3.3. Эрозия твердых тканей зубов
К03.20 Профессиональная
К03.21 Обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой
К03.22 Обусловленная диетой
К03.23 Обусловленная лекарственными средствами и медикаментами
К03.24 Идиопатическая
К03.28 Другая уточненная эрозия зубов
К03.29 Эрозия зубов неуточненная
Это прогрессирующая убыль поверхности твердых тканей зубов вследствие растворения их кислотами.
Согласно последним исследованиям, распространенность эрозии зубов в Республике Беларусь составляет от 2,4 % в возрасте 25–34 года до 5,7 % в 45–54 года (Юрчук Е.Н., Юдина Н.А., 2001).
Основным этиологическим фактором возникновения эрозии является воздействие кислоты и стирающих факторов. Появление кислоты в полости рта может быть вызвано различными причинами: пары кислот промышленного происхождения, чрезмерное употребление кислых фруктовых соков, напитков для спортсменов, лимонада, йогуртов и других продуктов питания, содержащих кислоту (аскорбиновую, уксусную). Частая рвота кислым содержимым желудка, например, при булимии, беременности, алкоголизме также может приводить к эрозивным изменениям на небной поверхности передних зубов. Замечена широкая распространенность эрозии среди профессиональных дегустаторов вин с длительным стажем работы. Эрозию могут вызывать лекарственные препараты при неправильном их применении.
При нормальных физиологических условиях кислота очень быстро нейтрализуется слюной (
10 мин). При попадании экзогенной кислоты в полость рта, максимальное значение рН сохраняется только на протяжении 2-х мин. Однако при недостаточной саливации, истощении буферных емкостей слюны вероятность возникновения поражений твердых тканей повышается.
Клиника. На начальных стадиях развития эрозия характеризуется потерей блеска на определенном, ограниченном участке эмали. Затем в результате присоединения механических воздействий поверхностно-деминерализирован-ная эмаль стирается и развившаяся эрозия представляется в виде овального или округлого дефекта эмали, расположенного в поперечном направлении наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. Дно эрозии блестящее, гладкое, плотное. Постепенное углубление и расширение границ эрозии приводит к утере всей эмали вестибулярной поверхности зуба и части дентина. В этом случае эрозия принимает менее правильную форму, напоминающую желобоватое долото. Цвет эрозированной поверхности соответствует естественному цвету тканей зуба, но при прекращении чистки зубов, что бывает в случаях гиперестезии, поверхность эрозии окрашивается пищевыми красителями, приобретая желтый и светло-коричневый оттенок.
Е.В. Боровский и соавт. (1978), а также Ю.М. Максимовский (1981) предлагают различать две клинические стадии эрозии — активную и стабилизированную, хотя в целом, любая эрозия эмали и дентина характеризуется хроническим течением.
Исходя из глубины поражения твердых тканей Ю.М. Максимовский (1981) рассматривает эрозии трех степеней:
I — начальная степень, поражение лишь поверхностного слоя эмали;
II — средняя степень, поражение всей толщины эмали, вплоть до эмалево-дентинного соединения;
III — глубокая степень, когда поражаются и поверхностные слои дентина.
Патологическая анатомия. При изучении шлифов эмали под оптическим микроскопом в начальных стадиях поражения отмечается увеличение промежутков между призмами в области их периферических окончаний. Четко выражены линии Ретциуса. В дентине появляется прозрачная зона. Зона интерглобулярного дентина не выражена, дентинные трубочки несколько облитерированы. Полость зуба частично или полностью заполнена третичным дентином.
Отдифференцировать эрозию, расположенную на вестибулярной поверхности верхних фронтальных зубов, от повышенного стирания и сошлифовывания не представляет особых трудностей. Учитываются локализация, форма дефекта и анамнестические данные. Эрозия жевательных зубов ограничивается щечной или окклюзионной поверхностью, имеет вогнутую форму. В отличие от стираемости, при которой поверхности зубов-антагонистов верхней и нижней челюстей точно подходят друг к другу, при эрозии этого нет. Определенную сложность представляет дифференциальная диагностика эрозии и множественного кариеса, особенно если процесс стирания при эрозии замедляется, и вокруг эрозированных участков образуются видимые невооруженным глазом зоны деминерализации эмали. В то же время, при множественном кариесе имеется тенденция развития процесса вглубь, а при эрозии — по периферии. Иногда эрозию эмали называют некрозом. Однако такой формы патологии в Международной классификации не существует.
Основную роль при лечении эрозии эмали играет устранение причинного фактора. Нельзя отменять чистку зубов даже при выраженной гиперестезии, т. к. это приводит к усугублению патологического процесса. Для стабилизации процесса необходимо назначение реминерализирующей терапии. В выраженной стадии показано пломбирование, применение виниров или протезирование.
Профилактикапредполагает исключение профессиональных вредностей, адекватное лечение гастритов, правильный прием лекарств, исключение чрезмерного потребления кислых фруктовых соков, напитков, лимонада, йогуртов и других продуктов питания, содержащих кислоту (аскорбиновую, уксусную). Доказано, что употребление цитрусовых более 2-х раз в день увеличивает риск эрозии в 30–40 раз.
3.4. Патологическая резорбция зубов
К03.30 Внешняя (наружная)
К03.31 Внутренняя (внутренняя гранулема, розовое пятно)
К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточненная
Патологическая резорбция зубов является следствием повреждения или раздражения периодонтальных связок и/или пульпы. Это патологический процесс, проявляющийся в убыли дентина, цемента или кости. Причиной патологической резорбции может быть острая или хроническая травма, воспалительные процессы в пульпе или периодонте, ортодонтическое перемещение зубов. Иногда у одного и того же зуба можно обнаружить комбинацию внутренней и наружной резорбции.
Наружная резорбция бывает нескольких категорий:
поверхностная;
воспалительная;
заместительная.
Кроме этого, в зависимости от локализации на зубе наружная резорбция может быть цервикальной, внутристеночной и апикальной.
Наружная поверхностная резорбция является реакцией на травму периодонтальной связки или цемента корня. Это временный процесс, проходящий с деструкцией, а затем с восстановлением поверхности корня. Является нормальной физиологической реакцией. Клинические и рентгенологические признаки при этой форме отсутствуют. Лечение не показано.
Наружная воспалительная резорбциякорня — более распространенный тип резорбции, бывает цервикальной и апикальной:
цервикальная резорбция возникает в случае физического или химического повреждения эпителиального прикрепления и участка корня под ним. Может быть следствием эндодонтического лечения, обработки и полировки корня зуба, бруксизма, хирургических или ортодонтических методов лечения, внутреннего отбеливания с использованием 30 %-ной перекиси водорода. В основном протекает бессимптомно, но при врастании гранулематозной ткани в дефект, коронка «окрашивается» в розовый цвет. Рентгенологически определяется как одиночный дефект, не распространяющийся на внутрикостную часть корня;
апикальная резорбция возникает после травмы, ортодонтического лечения, в зубах с апикальным периодонтитом. При этом периодонтальная щель расширяется, происходит разрушение верхушки корня и прилегающей кости, диагностируемое рентгенологически.
Процесс наружной воспалительной резорбции может быть временным или прогрессирующим. Как правило, он прогрессирует, когда источник воспаления не устранен.
Лечение зависит от этиологии. При наличии резорбции при ортодонтическом лечении, она прекращается после устранения давления и не требует дополнительных методов лечения. Неглубокие цервикальные дефекты при витальной пульпе по возможности лечат без девитализации, восстанавливая образовавшиеся дефекты. Если резорбция результат некроза пульпы и повреждения периодонта, то необходима качественная обтурация корневых каналов.
Наружная заместительная резорбция является непрерывным процессом, при котором зуб постепенно резорбируется и замещается костной тканью, при этом периодонтальная щель отсутствует. Это фиксируется на ретгенограмме. Основная причина — вывихи зубов. Протекает бессимптомно. Отличает такие зубы высокий перкуторный звук по сравнению с соседними зубами. Попытки лечения этих зубов, как правило, не останавливают прогрессирование процесса, и зуб в конечном счете удаляют.
Внутренняя резорбция в постоянных зубах встречается редко, протекает бессимптомно. Обнаруживается при рентгенологическом обследовании.
Различают два типа внутренней резорбции:
заместительная резорбция корневого канала;
внутренняя воспалительная резорбция.
Заместительная резорбция корневого канала возникает в результате раздражения пульпы при хроническом пульпите или частичном некрозе пульпы с локализацией в корневом канале. При этом вместо резорбирующегося дентина происходит отложение твердой ткани, похожей на кость или цемент. Течение бессимптомное до момента перфорации корня или коронки зуба. Рентгенологически: расширение и неровности контуров стенок корневого канала, участки резорбции заполняются менее рентгеноконтрастной тканью, создавая видимость частичной облитерации. Лечение — эндодонтическое: тщательное удаление пульпы и грануляционной ткани.
Внутренняя воспалительная резорбцияхарактеризуется резорбцией корня без отложения взамен костной ткани и является следствием хронического воспаления пульпы или изредка бывает после проведенного эндодонтического лечения. Протекает бессимптомно, боль может появиться при перфорации коронки или корня. При резорбции в коронковой части зуба, последний приобретает розоватый или красноватый оттенок. Внутренняя воспалительная резорбция может закончить свое развитие или прогрессировать. Лечение, как правило, эндодонтическое.
3.5. Отложения (наросты) на зубах
Поверхностное изменение цвета эмали чаще всего возникает при употреблении продуктов питания, которые обладают сильными красящими свойствами. Например, кофе, чай, пепси-кола, соевый соус, горчица, шоколад, томаты, черника, красное вино. Эти пищевые продукты окрашивают зубы в цвета от светло-коричневого до черного. Экзогенная пигментация налета может наблюдаться после полоскания полости рта раствором перманганата калия, при длительном применении растворов или зубных паст с хлоргексидином.
Курение табака приводит к желто-коричневому или черному окрашиванию пришеечной части зубов, преимущественно их язычных поверхностей. При курении марихуаны возникают четко обозначенные кольца красителя вокруг шейки зубов непосредственно около десневого края. При употреблении жевательного табака краситель проникает в микротрещины эмали и вызывает сильную пигментацию.
Пары брома и йода окрашивают пришеечные области зубов в желтоватый цвет. Коричнево-черный налет на зубах появляется у лиц занятых обработкой металлов (марганец, железо, никель).
Появление на зубах зеленого налета свидетельствует о поражении пелликулы зуба, в которую внедряются хромогенные грибы. Существует мнение, что причиной зеленой окраски налета является хлорофилл, выделяемый микроорганизмами. Подтверждением этому служит пигментация фронтальной группы зубов, подвергающихся воздействию света. Наиболее часто зеленый налет встречается в детском возрасте.
Все вышеперечисленные поверхностные окрашивания эмали зубов возникают, как правило, при недостаточно качественной гигиене полости рта и могут быть устранены при помощи профессиональной гигиены полости рта, а также при помощи отбеливания.
Для закрепления полученного эффекта возможно применение отбеливающих зубных паст, полосканий полости рта и отбеливающих жевательных резинок. При использовании этой группы препаратов отбеливающий эффект достигается за счет следующих четырех моментов:
абразивного воздействия таких ингредиентов как бикарбонат натрия, гидрогенизированный кремний, а также мыльных веществ, способствующих улучшению полировочных свойств абразивных материалов зубных паст;
химического растворения окрашенной пелликулы, замедления отложение зубного налета и предупреждения минерализации мягкого зубного налета: протеолитические энзимы (папаин), триклозан с кополимерами, ингибиторы кристаллизации, такие как пирофосфаты, цитрат цинка;
перекисного осветления поверхностного пигмента схожего с механизмом действия перекиси водорода и карбамида в отбеливающих гелях и сводится к стимулированию процесса оксидации молекул пигмента;
косметического макияжа при помощи включений диоксида титана.
В основном осветление зубов происходит за счет механического очищения зуба от поверхностного налета и красителей. Внутренняя пигментация в процессе использования отбеливающих зубных паст не подвергается никаким изменениям.
3.6. Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания
Влияние на цвет твердых тканей зубов после прорезывания могут оказывать различные экзогенные факторы.
Так, антибиотик моноциклин, даже за очень короткий период приема вызывает пигментацию зубов уже после их формирования как у подростков, так и у взрослых. В некоторых случаях моноциклиновый пигмент легко поддается отбеливанию, в других, необходимо применять более агрессивные методы лечения, например, фарфоровые виниры. Повышенное содержание железа в питьевой воде также может приводить к изменению цвета зубов. При этом зубы приобретают характерный красноватый оттенок. Подобная пигментация довольно плохо поддается отбеливанию.
Наиболее часто в практике врача-стоматолога встречаются изменения цвета зубов в результате стоматологических патологий и вмешательств.
Тусклый вид эмали, отсутствие живого блеска позволяет заподозрить некроз пульпы. Причины гибели пульпы носят, как правило, экзогенный характер: микробная инвазия со стороны кариозной полости, травматическое повреждение сосудисто-нервного пучка, ретроградный занос инфекции (гематогенный, лимфогенный). При ортодонтическом перемещении зубов с применением силы, превышающей физиологическую выносливость, происходит разрыв сосудов пульпы. Сначала цвет зуба становится розовым или красноватым, постепенно превращаясь в желтый, коричневый, темно-серый или сине-черный.
Выраженные изменения цвета наблюдаются при использовании специфических масел, медикаментов на основе йода, цементов и паст для пломбирования корневых каналов, содержащих серебро, резорцин, способных проникать в дентинные канальцы.
Девитализированные зубы могут изменять окраску и по другим причинам, включая выведение в полость зуба гуттаперчи; излишнее использование непрозрачных дентинных слоев; окрашивание реставрационными материалами; пигментацию извне при появлении краевой проницаемости или повышенной проницаемости самих тканей зуба. Высокая проницаемость эмали и дентина наиболее характерна при раннем депульпировании еще незрелого зуба либо как результат развития трещин в зубах, подвергающихся высокой окклюзионной нагрузке.
Хроническое отравление ртутью, сулемой, свинцом приводит к диффузному окрашиванию зубов различной интенсивности от серого до черного или от желтого до коричнего.
Изменения цвета зубов происходят также с возрастом. С течением времени слой эмали истончается, вестибулярные поверхности передних зубов становятся более плоскими, цвет зубов меняется, потому что эмаль теряет прозрачность. Изменению цвета зубов способствует также выработка вторичного дентина. Комбинация истонченного непрозрачного слоя эмали и матового дентина создает цвет «старческих» зубов. За исключением тех случаев, когда эмаль зубов значительно изношена и практически отсутствует, отбеливание позволяет значительно улучшить цвет таких зубов.
3.7. Отбеливание зубов
Современная стоматология предлагает большой выбор средств и методов, позволяющих корректировать цвет твердых тканей зубов. Метод микроабразии был уже рассмотрен выше. В этом подразделе мы подробнее остановимся на отбеливании.
Показания к отбеливанию зубов
Абсолютные:
незначительное или умеренное окрашивание зубов (средняя цветовая гамма);
умеренное или интенсивное окрашивание вследствие частого приема чая, кофе, красного вина, курения;
изменение цвета зубов вследствие кровоизлияния пульпы;
изменение цвета, связанное с возрастом;
зубы с желтым, коричневым и оранжевым оттенками;
изменение цвета в результате эндодонтического лечения.
Относительные:
«тетрациклиновые зубы»;
сильно окрашенные зубы;
зубы с сероватым, синим или зеленым оттенками;
зубы с белыми пятнами;
зубы высокой прозрачности;
зубы с коричневыми пятнами при флюорозе.
Противопоказания к отбеливанию
А. Общие:
аллергические реакции на перекись водорода, акриловые пластмассы;
молочные зубы у детей.
беременность, в период кормления;
несовершеннолетие (необходимо согласие родителей).
В. Местные:
наличие гиперестезии (эрозия, выраженное обнажение корней);
значительная убыль эмали;
наличие большой пульповой камеры;
значительное изменение цвета из-за коррозии амальгамы;
наличие в полости рта больших реставраций и длительный срок их эксплуатации (более 2–3-х лет);
ортодонтическое лечение (относительное противопоказание).
Преимущества отбеливания
сохраняются твердые ткани и естественная форма зуба;
не изменяются условия гигиенического ухода за краевым периодонтом;
не нужно изготавливать сложную одиночную конструкцию;
снижаются экономические затраты;
улучшается эстетика.
Недостатки отбеливания
полученный результат не является постоянным и требует периодической поддерживающей терапии в виде повторных процедур отбеливания;
недостаточная эффективность в отношении отбеливания «тетрациклиновых зубов», матовых меловидных и пигментированных пятен при флюорозе;
с помощью отбеливания невозможно изменить форму и позицию зубов;
нестабильность результатов лечения, т. е. невозможность предвидеть и тем более гарантировать конечный результат;
современные методы и технологии отбеливания требуют от врача профессиональной подготовки и предусматривают дополнительные капитальные вложения на новое оборудование и материалы.
3.7.1. Механизм действия отбеливающих систем
Механизм действия отбеливающих систем на основе перекисных соединений базируется на эффекте выделения атомарного кислорода, который проникает в дентин и эмаль, вызывая окислительное расщепление пигментов. Высокие концентрации перекиси водорода (30 % и выше) могут также способствовать микроструктурным повреждениям органического матрикса, усиливая микропористость поверхностных слоев эмали, что вызывает рассеивание света и усиливает зрительное ощущение белизны зубов.
3.7.2. Классификация методов отбеливания
Отбеливание за счет удаления поверхностных пигментных налетов.
1.1. Средства индивидуальной гигиены с лечебно-профилактическими добавками, обладающими противоналетным действием.
1.2. Профессиональная гигиена, направленная на удаление пигментных налетов и зубных отложений.
Отбеливание твердых тканей зубов на основе перекисных соединений.
2.1. Профессиональное отбеливание:
– внутреннее;
– наружное.
2.2. Домашнее отбеливание:
– контролируемые методы;
– неконтролируемые методы.
3.8. Методы профессионального отбеливания
К профессиональным методам относятся витальное (наружное) отбеливание и отбеливание депульпированных зубов (внутреннее). Для профессионального наружного (витального) отбеливания применяют 30 %-ную перекись водорода (супероксол) или 3 %-ную перекись водорода в смеси с перборатом натрия. При наружном отбеливании на изолированную поверхность зубного ряда наносят отбеливающее средство, которое затем освещают галогеновой лампой, создающей эффект слабо ощутимого нагревания. Курс может включать несколько сеансов, хотя отбеливающий эффект обычно виден уже в первое посещение. Лазерное отбеливание — относительно новая процедура, лишь недавно получившая официальное признание. Для активации отбеливающего средства вместо источника видимого света применяют аргоновый лазер.
3.8.1. Отбеливание зубов в условиях стоматологического офиса
Значительная часть пациентов предпочитает офисное отбеливание домашнему. Это связано с быстротой достижения результата, эффективностью процедуры и ее безвредностью. Часть пациентов не способна правильно проводить отбеливание с использованием капп в домашних условиях по причине своей занятости, небрежности и т. п. Домашнее отбеливание невозможно применять ортодонтическим пациентам, носящим брекеты или находящимся в фазе закрепления результатов.
Офисное отбеливание подходит пациентам, имеющим повышенный глоточный рефлекс, бруксизм, расстройства функции височно-нижнечелюстного сустава, выраженное или сложное для устранения окрашивание. Кроме того, отбеливание в условиях стоматологического офиса сегодня является наиболее эффективным и безвредным методом отбеливания зубов.
3.8.2. Отбеливание депульпированных зубов
Успех отбеливания депульпированных зубов зависит от нескольких факторов. Прежде всего, зуб должен иметь хорошо обтурированные каналы, уровень обтурации — на 1 мм выше (коронально) уровня эпителиального прикрепления. В противном случае повышается вероятность возникновения осложнений после эндодонтического лечения. Другим важным моментов является целостность корневой части зуба. Если зуб имеет большие кариозные полости или пломбы, то более эффективным методом лечения является изготовление искусственной коронки или фарфорового винира.
В клинике для отбеливания депульпированных зубов традиционно применяют 2 отбеливающих вещества: 35 %-ную перекись водорода (супероксол) и перборат натрия. Оба агента отбеливают зубы за счет реакции оксидации молекул пигмента и за счет того, что способствуют разрушению остатков некротической ткани в пульповой камере зуба. При этом перекись водорода по эффективности почти в 2 раза превосходит перборат натрия. Эти агенты обладают разъедающими свойствами. Поэтому непременным условием проведения процедуры должны быть защита пациента и персонала от случайного попадания этих растворов на слизистую оболочку, кожные покровы и в глаза, а также предельная осторожность при использовании обоих агентов.
Среди огромного числа публикаций только несколько статей указывает на возможность возникновения побочных эффектов при отбеливании зубов с использованием перекиси водорода и теплового катализатора. Подавляющее большинство исследователей пришло к заключению, что перекись водорода является эффективным и безопасным агентом отбеливания зубов, при малых концентрациях не вызывает побочных эффектов в ротовой полости.
Необходимо иметь в виду, что эффективность методов отбеливания депульпированных зубов обратно пропорциональна безвредности метода.
3.8.3. Домашнее отбеливание
Многие пациенты предпочитают отбеливание в домашних условиях, которое является более экономичным и обеспечивает хорошие результаты. Для отбеливания в домашних условиях обычно используют 10–16 %-ный пероксид карбамида, известных также как перекись мочевины. При взаимодействии перекиси карбамида с водой происходит выделение перекиси водорода, составляющей до 30 % его объема. Таким образом, из 10 %-ного геля перекиси карбамида получается 3,35 %-ный раствор перекиси водорода.
Чаще всего средства для домашнего отбеливания выпускаются в виде вязкого геля, который апплицируют на зубы с помощью индивидуально изготовленной или стандартной каппы. Окислительные свойства перекиси водорода способствуют осветлению зубов, если отбеливающий гель, помещенный в каппу, удерживается на поверхности зубного ряда в течение нескольких часов. Системы для домашнего отбеливания подразделяют на применяемые по назначению врача и на системы неконтролируемого потребительского использования.
Домашнее отбеливание, применяемое по назначению врача, предусматривает изготовление индивидуальной каппы, которая удерживает гель на поверхности зубов и защищает его от размывания слюной. Каппа изготавливается в стоматологической клинике по индивидуальным слепкам зубных рядов. Она должна быть тонкой и легкой и, в то же время, достаточно плотно облегать зубы, чтобы обеспечивать надежное удерживание на зубах в дневное и ночное время.
Системы неконтролируемого потребительского использования укомплектованы стандартной каппой, которую пациент заполняет отбеливающим составом. Опасность применения этих систем связана с тем, что стандартная каппа неплотно прилегает к зубам, поэтому перекисные вещества могут просачиваться из-под нее, оказывая раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта.
Для достижения клинического эффекта возможно применение различных режимов аппликаций отбеливающего геля. Существуют 2 режима домашнего отбеливания: дневной и ночной. Ряд отбеливающих систем требуют ношения каппы в дневное время от 2 до 4 ч в течение дня. Продолжительность курса отбеливания для таких систем обычно составляет от 3 до 6 недель. Данный режим наиболее предпочтителен для лиц с гиперестезией твердых тканей зубов. Другая схема домашнего отбеливания предлагает ношение каппы ночью во время сна. Эти системы обеспечивают эффект отбеливания за 10–14 дней.
В последнее время преимущественно используется дневное отбеливание. Время ношения каппы рекомендуется увеличивать постепенно в соответствии с инструкцией по применению отбеливающего геля. Скорость отбеливания зависит от степени потемнения зубов и продолжительности лечения. Во время лечения возможно повышение чувствительности зубов. В случае раздражения мягких тканей полости рта, излишнего давления на них каппы или значительного повышения чувствительности зубов лечение может быть приостановлено и проблемы, по возможности, устранены. В начале лечения из-за неравномерного нанесения отбеливающего геля зубы могут выглядеть «пятнистыми»; впоследствии они приобретают более однородную окраску. Пациент назначается на повторные осмотры еженедельно. Отбеливание заканчивается по указанию врача после достижения оптимального результата (это решение согласовывается с пациентом).
Окончательный цвет регистрируется в карточке пациента. Во время визита делаются фотографии после лечения, одна из которых — фотография отдельной расцветки из цветовой шкалы, соответствующей цвету отбеленных зубов, на их фоне. Эти фотографии, как и те, что были сделаны до начала лечения, хранятся в карточке пациента в качестве документа для последующего сравнительного анализа.
3.8.4. Отбеливание зубов как составная часть комплексного
стоматологического лечения
В комплексе стоматологического лечения важно определить место и роль отбеливания зубов. Это особенно необходимо, когда в лечении участвует несколько специалистов.
Если пациент, имеющий кариозные полости или старые потемневшие пломбы, вкладки или коронки, хочет иметь более светлые зубы, то, как правило, сначала проводится отбеливание зубов, а потом реставрационное лечение.
Если в зубах, которые планируется отбелить, имеются кариозные полости, рекомендуется применить одну из трех методик лечения.
Во-первых, до отбеливания можно провести санацию полости рта с использованием временных пломб, которые замещаются на постоянные после
отбеливания.
Во-вторых, можно провести пломбирование зубов с использованием постоянных пломбировочных материалов. В этом случае цвет пломбы подбирается в соответствии с прогнозируемым результатом отбеливания.
В-третьих, если кариозные полости небольшие, то во время процедуры отбеливания их можно изолировать блокирующим материалом.
Между любым реставрационным лечением и отбеливанием необходим интервал 1–3 недели для стабилизации цвета зубов и деоксидации твердых тканей.
Старые пломбы лучше всего менять после отбеливания. Однако если пломба имеет плохое краевое прилегание по периметру и герметичность нарушена, необходимо тщательно изолировать ее края блокирующим материалом во время отбеливания.
Так как цвет зубов после отбеливания может быть значительно светлее, чем В1, следует иметь более светлые композиционные материалы, которые производятся компаниями специально для отбеленных зубов.
Если планируется протезирование фарфоровыми коронками или винирами, то отбеливание зубов проводится заранее. Имеет смысл отбеливать даже те зубы, которые будут покрыты коронками или винирами, особенно, если они имеют окраску темнее, чем А3.
Если отбеливание зубов проводится у пациентов, имеющих рецессию десны, то необходимо тщательно изолировать обнаженные пришеечные области зубов. Кроме того, у таких пациентов лучше использовать методы отбеливания в условиях офиса.
С ростом популярности отбеливающих систем для домашнего применения возникли вопросы, связанные с исследованием их эффективности и стабильности результатов применения. В 1994 г. Американская стоматологическая ассоциация утвердила «Рекомендации по одобрению средств гигиены полости рта, содержащих перекисные соединения». В соответствии с «Рекомендациями…», клиническая эффективность отбеливающего средства подтверждается, если его применение приводит к осветлению зубов не менее чем на 2 тона. Стабильность достигнутого осветления должна сохранятся в течение 6 месяцев не менее чем у 50 % обследованных.
Анализ публикаций в международных периодических изданиях за 1989–1999 гг. по данным системы Medline показал, что достоверный эффект осветления при использовании домашних методов отбеливания с помощью 10 %-ной перекиси карбамида наблюдается у 70–75 % лиц. В среднем, осветление происходит на 2 оттенка по цветовой шкале, хотя у 20 % людей возможно осветление до 5–6 оттенков. Следует учитывать, что реставрационные материалы не поддаются отбеливанию.
Эффект отбеливания может сохраняться до 5-ти лет при отсутствии факторов, способствующих окрашиванию зубов. Продолжительность повторного курса отбеливания обычно меньше первоначального.
Для поддержания эффекта отбеливания необходимо соблюдение гигиены полости рта, включая регулярную чистку зубов не реже 2-х раз в день, ежедневное использование флоссов, регулярное проведение курсов профессиональной гигиены полости рта. В течение первых 7–10 дней после курса отбеливания следует воздержаться от продуктов, содержащих пищевые красители, а также от курения.
Безопасность применения отбеливающих средств
Ряд авторов высказывает опасения по поводу риска нежелательных побочных эффектов, связанных с применением перекисных соединений для отбеливания зубов. В последние годы появляется все больше сведений о неблагоприятном влиянии высоких концентраций перекисных соединений на органы и ткани полости рта, а также на организм человека в целом.
Имеются данные о возможности повреждающего действия перекиси на пульпу зуба. Доказано, что перекись водорода, нанесенная непосредственно на ткани зуба, легко диффундирует через коронковую часть в пульпу зуба. Подобная диффузия может быть причиной гиперестезии и даже токсичного повреждающего действия по отношению к пульпе. Усилению диффузии способствует применение перекиси водорода в чистом виде и повышение ее концентрации, а также повышение температуры. При использовании перекиси карбамида проникновение перекисных соединений в пульпу зуба, а, следовательно, и их повреждающий эффект, существенно понижается.
Необходимо также отметить, что после проведения отбеливания ухудшается адгезия бондинговых систем фотополимеров к эмали. Это связано с задержкой остаточного кислорода в поверхностных слоях эмали. Поэтому после завершения отбеливания рекомендуется воздержаться от постановки композитных пломб в течение 1–2 недель.
Другим возможным нежелательным эффектом отбеливающих систем является раздражение десны, проявляющееся ощущением жжения и десквамацией эпителия, которые могут быть связаны с плохой адаптацией каппы в придесневой области. Эти ощущения обычно исчезают через 1–3 дня после отмены отбеливающего препарата или окончания курса. Однако в ряде работ продемонстрированы необратимые изменения в клетках эпителия под влиянием перекисных соединений за счет потенцирования ими действия канцерогенов в полости рта. Следует также учитывать, что многие из имеющихся на рынке отбеливающих систем характеризуются низким значением рН для стабилизации перекисей. Это также может быть фактором, оказывающим повреждающее действие на эмаль, дентин и некоторые пломбировочные материалы. В связи с этим, особого внимания заслуживает вопрос о характере влияния отбеливающих средств на органы и ткани полости рта при их курсовом использовании.
Безопасность отбеливающих систем оценивается по показателям гингивита и бляшкообразования, выраженности раздражающего и токсичного влияния на пульпу зубов, повреждающему влиянию на структуру твердых тканей зубов.
3.9. Чувствительный дентин (гиперестезия дентина)
Патологическое состояние, сопровождающееся выраженной болезненностью в области кариозных и других дефектов, обнаженных шеек и корней зубов под влиянием различных раздражителей.
Классификация гиперестезии дентина, разработанная Ю.А. Федоровым
и соавт.
А. По распространению:
Ограниченная форма проявляется обычно в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей, а также после препарирования зубов под коронки, вкладки и при клиновидном дефекте.
Генерализованная форма проявляется в области большинства или всех зубов, чаще при обнажении шеек и корней зубов при заболеваниях периодонта, повышенном стираниии, при множественном кариесе зубов, а также при множественной и прогрессирующей форме эрозий зубов.
Б. По происхождению:
Гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба:
а) гиперестезия дентина в области кариозных полостей;
б) гиперестезия дентина, возникшая после препаровки тканей зуба под коронки, вкладки и т. п.;
в) гиперестезия дентина, сопутствующая повышенному стиранию и
сошлифовыванию;
г) гиперестезия при эрозии эмали зубов.
Гиперестезия, не связанная с потерей твердых тканей зуба:
а) гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов при заболеваниях периодонта;
б) гиперестезия дентина интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.
По клиническому течению:
а) I степень — ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель; порог электровозбудимости дентина варьирует в пределах 5–8 мкА;
б) II степень — ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители; порог электровозбудимости дентина — 3–5 мкА;
в) III степень — ткани зуба реагируют на все виды раздражителей, включая тактильный; порог электровозбудимости дентина достигает 0,5–2,5 мкА.
По данным Ю.А. Федорова, гиперестезия дентина встречается у 89,9–92,8 % лиц с некариозными поражениями, развившимися после прорезывания зубов, и у 25–27 % больных с патологией периодонта.
Профилактика и лечение зависят от причин, вызывающих повышенную чувствительность твердых тканей зуба.
Кариозные полости пломбируются, соблюдая правила внесения и последовательность процедур при работе с конкретным пломбировочным материалом. После обработки зубов под коронки необходимо изготавливать временные коронки для предупреждения чувствительности или защищать их специальными материалами.
При лечении гиперестезии при некариозных поражениях (повышенном стирании, клиновидном дефекте, эрозии) во внимание принимается степень поражения. Так при I и II степени выраженности клинических проявлений иногда достаточно обработать фторпрепаратами и покрыть одной из современных бонд-систем (в несколько слоев), при III степени наиболее эффективным считается пломбирование в сочетании с обработкой фторпрепаратами.
Возможно применение фторсодержащих лаков («Duraphаt», «Fluor Protector», «Composeal», «Фторлак» и т. д.), гелей («Флюодент», «Флюокал») или растворов фторида натрия различной концентрации (0,05 %, 0,1 %, 0,2 %).
Вид применяемых пломбировочных материалов зависит от вида дефекта, его глубины; граничит он с эмалью или дентином.
Если дефект расположен в пределах только эмали, то оптимальным является применение фотокомпозитов без дополнительного препарирования. При более глубоких и обширных дефектах, когда предполагается соприкосновение пломбировочного материала с дентином, предпочтительно применение стеклоиономерных цементов, обеспечивающих химическую связь с твердыми тканями зуба. Однако вследствие незначительной прочности на изгиб стеклоиономерных цементов применение их при клиновидных дефектах не всегда предпочтительно. В настоящее время при препарировании клиновидных дефектов рекомендуется создавать уступ в области пришеечного края от 0,5 до 1 мм с помощью обратного конуса на низких оборотах. По данным некоторых исследователей, хорошо зарекомендовали себя для закрытия дефектов при некариозных поражениях компомеры и фотокомпозиты с бонд-системами последних поколений. При их применении в области, граничащей с эмалью, создается скос, а в области дентина — участки макроретенции.
В последнее время на рынке начали появляться новые стоматологические материалы, предназначенные для предохранения чувствительного дентина от стирания, и уменьшающие (а иногда и ликвидирующие) явления гиперчувствительности. Механизм их действия основан на закупоривании дентинных канальцев и блокирования гидродинамического движения жидкости, ответственной за возникновение этих болей.
Одним из таких препаратов является «Seal&Protect» фирмы «Dentsply», который проникает в дентин и прикрепляется к нему без предварительного протравливания кислотой. По данным исследователей, «Seal&Protect» снижает абразию на 88 % (в сравнении с незащищенным дентином) на срок минимум 3 месяца, а повышенная чувствительность пришеечного дентина устраняется или снижается сроком до года. Было выявлено, что уровень защиты дентина существенно повышается при нанесении двух слоев материала. Изготовители также считают, что в результате антибактериального действия уменьшается образование налета в области нанесения, и это препятствует развитию кариеса.
«Gluma Desensitisezer» фирмы «Heraeus Kulzer», также как и дентиновый адгезив 5-го поколения «One Step» фирмы «Bisko», предназначен как для лечения повышенной чувствительности при эрозиях дентина и патологической стираемости, так и послеоперативной чувствительности твердых тканей зуба.
4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ
ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Таблица 2
Заболевание
|
Время возникновения
|
Характеристика дефекта
|
Локализация
на зубе
|
Кол-во пораженных зубов
|
Гиперестезия
|
Реакция на красители
|
Системная гипоплазия (пятнистая форма)
|
До прорезывания
|
Пятно
|
одно, реже два на одной поверхности зуба белого или светло-желтого цвета, границы четкие
|
Вестибулярная поверхность, бугры
|
Четное количество зубов
|
Отсутствует
|
Не окрашивается
|
Флюороз (пятнистая форма)
|
множественные, белого цвета, с более интенсивной окраской в центре, края размыты
|
На всех поверхностях зубов
|
Все зубы постоянного прикуса
|
Отсутствует
|
Не окрашивается
|
Кариес в стадии пятна
|
После прорезывания
|
меловидное, с нечеткими границами
|
Типично для кариеса
|
Чаще единичное поражение
|
Отсутствует
|
Окрашивается
|
Кариес дентина (острое течение)
|
Нарушение структуры
|
дефект округлой формы, дно светлое, рыхлое, края фестончатые, нависающие
|
Типично для кариеса
|
Различно
|
Выражена в области дефекта
|
Окрашивается
|
Кариес дентина (хроническое течение)
|
форма может быть различной, дно плотное, неровное, коричневое, края неровные
|
Типично для кариеса
|
Различно
|
Выражена в области дефекта
|
Окрашивается
|
Эрозия
|
убыль ткани овальной формы, дно обычно плотное, гладкое, блестящее
|
Обычно вестибулярная поверхность, но бывает и небная
|
Различное, кроме нижних резцов
|
Характерна для активной стадии
|
Не окрашивается
|
Клиновидный дефект
|
дефект в форме клина с плотными, гладкими стенками
|
В пришеечной области
|
Различно, вовлекаются все зубы
|
Может присутствовать
|
Не окрашивается
|
Системная гипоплазия (эрозивная форма)
|
До прорезывания
|
округлый дефект, чашевидной формы с гладким, блестящим дном, по цвету соответствующим дентину. Окружающие ткани не изменены
|
Вестибулярная поверхность, бугры
|
Четное количество зубов
|
Отсутствует
|
Не окрашивается
|
Флюороз (эрозивная форма)
|
дефекты различной формы с плотным шероховатым дном коричневого или темно-желтого цвета. Окружающие ткани белые или коричневые
|
На всех поверхностях зубов
|
Все зубы постоянного прикуса
|
Отсутствует
|
Не окрашивается
|
ЛИТЕРАТУРА
Наследственная патология эмали и дентина. Обзор молекулярно-генетических исследований / Ю. А. Беляков [и др.] // Стоматология. 2000. С. 8–9.
Васюкова, О. М. Современные аспекты патогенеза, клиники и лечения флюороза зубов : автореф. дис. ... канд. мед наук: 14.00.21 / О. М. Васюкова / Моск. мед. стоматол. ин-т. М., 1997. 24 с.
Грошиков, М. Т. Некариозные поражения твердых тканей зубов / М. Т. Грошиков. М.: Медицина, 1985. 176 с.
Мюлер, Г. Лечение постоперативной чувствительности путем применения десенсибилизирующего средства / Г. Мюлер // Квинтэссенция. 2000. № 4. С. 10–11.
Марченко, Е. И. Эффективность пломбирования эрозий и клиновидных дефектов современными материалами / Е. И. Марченко // Организация, профилактика, новые технологии и реабилитация в стоматологии : материалы IV съезда стоматологов Беларуси. Витебск, 2000. С. 375–377.
Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. Женева, 1997.
Николишина, Э. В. Лечение больных флюорозом зубов умеренной и тяжелой формы с использованием современных композиционных материалов светового отвердения (клинико-лаб. исслед.) : автореф. дис. ... канд. мед наук: 14.01.22 / Э. В. Николишина / Нац. мед. ун-т им. А.А. Богомольца. Киев, 2001. 17 с.
Полевая, Н. П. Современные методы отбеливания зубов / Н. П. Полевая, Н. М. Белова, Н. Б. Елисеева // Стоматолог. 2004. № 1. С. 29–38.
Семченко, И. М. Распространенность и локализация клиновидных дефектов
|
Скачать 3.31 Mb.