ОАМ оч круто. Учебное пособие для иностранных соискателей высшего образования вузов Под
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Миоглобинурия – синдром, который выражается в наличии в моче пигмента миоглобина, являющегося хромопротеидом. Такое состояние наблюдается при патологическом распаде мышечного белка, при этом моча приобретает красно-бурую окраску. Миоглобинурия развивается при синдроме длительного сдавливания (краш-синдром) вовремя стихийных и военных бедствий, при разрушениях зданий, когда миоглобин из раздавленных и размозженных мышц попадает в кровь и частично выделяется почками. Сгущение крови, происходящее при потере внутрисосудистой жидкости, способствует отложению миоглобина в почечных канальцах. Их блокада приводит к развитию почечной недостаточности, требующей при олигоанурии интенсивного лечения с использованием гемодиализа. Миоглобинурию нельзя путать с гематурией. В первом случаев моче обнаруживаются глыбки миоглобина, но она прозрачная, во втором моча содержит эритроциты иона мутная. Л ЕЙКОЦИТЫ У мужчин норма – 0-3 в поле зрения, у женщин – 0-6 в поле зрения. Лейкоциты всегда присутствуют в моче здоровых людей. 37 Они представляют собой бесцветные клетки круглой формы в 1,5–2,0 раза больше неизмененного эритроцита. В моче обычно содержатся нейтрофилы. При длительном нахождении в моче, содержащей бактерии, нейтрофилы разрушаются. В моче женщин лейкоцитов бывает больше, чему мужчин. Их форма зависит от реакции мочи. В кислой или слабощелочной среде клетки могут быть разной величины, с наличием зернистости. При микроскопическом исследовании осадка мочи их количество определяется как 0–1–2–3 в поле зрения. Норма количества лейкоцитов по методу Каковского-Аддиса – 2 000 000, а по методу Нечипоренко – 2000 в 1 мл мочи. Если моча прозрачная, а количество лейкоцитов в осадке после центрифугирования превышает норму – это лейкоциту- рия. Если моча мутнеет от количества лейкоцитов, а в осадке после центрифугирования лейкоциты густо покрывают все поля зрения – это пиурия. Лейкоцитурия и пиурия являются важнейшими патологическими признакам воспаления почек и мочевыводящих путей. О происхождении лейкоцитов из почек свидетельствует обнаружение в осадке мочи на фоне лейкоцитов клеток почечного эпителия, лейкоцитарных, зернистых, эпителиальных цилиндров. Помогает проведение стаканной пробы, а также цистоскопия мочевого пузыря. Лейкоциты в осадке мочи здорового человека представлены в основном нейтрофилами. Лимфоцитурия при гломерулонефритах указывает на активность воспалительного процесса. Присоединение вторичной инфекции приводит к увеличению степени лейкоцитурии за счет нейтрофилов. Чтобы при микроскопии отличить лейкоциты от эпителия, используются гликогенные реакции при добавлении к осадку капли раствора йода или йодистого калия лейкоциты из-за имеющегося у них гликогена окрашиваются в бурый цвет, в то время как клетки эпителия приобретают желтую окраску. При добавлении к препарату мочи, под покровное стекло, одной капли 5% уксусной кислоты зернистость протоплазмы лейкоцитов исчезает и ядра многоядерных лейкоцитов становятся рельефнее. В щелочной моче лейкоциты теряют свои очертания, у них исчезает зернистость протоплазмы, ядра не так заметны. При сильнощелочной реакции лейкоциты, если их много, превращаются в однообразную массу, часто покрытую бактериями и напоминают аморфные фосфаты. 38 Рис. 3. Лейкоциты в моче Чтобы отличить разрушенные лейкоциты (детрит) от аморфных фосфатов, надо к осадку под покровное стекло добавить одну каплю 5% уксусной кислоты, при этом фосфаты, в отличие от детрита, растворяются. Если в поле зрения препарата находится от 20–30 лейкоцитов, то их можно уже считать гноем (так как гной состоит главным образом из разрушенных лейкоцитов. Чтобы отличить гной от аморфных фосфатов, из центрифужной пробирки сливают жидкую часть мочи, а к осадку добавляют кусочек едкого калия и перемешивают. Гнойный осадок становится тягучей мутной слизистой массой. Определение лейкоцитов с использованием тест–полосок ФАН. Метод основан на ферментативной реакции, катализируемой лейкоцитарной эстеразой. В результате этой реакции образуется свободный индоксил, который взаимодействует с солью диазония, в результате чего образуются продукты светло-фиолетового цвета. Тест оценивают через 120 с. Цветная шкала, позволяющая полуколичественно оценить полученные результаты, представлена 4 зонами, из которых я – светло-желтая (отрицательный результат я – серо-розовая, соответствует приблизительно 10–25 лейкоцитам/мкл; я – светло- сиреневая – 75 лейкоцитов/мкл; я – сиреневая – 500 лейкоцитов мкл. Появление окраски диагностической зоны позднее х минут не учитывается. Если цвет диагностической зоны оказывается промежуточным между двумя квадратами шкалы, то результат определяется по наиболее близкой цветовой зоне шкалы 39 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛИЗИ Слизь присутствует в нормальной моче в небольшом количестве и при стоянии мочи выпадает в осадок в виде облакоподобной мути. Под микроскопом слизь имеет вид прозрачной массы. В моче больных при воспалениях мочевых путей количество слизи значительно увеличивается, она приобретает форму лент, гиалиновых цилиндров, так называемых цилиндроидов. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРЕТРАЛЬНЫХ НИТЕЙ При хроническом уретрите или при половой неврастении в осадке мочи появляются видимые невооруженным глазом слоисто беловатые образования. При рассмотрении с помощью микроскопа они оказываются комками слизи (со слизистого секрета простаты, купфе- ровых желез) с большим количеством лейкоцитов, клеток эпителия, сперматозоидов. Для их нахождения необходимо пользоваться первой утренней порцией свежевыпущенной мочи (10–15 мл, поскольку при стоянии уретральные нити растворяются в моче. При нахождении уретральных нитей необходимо обследовать больного на присутствие гонококка. Рис. 4. Уретральная нить 1 – клетки эпителия мочеиспускательного канала 2 – слизь 3 – лейкоциты 40 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ Клетки многослойного плоского ороговевающего эпителия округлой формы, больших размеров – враз больше лейкоцитов в диаметре, бесцветные, с небольшим ядром, расположенным по центру, а также плотной гомогенной цитоплазмой. Попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала, диагностического значения особо не имеют, встречаются при воспалении уретры у мужчин. Клетки многослойного плоского неороговевающе- го эпителия выстилают слизистую оболочку влагалища и мужской и женской уретры, большие, их диаметр враз превышает диаметр эритроцитов, бесцветные, цитоплазма гомогенная и мелкозернистая. Рис. 5. Клетки плоского эпителия Плоский эпителий нередко встречается в моче женщин пластами, которые проявляются и невооруженным глазом в виде маленьких белых обрывков, хлопьев, плавающих в моче. Клетки переходного эпителия выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок. В моче эти клетки могут иметь самую разнообразную форму и величину (но меньше плоского эпителия, округлое ядро. Встречаются при циститах, пиелитах, новообразованиях мочевыво- дящих путей. 41 Рис. 6. Переходный эпителий почечной лоханки (1) и мочеточника (2): а – нативный препарат б – окрашенный препарат Рис. 7. Переходный эпителий мочевого пузыря в осадке мочи Единичные клетки переходного эпителия могут встречаться в осадке мочи здоровых людей, в большом количестве он обнаруживается при интоксикации, после операций, при желтухах. Клетки почечного эпителия (тубулярного) – клетки неправильной округлой формы, угловатой, в 1,5–2 раза больше лейкоцитов, окрашены мочевыми пигментами в бледно-желтый и желто-коричневый цвет за счет билирубина, с эксцентрично расположенным ядром и крупной зернистостью. Часто клетки почечного эпителия располагаются на гиалиновых цилиндрах. В моче здоровых людей клетки почечного эпителия не встречаются. В период олигурической стадии 42 острой почечной недостаточности клетки почечного эпителия находятся в состоянии резко выраженной пролиферации, увеличиваются в размерах (враз больше лейкоцитов, накладываются на гиалиновые цилиндры и образуют ажурный контур вокруг них, располагаются в препаратах в виде железистых структур. Их количество повышается при острых и хронических поражениях почек (острые и хронические нефриты, амилоидоз лихорадочных состояниях интоксикации инфекционных заболеваниях. Рис. 8. Клетки почечного эпителия Ц ИЛИНДРЫ Цилиндры – образования белкового или клеточного происхождения цилиндрической формы, разной величины, обнаруживаются при патологии мочеобразовательной системы при исследовании осадка мочи. При заболеваниях почек в почечных канальцах часто накапливается белок, а также могут появляться эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты и частички жира. Все эти элементы обволакивают почечные канальцы изнутри, образуя как бы их слепки, иначе говоря, цилиндры. Цилиндры появляются в моче только при наличии в ней белка, так как белок является склеивающим материалом. Появление в осадке мочи большого количества цилиндров называется ци- линдрурией. Цилиндры хорошо сохраняются только при кислой реакции мочи, в то время как при щелочной реакции они вообще не образовываются или быстро растворяются. Поэтому отсутствие или небольшое 43 количество цилиндров в щелочной моче может не соответствовать реальной ситуации. Цилиндры могут быть различной формы, окраски и размера, что напрямую зависит от их состава. Поэтому в анализе мочи указывается не только количество цилиндров, но и их разновидность. Различают следующие виды цилиндров гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, лейкоцитарные, эритроцитар- ные, жировые, пигментные. Рис. 9. Организованные форменные элементы в осадке мочи. Цилиндры 1 – гиалиновый 2 – зернистый 3 – восковидный; 4 – эпителиальный 5 – смешанный 6 – эритроцитарный; 7 – гнойный 8 – жировой 9 – липоидный; 10 – красные кровяные тельца 11 – белые кровяные тельца 12 – почечный эпителий 13 – шары с липидной зернистостью 14 – липидные капельки 15 – липоидные капельки 16 и 17 – цилиндроиды; 18 – эпителий мочевыводящих путей пузыря Белковые цилиндры образуются в просвете извитой, ниболее узкой части дистального канальца в кислой среде (рН 4,5–5,3) при наличии в моче альбумина, белка Тамма–Хорсфалла, гликопротеина, который участвует в процессах всасывания воды и солей. Образованию патологических цилиндров способствует уменьшение почечного кровотока, увеличение содержания в первичной моче плазменных белков, электролитов и интоксикации. 44 Гиалиновые цилиндры Гиалиновые цилиндры имеют однородное строение, они бледные, со слабоочерченными контурами различной длины, прямые, только в редких случаях изогнутые. Благодаря нежной, почти прозрачной структуре их находят при затемненном поле зрения микроскопа. Их легко обнаружить при окраске препарата раствором йода или основными анилиновыми красками. Нахождение цилиндров также облегчается при их наслоении клеточными элементами, солями, капельками жира, микроорганизмами. Гиалиновые цилиндры очень хрупкие образования, они быстро разрушаются и исчезают при стоянии в кислой и щелочной моче, а также в моче с большим количеством бактерий. Они встречаются в моче при всех органических заболеваниях почек, их количество не коррелирует с тяжестью процесса. Зернистые цилиндры непрозрачные, желтоватого цвета или бесцветные. Образуются при распаде клеток почечного эпителия и кровяных телец и имеют крупно- или мелкозернистую поверхность белкового происхождения с поперечными перетяжками, по которым цилиндры легко распадаются, образуют осколки. Они бывают короткие и толстые, светло–желтого цвета, могут окрашиваться в красновато бурый цвет. Нередко к их поверхности пристают кристаллы жирных кислот. Зернистые цилиндры отличаются сплошной зернистостью, в то время как указанные гиалиновые цилиндры имеют прозрачные промежутки, они обычно длиннее и светлее зернистых. Зернистые цилиндры – это белковый слепок канальца почки, к поверхности которого прилипли перерожденные и распавшиеся клетки эпителия канальцев, в результате чего цилиндры приобретают зернистый вид. Появляются при заболеваниях, которые сопровождаются поражением почечных канальцев и наличием белка в моче (острый и хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, пиелонефрит, вирусные заболевания с лихорадкой. Эритроцитарные цилиндры образуются из белка и скоплений эритроцитов, они красно–коричневого или розовато–желтого цвета. В анализе мочи они часто не обнаруживаются из-за хрупкости. Эритроцитарные цилиндры свидетельствуют о почечном происхождении гематурии (эритроцитов в моче) и могут появляться при гло- мерулонефрите, опухолях и инфаркте почки, тромбозе почечных вен. 45 Пигментные цилиндрыимеют зернистую или гомогенную структуру и окрашены в желто–коричневый или бурый цвет, образуются при коагуляции гемоглобина или миоглобина. Встречаются при почечном кровоизлиянии, гемоглобинурии, при почечных саркомах. Рис. 10. Мочевые цилиндры 1 – гиалиновый 2 – гиалиново-капельный; 3 – вакуолизованный; 4 – кровяной 5 – жирнозернистые; 6 – восковидный; 7 – эпителиальные Восковидные цилиндрыимеют резко очерченные контуры, бух- тообразные вдавления и обломанные концы. Они бывают длинные и широкие, с перетяжками, окрашены в интенсивно-желтый цвет. Восковидные цилиндры, в противовес гиалиновым, достаточно устойчивы в кислой и щелочной средах. Восковидные цилиндры хорошо окрашиваются метилфиолетовой краской. Появление их в моче указывает на достаточно тяжелое течение заболевания. Это имеет место при тяжелых хронических нефритах, сморщенной или амилоид- ной почке, при отравлении минеральными кислотами. Жировые цилиндры образуются из капель жира (липоидов) в почечных канальцах при жировой дистрофии клеток почечного эпителия. Они имеют вид трубок, покрытых капельками жира, одновременно сними можно обнаружить кристаллы холестерина и игловидные кристаллы жирных кислот. Встречаются в осадке мочи при воспалительных процессах с жировым перерождением почечной ткани (липоидном нефрозе и диабетической нефропатии. 46 Лейкоцитарные цилиндры – серого цвета, состоят из лейкоцитов и располагаются на их фоне. Образуются из белка и лейкоцитов в просвете канальцев. Встречаются довольно редко, практически всегда при пиелонефритах и абсцессе почки. Эпителиальные цилиндры состоят из отслоившихся эпителиальных клеток канальцев. Их появление в моче свидетельствует о патологическом процессе в почках. Чаще всего наблюдаются при тубу- лярном некрозе, острых нефритах, остром и хроническом гломеруло- нефрите. Появление эпителиальных цилиндров в моче через несколько дней после операции свидетельствует об отторжении почечного трансплантата. Псевдоцилиндры, или цилиндроиды – это образования цилиндрической формы, состоящие из слизи. Единичные цилиндроиды иногда могут встречаться в моче здорового человека. Значительное их количество может обнаруживаться при воспалительных процессах в моче- выводящих путях. В отличие от гиалиновых цилиндров имеют хорошо заметную продольную исчерченность, волокнистость, концы их закруглены, утончены, сужены, раздвоены, расщеплены. Очень хорошо выделяется продольная полосатость цилиндроида при добавлении к препарату одной капли уксусной кислоты. В щелочной моче цилиндроиды, в отличие от гиалиновых цилиндров, не растворяются. НЕОРГАНИЗОВАННЫЙ ОСАДОК МОЧИ Осадок мочи, состоящий преимущественно из солей, называется неорганизованным. Некоторые из солей можно распознать невооруженным глазом так, беловатый осадок состоит из аморфных образований, розоватый – из аморфных уратов, кристаллический кирпично- красный – из мочевой кислоты. Достоверно характер осадка выявляется при микроскопическом исследовании в сомнительных случаях – в результате химической реакции. Химическое исследование осадка удобно производить в центрифужных пробирках. 47 Рис. 11. Неорганизованные форменные элементы в осадке мочи 1 – разные формы кристаллов мочевой кислоты 2 – урат, кирпичный осадок 3 – трипельфосфат; 4 – сернокислый кальций 5 – углекислый кальций 6 – кристаллы аммониевой соли фосфорнокислого магния в виде гробовых крышек 7 – мочекислый аммоний в виде плодов дурмана только в щелочной моче 8 – щавелевокислый кальций 9 – ксантин 10, 11 – тирозин и лейцин 12 – холестерин Кристаллы мочевой кислоты выпадают в кислой моче и представляют собой буро-желтый или желтый песок, легко определяемый глазом. При микроскопии кристаллы имеют весьма разнообразную форму, но почти всегда они окрашены в кирпично-красный или золо- тисто-желтый цвет. Кристаллы чаще всего имеют форму ромбических пластинок с притупленными углами, брусков, бочек, веретена, гребней, иногда встречаются в виде красивых друз, щеток, песочных часов. Располагаются в осадке, нередко в виде групп или кучками. Они легкорастворимы в щелочах, ноне растворимы в кислотах. Дают мурексидную реакцию осадок мочи нагревают в фарфоровой чашке с несколькими каплями концентрированной азотной кислоты (HNO 3 ). При добавлении к образовавшемуся интенсивно окрашенному 48 желтому осадку капли нашатырного спирта появляется пурпурно- красная окраска. Соли мочевой кислоты (ураты) выпадают в кислой среде. Если при стоянии в кислой моче образуется кирпично-красный осадок, то он, несомненно, состоит из уратов. Среди солей наиболее часто встречаются ураты натрия, реже соли калия, кальция и магния. Только одна соль – урат аммония – выпадает в осадок в щелочной моче. При микроскопии ураты имеют вид мелких пигментированных зернышек, чем отличаются от сходных по форме кристаллов, состоящих из фосфатов и выпадающих в щелочной среде, а также не содержащих желтого пигмента. Ураты натрия встречаются иногда в виде кристаллов, расположенных розеткой или снопами. При прибавлении уксусной или соляной кислоты из уратов образуются кристаллы мочевой кислоты в виде пигментированных ромбических табличек. Рис. 12. Кристаллы (1) и сросток (2) мочевой кислоты в осадке мочи Рис. 13. Соли мочевой кислоты 49 Они быстро растворяются при нагревании и добавлении щелочи. Для растворения применяют раствор Селена. Абсолютное увеличение количества мочекислых соединений наблюдается при повышенном распаде клеток, а именно при лейкозах, злокачественных опухолях, а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих большое количество нуклеиновых кислот. Кроме абсолютного увеличения ура- тов в мочена их кристаллизацию влияют температура, концентрация мочи, кислотность и состояние коллоидов. Резко концентрированная моча встречается у здоровых людей при ограничении питья, интенсивной физической нагрузке, перегревании, а также при различной патологии (рвота, диарея, отеки, недостаточность кровообращения. Оксалат кальция (щавелевокислый кальций Его кристаллы имеют характерную форму октаэдров (почтовые конверты. Эти кристаллы сильно преломляют свет, имеют различный размер. Встречаются кристаллы, имеющие формы двойных пирамид, гирь, пластинок с продольной исчерченностью и другие, что не всегда позволяет произвести визуальную дифференциальную диагностику с кристаллами иного происхождения. Для этого необходимо применять химическое исследование. Так, оксалаты, в отличие от фосфатов, растворяются только в соляной кислоте. Рис. 14. Кристаллы оксалата кальция в мочевом осадке Кристаллы оксалата кальция могут встречаться как в кислой, таки в нейтральной, и щелочной моче. Щавелевая кислота главным 50 образом имеет пищевое происхождение. Поэтому выпадение кристаллов ее солей может происходить у здоровых людей при употреблении в пищу шпината, помидоров, зеленых бобов, свеклы, яблок, винограда, апельсинов, брусники и некоторых других овощей, атак- же фруктов. В нормальных условиях осадок оксалатов всегда образуется в моче после длительного стояния. Образование кристаллов в свежевыпущенной моче при наличии соответствующей клинической картины может свидетельствовать о наличии камней в мочевых путях или почках. Фосфаты.Кристаллы гидрофосфата кальция встречаются в слабокислой или нейтральной моче. Имеют вид клиньев и копий. Они обычно собираются в розетки или веера, располагаясь при этом острыми концами внутрь, а широкими наружу. Могут встречаться и одиночно лежащие клинья или узкие тонкие пластинки с неправильными контурами. Растворяются в соляной и уксусной кислотах. Встречаются при ревматизме, хлорозе и анемиях. Рис. 15. Кристаллы гидрофосфата кальция Рис. 16. Кристаллы гидрофосфата кальция (крупные фрагменты) 51 Сульфат кальция выпадает в виде кристаллов, имеющих вид длинных бесцветных игл, реже – табличек с косо срезанными краями. Кристаллы могут располагаться в виде друз или розеток. Встречаются в резко кислой моче при употреблении сернистых вод. Кристаллы гиппуровой кислоты встречаются редко в виде бесцветных гил или ромбических призм, лежащих в осадке поодиночке или группами. Они образуют неправильные фигуры, похожие на звезды или щетки. Кристаллы в уксусной кислоте (в отличие от фосфатов) не растворяются, они хорошо растворимы в этиловом спирте. Встречаются в моче после приема салицилатов, бензойной кислоты, при употреблении в пищу брусники, черники и других ягод и фруктов. Причиной появления могут быть сахарный диабет, гнилостная диспепсия. |