, что сопровождается снижением концентрации дофамина в полосатом теле. В результате дисфункции дофаминергической системы нарушается взаимодействие полосатого тела с другими базальными ганглиями и корой головного мозга. В норме дофамин уменьшает ингибирующее влияние базальных ганглиев, что приводит к облегчению таламокортикальной передачи и растормаживанию моторной коры. Патологической основой паркинсонизма является чрезмерная тормозная активность базальных ганглиев, не позволяющая передать двигательную программу с премоторной коры на прецентральную извилину.

Клиническая картина заболевания проявляется:

• 
  медленно прогрессирующей гипокинезией — трудностью инициации произвольных, спонтанных и автоматизированных движений. Гипокинезии выражаются в виде: ахейрокинеза (нарушения содружественного автоматизированного движения рук при ходьбе), гипомимии, шаркающей походки, симптома «воздушной подушки»;
  
• 
  ригидностью — повышением мышечного тонуса во всех мышечных группах симметрично или с преобладанием с одной стороны. При исследовании мышечного тонуса выявляется симптом «зубчатого колеса». В поздних стадиях заболевания возникает специфическая поза «просителя»: голова согнута и наклонена вперед, руки согнуты и приведены к туловищу, спина и ноги согнуты;
  
• 
  тремором покоя –– стереотипный среднеразмашистый тремор 4–8 Гц, усиливающийся в покое и уменьшающийся при выполнении целенаправленных движений. Исчезает во время сна;
  
• 
  постуральной неустойчивостью — снижением или отсутствием способности поддержания положения центра тяжести тела, что в сочетании с остальными симптомами приводит к нарушению ходьбы и падениям. Проявляется как ограничением инициации движений, так и нарушением кинетики в виде постоянно ускоряющегося темпа ходьбы с последующим падением (пропульсии, ретропульсии, латеропульсии).
  

Критерием достаточным для установления диагноза является брадикинезия и хотя бы один из трех других симптомов.

Общепринятой является классификация степеней тяжести болезни Паркинсона, предложенная Хеном и Яром (Hoeh–Yahr, 1967):

• 
  1 стадия: акинезия, ригидность и тремор в конечностях с одной стороны;
  
• 
  2 стадия: данная симптоматика становится двусторонней;
  
• 
  3 стадия: к вышеописанным симптомам добавляется постуральная неустойчивость, но способность к самостоятельному передвижению сохраняется;
  
• 
  4 стадия: резко выраженное ограничение двигательной активности;
  
• 
  5 стадия: пациент прикован к постели.
  

Лечение:

1. 
   Ингибиторы МАО-В (селегелин). Уменьшение разрушения дофамина.
   
2. 
   Агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс, бромокриптин). Препараты данной группы применяют на всех стадиях заболевания.
   
3. 
   Амантадин (мидантан, ПК-Мерц). Может использоваться в виде монотерапии на ранних стадиях заболевания для более позднего назначения леводопы.
   
4. 
   Препараты, содержащие леводопу. Чаще всего применяют комбинированные препараты леводопы/карбидопы. Терапия длится пожизненно, в связи с чем назначается минимальная эффективная доза. В настоящее время применяются препараты: наком, мадопар, синдопа, синемет и др.
   
5. 
   Ингибиторы КОМТ. Уровень леводопы и дофамина может снижаться в результате метилирования под воздействием фермента КОМТ. Процесс метилирования происходит в желудочно-кишечном тракте, кровеносном русле и головном мозге. Возможность торможения процесса метилирования реализуется путем назначения ингибиторов КОМТ двух видов:
   

• 
  центрального действия (толкапон);
  
• 
  периферического действия (энтакапон).
  

6. 
   Антихолинергические препараты. Холинолитики снижают повышенную активность ацетилхолинергических структур базальных ганглиев. К этой группе относятся тригексифенидил (циклодол, паркопан, артан), бипериден (акинетон), трипериден, бензтропин.
   
7. 
   Хирургическое лечение.
   

Хорея Гентингтона –– это аутосомно-доминантное наследственное, хронически прогрессирующее заболевание с экстрапирамидными расстройствами нервной системы и нарушением психики.

Заболевание передается от родителей (носителей мутации –– генетического дефекта), характерно увеличение выраженности симптоматики в последующем поколении (феномен антиципации). Генетический дефект локализован на коротком плече 4-й хромосомы и состоит в увеличении количества повторов тринуклеотидного фрагмента цитозин-аденин-гуанина до 40 и более.

Основные проявления заболевания: хореический гиперкинез и постепенно нарастающая деменция. Непроизвольные движения нарастают исподволь с неконтролируемых гримас, усиленной жестикуляции, пошатывания при ходьбе. Пациенты не могут длительно поддерживать определенную позу, удерживать сжатый кулак, высунутый язык, фиксировать взор в течение 20 с. Выраженность нарушений возрастает до размахивания руками, пританцовывания, нарушения мимики и речи из-за гиперкинезов. Возможен атетоз, грубая постуральная неустойчивость, дисфагия. Парезы и параличи отсутствуют. Чувствительность и функция тазовых органов сохранены. В структуре деменции преобладают подкорково-лобные нарушения, возможны галлюцинации.

Умирают пациенты через 10–25 лет от начала заболевания от аспирационной пневмонии или интеркурентных инфекций.

Диагноз ставится по клиническим данным с учетом КТ или МРТ, которые выявляют признаки атрофии мозга, и генетического исследования.

Лечение –– симптоматическое. Применяют галоперидол, пимозид, фторфеназин, мексидол, кортексин. Менее эффективен сульпирид, тиаприд.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Весфаля–Вильсона–Коновалова) –– заболевание, развивающееся в результате нарушения метаболизма меди, приводящее к тяжелому поражению ЦНС и внутренних органов. Мутантный ген, детерминирующий развитие заболевания расположен на 13 хромосоме и кодирует белок, ответственный за внутриклеточный транспорт ионов меди.

Диагноз подтверждается:

• 
  наличием кольца Кайзера–Флейшера;
  
• 
  снижением содержания меди ниже 80 мг на 100 мл сыворотки крови (9,4 мкмоль/л);
  
• 
  снижением концентрации церулоплазмина менее 1,3 ммоль/сут);
  
• 
  повышением экскреции меди с мочой более 150 мкг в сутки (более 1,6 ммоль/сут);
  
• 
  повышенным содержание меди в ткани печени (более 250 мкг/г сухого вещества);
  
• 
  положительными результатами пеницилламинового теста;
  
• 
  отсутствием включения изотопа меди в церулоплазмин;
  
• 
  ДНК-диагностика.
  

Для постановки диагноза может быть использовано генетическое исследование.

Клиника характеризуется поражением печени (хронический гепатит, цирроз, гепатомегалия), гемолитической анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Заболевание проявляется гиперкинезами, гипертонусом, атетозом, эпилептическими припадками, слюнотечением, дизартрией, нарушением поведения.

Выделяют 5 форм гепатоцеребральной дистрофии: брюшная, ригидно-аритмогиперкинетическая, дрожательно-ригидная, дрожательная и экстрапирамидно-корковая формы.

Течение заболевания прогрессирующее.

Лечение: купренил (Д-пеницилламин) 1,5–2 г/сут внутрь ежедневно или триентин, унитиол, витамин В_6, препараты цинка ― цинка сульфат (Цинктерал) внутрь перед едой взрослым 0,4–1,2 г/сут в 3 приема. В комплексном лечении могут применяться комплексоны (унитиол), витамины группы В, антиоксиданты, гепатопротекторы.

Диета с исключением шоколада, орехов, сухофруктов, печени, раков, цельной пшеницы, грибов.

Хирургическое лечение: трансплантация печени.

Боковой амиотрофический склероз ––болезнь моторного нейрона — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, обусловленное избирательным поражением мотонейронов спинного мозга, мозгового ствола, а также корковых мотонейронов.

Распространенность заболевания 4–6 случаев на 100 тыс. населения. Обычно заболевают люди в возрасте 40–60 лет, чаще мужчины. Болезнь спорадическая, в редких случаях наследственная и связана с мутацией гена супероксиддисмутазы, локализованного в 21 хромосоме. В основе патогенеза заболевания лежит вовлечение этого фермента и формирование новых цитотоксических свойств мутантного белка.

Классификация включает четыре основные формы заболевания:

• 
  бульбарную — доминирует бульбарный и псевдобульбарный синдром;
  
• 
  шейно-грудную — характерны атрофические и спастико-атрофические парезы рук и спастические парезы ног;
  
• 
  пояснично-крестцовую — атрофические парезы ног при нерезко выраженных пирамидных синдромах;
  
• 
  высокую форму.
  

Нарушения функции тазовых органов (НФТО) не характерны. Особенности строения коллагена объясняют отсутствие пролежней даже на финальных этапах заболевания.

В основе патогенеза заболевания лежит нарушение прохождения сигнала к произвольной мускулатуре. Около 75% пациентов с классическим амиотрофическим боковым склерозом страдают поражением бульбарной мускулатуры (мышцы, контролирующие речь, глотание и жевание).

Заболевание начинается с несимметричной мышечной слабости и атрофии в кистях. Возникают мышечные спазмы, фасцикуляции, повышаются глубокие рефлексы, появляются патологические. В течение полугода нарастают проблемы с глотанием и произношением (дизатрия). При поражении диафрагмы и межреберных мышц, возникают нарушения дыхания, что вынуждает проводить ИВЛ. Интеллект не страдает, но может быть небольшое снижение когнитивных функций.

Смерть наступает от расстройств дыхания через 3–5 лет после первых симптомов. Однако около 10% заболевших живут более 10 лет.

Диагностические критерии бокового амиотрофического склероза включают наличие клинических или электрофизиологических доказательств поражения периферического и центрального моторного нейрона в бульбарной области и, не менее чем в двух отделах спинного мозга, или признаки поражения этих нейронов в трех отделах спинного мозга.

Эль-Эскориальские критерии диагноза:

Наличие:

• 
  клинических, электрофизиологических или патомофологических признаков поражения нижнего мотонейрона;
  
• 
  клинических признаков поражения верхнего мотонейрона;
  
• 
  прогрессивное распространение симптомов как в пределах одной, так и в других областях.
  

В сочетании с отсутствием:

• 
  электрофизиологических или морфологических признаков других заболеваний, которые могут вызывать поражение верхнего и/или нижнего мотонейрона;
  
• 
  нейровизуализационной картины, которая может соответствовать подобным клиническим и электрофизиологическим признакам.
  

При ЭНМГ фиксируется распространенное поражение клеток передних рогов спинного мозга. При этом, как правило, в двух и более конечностях выявляют признаки денервации, потенциалы фибрилляций, снижение количества двигательных единиц с появлением гигантских потенциалов действия.

При исследовании ликвора нередко выявляют небольшое повышение уровня белка (не более 0,7 г/л). Содержание КФК в плазме может быть в 2–3 раза повышено. КТ и МРТ не информативны.

Лечение. Единственным препаратом, который достоверно продлевает жизнь пациентам в среднем на 3 мес, является рилузол (рилутек) — пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата, исходно предложенный как противосудорожный препарат.

Препарат назначают в дозе 50 мг 2 раза в день вне зависимости от приема еды. Для уменьшения фасцикуляций и крампи рекомендуется карбамазепин.

При спастичности применяют препараты, снижающие мышечный тонус: баклофен, мидокалм и сирдалуд. Для снятия спазма челюстей используют ботулотоксин.

Разрабатываются методы лечения стволовыми клетками.

Сирингомиелия (греч. syrinx –– тростник) — это хроническое дизэмбриогенетическое заболевание, характеризирующееся наличием продольных полостей, которые локализуются в центральной части спинного мозга (сирингомиелия), нередко в продолговатом (сирингобульбия) и среднем мозге, внутренней капсуле (сирингоэнцефалия).

Распространенность заболевания составляет 8–9 случаев на 100 тыс. населения. Болеют чаще мужчины. Возраст пациентов от 10 до 60 лет, преимущественно 25–40 лет.

Этиология.Первичное звено — дизэмбриогенез, который включает ряд дизрафических врожденных вариантов: аномалия формирования невральной трубки (спаечный, слипчивый процесс в спинном мозге); краниовертебральные аномалии (дислокация мозжечка и продолговатого мозга).

Классификация сирингомиелии

Клинические формы:

• 
  заднероговая (преобладание чувствительных расстройств);
  
• 
  переднероговая (двигательные расстройства);
  
• 
  вегетативно-трофическая (боковые рога);
  
• 
  смешанная;
  
• 
  бульбарная (сирингобульбия — поражение ствола).
  

Локализация(распространенность процесса):

• 
  спинальная (шейная, грудная, шейно-грудная, пояснично-крестцовая, тотальная);
  
• 
  стволовая;
  
• 
  стволово-спинальная.
  

Тип течения:непрогредиентный, медленно и быстро прогрессирующий.

Стадии:дебют (начальная стадия), стадия нарастания и стабилизации.

В клинической картине выделяют чувствительные, двигательные, трофические нарушения и сегментарно-диссоциированный тип неврологического дефицита.

Самым информативным методом диагностики, в случае подозрения на сирингомиелию, является МРТ-исследование головного и/или спинного мозга.

Лечение: симптоматическое консервативное, рентгенотерапия, хирургическое лечение.

Миастения –– аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью мышц.
Классификация включает ряд клинических форм.

1. 
   Локальные:
   

• 
  глазная форма –– характеризуется птозом, чаще всего асимметричным, диплопией, косоглазием, усиливающимся к вечеру и после физической нагрузки;
  
• 
  глоточно-лицевая –– при ней нарушается глотание, фонация, артикуляция, жевание. Расстройство жевания нарастает в процессе еды. Отмечается слабость мимической мускулатуры лица;
  
• 
  скелетно-мышечная форма проявляется слабостью мышц туловища и проксимальных отделов конечностей. Возникают «утиная» походка, феномен «взбирания по себе» и «свисающая голова». Иногда наблюдается крыловидные лопатки, но при этом глубокие рефлексы, в отличие от миодистрофии, всегда сохранены. Первыми симптомами могут служить нарушение расчесывания у женщин, выскальзывание из руки привычной по тяжести сумки.
  

2. 
   Генерализованнаяформа включает распространенные мышечные нарушения.
   

Течение: интермитирующее, стационарное, прогрессирующее, злокачественное; степень тяжести: легкая, средняя степень тяжести и тяжелая; по компенсации антихолинэстеразными препаратами (АХЭП): полная, неполная (частичная) и плохая компенсация; по возрасту: врожденная, миастения новорожденных, юношеская, миастения взрослых и пожилых; по состоянию вилочковой железы: тимомогенная (при наличии опухоли железы), тимогенная (при ее гипер-, нормо- или гипоплазии).

При миастении возникают кризы, которые представляют опасность для жизни и требуют неотложной помощи.

Миастенические кризы возникают при прогрессировании процесса, обусловлены недостаточностью дозы АХЭП либо приемом препаратов, противопоказанных при миастении. Криз характеризуется быстрым нарастанием мышечной слабости до обездвиженности, расстройством речи, глотания, дыхания вплоть до апноэ.

Холинергические кризы возникают при передозировке АХЭП. Клинически характерна также прогрессирующая мышечная слабость до обездвиженности, бульбарные нарушения, фасцикуляции, тошнота, рвота, миоз, брадикардия, снижение АД, диарея, тревога, страх, общее беспокойство.

Лечение как миастенического, так и холинэргического криза требует использования пульс-терапии глюкокортикостероидами, плазмафереза и применения ИВЛ.

Диагностика миастении: прозериновая проба; выявление антител к ацетилхолиновым рецепторам (радиоиммунологический диагностический тест); ЭНМГ с ритмической стимуляцией нерва и ЭНМГ одиночных мышечных волокон; рентгенографии или КТ переднего средостения или грудной клетки с целью исследования вилочковой железы.

Лечение миастении:

1. АХЭП (прозерин, калимин, местинон, нейромидин): прозерин 0,5–1 мл 0,05% раствора подкожно, калимин (местинон) в таблетках по 60 мг.

2. Глюкокортикостероиды применяются в виде пульс-терапии (солу-медрол 500–1000 мг).

3. Цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат).

4. Иммуноглобулин 0,2–0,4 г/кг в сутки, 5–7 трансфузий.

5. Плазмаферез, 3–4 процедуры.

6. Тимэктомия. При гиперплазии или опухоли вилочковой железы у ряда пациентов получен положительный эффект.