Диагноз заболевания. Предварительный диагноз
и его обоснование
Осмотр завершается предварительным диагнозом, который должен представлять собою логический вывод из полученной информации. Он, как правило, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок.
Диагностический алгоритм строится на основании сопоставления имеющихся синдромов заболевания. Следует учитывать, что некоторые синдромы (гастроэнтероколитический, менингеальный и др.) могут быть проявлением неинфекционного заболевания, следствием отравления, травмы. В это же время для большинства инфекций типичным является синдром общей инфекционной интоксикации (лихорадка, головная боль, озноб, боли в мышцах, костях и суставах, общая слабость).
Предварительный диагноз, как правило, должен отражать нозологическую форму заболевания, т.е. его этиологию. В случаях спорадических синдромосходных заболеваний (острые диарейные кишечные инфекции, острые респираторные заболевания) допускается общая формулировка предварительного заболевания с указанием ведущего синдрома. Например, "Острое респираторное заболевание по типу ринофарингита" и т.п., "Острый гастроэнтерит". При этом необходимо указать предположение о возможной нозологической форме заболевания. Но если больной поступает из очага известной инфекции, то нозологическая диагностика обосновывается клиническими проявлениями болезни и эпидемиологическими данными.
В предварительном диагнозе обязательно указывать тяжесть состояния больного, клиническую форму заболевания в соответствии с общепринятой классификацией.
При поступлении больного после первичного осмотра, кроме предварительного диагноза, указывается осложнения или сопутствующее заболевание.
Осложнениями основного заболевания (оперативного вмешательства, медицинской манипуляции) являются такие патологические процессы, синдромы, нозологические единицы, которые с ним связаны патогенетически (непосредственно или опосредованно) и усугубляют его клиническое течение.
При некоторых инфекционных заболеваниях к осложнениям относят также редкие, не свойственные типичному течению поражения отдельных органов и систем. Например, менингиты у больных лептоспирозом и эпидемическим паротитом, орхит и панкреатит у больных эпидемическим паротитом и т.п. К осложнениям относятся также критические состояния.
К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состояний. Их необходимо учитывать при назначении дополнительных средств патогенетической терапии.
При тяжелой болезни, отягощенной сопутствующей патологией или факторами риска неблагоприятного течения, обязательно указать синдром критического состояния или угрозу его развития.
Окончательный диагноз (с учетом общепринятой
классификации болезней)
При типичном течении инфекционного заболевания, наличии патогномоничных симптомов (пятна Филатова-Коплика и др.) возможно установление сразу окончательного диагноза. Окончательный диагноз предполагает установление нозологической формы заболевания, для чего учитываются результаты лабораторных и специальных методов исследований. Выделение возбудителя не всегда является основанием для окончательного суждения о нозологической форме заболевания. Более достоверными являются результаты серологических исследований, особенно при нарастании титров антител в динамике болезни (через 7-10 дней).
При острых респираторных заболеваниях, краснухе, кори, эпидемическом паротите диагностическим считается не менее, чем четырехкратное нарастание титров специфических антител по сравнению с начальным периодом болезни.
В случаях лихорадок неясной этиологии с выделенным из крови возбудителем, особенно относящимся к условно-патогенной флоре, обязательно ставят реакцию агглютинации с аутокультурой.
Отрицательная реакция, особенно в динамике, позволяет исключить этиологическую роль данного микроорганизма в возникновении заболевания. Допустимо ретроспективное уточнение окончательного диагноза в случае, когда серологические исследования получены после клинического выздоровления и выписки больного.
План обследования
В каждом конкретном случае врач должен стремиться к тому, чтобы наименьшим числом исследований подтвердить правильность нозологического диагноза. План обследования больного, составленный лечащим врачом в соответствии с диагнозом заболевания, должен отличаться конкретностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последовательности с минимумом инвазивности и с учетом переносимости исследований для больного.
План обследования должен разделяться:
по основному заболеванию,
по осложнению,
по прогнозу неблагоприятного течения болезни,
по критическому состоянию,
по сопутствующим заболеваниям.
В плане обследования условно могут быть выделены следующие отдельные разделы:
1. Общеклинические исследования, которые проводятся всем стационарным больным:
- общеклинический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;
- рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).
2. Обязательные обследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по эпидемиологическим и клиническим показаниям, в соответствии с действующими директивными документами.
Исследования для подтверждения предварительного диагноза:
- бактериологические;
- вирусологические;
- серологические;
- аллергологические и др.
3. Бактериологические исследования включают посевы крови, испражнений, мочи, отделяемого с нёбных миндалин, мокроты др. Их необходимо начинать до назначения этиотропных средств лечения.
4. Серологические исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7-10 дней).
Отрицательные результаты исследований не дают основания для исключения клинического диагноза определенных нозологических форм.
Однако по существующим директивным документам Роспотребнадзора иерсиниозы, псевдотуберкулез, тифы, сальмонеллезы, кишечные инфекции, обусловленные условно-патогенной флорой и некоторые другие заболевания без соответствующего подтверждения не регистрируются, особенно в спорадических случаях.
4. Исследования для исключения синдромосходных инфекционных заболеваний. Они включают соответствующие (см. выше) микробиологические и другие методы.
5. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и другие исследования по соответствующим клиническим показаниям.
Объем исследований определяется основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией.
План обследования - руководство к действию. Он может и должен быть дополненным по соответствующим показаниям.
После получения информации о лабораторных, инструментальных исследований и заключений консультантов формулируется окончательный клинический диагноз с учетом существующей клинической классификации нозологической формы. Кратко пишется обоснование клинического диагноза.
|
Скачать 0.87 Mb.