ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Ч2 341694. Учебнометодическое пособие в двух частях для студентов 5го курса Часть 2 Минск 2005 удк 616. 31085 (075. 8) Ббк 56. 6 я73 т 35
 Скачать 3.31 Mb.
|
|
Примечание: в/ч — верхняя челюсть, н/ч — нижняя челюсть. Учитывая большой процент нуждаемости в удалении зубов можно предположить, что реальное число зубов, сохранивших функцию жевания, значительно меньше полученного нами показателя (в среднем, 13,5 зубов на человека). В ортопедическом лечении для восстановления утраченных зубов и нормализации функции жевания нуждаются 69,3±7,5 % пожилых людей. В связи с большой потерей зубов, 59,8 % осмотренным из числа нуждающихся в протезировании, необходимы частичные съемные протезы; из них 17,5±1,6 % людей нуждаются в частичных съемных протезах на обе челюсти. В полном съемном протезировании нуждаются 20,8 % обследованных, из них 5,5±1,4 % на обе челюсти. Нами не было зарегистрировано современных ортопедических конструкций на базе имплантов. Пожилое население, как правило, не в состоянии оплатить современные дорогостоящие методы лечения, поэтому основным методом восстановления жевательной функции является частичное или полное протезирование пластмассовыми протезами. Как показывает исследование, многие пациенты недовольны этим видом протезирования, и очень часто «зубы» достают из кармана, жалуются на затруднения в откусывании и пережевывании пищи. Таким образом, можно отметить, что стоматологическое здоровье пожилых людей, к сожалению, ухудшается. Проведение систематических эпидемиологических исследований дает возможность определить объем лечебно-профи-лактической работы, необходимой населению старших возрастных групп. При этом важно отметить, что средний статистический житель Республики Беларусь посещает стоматолога 1,3 раза в году. Из вышеизложенного следует, что стоматологическая лечебно-профилак-тическая помощь населению старших возрастных групп недостаточно эффективна, так как не предупреждает прогрессирующую утерю зубов и, следовательно, нуждается в оптимизации. 2. физиологические возрастные изменения тканей полости рта, челюстей и лица Эмаль. Один из внешних признаков старения зубов — изменение окраски эмали. Она становится более темной и может принимать различной интенсивности желтовато-коричневатый оттенок. Потемнение зубов объясняют образованием значительного количества вторичного дентина, изменениями пульпы, отложениями липохромов и ороговением кутикулы эмали. Окраска зубов также зависит от степени проникновения красящих элементов из слюны и пищи в органические вещества эмали, которые их адсорбируют. В ряде случаев изменение цвета взаимосвязано с профессиональной деятельностью, курением. Темно-коричневый цвет может быть признаком хронической интоксикации тяжелыми металлами. У курильщиков эмаль темно-коричневого, бурого и даже черного цвета. Наиболее резко потемнение зубов проявляется во фронтальном участке (М.Л. Заксон, 1969). Это связано с большим износом эмали и повышением прозрачности (кажущееся потемнение). С возрастом эмаль твердеет вследствие накопления минеральных солей (Costache, 1963; М.Л. Заксон, 1969). В зубах стариков полностью стираются грани призм, только расположение кристаллов указывает на их границы. Признаком возрастных изменений являются трещины эмали на губных поверхностях фронтальных зубов. В них определяются очень мелкие апатиты и минерализованные бактерии, похожие на зубной камень (Katterbuch, 1965), наступает атрофия амелобластов и эмаль перестает реагировать на процессы, происходящие в организме (И.Г. Бегельман, 1963; М.Я. Берри, 1963; И.Б. Виллер, 1967). Дентин. Физиологическое стирание, продолжающееся до глубокой старости, сопровождается отложением вторичного дентина в рогах пульпы и вблизи режущего края коронки, что приводит к уменьшению полости зуба. Вторичный дентин зубов лиц пожилого возраста называется «остеодентином». Он состоит из уменьшенного количества дентинных канальцев, которые нередко вообще отсутствуют (Okban, 1953). При кариесе и других патологических процессах образуется вторичный дентин, где наряду с участками, имеющими канальцы, имеются зоны лишенные их. Они состоят лишь из основного вещества, в котором коллагеновые волокна располагаются неправильно, образуя иррегулярный дентин. Дентин пожилых людей иногда принимает желтую окраску. Он менее чувствителен, и может превращаться в прозрачную массу однородной структуры (прозрачный дентин). Пульпа. В пульпе зуба увеличивается количество фиброзных волокон. Это приводит к склерозированию пульпы и превращению ее в плотную фиброзную ткань. Количество клеточных элементов уменьшается, ферменты разрушаются. Одонтобласты меняют свою форму — из грушевидных они превращаются в колбообразные, нарушается их расположение. Отмечается вакуольная дистрофия. Порог раздражения пульпы повышается до 8–11 мА. Слой одонто-бластов истончается за счет уменьшения количества и размеров клеток, объем пульповой камеры уменьшается. Появляется слой иррегулярного дентина различной ширины, что объясняется реактивностью организма на действие экзо- и эндогенных раздражителей. У пожилых людей в пульпе зубов много петрификатов различной величины, появляются варикозные вены, флебиты, развивается атеросклероз, а иногда наблюдается запустение сосудов вплоть до их полной облитерации. В нервах пульпы также обнаруживаются старческие изменения, ведущие к потере их функций. Цемент. Цемент корня с возрастом утолщается, достигая у пожилых людей толщины в 3 раза больше, чем у молодых. Иногда появляются гаверсовы каналы. В старческом возрасте цемент проникает через отверстие верхушки зуба в канал корня. Таким образом компенсируется непрерывное «удлинение» зубов, которые теряют синдесмоподобное прикрепление. Хотя цемент и является разновидностью костной ткани, в отличие от нее он с постарением организма не атрофируется и не резорбируется. Наоборот, утолщение цемента происходит за счет напластований и обогащения солями. Минеральный состав. Увеличивается кальцификация зубов, возможно за счет уменьшения влаги и органических веществ. Увеличивается содержание фторидов в 2–3 раза, достигая 283 мг/кг веса твердых тканей зуба в возрасте 84 лет (Г.Д. Овруцкий, 1962). Зубы становятся более устойчивыми к деминерализующим агентам. Десна. Соединительная ткань десны становится плотнее, уменьшается количество межклеточной жидкости, теряется эластичность, волокна грубеют и снижается число фибробластов. Истончается эпителиальный слой в местах с неороговевающим эпителием и, наоборот, отмечается гиперплазия в местах с ороговевающим эпителием. С возрастом наблюдаются изменения краевого эпителия, в апикальной его части происходит невоспалительный спад на 1–7 мм за каждое десятилетие. Это приводит к рецессии десны и удлинению клинической коронки, обнажению корневого цемента. Периодонтальная связка. Наблюдается уменьшение коллагеновых волокон и увеличение эластических, уменьшение митотической активности и количества мукополисахаридов, происходят атеросклеротические изменения. С возрастом может наблюдаться утолщение периодонтальной связки, связанное с высокими функциональными нагрузками. Стирание зубов — это один из признаков старения. В возрасте 60–70 лет у 62 % людей наблюдается стертость зубов, в возрасте 70–80 лет — 83 %, в возрасте 90–100 — 100 % (М.Л. Заксон, 1969). В результате стирания эмали и дентина изменяется рельеф жевательной поверхности зубов. Может быть довольно значительное стирание, иногда доходящее до пульпы. Стертая поверхность приобретает интенсивную желто-бурую окраску. Важную роль в процессе стирания играют характер пищи и жевательная функция. С увеличением возраста стирание эмали происходит не только на буграх, но и на боковых поверхностях соприкасающихся зубов. Возникают межпроксимальные контакты поверхности износа. Старческий остеопороз. Альвеолярная кость претерпевает изменения характерные для возрастных изменений в костях всего скелета. Это, прежде всего, остеопороз, уменьшение васкуляризации, уменьшение митотической активности и строительного потенциала, что ведет к уменьшению образования новой кости и ее атрофии. Старческая атрофия альвеолярного отростка является образцом атрофии кости. Первично происходит преобразование белков, вторично — декальцинация. Сенильный остеопороз следует рассматривать не как заболевание, а как проявление возрастных изменений в кости. В его основе лежат нарушения белкового и минерального обмена, причем основную роль играет белковый дефицит. Поэтому при насыщении организма кальцием нельзя предотвратить резорбцию костной ткани. Остеопороз — обусловленное процессом старения разрежение костной ткани с уменьшением количества костного вещества в единице объема и изменение его количественного состава — соотношения органического и минерального компонентов. Появляется некроз остеоцитов, развиваются глубокие нарушения белково-мукополисахаридного и минерального обмена, изменяются тинкториальные свойства костных балок, ослабевают связи между костными структурами. От кости отщепляются отдельные пластины, остеоколлагеновые волокна рассасываются и нарушается минерализация. В пожилом возрасте губчатые балочки нижней челюсти и альвеолярного отростка становятся более тонкими и пористыми, наблюдается расширение костномозговых полостей с образованием крупных ячеек, превращения костного мозга в жировую ткань, резорбция коркового слоя в направлении изнутри кнаружи. Для диагностики остеопороза применяют двуфотонную абсорбциометрию, ультразвуковую остеометрию и денситометрию верхних конечностей. По данным ВОЗ, остеопоротические изменения выявляются у 15–50 % людей старше 55 лет, при этом у 30 % они могут быть причиной переломов (Lutwak, 1971). Архитектоника полости рта. В процессе старения организма изменяются и взаимоотношения между нижней челюстью, языком, а также поднижнечелюстными слюнными железами. При атрофических изменениях костей челюсти (особенно при отсутствии зубов) язык кажется удлиненным, вялым и уплощенным. Это происходит вследствие того, что язычок и небная занавеска опускаются, отмечается «вытяжение» языка, а не истинное его увеличение. По мере потери зубов возникает атрофия нижней челюсти, атрофические процессы внутренней стенки челюсти проявляются значительно интенсивнее, чем наружной. Нижнечелюстная альвеолярная дуга становится больше верхнечелюстной, что приводит к старческой прогении. Этому же способствует снижение прикуса, наблюдаемое при частичной или полной потере зубов. В пожилом возрасте поднижнечелюстные слюнные железы как бы нависают над нижней челюстью. Атрофические изменения верхней челюсти начинаются с наружного компактного слоя, часто несимметрично, что связано с потерей зубов. После 40 лет атрофия альвеолярного отростка может быть выражена настолько, что дно верхнечелюстной пазухи находится на уровне альвеолярного отростка. Она отделена от слизистой оболочки неба лишь тонкой костной пластинкой. При этом создаются условия для быстрого проникновения инфекции с корней зубов на слизистую оболочку пазухи. Вследствие утраты зубов или при их стертости суставные головки все более смещаются кзади, суставная поверхность утолщается; в суставном диске, головках и связках наблюдается перестройка. При рентгенологическом исследовании отмечаются незначительное сужение суставной щели, грибовидная деформация головки сустава, появление в ней узур и клювовидных образований в результате обызвествления мест прикрепления суставной капсулы к кости. Одним из признаков старения является уменьшение массы тела за счет усыхания мышечной ткани. При старении брюшко мышцы теряет свою упругость, сама мышца уменьшается, а ее сухожилие увеличивается, и увеличивается количество соединительной ткани. Изменения СОПР. После 60 лет в покровном эпителии слизистой оболочки щек и губ выражены атрофические изменения: истончен эпителиальный пласт, уменьшены клетки, сглажены эпителиальные гребешки. Слизистая оболочки полости рта приобретает серовато-белый цвет вследствие ороговения многослойного плоского эпителия, уменьшается количество эластических волокон, в коллагеновых волокнах наступает гиалинизация. Это приводит к неподвижности слизистой оболочки. Слизистая оболочка твердого неба утолщается, становится рыхлой, не связана с подлежащей костью. Подслизистый слой хорошо развит, в нем содержится значительное количество слизистых желез и рыхлая жировая клетчатка. Язык. Многие авторы отмечают, что в 70 % случаев у стариков снижается вкусовая чувствительность на сладкое и у 40 % — на кислое и горькое. Отсутствие вкусовой чувствительности отмечено у 14 % пожилых людей, у 20 % лиц старческого возраста и у 37 % долгожителей. После 60 лет уменьшается толщина эпителия слизистой оболочки: на губе с 500 до 300 мкм; на щеке — с 7000 до 400 мкм; на языке — с 800 до 600 мкм. Значительная часть рецепторов языка разрушается. К признакам старения относят депиляцию языка и кератоз слизистой оболочки. В 50 % случаев наблюдается атрофия сосочков, поэтому поверхность языка становится гладкой. Складки языка или бороздки, наблюдаются у многих людей пожилого и старческого возраста, их относят к геронтологическим признакам. Возрастное опущение полости рта, отсутствие зубов, ослабление артикуляции приводят к нарушению образования звуков. Слюнные железы. Общеизвестно, что все жидкости тела: кровь, моча и даже пот и слезы широко используются для индикации здоровья и болезни. Игнорируется до настоящего времени только слюна. И, тем не менее, благодаря секреции слюны защищены зубы и мягкие ткани; слюна подготавливает пищу к лучшему пищеварению и способствует нашей речи. Более того, слюна — это чувствительный индикатор серьезных системных заболеваний и состояний. Старческая физиологическая атрофия слюнных желез начинает проявляться в возрасте 60–70 лет. Скорость секреции слюны уменьшается; резко повышается в ней уровень кальция и роданитов, при этом рН уменьшается. Количество слюны также уменьшается, что вызывает сухость слизистой оболочки. Ксеростомия (сухой рот) — это субъективное чувство сухости рта, сопровождается гипофункцией слюнных желез и уменьшением секреции нестимулируемой слюны. В норме выделяется 0,3 мл/мин нестимулируемой слюны и 1–2 мл/мин стимулируемой. За 16 ч выделяется примерно 300 мл слюны. За время сна количество выделяемой слюны уменьшается до 0,1 мл/мин; за 7 ч сна выделяется менее чем 40 мл слюны. Среднее время приема пищи в день составляет 54 мин. Исследования показали, что во время приема пищи скорость выделения слюны составляет 4 мл/мин. Таким образом, 200 мл слюны в день выделяется во время еды. Среднее количество слюны, выделяемой в день, составляет 500–600 мл/ 24 ч, это гораздо меньше, чем считалось раньше — до 1500 мл. Когда количество нестимулируемой слюны падает на 50 % от нормального уровня, человек жалуется на сухость в полости рта. В нестимулируемом состоянии 2 околоушные слюнные железы выделяют 30 % от всего количества слюны, подчелюстные и подъязычные железы — около 70 %. Для того, чтобы количество слюны уменьшилось на 50 %, должно быть поражено несколько желез. Общая причина гипофункции слюнных желез и ксеростомии в пожилом возрасте — это использование медицинских препаратов, уменьшающих саливацию. При их отмене ксеростомия проходит. Широко распространено мнение, что сухость полости рта прогрессирует, когда мы стареем. Изучение трупного материала показало, что с возрастом паренхима слюнных желез постепенно заменяется жиром, соединительной тканью и онкоцитами. Но прижизненные, функциональные работы показывают, что возраст не ведет к уменьшению способности этих желез продуцировать слюну. Более того, большинство органов способны компенсировать изменения в тканях. Некоторые исследования показали, что и у здоровых людей, может наблюдаться уменьшение общего количества слюны. Тем не менее, пожилые люди потребляют больше лекарств и страдают от большого количества заболеваний по сравнению с молодыми. Поэтому понятно, что сухость полости рта, наблюдаемая в пожилом возрасте, чаще связана с приемом лекарств, чем с возрастными изменениями. Уменьшение жевательной функции способствует атрофии слюнных желез, что может так же сопровождаться уменьшением секреции и выделением слюны. Это обычно бывает в результате частичной или полной потери зубов, при нарушении функции сустава, наличии распространенного кариеса, заболеваний периодонта, боли и других условий, которые могут привести к уменьшению жевательной функции и, как следствие, к сухости полости рта. Это также может быть в результате приема мягкой пищи или жидкой диеты. Если стоматолог выявляет такие проблемы, необходимо восстановить функцию зубочелюстной системы максимально. Научные исследования показали, что в основной популяции 1 из 4 человек жалуется на сухость в полости рта или симптомы, ассоциирующиеся с сухостью. Среди пожилых людей около 40 % жалуются на сухость в полости рта. Из этого следует, что сухость полости рта довольно широко распространена. Ксеростомия — это далеко не единственный симптом. Пациенты, имеющие сухой рот, часто жалуются на ряд проблем (табл. 2). Таблица 2 Симптомы, сопровождающие сухость полости рта
Клинические изменения в полости рта, ассоциируемые с ксеростомией, являются следствием снижения защитной функции слюны. Поражаются твердые и мягкие ткани. У пациентов с сухостью полости рта часто наблюдается активный кариес, большое количество пломб. Более того, кариозные поражения чаще локализуются на поверхностях, на которых обычно кариеса не бывает: нижние передние резцы, бугры, пришеечные области, на поверхностях зубов, которые ранее были восстановлены. Нарушается оральное равновесие. Основной механизм поддержания равновесия в полости рта — это акт глотания. Слюна содержит более 90 % субстанций. К ним относятся: остатки пищевых продуктов, сахар, бактерии, которые эффективно удаляются изо рта благодаря глотательному рефлексу. Остатки обычно обезвреживаются в течение 30 мин. Этот механизм настолько эффективен, что очень трудно, особенно у здорового человека, чужеродным организмам остаться в полости рта. При ксеростомии, между тем, из-за уменьшения объема слюны и наличия дисфагии, создается ситуация, при которой субстанции в полости рта остаются на длительный промежуток времени, из-за чего и возникает болезнь. Исследования показали, что 0,12 %-ный раствор хлоргексидина поддерживает в полости рта в течение 4 ч состояние равновесия при ксеростомии. Кандидозы — это еще одно из общих состояний, выявленных у пациентов с ксеростомией. Слизистая полости рта становится бледной и сухой. На языке появляются глубокие трещины. Лицо. Выражение лица зависит от многих причин, в частности, от строения губ. Их конфигурация меняется в пожилом возрасте. Ротовая щель образует почти прямую линию. Вследствие потери мышечного тонуса отвисает нижняя губа. Носогубные и подбородочные борозды, в старости превращаются в глубокие складки. На наружной поверхности губ образуются вертикальные и веерообразные складки. Кожа лица приобретает желто-коричневый оттенок, а вблизи рта у некоторых людей появляются отложения коричневого цвета. В коже губ появляется ряд изменений: роговой слой утолщается, эпидермис истончается. Атрофические изменения возникают в рыхлой волокнистой соединительной ткани: уменьшаются сосочки и исчезают эластичные волокна. На коже постепенно появляются морщины. У пожилых людей атрофируются сальные железы, потовые железы уменьшаются, запустевают, а иногда замещаются жировой тканью. При склерозировании и гиалинозе сосудистых стенок суживается просвет артерий, а просвет вен расширяется, вследствие этого, ткани губ как бы усыхают. Из-за шелушения кожи и образования мелких чешуек закупориваются протоки слюнных и потовых желез. Появляются старческие ангиомы, телеангиоэктазии, невусы, кератозы, бородавки. Поверхностные сосуды удлиняются и становятся извилистыми. Сильно меняются черты лица у людей, не имеющих зубов. При потере фронтальных зубов отмечаются западение губ и вторичная атрофия челюсти. Губная кайма смещается внутрь, кончик носа приближается к подбородку. Уменьшается высота нижней трети лица. Развивается дряблость жевательных и мимических мышц. 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПЕРИОДОНТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Кариес зубов у людей пожилого и старческого возраста имеет характерные клинические проявления, некоторые особенности происхождения и развития. Кариес эмали, независимо от возраста, этиологически связан с действием кариесогенных микроорганизмов — st. mutans, st. mitis, st. salivarius. Кариесогенному действию мягкого зубного налета в пожилом возрасте помогает противостоять высокая степень зрелости (минерализация) этой ткани. Характерной для старческого возраста является локализация кариеса в пришеечной области. При этом кариозная полость располагается в поддесневой части коронки и нередко захватывает не только эмаль, но и цемент корня. Обычно в старческом возрасте процесс распространяется не столько в глубь, сколько по поверхности и приводит к образованию циркулярного дефекта. Прогрессирование кариозного процесса часто приводит к отлому коронки зуба. При этом в сморщенной и уплотненной корневой пульпе обычно не обнаруживается клинических признаков воспаления и больных ничего не беспокоит. Особенно часто такие явления можно наблюдать на передних зубах. С помощью сохранившихся корней больные достаточно хорошо пережевывают пищу. Диагностика кариеса эмали у стариков трудностей не вызывает. Особого внимание заслуживают пришеечные кариозные очаги, развивающиеся по типу пролежневых поражений у пожилых и старых людей, пользующихся частичными пластиночными протезами, образуются дефекты причудливой формы. Жалобы на болевые ощущения в пораженных зубах бывают редко. У лиц в возрасте 74–80 лет и старше боль в зубах при неосложненном кариесе не отмечается. Общепринятые принципы лечения кариеса распространяются и на лиц пожилого возраста. Вместе с тем, имеются особенности. Раскрытие полости следует проводить с помощью боров малых размеров, так как применение боров больших размеров может привести к отлому эмали и зуба. Пораженный дентин со дна и стенок кариозной полости при среднем и глубоком кариесе, локализованном в пределах коронки зуба, нужно удалять полностью, в пределах здоровых тканей. Тотальное удаление размягченного дентина со дна кариозной полости допустимо только в тех случаях, когда оно не сопряжено с риском вскрытия пульпы. Поэтому при глубоком кариесе, локализованном близ шейки зуба, допустимо оставлять некоторое количество размягченного дентина. Некрэктомию в таких случаях лучше проводить острым экскаватором. Превентивное расширение полости до так называемых иммунных зон проводить недопустимо. И без того обширные полости, особенно пришеечные, резко ослабляют прочность коронки зуба, способствуют образованию трещин и создают угрозу отлома коронки. Края кариозной полости необходимо тщательно шлифовать алмазными борами. При пломбировании широко используют лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция, амальгамы и композиционные материалы. При пломбировании пришеечных дефектов важно восстановить выпуклость коронки, что предотвращает повреждение тканей периодонта. Кариес цемента (кариес корня) — прогрессирующее поражение, обнаруживающееся в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта, вследствие нарушения прикрепления десны. Этиологию кариеса цемента связывают с преобладанием в налете на корне зуба Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslandii, Actinomyces species. Около 40–50 % микрофлоры кариесогенного налета корня зуба составляют Actinomyces viscosus, но роль st. mutans и st. sangvis не отвергается. Более того, подчеркивается высокая концентрация стрептококков в полости рта людей пожилого возраста. Кариес корня проявляется размягчением цемента и дентина. При этом образуются очаги круглой, элипсоидной или пучкообразной формы. Важным признаком корневого кариеса является обесцвечивание поверхности корня. Поверхность корня считается пораженной кариесом при следующих условиях:
Для начального кариеса корня характерны следующие признаки: поверхность цемента мягкая (прокалывается зондом), дефект ткани не обнаруживается. Очаг поражения пигментирован — светлый, рыжевато-коричневый либо коричневый. Поверхностный кариес корня характеризуется появлением размягченного, с неровными краями и шероховатым дном участка цемента. Он легко перфорируется острым зондом. Глубина дефекта — менее 0,5 мм, пигментация — от рыжевато-коричневой до коричневой. При полостном кариесе поверхность дна дефекта мягкая. Кариозная полость имеет глубину более 0,5 мм, но не достигает пульпы. Дно и стенки кариозной полости светло или темно-коричневого цвета. Кариес может распространяться как по окружности корня, так и вдоль него в сторону эмалево-дентинного соединения либо в направлении к верхушке корня. Кариес цемента особенно часто поражает апроксимальные поверхности корней зубов. Такие поражения определенное время могут оставаться не замеченными и впоследствии приводить к пульпитам. Выявить кариес корня несложно. Вместе с тем, его иногда не замечают. Разработан ряд требований, облегчающих диагностику кариеса корня (Katz, 1986):
Использование острого зонда позволит выявить высокую тактильную чувствительность, на основании которой удается отличить пораженную поверхность от здоровой. При начальном и поверхностном кариесе корня проводят сглаживание пораженной поверхности до такого уровня, когда она становится «самоочищающейся». Это достигается применением обычных эластичных полировочных дисков и головок. Смысл сглаживания заключается в том, что при этом удаляется размягченная шероховатая ткань и образуется максимально гладкая поверхность, на которой плохо фиксируется кариозная бляшка. Отполированную поверхность систематически обрабатывают препаратами фтора. Первые 2 недели врач 2 раза в неделю делает аппликации фторпрепаратов. Затем пациент полощет рот 0,2 %-ным р-ром натрия фторида в течение нескольких лет. При наличии полостного дефекта требуется восстановительное лечение. После препарирования размягченного дентина с помощью экскаватора, полость пломбируется стеклоиономерным цементом. При этом 80–90 % пломб удерживается в течение 2–3 лет, а 75 % пломб сохраняется в течение 4–5 лет. Можно использовать амальгаму. Дополнительно поверхность корней обрабатывают фторидами. Профилактика кариеса корня строится на устранении этиологических факторов: хорошая гигиена полости рта с использованием фторсодержащих зубных паст и дополнительных средств гигиены, профессиональная гигиена полости рта не реже 4 раз в год, местная обработка поверхности корня препаратами фтора. Пульпит. Обращаемость пожилых и старых людей по поводу поражения пульпы невелика. Это связано с уменьшением абсолютного числа сохранившихся зубов, а также преобладанием у этого контингента хронических форм пульпита, при которых жалоб не возникает. Этиологически пульпит связан с прогрессированием кариозного процесса. В старческом возрасте можно встретить случаи поражения пульпы, вызываемые патологической стираемостью зубов, трещинами твердых тканей зубов, травмой и деструктивными заболеваниями периодонта (восходящий пульпит). Диагностика пульпита в пожилом и старом возрасте, несмотря на обычно стертую картину заболевания, как правило, не представляет трудностей. Электроодонтометрия при диагностике недостаточно информативна. М.Л. Заксон (1969) установил, что в возрасте от 61 до 70 лет порог чувствительности пульпы равен 20–40 мА, от 71 до 80 — 40–50 мА, от 81 до 90 лет — 50–55 мА. Большой популярностью пользуется рентгенография, позволяющая обнаружить дефект твердых тканей зуба в пришеечной области и области корня зуба. Лечение пульпитов проводят экстирпационным методом, витально или девитально, с последующей обтурацией корневого канала и рентгенологическим контролем качества. Консервативное лечение у стариков неприемлемо. Ампутационные методы лечения рассматриваются как компромисные, только при тяжелом общем состоянии и невозможности удаления зуба (инфаркт миокарда, нарушение ритма, заболевания крови и т. д.). Профилактика пульпита у пожилых и старых людей заключается в своевременном выявлении и лечении кариеса коронки и корня, в атравматическом препарировании твердых тканей зубов и использовании нетоксичных пломбировочных материалов. Апикальный периодонтит. Частота апикального верхушечного периодонтита, который обычно развивается как исход пульпита, в том числе после лечения, у пожилых людей резко возрастает. Патологический процесс в околоверхушечных тканях развивается медленнее, чем у молодых. Это объясняется тем, что деструкция сухой, волокнистой, нередко нитевидной пульпы не связана с обильным распадом ткани, а также тем, что нередко облитерация верхушечного отверстия как бы защищает околоверхушечные ткани от контакта. В пожилом возрасте в этиологии верхушечного периодонтита возрастает удельный вес микротравм зубов, приводящих к некрозу пульпы интактных зубов. Случаи острого периодонтита наблюдаются редко, а вот хронические процессы обостряются часто. Чаще всего хронические периодонтиты диагностируются случайно, при рентгенологическом исследовании для протезирования. Лечение стандартное. При возможности прохождения корневых каналов и хорошем общем состоянии проводится эндодонтическое лечение. Во всех остальных случаях — гемисекция, резекция верхушки корня или удаление зуба. Наблюдение за пожилыми людьми после эндодонтического лечения должно проводиться в течение 2 лет. Повторные рентгенологические исследования через 6, 12 и 24 месяца. Патологическая стертость зубов. Стираемость зубов — явление физиологическое, характеризующееся 3 основными признаками. Первые 2 — соответствие возрасту и равномерность. Третий признак определяется тем, что, несмотря на степень стертости, зубы сохраняют функциональную полноценность. С возрастом, стираются прежде всего окклюзионные поверхности зубов, что приводит к их сглаживанию и снижению высоты анатомических коронок. Стираются и контактные поверхности зубов, в результате чего, так называемый точечный контакт, становится плоскостным, а зубная дуга укорачивается. Уже в возрасте 30–35 лет зубная дуга на 1–1,5 см короче, чем непосредственно после прорезывания всех зубов. Патологическая стертость, прежде всего, характеризуется несоответствием степени стертости зубов календарному возрасту. Это может проявиться как усиленной, так называемой повышенной стираемостью зубов, так и их чрезмерной устойчивостью к стиранию. Патологическая стираемость характеризуется также неравномерностью стирания зубов. Повышенная стираемость приводит к снижению высоты прикуса, с чем связано своеобразное «старческое» выражение лица, к изменениям в височно-челюстном суставе и образованию складок в углах рта. Повышение стираемости зубов может осложниться некрозом пульпы. Острые края стертых зубов травмируют слизистую оболочку языка, губ, щек. Часто повышенная стираемость осложняется гиперестезией их тканей. Для диагностики и планирования лечения патологической стираемости зубов предложена следующая классификация: Классификация стирания зубов по Martini: 0 — нет стирания; 1 степень — поверхностное стирание эмали, бугры сохранены; 2 степень — сильное стирание зубов, на отдельных участках более темный дентин; 3 степень — стерт весь слой эмали жевательных поверхностей; 4 степень — зуб стерт до шейки; 5 степень — вскрыта полость зуба. Гиперестезия зубов — поражение, при котором зубы неадекватно реагируют на физические и химические раздражители. Часто наблюдается при некариозных поражениях зубов, кариесе и болезнях периодонта. Гиперестезия зубов, появляющаяся без видимой причины, называется идиопатической и встречается довольно редко. Гиперестезия зубов особенно часто отмечается в пожилом возрасте, когда эмаль зубов в значительной степени подверглась стиранию, а корни зубов обнажены из-за болезней периодонта. Особенно часто гиперестезия наблюдается при сохранении в полости рта небольшого количества зубов, имеющих антагонистов. Клиника гиперестезии твердых тканей довольно однообразна. Обычно она связана с жалобами на боль, провоцируемую различными агентами физической и химической природы. При обнажении дентина речь может идти о симптоматической гиперестезии дентина, осложняющей кариес, либо о таких некариозных поражениях, как патологическая стираемость, эрозия эмали, отлом эмали, клиновидный дефект. И.Г. Лукомский выделял 3 степени гиперестезии: I степень — болезненная реакция на холодовой раздражитель; II степень — наряду с температурной реакцией возникает реакция на химический раздражитель; III степень — зуб болезненно реагирует не только на холодное и кислое, но и на прикосновения. При диагностике гиперестезии твердых тканей следует иметь ввиду, что чувствительность пораженных зубов к электрическому току возрастает: I степень — от 5 до 8 мкА; II степень — 3–5 мкА; III степень — 3 мкА. При диагностике этого заболевания электроодонтометрия имеет важное значение, поскольку симптоматику, напоминающую гиперестезию, может симулировать хронический пульпит. Особенно часто это наблюдается у пожилых и старых людей, у которых большая часть зубов запломбирована. Лечение гиперестезии заключается в обработке фтористыми препаратами и современными адгезивными системами — десенситайзерами. Пациентам также рекомендуют соблюдать определенную диету, исключающую кислые продукты. Клиновидный дефект или истирание эмали и дентина — это характерное поражение твердых тканей в виде клина, образующееся на губной и щечной поверхностях зуба. У пожилых людей наблюдается чаще, чем у молодых. Происхождение клиновидного дефекта связывают с предшествующими изменениями органической субстанции твердых тканей зуба. Нельзя игнорировать также механический фактор (образованию клиновидного дефекта способствует нерациональная чистка зубов). Типичный исход клиновидного дефекта — отлом коронки. Консервативное лечение клиновидного дефекта не всегда эффективно. Устраняют дефект с помощью пломбирования композиционными материалами. Трещины эмали и дентина — повреждения зубов, которые специалисты рассматривают как неполные переломы зубов. Этиологию трещин зубов принято связывать с термическими и механическими воздействиями. Механизм образования трещин при термических воздействиях объясняют тем, что при повышении температуры эмаль расширяется быстрее и в большей степени, чем дентин. При охлаждении объем эмали уменьшается и ощущается препятствие со стороны дентина, в результате чего возникает повреждение в области эмалево-дентинного соединения (Bronon, 1973). Трещины могут увеличиваться при механических нагрузках. А термические воздействия приводят к их расширению. К образованию трещин зубов приводит окклюзионная травма, которая может быть при аномалиях положения зубов, патологической стертости зубов, а также вмешательства на твердых тканях зубов, со значительным давлением режущего инструмента. Трещины возникают и в зубах, в которых дефекты твердых тканей устранены пломбами или вкладками. Часто трещины образуются при использовании штифтов, особенно винтовых. Довольно быстро трещины образуются на депульпированных зубах (Silvestone, 1977). Выделяют неосложненные и осложненные трещины зубов. Неосложненные трещины характеризуются отсутствием субъективных ощущений, могут быть обнаружены при обычном осмотре или при окрашивании тканей зуба 1 %-ным р-ром метиленового синего. Трещины могут осложниться пульпитом, верхушечным периодонтитом, а также отломом коронки зуба. Неосложненные трещины твердых тканей зуба специального лечения не требуют. При лечении таких зубов следует использовать острые режущие инструменты, желательно небольшого диаметра, избегать чрезмерного давления при препарировании зубов. Для профилактики трещин следует избегать слишком холодных или горячих продуктов. Недопустимо раскусывание орехов, костей, покусывание карандашей и т. д. Заболевания периодонта. В основе патогенеза болезней периодонта лежит нарушение баланса между микроорганизмами зубного налета и продуктами их жизнедеятельности, с одной стороны, и защитными факторами организма, с другой. Местные и общие факторы организма могут нарушать этот баланс. Особенностью пожилой возрастной группы является то, что у них чаще встречается общая патология. Кроме того, сам процесс старения приводит к изменениям в организме, которые как непосредственно, так и опосредованно могут усугубить хроническое течение заболеваний периодонта. Частота чистки зубов в пожилом возрасте значительно уменьшается. Согласно данным последних исследований, большинство людей в возрасте не знает о связи между плохой гигиеной полости рта и степенью тяжести заболеваний периодонта. Опрошенные считают гигиену полости рта частью ухода за телом, а не медицинским мероприятием. 75 % считают гигиену полости рта бесполезной затеей, а 2 % ощущают телесное недомогание при ежедневной чистке зубов. К ухудшению гигиены полости рта ведут и психологические факторы. В пожилом возрасте зубы теряют значение символа положения и жизненности. Изменяется коммуникативная способность пожилого пациента, общение ограничивается присутствием знакомых и членов семьи, все это приводит к уменьшению степени ухода за собой и за полостью рта в частности. Ухудшение гигиены полости рта может быть связано с физическим недомоганием, причины которого — серьезные проблемы со здоровьем. Выявлена прямая зависимость между субъективным самочувствием пожилых людей и функциональным состоянием полости рта, зубов, наличием зубного налета и камня. Изменение иммунной системы, обусловленное старением, считают также одним из предрасполагающих фактов для прогрессирования болезней периодонта. Для пожилых людей типичным является наличие нескольких хронических заболеваний (полипатия) и, как следствие, полифармация (прием нескольких медикаментов). В среднем, пожилые люди принимают 5–7 таблеток. На первом месте медикаменты для лечения сердечно-сосудистой системы — 58 %; препараты, регулирующие обмен веществ, — 10 %; препараты, регулирующие ЦНС, — 10 % и средства для костной системы — 10 %. Пожилые люди часто применяют препараты для снижения артериального давления, бета-блокаторы, антидепрессанты и нейролептики, снижающие выделение слюны, что может приводить к сухости полости рта и ее последствиям (см. раздел «Ксеростомия»). Длительная антибиотикотерапия или лечение иммунодепрессивными препаратами приводят к росту грибов рода Candidaalbicans и клинике орального кандидоза. Согласно эпидемиологическим данным, среди пожилых людей достаточно высокий уровень распространенности периодонтитов легкой и средней тяжести, и лишь 15 % имеют заболевания периодонта тяжелой степени, с выраженными деструктивными процессами. Клиническая картина заболеваний, как правило, определяется степенью выраженности деструктивных процессов и не отличается от других возрастных групп. У пожилых людей часто встречается невоспалительная рецессия десны, что обусловлено как морфологическими возрастными изменениями, так и результатами предшествующей периодонтальной терапии. Лечение болезней периодонта комплексное и включает целый ряд лечебно-профилактических мероприятий: контроль зубного налета, удаление зубного камня, устранение факторов, способствующих длительной задержке зубного налета и затрудняющих их качественное удаление; рациональное протезирование, антибиотикотерапия по показаниям у пациентов с общесоматическими заболеваниями; обязательно консультация врачей-интернистов. Основные принципы лечения заболеваний периодонта применяются при лечении пациентов пожилого возраста. |